AFFECTIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES

tenu avec une aiguille à cataracte, ou mieux, retranchez le tout d'un coup de ciseaux courbes.

Le chalazion (^aXa^a, grêlon) est une production développée aux dépens des glandes de Meibomius. Il apparaît sous la forme d'une petite tumeur ayant, en général, le volume d'un grêlon, occupant soit la paupière supérieure, soit l'inférieure. Dans le premier cas, il fait relief sous la peau ; dans le second, il soulève la muqueuse. Tantôt le chalazion contient du liquide épais et visqueux : c'est un kyste; tantôt il est solide : c'est un adénome. Mais je n'ai jamais pu, pour mon compte, établir ce diagnostic avant l'opération, le globe de Tanl se prêtant peu à la recherche de la fluctuation.

Le traitement est, d'ailleurs, le même dans les deux cas. Il n'est pas rare d'observer la disparition spontanée du chalazion : aussi n'est-il pas nécessaire d'en arriver à l'opération immédiate. Lorsqu'il ne disparaît pas et qu'il est l'occasion d'une gêne quelconque pour le malade, on en peut pratiquer l'extraction par la peau pour la paupière supérieure, par la muqueuse pour l'inférieure. L'usage de la pince fenêtrée de Desmarres, en protégeant le globe de l'œil, môme contre un opérateur maladroit, a rendu cette petite opération plus simple encore qu'autrefois. Si le chalazion était kystique et que l'on ne fût pas bien certain d'avoir enlevé la poche entière, on la cautériserait avec un crayon de nitrate d'argent. Un morceau de taffetas d'Angleterre ou de baudruche collodionnée, une mince couche d'ouate et une bande de flanelle constitueront le pansement.

Je me contenterai de mentionner les plaques jaunâtres, qu'il n'est pas rare d'observer sur les paupières, et qui ressembleraient à un tatouage, si elles n'étaient parfois un peu proéminentes. Je mentionnerai également la singulière affection décrite par M. Le Roy de Méricourt sous le nom de chromhydrosp^ affection qui Ht beaucoup de bruit il y a quelques années, à propos d'un prétendu fait de simulation. La chromhydrose résulte d'une perversion dans la sécrétion des glandes sébacées des paupières. Elle est caractérisée par des plaques noires ou bleues occupant le plus souvent la paupière inférieure et la joue, répandues parfois sur toute la peau de la face et du front. Ces taches s'enlèvent très facilement, et la peau redevient blanche, jusqu'à co qu'une nouvelle sécrétion de sébum pigmenté la recouvre de nouveau.

TiLLUJX. — Chirurffie clinique i I. — to

E. Déformation des paupières. — Le groupe des aiTections répondant à ce titre est le plus important. La paupière peut être déformée par une cause originelle, mais plus souvent par suite d*un traumatisme ou d*une inflammation chronique. Parmi ces déformations, les unes sont rares et les autres communes. Les déformations rares sont : Tablépharie ou absence des paupières, le lagophthalmos, le coloboma, Tépicanthus, TanleyloblépharoD, le symblépharon, lablépbaroptose ou ptosis. — Les déformations communes sont : le blépharophimosis, le trichiasis. Fentropion et Tectropion.

a. Ahh'pharie, — Un enfant peut venir au monde sans ptupières, mais il est atteint d'autres vices de conformation qoi l'empêchent de vivre. L*ablépharic est le plus souvent acquise, et résulte de brûlures, de gangrène, de pustule maligne. Tantôt Tune, tantôt les deux paupières sont détruites, et le globe de l'œil, constamment exposé aux injures de Tair, est gravement compromis. Il faut le maintenir recouvert de linges humides, mais le véritable traitement est Tautoplastie, c'est-à-dire la réfection des paupières. La conduite à tenir étant, d'ailleurs, la môme que dans les cas d'ectropion très prononcé, j'indiquerai plus loin le meilleur procédé à mettre en usage, c'est-à-dire celui de Denonvilliers, dont j'ai pu observer les résultats pendant mon internat chez ce remarquable opérateur.

b. iMfjophthalmos ( Aoys;, lièvre ; èçOaXixèî, œil). — Lelagophlhil' mos est un raccourcissement des paupières dont les bords libres ont peine à se mettre au contact pour recouvrir Tœil. C'est ua degré d'ablépharie.

Si une intervention est nécessaire, vous aurez recours aii traitement de l'ectropion. Une variété de lagophthalmos résulta de la paralysie du nerf facial. Le muscle orbiculaire n'agissaB* plus, la paupière est attirée en haut par l'action du releveuT dépourvu d'antagoniste, et l'occlusion de l'œil ne peut plus s* produire.

c. (nloboma (y.cAs6cpia, mutilation). — Le coloboma est caraf térisé par la fente verticale de la paupière, qu'elle soit congéni' taie ou ac([uise. Le coloboma congénital atteint le plus souven' la paupière supérieure. Avivement des deux bords et suturecomme dans le bec-de-lièvre.

d. Epicanihtis (àrC, sur ; xav8oç, angle de l'œil). — C'est un repli cutané triangulaire recouvrant l'angle interne de l'œil et se continuant directement d'un bord de la paupière h l'autre. Il est congénital ou acquis. Ce repli est parfois assez développé pour a;ëner notablement la vision, et il convient d'en pratiquer la résection. On peut éprouver une certaine difficulté à empêcher la récidive.

e. Ankyloblépharon. — On donne ce nom à la soudure entre eux des bords libres des paupières. On l'obtient parfois à l'aide d'une opération dont je parlerai plus loin, la blépharorrhaphie. Lie traitement consiste à désunir les paupières d'un coup de ciseaux.

