MALADIES DU NEZ

pouvait, quelque glorieuse que fût sa blessure, trouver de travail dans aucun atelier de Paris. Un jeune homme, auquel la syphilis avait enlevé Taile gauche du nez. me déclarait n'avoir plus d'autre ressource que le suicide, si je ne réussissais à le rendre présentable. C'est qu'en effet l'aspect de l'intérieur des fosses nasales, do la muqueuse rougeàtre, couverte de mucus, cause un dégoût profond. Une simple fistulette, môme située sur le dos du nez, rend la vie insupportable à certains malades.

L*autoplastie du nez présente donc une importance considérable. La prothèse, il est vrai, peut rendre des services, et elle a réalisé

Fïfi. 18. — Tracé des lambeaux pour pratiquer la rhinoplastie d'après le procédé

de Nélaton.

en caoutchouc des nez irréprochables ; mais il ne faut y avoir recours que lorsque toute opération autoplastique est impossible, comme à la suite de certains lupus, par exemple : le plus simple opercule en peau vaut mieux que le plus beau nez artificiel.

On en pourrait, d'ailleurs, combiner l'emploi dans certaines circonstances, lorsque, par exemple, le sujet doit Hrc vu à distance.

Les opérations autoplastiqucs applicables à la restauration du nez sont : la réfection totale ; — la réfection d'une ou des deux ailes ; — celle de la sous-cloison ; — l'oblitération d'un orifice ou d'une perte de substance siégeant h la surface du noz.

Rhinoplastie totale. — Diverses méthodes sont employées pour reconstituer le nez dans sa totalité ; celle que je conseille est la méthode française ou méthode par glissement; les lambeaux doivent î^tre pris de chaque côté sur la joue, d'après le procédé de ^iélaton.

Les figures 16, 17 et 18, me paraissent de nature a rendre inutile une description détaillée.

De chaque côté de la perte de substance, taillez un lambeau dont le pédicule réponde à la racine du nez; descendez jusqu*à la lèvre supérieure. Tracez la base du lambeau suivant une li^e sinueuse qui permette de reconstituer la narine. Mobilisez les lambeaux et suturez-les sur la ligne médiane. Maintenez un bout de sonde dans chaque narine jusqu'à cicatrisation. i

Lorsque la destruction du nez s*étend si loin qu'il n'y a plu< moyen de trouver un lambeau sur la joue, on pourra tenter de le prendre sur le front (méthode indienne) ou sur le bras (méthode italienne), et en suivant les procédés qui sont décrits et figurés partout.

Hestatiration dv iaile du nez, — Que Taile du nez ait été détruite par la syphilis (c'est la cause la plus habituelle, et on Tobserve sur de tout jeunes gens) ou bien emporté par le chirurgien dans Tablation d'un cancroïde de cette r(%ion, le pf^ cédé réparateur est le mOme dans les deux cas. Voici celai (p|^ je conseille, et qui m'a donné plusieurs fois des résultats tlAî^ satisfaisants :

Les figures 19 et 20 en donnent une idée exacte. Je prends le lambeau sur la face latérale du nez et le détache suffisamment par sa face profonde pour qu il puisse être immobilisé et attiré en bas sur la perte de substance.

Restauration de la sous-cloison. — La difformité qu'entraîne la j perte de la sous-cloison est beaucoup moindre que celle qui résulte I de la destruction de Taile du nez : aussi Tautoplastic n*est-ellc pa^ aussi indiquée que dans le cas précédent: cependant on estautori;^ à la pratiquer, si le malade la réclame. On prendra comme lambeau la partie médiane de la lèvre supérieure.

Oblitération dtin orifice siégeant sur le dos du nez. — (Juil existe à la surface du nez un orifice communiquant avec les fosses nasales, ou bien simplement une perte de substance résultantde Tablation d'une tumeur épithéliale, le procédé opératoire qu» convient d'employer est sensiblement le mt^nie dans les deux cas. Voici celui que j'ai suivi plusieurs fois et que je conseil!*-

Ileportez-vous à la figure 21. J'ai reproduit en pointillé le trac'

-AUIES DU NEÏ.

du lambeau qu'il coavienl de tailler. Celui-ci est détaché par sa face profonde, mobilisi?, attiré vers la ligne médiane et suturé au bord opposé, et préalablement avivé, de la perforation.