f. Symblépharon, — On dénomme ainsi la soudure partielle ou totale de la face profonde des paupières avec le globe de l'œil. Très rarement congénital, il peut succéder à une plaie ou bien à une ophthalmie purulente, mais il est presque toujours la conséquence d'une brûlure. La soudure peut s'établir entre la conjonctive oculaire ou la cornée, et on conçoit que le pronostic diffère dans les deux cas. S'il n'existe qu'une simple bride conjonctivale, on la divisera facilement d'un coup Je ciseaux, mais, si l'adhérence est totale, on éprouvera les plus grandes difficultés pour empêcher les surfaces de s'accoler de nouveau après leur désunion. Deux indications sont à remplir : maintenir les paupières écartées du globe de l'œil pendant un temps suffisant, et recouvrir Tœil avec des débris de conjonctive saine que Ton suture entre eux, si toutefois il existe encore de la conjonctive. Le manuel opératoire doit donc varier avec chaque cas particulier. On pourrait tenter des greffes.

g. Blépharoptose oxxptosis (gXiçapov, paupière ; tttûî'.;, chute). — • Cette déformation consiste dans la chute de la paupière supérieure; celle-ci forme un rideau que le malade est impuissant à relever. 11 faut se garder de confondre cet état avec le blépharospasme, qui est dû à la contracture de l'orbiculaire.

La paralysie de la troisième paire, en détruisant l'action du Diuscle releveur de la paupière, seul antagoniste de l'orbiculaire, ^l la cause la plus fréquente du ptosis. Une infiltration de la paupière par du liquide, de la graisse, une cause quelconque

susceptible d*en augmenter le poids, produit le même résultat, c'est-à-dire que la charge est au-dessus des forces du muscle releveur, et la paupière reste au-devant de Tœil.

11 faut traiter la paralysie de la troisième paire lorsqu'elle esl la cause première de la maladie, et, au besoin, retrancher un morceau de la paupière à Taide d*une pince dite pince h ptosis.

11. Bli'pharophimosis. — Cette déformation est plus commune <|ue les précédentes, parce qu'elle est presque toujours la conséquence de la blépliarite glandulo-ciliaire chronique, très commune elle-même. Le blépharophimosis consiste dans le n'trécissement de la fente palpébrale par suite de la soudure des deux bords libres au niveau de la commissure externe.

Lorsqu'on examine un sujet atteint depuis plusieurs années: de blépharite glandulo-ciliaire, si un seul œil a été affecté, on dc voit pas d'abord de différence dans la dimension de l'ouverture palpébrale d'un c6té à l'autre, mais cette différence devient manifeste, si le sujet ouvre largement les deux yeux ; la commissure externe s'est comblée peu à peu, et sous l'influence de rinflammation chronique il s'est produit ce que nous cherchons parfoi? à obtenir pour la guérison de certaines fistules, une cicairiee angulaire.

Une intervention ne devient nécessaire que si le malade la réclame, ou bien s'il existe en même temps des granulations palpébrales. L'opération, très simple d'ailleurs, consiste à fendr* la commissure et à suturer la muqueuse avec la peau de chacuDf des lèvres de la plaie.

i. Trichiasis (Op(;, cheveu). — Le trichiasis consiste dans unf implantation vicieuse des cils. Au lieu que leur extrémité libre soit dirigée en avant, comme à l'état normal, elle regarde en arrière et vient frotter sur la cornée, où elle détermine une irritation constante et, en fin de compte, une kératite souvent grave. Dans Tentropion (maladie caractérisée par le renversement en dedans du bord libre de la [)aupière) les cils viennent égalemenl toucher et irriter la cornée, mais il ne faut pas confondi'e celte affection avec le trichiasis [proprement dit, dans lequel lescil^ seuls, et non la paupière, sont déviés. Lorsque la déviation ne porte que sur quelques cils, on peut les arracher isolément avec une pince, et c'est merveille de voir combien les accidents di^

paraissent rapidement, mais ils repoussent. Le meilleur traiteïHent consiste alors à les enlever avec leur bulbe. Pour cela, on peut exciser tout le bord palpébral ; il est cependant préférable Je le dédoubler avec un bistouri fin, de façon à laisser intacte la partie de ce bord à laquelle aboutissent les glandes de Meibomius.

j. Entropion (ev, dans ; -cpéxo), tourner). — L'entropion est, ainsi que je viens de le dire, une déformation de la paupière constituée par le renversement en dedans de son bord libre. L' entropion produit une irritation constante de la conjonctive et de la cornée : l'œil devient douloureux, larmoyant, et redoute la lumière. Surviennent ensuite des ulcérations, des abcès de la cornée ; cette membrane se vascularise et la vision se trouve fortement compromise, si on n'intervient pas.

Le diagnostic de Tentropion s'impose. Il suffit d'attirer les paupières en dehors pour voir aussitôt leur bord libre se dérouler : mais à peine les a-t-on abandonnées que les bords s'enroulent de nouveau. C'est ainsi, d'ailleurs, que vous établirez le diagnostic entre le trichiasis et l'entropion.

Deux causes de nature toute différente produisent l'entropion et réclament pour cette affection un traitement également différent. Tantôt il résulte d'une contracture spasmodique de l'orbiculaire, principalement de la portion ciliaire de ce muscle. Cette contracture reconnaît pour cause habituelle une conjonctivite, ou bien un ulcère de la cornée. L'entropion est alors la conséquence ultime du blépharospasme, dont j'ai parlé dans un paragraphe précédent : c'est un entropion spasmodique. Pour le combattre, vous devrez vous attaquer à la cause qui le produit, conjonctivite ou kératite, dont il n'est qu'un symptôme. J'ai déjà dit que, dans les cas où le blépharospasme est en quelque sorte essentiel, on en peut venir à bout par la section ou l'élongation des nerfs frontaux. Mais ce n'est pas là le véritable entropion; le renversement en dedans des paupières reconnaît le plus ordinairement pour cause une altération organique des couches qui les constituent, en particulier de la conjonctive et des cartilages tarses, à h suite de la conjonctivite granuleuse.

Ces parties rétractées attirent en dedans le bord libre des paupières et les maintiennent dans cette situation vicieuse d'une fcçon permanente : c'est V entropion organique. Ainsi produit, l'entropion ne peut disparaître sans une intervention chirui^icale.

On a bien essayé souvent d'attirer et de maintenir en dehors les bords de la paupière avec une couche de coUodion, mais le résultat n'est que temporaire.

Voici ropération que je conseille : circonscrire par deux incisions une portion de paupière ayant la forme d'une tranche d*orange et une hauteur en rapport avec le degré de Tentropion; enlever la peau et la couche musculaire ; suturer ensuite les deux lèvres de la plaie. Le bord libre se trouve, de la sorte, fortement relevé, et vous n'aurez pas de récidive, à moins que la maladie primitive ne soit pas encore guérie.

k. Ectropion (âx, hors; Tpézo), tourner). — L'ectropion est le renversement en dehors du bord libre des paupières. C'est rime des déformations les plus communes et aussi les plus graves de celte région. 11 affecte des degrés très divers, depuis une simple déviation jusqu'à la destruction complète des paupières, de telle sorte que les bords ciliaires sont reportés au niveau du sourcil ou vers la fosse canine.

L*ectropion peut résulter d'un défaut de tonicité du muscle orbiculaire, commun chez certains vieillards, par exemple, et il occupe alors généralement la paupière inférieure : c'est l'ff/ropion paralytique qui, suivant moi, serait mieux dénommé cc/ro/i/on alonique, car il n'existe pas, en réalité, de paralysie. On aperçoit un rebord rougeàtre fort disgracieux ; le point lacrymal inférieur est dévié, Tœil est larmoyant et souvent recouvert de muco-pus, mais rocclusicm du globe se fait néanmoins. Il est bien rare qu'il soit nécessaire d'agir activement dans ce cas : une pommade au précipité rouge suffit en général. Cette variété d'ectn^ pion peut cependant reconnaître pour point de départ une affection des voies lacrymales, et ce serait même la cause habituelle pour certains auteurs. 11 convient alors, pour faire disparaître la déformation, de traiter les voies lacrymales par les moyens que j*indiquerai plus loin.

La blépharite glandulo-ciliaire s'accompagne souvent à U longue d'un renversement du bord libre en dehors : c'est Xtctt^ pion inflammatoire, qui ne demande pas de traitement spéci»! autre que celui de la blépharite.

Le véritable ectropion est celui qui résulte de la productioo iriine cicatrice vicieuse, Vectropion cicatriciel. Il succède à d«* plaies mal réunies, à la gangrène, et surtout aux brûlures. Je vl^

pas besoin d'insister sur les signes que présente cette affection, BÎ sur les troubles profonds qu'elle apporte dans l'organe de la vision. Une opération est indispensable pour y porter remède. Beaucoup d'opérations ont été proposées pour guérir Tectropion, et le praticien éprouve quelque peine à se retrouver et à choisir au milieu de cette riche énumération. Je me contenterai défaire connaître mon opinion sur ce sujet délicat :

1* Toute opération d'ectropion doit débuter par la suture des deux bords palpébraux, c'est-à-dire par la blépharorrhaphie ;

2** Si l'ectropion est assez peu prononcé pour que la coaptation des deux bords palpébraux se fasse sans tiraillement de la peau, l'opération doit se borner là;

3® Si la peau est trop tiraillée, il faut pratiquer dans l'épaisseur des paupières une incision horizontale, dite libératrice ;

4* Si l'écartement des doux lèvres de la plaie qui résulte de cette incision est tellement large qu'on ait à craindre une cicatrisation difficile et la reproduction de l'ectropion lorsqu'on libérera les paupières, il faut pratiquer une autoplastie, c'està-dire interposer un lambeau cutané entre les deux lèvres de la plaie.

Telles sont, à mon avis, les règles générales qui doivent guider le chirurgien dans le traitement de l'ectropion.

La blépharorrhaphie est une opération très simple : il suffit d'enlever avec une pince à griffes et un bistouri fin une bandelejl^du bord libre de chaque paupière, en suivant la lèvre postérieure du bord, sans toucher aux cils, et de réunir avec des fils très minces. On laissera à la commissure interne une porte ouverte pour l'écoulement des larmes à partir des points lacrymaux. Quant à Tautoplastie, le meilleur procédé est à coup sûr celui de Denonvilliers, qui lui a dû de si nombreux et si brillants succès. Voici en quoi il consiste (je suppose qu'il s'agisse de la paupière supérieure). Le bord libre de la paupière étant libéré par une incision horizontale, est disséqué et abaissé jusqu'audevant de l'œil. Il en résulte une vaste plaie qu'il faut combler. On dessine à l'avance sur la tempe correspondante un lambeau Cutané dont la dimension et la forme sont en rapport avec la sur- 'ice cruentée. On pratique deux incisions verticales dont l'une, l'antérieure, se continue en bas avec la lèvre supérieure de la plaie, et l'autre, la postérieure, avec la lèvre inférieure. Ces deux ^cisions sont réunies Tune à l'autre en haut par une incision

i3i AFFECTIONS CHIRl'RGIClLES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

arrondie. Ce lambeau est ensuite disséqué de haut en bas, et il se continue par sa base avec la lèvre inférieure de la plaie. On lui fait alors subir un mouvement de torsion sur son pédicule, de telle sorte que de vertical qu'il était il devienne horizontal, et on l'insinue entre les deux lèvres de la plaie. Un pratique alors It suture, de telle manière que le bord postérieur du lambeau est réuni à la lèvre supérieure de Tincision et le bord antérieur de ce même lambeau à la lèvre inférieure.- L'extrémité supérieure du lambeau répond à Tangle interne de Tœil et la base à la commissure externe. Cette base, très saillante en raison de la torsion du lambeau, s'affaisse rapidement, et on est surpris de voir que la plaie de la tempe, d'abord énorme, se rétrécit avec rapidité et ne laisse bientôt plus qu'une ligne cicatricielle.