II se peut qu'un orifice très étroit siègeau niveau du lobule du

nez et ne nécessite pas l'emploi d'une véritable autoplastîe. J'ai été assez heureux pour guérir un jeune confrère affecté de cette disposition qui le rendait le plus malheureux des hommes. Je touchai le trajet avec une pointe de thermo-cautère, et ijuaraole-huitheuresaprès, ayant préalablement gratté les surfaces

avec UD bistouri très étroit, je passai un (II d'or, et la réunion fut parfaite.

Il esta peine besoin de faire remarquer que les opérations pn^cédentcs exigent pour réussir les soins les plus minutieux, ainsi d'ailleurs que toutes les autoplasties, mais il faut réaliser dans

iiLbstnnro itu <liis du Dez.

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un Inmbeau.

Fin- !!■

le cas purliciilior ileux conditions spôcialos : le malade ne doit b' semouclii-rni^UerriucrpendanlIps premières quaranto-huithcurc> pour 1(! moins : aussi r.onvient-il denlretonir dans la cliambrcu" tcmpéraluri' absolum^-iit uniforme et d'éviter la plus légère eati'* de rofroidisscmcnl.

n. Maladies des fosses nasales. — Les fosses nasales ^"o' le siège fréqueiitd'liéniorrhngiesappeléessy«.v/flj:«, OnyrencoD''*

des corps étrangers ; elles sont souvent atteintes d*une inflammation chronique avec ou sans ozène, et contiennent un certain nombre de tumeurs, en particulier le myxome.

Je commencerai toutefois par dire quelques mots des traumalismes.

Si les traumatismes du nez (contusions, plaies, fractures) sont fréquents, on rencontre, au contraire, moins souvent ces mêmes lésions dans les fosses nasales, vu la profondeur où elles sont situées. Les fractures, cependant, ne sont pas rares, mais elles atteignent les os qui contribuent à leur constitution et ne sauraient être appelées fractures des fosses nasales : nous disons en effet fracture de Tethmoïde, fracture du sphénoïde, lorsque c'est la voûte qui est atteinte, et nous les rangeons à juste titre parmi les fractures de la base du crâne ; de même une fracture de la paroi inférieure est dite fracture de la voû le palatine; de même aussi la fracturedu maxillaire supérieur et celle des apophyses plérygoïdes. On ne peut réellement désigner sous le nom de fractures des fosses nasales que celles du cornet inférieur et de la cloison, parce qu'alors le traumatisme est limité à des organes faisant partie exclusive de la région, et que les symptômes tirent leurs caractères de la région elle-même. Les fractures du vomer et du cornet inférieur isolées, sans fracture des os du crâne et de la face, sont évidemment très rares et ne sauraient guère être produites que par une cause directe, Tintroduction d'un corps étranger, tel qu'un bout de bois, de fer, etc.

Les signes généraux qu'elles fournissent sont un écoulement de sang plus ou moins abondant et une douleur vive. Quant aux lignes spéciaux, on observera une déviation de la cloison, s'il ''agit du vomer, déviation parfois telle que l'une des fosses nasales peut être complètement obstruée. Lorsque le cornet inférieur est fï*acturé, il en peut résulter une compression, une oblitération ^t>me de l'orifice inférieur du canal nasal, avec toutes les conséquences : épiphora, catarrhe du sac lacrymal, etc.

Si le diagnostic de ces lésions était établi avec précision, ^'uprès ces seules données, et ce n'est évidemment pas facile, il Conviendrait de relever le cornet inférieur, de redresser la cloison ^Vec une sonde cannelée, ou bien une sonde de femme.

Les plaies des fosses nasales empruntent comme les fractures *^Ur principal intérêt au voisinage de la cavité crânienne. Un

instrument piquant pénètre d'autant plus facilement dans le crâne qu'il y est conduit directement par le plan incliné du nez, et que la lame criblde de réthmoide n'offre qu'une très minime résistance. Il est bon de songer à la possibilité de ces plaies en médecine légale : on con(;oit en effet qu'un instrument piquant, on morceau de fer pointu, ainsi que j'en ai observé un exemple à Reaujon. pénètre dans le crâne et provoque la mort sans que le cadavre porte aucune trace de blessure extérieure. On peut donc exclure Tidéc d'un meurtre, ce qui eut lieu d'ailleurs dans le cas auquel je fais allusion. De m^me une balle de revolver de petit calibre pénétrerait directement dans le cerveau à travers la lame criblée sans laisser do traces extérieures appréciables.