De même que pour toutes les autoplasties, le lambeau doit être largement taillé : il convient surtout de lui donner une grande hauteur en raison de la porte sensible que la torsion lui bit subir.

t*ombien de temps faut-il maintenir les bords libres despaopières soudés entre eux par la blépharorrhaphie? Il est bon que les parties soient devenues souples, mobiles, qu'elles ne paraissent nullement tiraillées, et j'estime qu'une année environ «t nécessaire pour obtenir ce résultat,

:J- M.VLADIES CHIRUR(iIC.\LES DE L.\ HÉGIUN SUURCILIÈRE.

Les traumatismes de la région sourcilière méritent d'attirer notre attention, car ils présentent des caractères tout à fait spéciaux. t»n rapport avec les dispositions auatomiques. D'abord cette n'^git^o est recouverte de poils dont la présence dans une plaie contu^e e«l susceptible de produire quelque complication. La peau est trè« ad hérente par sa face profonde à la couche musculaire sous-jacente. Toù ladifliculté qu'en présente la dissection et le peu d'écartetn^nt <h»s bords des plaies. La peau, doublée de sa couche musculaire, repose sur une portion osseuse saillante, presque tranchante, Tar cude orbitaire: à ce niveau se trouve un nerf sensitif, le frontal, exposé à être fortement contusionné en môme temps que la peattî le squelette lui-même présente une disposition toute spéciale : i renferme une large cavité, le sinus frontal ; enfin le sourcil répond à la première fente branchiale supérieure, ce qui imprime encore à cette région un caractère particulier, de telle sorte que contusions,

plaies, fractures, lésions organiques du sourcil, diffèrent des mômes affections observées dans les autres parties du corps.

L'arcade orbitaire sous-tend les téguments, si bien qu'une contusion du sourcil s'accompagne en môme temps d'une contusion de l'os et du périoste, pour peu qu'elle soit intense. Il y a donc lieu de faire quelques réserves sur la durée de la maladie, qui peut se compliquer d'une ostéo-périoslite, ainsi qu'on le constate si souvent au niveau de la crête du tibia, par exemple, où les conditions anatomiques sont sensiblement les mômes.

La contusion peut porter sur le nerf frontal et occasionner plus lard des douleurs assez vives sur le trajet de cette branche nerveuse pour en nécessiter la résection ou Télongation.

A la suite de contusions violentes sur la région sourcilière, on a vu survenir, très rarement, il est vrai, une cécité complète et subito ; c'est au moins ce que racontent tous les auteurs. Le nerf frontal a été incriminé; d'autres explications ont été fournies pour expliquer ce phénomène, dont il nous suffit de constater la possibilité.

On conçoit qu'une contusion du sourcil puisse déterminer un décollement de la muqueuse du sinus frontal, un épanchoment sanguin dans le sinus, et que cet accident soit la source de douleurs de tôte que l'on ne sait trop à quelle cause rattacher plus tard.

hes jj/aies du sourcil ^oni simples ou contuses. Un point bien particulier de leur histoire, c'est qu'elles sont le plus souvent produites de dedans en dehors, c'est-à-dire que l'arcade orbitaire tranchante est l'agent de la section. Vous pouvez comparer ce phénomène à celui qui se produit assez fréquemment au niveau des fractures bimalléolaires par abduction, lorsque la peau se coupe sur le bord tranchant de la malléole interne dont le sommet a été arraché.

Dans ces cas, au sourcil comme à la cheville, la peau est coupée nettement comme par un couteau. On devine la conséquence qu'il enfant tirer, c'est que dans les plaies du sourcil Tos est ordinairement à nu au fond de la plaie, ce qui constitue une certaine (complication dont il convient de tenir compte pour établir le pronostic. La peau et la couche musculaire sous-jacente sont tellement fusionnées que les bords de la plaie n'ont pas de tendance à l'écartement, à moins qu'il ne se soit formé un véritable lambeau ayant décollé la couche lâche et lamelleuse située entre le périoste

234 AFFECTIONS CHIRUHGICALES DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

et le plan musculaire, cette couche qui permet de froncer le sourcil. Dans les plaies sans lambeau du sourcil, la peau est donc comme lézardée.

Le pansement d'une plaie du sourcil doit ôtre fait avec le plus grand soin, en raison des considérations qui précèdent. Commencez par raser la région, enlevez les poils qui pourraient ^tre contenus dans la plaie. 11 n'y a généralement pas d'hémorrhagies è redouter et Thémostase se fait d'elle-mt^mo. Lavez la plaie avec une solution phéniquée forte. Si la plaie est contuse, mâchée, comme cela a lieu assez souvent à la suite des chutes sur des gravois, par exemple, ne faites pas de réunion; si la plaie est nette, un peu longue, surtout si elle est à lambeau, réunisseï immédiatement, mais placez toujours un drain à Tun des angles, dans rhypothèse possible d'une suppuration. Recouvrez d'un pansement antiseptique.

La région sourcilière peut ôtre le siège de fracltires. En étudiant les fractures du crâne en général, c'est à dessein que je n en ai pas parlé, parce qu'elles offrent un intérêt régional tout particuculier, en raison du dédoublement des os du crâne à ce niveau pour constituer le sinus frontal.

Rappelez-vous que la fracture peut n'intéresser que la lame antérieure du sinus et (jue vous serez tenté de croire à la pénétration de la fracture dans la cavité crânienne, alors que colle-ci n*est nullement ouverte. Pour donner de ce genre de fracture une idée exacte, je rapporterai le fait suivant :

Je fus appelé auprès d'une jeune fille de vingt ans, qui venait de tomber en tenant à la main un cruchon en grès. Le cruchon était brisé en mille pièces, et la jeune fille présentait, au niveau du sourcil droit, une plaie béante dans laquelle le doigt pénétrait largement ; le frontal était fracturé, un fragment complètement découvert faisait sous la peau une saillie d'environ i centime-

très. Je cherchai à réduire ce fnigment en l'abaissant et trouvai une résistance invincible; l'exploration attentive de la plaie m'en fournit bientôt l'explication : à la profondeur d'au moins 3 centimètres siégeait un fragment de cruchon gros comme une forte noisette, qui, enclavé dans l'épaisseur du frontal, faisait office de cale. Cette large cavité béante au niveau du sourcil, limitée en avant par la table externe du frontal relevée, fermée en arrière par la lame vitrée, que je pus sentir avec le doigt.

n'était autre, en définitive, que le sinus frontal lui-même, dont la base avait été défoncée, et dont la paroi antérieure, fracturée très loin en haut, au niveau du sommet du sinus, était maintenue relevée et calée par le morceau de grès. Le foyer de la fracture était rempli de sang agité par des battements isochrones à ceux du pouls : aussi avais-je pensé, à première vue, que le cerveau luimême était mis à nu dans cette large étendue. Le corps étranger fut extrait et la guérison s'opéra rapidement.

Je ne mets pas en doute que la lésion ait été limitée au sinus frontal, ce qui diminuait singulièrement la gravité du pronostic. Cette jeune fille avait d'ailleurs les bosses frontales remarquablement développées.

La région sourcilière peut être le siège de tumeurs variées, au même titre que les autres parties du corps, mais on en observe une toute spéciale, le kyste dei^moïde. Je rappelle que ce genre de kyste a pour caractère anatomique d'être constitué par une poche dont la paroi interne contient les éléments de la peau : cellules épithéliales, glandes sébacées, poils, glandes sudoripares, ce qui le distingue des kystes sébacés ordinaires résultant de la distension d'une glande sébacée. Un kyste dermoïde est formé par la peau retournée. On suppose, ce qui n'a rien que de très vraisemblable, qu'une portion du feuillet cutané de l'embryon a été pincée entre les deux lèvres de la fente branchiale supérieure au moment de la fermeture de cette fente. Le dermoïde a pour siège à peu près constant la queue du sourcil. En raison de son mode de développement il est congénital, recouvert par toutes les couches dont se compose la région, et adhérent au squelette. Cependant, avec le temps, il peut être légèrement mobilisé sur le frontal.

Il n'apparaît habituellement que plusieurs années après la naissance et arrive lentement au volume d'une noisette. 11 peut toutefois acquérir un volume beaucoup plus considérable ; j'en ai observé qui égalaient une mandarine, se prolongeaient dans la région temporale, ou s'abaissaient au-devant de l'œil qu'ils recouvraient en partie.

Le diagnostic découle aisément de cet ensemble de signes. — La difficulté serait plus grande si le dermoïde occupait le grand angle de l'œil. Rappelez-vous, en effet, ce que j'ai dit plus haut à propos des tumeurs du crâne : lorsqu'une tumeur est congénitale, médiane, lorsqu'elle siège au niveau ou &u voisinage d'une suture.

songez à une encéphalocèle. Mais, lorsque le kyste répond à l'apophyse orbitaire externe, ce (jui est la règle, il ne saurait être confondu avec aucune autre tumeur.

En ne consultant que les troubles apportes par le dermoïdeJu sourcil dans la santé générale du sujet, on serait tenté de ne faire aucun traitement : aussi certains malades préfèrent-ils garder leur tumeur, qui n'occasionne pas la moindre gène. Toutefois conseillez toujours Textirpation (seule opération indiquée), i cause du développement que le kyste peut prendre ultérieurement ; la gravité du traumatisme étant, en général, en rapport avec son étendue, mieux vaut enlever une tumeur lorsqu'elle wl petite que d'attendre qu'elle ait atteint un volume qui rend l'opération urgente et plus sérieuse.

L'opération sera pratiquée de la façon suivante : rasez les sourcils, aseptisez le champ opératoire, incisez parallèlement i l'arcade orbitaire au milieu des poils, de manière que la cicatriGe soit dissimulée autant que possible. Rappelez-vous (et c'est le point le plus important) que, pour arriver sur la poche, le bistouri doit traverser les trois plans qui constituent la poche musculaire : orbiculaire, frontal, sourciller. Arrivé sur la poche, énucléei en faisant écarter les deux lèvres de l'incision. Ayez grand soin d'extraire la poche entière, pour éviter la persistance d'un trajet fistuleux. Aseptisez la plaie; réunion par première intention: placez un très petit drain dans l'angle externe et recouvrez d'un pansement do Lister ; enlevez les sutures le troisième jour.

4" MALADIES CHIRUHC.ICALES DE LA HÉGION LACRYM.\LE.

Je d(»signe sous h» nom de région lacrymale l'ensemble d^ voies lacrymales, comprenant : les glandes lacrymales, les point* i»t canal icules lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal.