On peut rapprocher des plaies de la voûte des fosses nasales l'arrachement d'une portion de cette voûte dans l'extirpation des polypes. J'ai rapporté avec quelques détails, dans mon Traité d'anatojuie (ojwgraphiqur^ un cas de ce genre : pendant plusieurs années, le malade fut atteint d'un écoulement très abondant de liquide céphalo-rhachidien par le nez.

Je rappelle que la uiu<{ueuse pituitaire qui tapisse de chaque côté la cloison nasale est épaisse, résistante et, de plus, médiocrement adhérente par sa face profonde. 11 en résulte qu'à la suite d'un traumatisme elle peut se décoller d'un seul côté, ou des deux côtés à la fois, et ({u'il se produit alors un épanchemoit sanguin constituant une ImnntocHe de la cloison. Lorsque la tumeur est double, on ne peut la confondre avec aucune autre affection ; lorsqu'elle est unilatérale, ce (jui est le cas le plus commun, il serait aisé de la prendre d'abord pour une démtioB de la cloison, mais il suffira, pour établir le diagnostic, d'inspecter l'autre narine : au niveau de la saillie dans la narine droite, je suppose, on trouvera une dépression correspondante dans la narine gauche, s'il s'agit d'une déviation.

Je ne crois pas utile d'ouvrir ces hématocèles, à moins d'indications spéciales, telles que gène de la respiration, douleur.

Le foyer sanguin est susceptible de se transformer en foyer purulent, et l'abcès de la cloison se reconnaît aux mêmes signe» physi(|U(»s que rhéniatocèle. On en fera l'ouverture au bistoun.

Éplstaxis, — L'épistaxis est le saignement du nez. Rien de plus commun (|ue cet accident, et rien de plus simple aussi dans la très grande majorité des cas, puisque le sang s'arrête de Im*

MALADIES DES FOSSES iNASALES. 255

même : mais parfois le sang ne s'arrête pas et le praticien doit intervenir; l'hémostase présente môme de temps en temps de réelles difficultés et le tamponnement devient nécessaire.

L'épistaxis traumatique se prolonge rarement, à moins de survenir sur un sujet hémophile. Ce sont, en général, les épistaxis spontanées qui se transforment en de véritables hémorrhagies. Voici la conduite que Ton tient ordinairement. On commence par remploi des moyens de traitement les plus simples : application sur le nez, le front, la nuque, de compresses froides ou glacées ; élévation du bras du côté correspondant à Thémorrhagie, administration à l'intérieur du sulfate de quinine, de quelques gouttes de perchlorure de fer. On songe ensuite à toucher la muqueuse pituitaire avec le perchlorure de fer, qu'il faut avoir soin de ne pas employer pur, mais mélangé avec deux tiers d'eau. On porte directement le mélange soit avec un pinceau, ou à l'aide d'une injection. Enfin, si Thémorrhagie continue, on bouche la narine avec un tampon de charpie, ce qui constitue le tamponnement antérieur; cette dernière manœuvre peut d'ailleurs être avantageusement remplacée en oblitérant avec les doigts le nez du malade. Le sang ne sort pluâ par devant, il est vrai, mais il peut s'accumuler en arrière, tomber dans la gorge, ou s'écouler par l'autre narine; le tamponnement antérieur ne sert alors qu'à donner patience au malade ; après un temps variable, suivant le degré de l'écoulement, il faut enlin recourir au tamponnement véritable, c'est-à-dire à l'occlusion de rorilice postérieur des fosses nasales, seul traitement efficace des épistaxis rebelles. Souvent on recule le plus possible cette petite opération, désagréable à pratiquer et à subir, mais, comme il faudra en définitive y arriver, mieux vaut ne pas attendre ([ue le malade ait perdu une grande quantité de sang.

Pour qu'il atteigne son but et produise le minimum d'accidents possible, le tamponnement doit être pratiqué suivant certaines règles qui n'ont pas été suffisamment établies jusqu'ici.