Les maladies de la glande lacrymale sont rares. On y p^**^ rencontrer les néoplasies et les dégénérescences propres aux autres glandes acintîuses de l'économie : on y a vu des kystes. U tumeur le plus souvent observée est un sarcome mélanique;on y a trouvé des cahuils ou dacryolithes. (Voir le chapitre Tumeur^ de t orbite.) Le meilleur procédé opératoire pour enlever laglanJ»? lacrymale est le suivant :

Pratiquer au niveau de la queue du sourcil une incision parallèle au rebord de l'orbite, traversant toutes les parties molles, y

compris le périoste ; décoller ce périoste, qui est très résistant, et rabaisser. On rencontre aussitôt le feuillet orbitaire de l'aponévrose de Tenon, ou périoste de Torbite, qui est si mince que les granulations glandulaires se voient à travers, et Ton enlève la glande avec la plus grande facilité, en même temps qu'on évite d ouvrir la loge postérieure de l'orbite. Ce procédé est surtout applicable à l'extirpation de la glande lacrymale saine pratiquée plusieurs fois pour un épiphora rebelle.

Je l'ai faite moi-môme, en 1884, à l'hôpital Beaujon, dans les conditions suivantes. Un jeune homme était atteint d'épiphora par suite d'une inflammation chronique des voies lacrymales. Il avait été traité par la dilatation avec les stylets de Bowman, et les conduits fonctionnaient d'une façon en apparence régulière ; Tinjection faite par le point lacrymal avec la seringue d'Anel pénétrait dans la fosse nasale, et cependant le jeune homme était loin d'être satisfait. C'est qu'il était bijoutier. Or le débit par les voies lacrymales était insuffisant, et très fréquemment les larmes séjournant au-devant de la cornée troublaient la vision. Je songeai à tarir la source et proposai l'extirpation de la glande, qui fut acceptée avec empressement. L'opération fut facile, quoique pratiquée sans chloroforme par suite de circonstances spéciales, et le jeune homme a pu dès lors reprendre son travail dans les conditions normales.

Les malades atteints d'une afl'ection des voies lacrymales présentent comme signes principaux : du larmoiement^ une tumeur située dans le grand angle de l'tril, tymeur lacrymale^ ou une fistule occupant le même siège, fistule lacrymale.

A. Larmoiement, épiphora (i-:, sur; çspo), porter). — Le larmoiement se manifeste dans deux conditions absolument différentes : il peut être dû k une exagération de sécrétion des larmes alors que les voies lacrymales sont saines : les émotions morales, les corps étrangers de la conjonctive et de la cornée, les ulcérations et presque toutes les inflammations du globe de Tœil produisent ce résultat ; la sécrétion est plus considérable que le débit par le canal nasal, et le surplus des larmes, après avoir rempli le lac lacrymal, déborde sur la joue.

Le diagnostic de cette variété de larmoiement étant facile à faire d'emblée, occupons-nous de celui qui dépend d'une lésion «les voies lacrymales.

Nombre de malades ne vous consulteront que pour le larmoie ment et vous tiendront à peu près ce langage : ma vision n'est pas altérée, je ne souffre nullement, mais de temps en temps l'œil se remplit de larmes, surtout s'il est exposé à Tair froid et au vent ; je suis contraint de Tessuycr constamment pour voir clair.

Le larmoiement étant un signe propre à la plupart des affections des voies lacrymales, vous devrez tout d'abord en déterminer la cause, et la plus vraisemblable est une obstruction des voies lacrymales. Pourtant il peut n'exister qu'une simple déviation des points et canal icules lacrymaux, ce que Texamen direct vous prouve tout de suite : ainsi dans Tectropion, labléphariteglandulo* ciliaire, certains chalazions placés près du bord libre, etc. Les points lacrymaux peuvent cependant présenter une apparence normale et ne pas donner passage aux larmes, mais c'est beaucoup plus rare : ils sont alors oblitérés par un spasme, un corps étranger, ou simplement rétrécis ; d'autres fois, au contraire, ils sont perméables, mais affaissés, dans la paralysie faciale, par exemple.

L'examen direct des points lacrymaux ne vous a rien révélé: ils sont normaux, leur orifice regarde en arrière et plonge dans le lac lacrymal : à quoi donc tient le larmoiement? Pour le reconnaître il convient de pratiquer une injection avec la seringn* d'Ancl remplie d'eau tiède. Le malade étant assis, introduiseï I» seringue par un point lacrymal, l'inférieur de préférence. Rap- [>elez-vous que le canal qui fait suite à cet orifice est d'abord perpendiculaire, et ensuite parallèle au bord libre de la paupière, notion anatomique sans le secours de laquelle vous ne réussirez pas à entriM» dans le canalicule lacrymal.

Si le liquide pénètre et descend dans la narine, concluez-en qu^ les voies sont libres. Vous reconnaîtrez qu'elles sont plus ou moin? libres suivant que le liquide pénétrera avec plus ou moins à^ facilité. Si le liquide n'arrive pas dans la narine, mais ressort par le point lacrymal supérieur, c'est que les deux canalicule? lacrymaux sont libres et qu'il existe un obstacle dans le sac lacrymal. Enfin, si le liquide ne pénètre pas, et reflue par le poio^ lacrymal injecté, le canalicule est évidemment obstrué. Répéter alors l'injection par le point lacrymal supérieur.

Ilette (exploration bien conduite vous fournira des renseigna'' menls très précieux sur l'état des voies lacrymales et sur la eau.*** probable du larmoiement.

B. Tameur et fistule lacrymales. — Uo malade peut être atteint non seulement d*épiphora, mais encore de tumeur lacrymale. Cette vieille expression, consacrée par Tusage. ne traduit pas rigoureusement la réalité, dans le sens où nous comprenons aujourd'hui le mot tumeur, puisque la tumeur lacrymale est constituée par la distension souvent momentanée du sac lacrymal ; conservons-la néanmoins.

Dans Tangle interne de l'œil, au-dessous et en arrière du tendon direct de l'orbiculaire, c'est-à-dire au niveau même du sac lacrymal, existe une tumeur, du volume d*un gros pois en général, qui se vide facilement par les points lacrymaux lorsqu'on presse ù sa surface : Tœil se trouve alors baigné par une certaine quantité de liquide blanchâtre, plus ou moins épais, ressemblant à du muco-pus. Le sac se distend de nouveau et ainsi de suite. Le malade n'en éprouve pas, le plus souvent, d'autre inconvénient. Voici donc Taspect sous lequel se présente un sujet affecté de tumeur lacrj-male, lorsqu'il n'existe aucun caractère intlammatoire : la peau est normale. le grand angle de l'œil est plus ou moins distendu par une tumeur qui se vide sous la moindre pression, ou bien par l'injection avec la seringue d'Anel : le larmoiement est presque continuel; la narine du côté correspondant est sèche, et le malade éprouve plutôt un sentiment de gène que de douleur. Tumeur lacrymale, catarrhe chronique du sac, dacryoeystite chronique, sont les termes qui désignent cet état.

Le liquide contenu dans le sac peut y être emprisonné de toutes parts et constitue un véritable kyste désigné sous le nom de mucocple (•^;2, mucus : xi^/at,, tumeur\

Le catarrhe chronique du sac, ou tumeur lacrymale proprenient dite, peut persister sans modifications notables pendant un grand nombre d'années, mais il survient aussi parfois des complications, et la plus fréquente est l'inflammation aiguè du sac ou dacnjori/stile (Î27.p>w, pleurer ; x-Jm;, sac); apparaissent alors les symptômes d'un véritable phlegmon : gonflement considérable, chaleur, rougeur, douleurs violentes. Ces phénomènes peuvent rétrograder progressivement, mais la suppuration survient souvent et un abcès s'ouvre dans le grand angle de l'œil. L'abcès s'oblitère spontanément en général : cependant il peut persister, surtout lorsqu'il communique avec l'intérieur du sac, et ainsi s'établit la fistule lacrymale, qui constitue une infirmité permanente, si le traitement n'intervient.

Non seulement rinflammation s'empare du sac, mais elle s\Hen(i toujours à une certaine distance au pourtour, et, comme le propre de la dacryocystite aiguë est de se reproduire de temps en temps, il en résulte que le squelette lui-môme peut ôtre atteint et que Ton observe des caries de Tos unguis en particulier.

Au lieu d'un phlegmon, ce sont des poussées d'érysipèle qui a|)paraissent de temps en temps sur les sujets atteints de catarrhe chronique du sac lacrymal.

Il est facile, par un examen un peu attentif, de constater le* signes qui précèdent, et en conséquence d'établir le diagnostic de la tumeur lacrymale, ainsi que de ses complications : phlegmon, abcès, érysipMe, fistule, carie.

L'énumération seule de ces complications prouve qu'il faut toujours engager le malade à soigner une tumeur lacrymale. Mais (lira-t-il, je n'éprouve aucune douleur, simplement un peu de gône : c'est vrai tant qu'il ne survient pas de phase aiguë, mais comme cette phase est à peu près certaine et qu'elle peut entraîner des accidents sérieux, conseillez un traitement.

Le traitement varie nécessairement suivant la cause qui produit l'affection. Lorsque le larmoiement est la conséquence d'une déviation des points et canalicules lacrymaux, produite elle-même par un ectropion, une blépharite, etc., commencez par vous occu* per de ces dernières maladies.

Contre le rétrécissement du point lacrymal et des canalicules lacrymaux, le meilleur et à peu près unique traitement est celui proposé par Howman,et qui consiste à les fendre àl'aide du couteau de W(»ber. Cette opération est très simple, tout à fait insi* gnifiante comme douleur, surtout avec l'emploi de la cocaïne, et manque rarement son but.

Le traitement de la tumeur lacrymale est assez compliqué. Anjourd'lnii cependant l'accord parait être unanime, car nous sommes lixés sur la pathogénie de cette affection. A une certain** époque on a fait jouer un rôle prépondérant à l'action de valvules hypothétiques; la tumeur lacrymale reconnaissait pour ori' gine une cause toute mécanique, et on y remédiait de même en intnxluisant dîins les voies lacrymales des canules à demeure de modèh» varié Scarpa, Dupuytrenl.ll est bien certain qu'il exisl** mut obstruction des voies lacrymales; que le traitement doit tendre à la faire disparaître : mais l'obstruction elle-même est oc nnée et <»ntr(»lenue j)ar une inflammation chronique de '^

muqueuse, ainsi que cela se passe, par exemple, dans Turèthre pour la production des rétrécissements de ce canal.

On peut diriger contre la tumeur lacrymale un traitement palliatif et un traitement curatif.

Le traitement palliatif s'applique surtout à la première période, lorsque les malades sont atteints de larmoiement, avec légère distension du sac, et qu'il suffit d'une faible pression pour vider le contenu, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal. Une injection, pratiquée par le malade lui-même, avec la seringue d'Anel, suffit à débarrasser le sac et à faire disparaître momentanément les petits inconvénients de la maladie. Beaucoup de sujets passent ainsi une partie de leur existence, mais il est préférable de recourir au traitement curatif.

Rendre au canal lacrymo-nasal son calibre normal et combattre rinflammation de la muqueuse, telles sont les deux indications à remplir pour atteindre ce but.