D'abord le tampon ne doit pas seulement être maintenu appliqué contre l'orifice postérieur de la fosse nasale, à la manière d'un couvercle, il doit pénétrer à frottement dans la cavité comme un bouchon. S'il n'est qu'appliqué sur l'orifice, il pourra sans doute remplir son but, mais à condition d>tre fortement serré, sinon le sang sortira sur les côtés. Or qu'arrive-t-il lorsque le tampon est seulement appliqué? D'abord il fait dans le pharynx

2Se MALADIES m L'APPAHËIL UE L'OLFACTION,

une forte saillie qui gônc singulièrement le malade, lui caust' parfois un véritable supplice devant durer plusieurs jours, el s'oppose aux mouvements de déglutition, mais il est encore la source fréquente d'un accident plus grave. Veuillez vous reporter à la figui'e 92 de mon Traité li'anatomie iopographif/tif< [T éd. . oïl vous verrez les rapports qu'affecte le pavillon de la trompe d'Eustaclic avec l'uriQce postérieur des fosses nasales : voil* constaterez qu'un tampon appliqué sur cet orifice comprime nécessairement la trompe. Le séjour prolongé du tampon y Aivoloppo une inflammation qui se propage & la caisse, et c'cfl ainsi que vous comprendrez pourquoi l'otite moyenne aigu{!, avM toutes ses conséquences, a été signalée par les auteurs conimï une suite assez fréquente du tamponnement des fosses nasale».

Comment éviter cet inconvénient? c'est en donnant au lampi» une forme convenable, en rapport avec l'orifice par lequel il doit pénétrer. Or cet orifice n'est pas circulaire, mais rectangulaire: il mesure chez l'adulte une hauteur moyenne de 2 ceDtimt'tres à 2 centimètres )/2, e( une laifieor moitié moindre. Nefaitesdonc pu une boulette de charpie arrtmili( de volume quelconque, ayantquelqucfois celui d'une noix : coos' Iruisez un tampon en quelqU sorte sur mesure, tel que je le figure ici en vous représentant li forme de l'orifice dans lequel il Fif. 3î. - Kiiniic i-t (liiiieiiiiions iiii Joit pénétrer; donncz-tui une Ji*

tampon pour le tutiiiiuiineinent dei . ■ ,. ,- ,, i .,

fasMs naïaici diiduite. mension de J centmiètres en m-

teur et 15 millimètres en largeur, afin que, les bords se repliant légèrement, il entre à frollemeol et bouche herméti(|uement la cavité en venant s'appliquer sur l'extrémité postérieure du cornet inférieur qui lui sert de poi"' d'arriH. De cette faron, vous assurerez l'hémostase, vous n'irri* tfi-ez pas la trompe d'Kustache; le tampon, beaucoup moinsg*nant, sera mieux supporté, et le voile du palais pourra se mouvoir librement pendant la déglutition.

IVépari'Z h; tampon avec d<; lu charpie, rm encore avec d^l* mèche de coton ; il doit ètns sec ; serrez-le en son milieu avec b" fil très solide, de telle sorte que deux longs bouts de fil dép»*" sent de chaque cùté. Si le tampon était destiné à être seuIemM'

appliqué contre l'orifice, le fil devrait être double, ainsi qu'on le conseille généralement, afin de pouvoir le maintenir à Taide d*un nœud fait sur le tampon antérieur, mais, comme le tampon doit pénétrer à frottement, il se maintient de lui-môme, et il est préférable de se servir d'un fil simple.

Le temps difficile et pénible de l'opération consiste dans le passage du fil des fosses nasales dans la bouche. Toutes les trousses contiennent dans ce but une sonde spéciale, la sonde de Belloc, dont il faut d'avance vérifier le fonctionnement. Cet instrument très ingénieux peut être remplacé par une sonde en gomme que l'on pousse doucement d'avant en arrière et dont on saisit avec une pince l'extrémité libre derrière le voile du palais, afin de l'attirer à l'extérieur pour y attacher le fil : mais si, ce qui est habituel, Tisthme du gosier est rempli de sang et de mucosités, si le malade est intolérant et fait des efforts incessants de vomissement, on peut éprouver une certaine peine, môme à voir la sonde ; masquée par le sang, ou cachée derrière un des piliers, elle est difficile à saisir, de sorte, qu'à mon avis, la sonde de Belloc est l'instrument de choix.

L'extrémité delà sonde de Belloc, qui fait spontanément saillie dans la bouche en contournant le voile du palais, est attirée à l'extérieur, et on y fixe un des bouts du fil ; ce bout est attiré par la narine avec la sonde. L'opération peut dès lors ôtre considérée comme presque achevée ; on laisse un instant reposer le malade, et on peut lui faire gargariser la bouche pour enlever les mucosités sanguinolentes qui remplissent l'isthme du gosier. Attirez ensuite le fil de façon à engager le tampon dans la bouche, puis derrière le voile du palais, et enfin dans l'orifice postérieur des fosses nasales ; tirez sur le fil jusqu'à ce que vous sentiez que le tampon est arc-bouté contre le cornet inférieur.

Un bout du fil est fixé hors de la bouche pour plusieurs raisons : d'abord ce fil permet de retirer le tampon quand on voudra, et empoche qu'il ne soit dégluti; ensuite il sert à appliquer un second tampon, si, pour une raison quelconque, le premier ne suffisait pas; il joue le rôle de fil d'attente : aussi, bien que sa présence sur le voile du palais gène un peu les malades, faut-il absolument maintenir ce fil pendant la durée du traitement.

Pour pratiquer le tamponnement antérieur, faites une queue de cerf- volant avec trois ou quatre bourdon nets assez petits

TiLLAUX< — Chirurgie clinique, I. — 17

pour être facilement introduits Tun après l'autre sans faire souffrir le malade, et laissez sortir par la narine le fil qui les relie entre eux. Les trois bouts de fil qui sortent, un par la bouche et deux par la narine, sont ramenés derrière Toreille correspondante.

Voici comment je conseille d'agir les jours suivants : après quaranlc-huit heures, retirez le tampon antérieur, nettoyez la narine, lavez au besoin la fosse nasale avec de Teau phéniquée, et laissez en place le tampon postérieur. Le lendemain, s'il ne s'est pas écoulé de sang, enlevez le tampon postérieur, mais laissez un bout de fil qui doit être assez long pour sortir par la bouche et permettre, en cas de besoin, la facile application im autre tampon. Le lendemain, si rien ne vous fait craindre une hémorrhagie, enlevez le fil.

Corps étrangers. — Nous avons assez rarement l'occasion dans la pratique d'observer des corps fUrangers dans les fosses nasales; ce n'est pas que les enfants ne s'en introduisent plus souvent encore dans celte cavité que dans l'oreille, mais ils sont eo général expulsés spontanément dans l'action de se moucher. Je ne saurais comprendre parmi les corps étrangers les amas de mucus nasal concret que Ton a désignés du nom de rhinolithes . ils me paraissent devoir être rattachés à la forme de corya caséeux dont je parlerai plus loin.

Fait important a établir, surtout au point de vue du diagnostic: les corps étrangers des fosses nasales peuvent être et sont même probablement le plus souvent introduits d'arrière en avant pendant les repas lorsqu'on avale de travers ou pendant un vomissement. Un noyau de cerise, par exemple, peut très facilement s'y engager de cette façon et y séjourner sans que le malade en soupçonne la présence. Des corps étrangers de toute espèce peuvent être introduits d'avant en arrière, soit directement par k malade, soit à la suite d'un accident ou d'un coup de feu. Notons en particulier l'introduction de corps susceptibles de se tuméBer et même de germer, comme un haricot, par exemple. Enfin, on observe assez fréquemment dans les pays chauds, d'après MM. les D" Coquerel et d'Omellas, la présence dans les fosses nasales d'une mouche, la lucilia hominivore : les larves de cette mouche peuvent même pénétrer jusque dans les sinus frontaux et donner lieu à des accidents terribles. C'est sur les sujets en*

dormis on plein air que cet insecte dépose ses œufs à Tentrée des narines, surtout s'il y a du mucus : aussi, bien que Taccident soit fort rare dans notre pays, est-il bon de surveiller à cet égard les enfants et de les protéger pendant leur sommeil, principalement contre la grosse mouche bleue, dite mouche à viande.

Le diagnostic des corps étrangers est parfois tellement facile qu'il s'impose, mais il peut présenter de sérieuses difficultés et dans certains cas devenir impossible. J'avais dans mon service, à rbôpital Beaujon, une pauvre vieille femme atteinte depuis plu- * sieurs années d'un coryza chronique. 11 s'écoulait fréquemment par la narine du pus fétide, et le stylet me conduisait à une certaine profondeur sur une surface dure, sèche et rugueuse. Je diagnostiquai une nécrose du vomer. En raison de Tâge et de la constitution de la malade, je pensai que TafTection était de nature syphilitique, pure calomnie de ma part, car à l'aide d'une pince je retirai un noyau de cerise, cause de tous les accidents.