La première est satisfaite aujourd'hui par l'emploi de la méthode de Bowman, qui consiste à inciser d'abord le point et les canalicules lacrymaux avec le couteau de Weber, et à dilater peu à peu le canal avec des stylets de plus en plus volumineux. Voici la manière de procéder : introduisez d'abord le stylet parallèlement à la direction du canalicule jusqu'à ce qu'il bute contre la paroi interne du sac, et ramenez-le à la verticale ; pressez alors doucement en lui donnant la direction du canal lacrymonasaly c'est-à-dire en le portant en bas, en arrière et en dehors. N'exercez aucune violence, et rappelez-vous que le canal nasal est tapissé par une'fibro-muqueuse résistante, mais très peu adhérente aux parois du canal, de telle sorte que le stylet pénètre facilement entre la muqueuse et l'os.

L'inconvénient du traitement est de durer longtemps. De plus, l'introduction des stylets reste parfois difficile et douloureuse : c'est pour cela que l'on a eu recours dans certains cas à la stricturotomie du canal lacrymo-nasal à l'aide des couteaux de Stilling ou de Giraud-Teulon. Cette dernière opération est bonne et tout aussi rationnelle que l'uréthrotomie interne dans certains rétrécissements de l'urèthre. Elle convient surtout chez les enfants.

La seconde mdication, c'est-à-dire combattre Tinllammation de la muqueuse, est remplie par les injections astringentes : nitrate d'argent, sulfate de zinc, etc.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 16

•iVi AFFECTIONS CHIRURGICALES DE I/APPAREIL DE LA VISION.

Il est une autre méthode de traitement, applicable surtou/ lorsque le sac est très distendu : c'est la ponction et la cautérisation. Au lieu de fendre les canalicules lacrymaux, on fend directement le sac par sa paroi antérieure, opération désignée sous le nom Aq ponction du sac lacrymal, La manœuvre est assez délicate et demande une description spéciale.

Je rappellerai d'abord sommairement les rapports du sac lacrymal.

Ils doivent ôtre considérés surtout en avant. Le sac lacrymal est recouvert par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la commissure et le tendon direct de Torbiculaire. Ce tendon croise transversalement le sac de fa^*on à le diviser en deux parties inégales: la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le tiers de la hauteur totale. Il en résulte que dans la tumeur lacrymale la saillie sera située principalement au-dessous du tendon, et que c'est également toujours au-dessous de ce tendon qu'il faudra pratiquer la ponction du sac, soit pour donner issue ao pus, soit pour y introduire des instruments. Or, en exerçant une légère traction sur la commissure externe, le tendon fait une saillie toujours appréciable, môme lorsque le sac est distendu: il se dessine sous la forme d'une bride transversale.

De plus, la gouttière lacrymale dans laquelle est contenu k sac est limitée par deux crêtes dont une, antérieure, est formée par la branche montante du maxillaire supérieur : or, cette créle, <jui se continue avec le bord inférieur de l'orbite, est tressaillante et toujours accessible au doigt, (^e sera donc un point de repère précieux, puisque le sac est placé immédiatement en arrière d'eik- Par conséquent, pour ponctionner avec succès le sac lacrymal, k chirui^ien se basera sur les trois données suivantes : le relief <lû tendon de l'orbiculaire, la crùte antérieure de la gouttière U' crymale, l'obliquité en bas, en arrière et en dehors du canal. " fera saillir le t(»ndon par un aide, portera l'indicateur gauche sur le rebord de l'orbite, de façon à sentir la crête osseuse entre l'ongle et la pulpe du doigt, et, tenant de la main droite le bistouri, ponctionnera au-dessous du tendon en suivant la surface unguéale et dans la direction indiquée, le dos du bistouri tourne du coté du nez.

Le sac étant ouvert, il faut en écarter les parois avec des stylet» recourbés, ou mieux avec le spéculum de Magne construit dans ce

Ht, afin de protéger les bords de la plaie contre l'elTet du caus-

tique, surtout si Ton se sert d'un caustique liquide, comme le beurre d'antimoine. Ce caustique est très puissant et d'une application facile dans le cas particulier ; on a eu recours également au nitrate d' aident, au chlorure de zinc, au fer rouge, etc.

La cautérisation du sac a suffi bien des fois à guérir à elle seule la tumeur lacrymale sans aucune dilatation préalable ou consécutive, preuve évidente du rôleprépondérant que joue Tinflammation dans la production de la maladie. Toutefois, avant que la plaie ne se ferme, il me paraît bon d'introduire jusque dans la narine les derniers numéros des stylets de Bowman. Lorsque la guérison sera complète et que toute trace de tumeur lacrymale aura disparu (l'opération ne laisse pas de cicatrice appréciable), il sera utile de faire de temps en temps une injection par les points lacrymaux pour maintenir le sac en bon état et empêcher la récidive.

La dacryocystitc aigu(^ ne demande pas d'autre traitement que celui du phlegmon ordinaire. Si la fistule lacrymale résiste à la dilatation par la méthode de Bowman, on fera l'ouverture et . la cautérisation du sac. C'est aussi le seul traitement applicable au mucocèle.

En résumé, combattez l'atrésie des points et canalicules lacrymaux par l'incision à l'aide du couteau de Weber. Traitez le larmoiement lié au catarrhe chronique du sac lacrymal par la méthode de Bowman, c'est-à-dire : incision des canalicules, dilatation graduelle avec les stylets. Ajoutez-y les injections astringentes. Si la dilatation marche mal, recourez à la stricturotomie avec le couteau de Stilling.

Lorsque le grand angle est fortement distendu, donnez la préférence à la méthode de Magne : ponction du sac et cautérisation.