Certains corps étrangers peuvent provoquer des épistaxis abondantes. Une jeune femme avait reçu un grain de plomb de chasse, qui avait pénétré dans la narine droite par Tangle interne de rœil. Où était exactement le grain de plomb? on ne pouvait le savoir ; mais il survint une épistaxis d'une abondance extrême, que mon ami le D*" Vœlker ne put parvenir à arrêter par les moyens ordinaires et qui nécessita un tamponnement que je dus même renouveler une deuxième fois.

C'est ordinairement à une suppuration chronique plus ou moins fétide que donne lieu le séjour prolongé des corps étrangers des fosses nasales, et il faut toujours songer à leur existence possible quand on examine pour la première fois un sujet atteint d'ozène. A l'aide du spéculum nctsi éclairé par la lumière réfléchie, cl surtout avec le stylet, on essayera de reconnaître la cause réelle de la suppuration. Quelques malades se plaignent en outre d'éprouver dans les narines des douleurs intenses qui irradient du côté des sinus et revêtent une forme névralgique.

Dès que le corps étranger aura été reconnu par la vue ou le toucher, il faudra en pratiquer le plus tôt possible l'extraction *vec pinces, crochets, curettes, tenettcs, etc. Si son existence était certaine et qu'en raison de son volume on ne pût l'extraire par les voies naturelles, il serait indiqué de détacher le nez, <^oinme je Findiquerai plus loin à propos de l'ozène.

Con/za chrofiiqiie. — Le coryza chronique, c'est-à-dire Vixx flamniation chronique de la membrane piiuitaire, comprend i^i certain nombre d*états pathologiques fort dissemblables : c'es^j ainsi qu'il peut n'être que la suite d'un coryza aigu. Il peut H rv lié à un état catarrhal de Tarrière-gorge, et je m'en occuper» ultérieurement sous le nom de catarrhe naso-pharyngieii. en étudiant les atrections de Tarrière-cavité des fosses nasales. Ces formes sont caractérisées par un enchifrènement habituel et une perversion de la sécrétion des glandes de la pituitaire, qui e^i tantôt exagérée, et tantôt au contraire diminuée; dans ce dernirr cas, c'est le coryza sec. Les malades éprouvent quelques douleurs frontales, ont le plus souvent perdu le sens de l'odorat, mais ilî^ n'exhalent aucune mauvaise odeur.

Cette affection a encore été désignée sous le nom de rhiniif hyperplasique parce qu'elle s'accompagne ordinairement d'une hypertrophie de la pituitaire, le plus souvent partielle, et de préférence au niveau du cornet inférieur. Le traitement doit Mre celui que j'indiquerai plus loin à propos du catarrhe nasopharyngien. Si des bourrelets muqueux persistaient et gênaient le malade, on pourrait les cautériser au galvano-cautère, petite opération sans gravité dont on use et abuse beaucoup de nos jours.

On rencontre d'autres formes de coryza chronique dans lesquelles le signe principal, celui sur lequel les malades et le$|>>' rents appellent essentiellement l'attention du chirui^ien, est un»* odeur plus ou moins prononcée, parfois infecte et repoussante, et auxquelles on donne le nom A'ozcne, L'expression ozène, q«' signifie sentir mauvais, n'est en réalité qu'un symptôme, mai* ce symptôme est si caractéristique qu'il mérite de donner ^^^ nom à la maladie, au mAme titre que la rougeole, par exemple

J'estime donc que toute affection chronique des fosses nasale^ produisant une mauvaise odeur doit ^tre considérée comme un ozène.

Il en existe plusieurs esp^ces qu'il s'agit de déterminer.

Tantôt les fosses nasales sont atteintes d'ulcérations analogue à celles cjui constituent le lupus du nez, et, comme elles, dénature tuberculeuse; tantôt ces ulcérations sont d'origine syphilitique* d'autres fois les fosses nasales sont remplies par un produit nauséabond, ressemblant à du mastic ou à du fromage mou; enfin

il n'existe pas de lésion anatomique nettement appréciable, variété qui est la plus fréquente.

J'admets donc quatre espèces d'ozène : Vozme tubercideuXy Yozène syphilitique^ Vozène caséeux et Vozme essentiel ou idiopathique.

J'ai dit plus haut que le séjour prolongé d'un corps étranger dans les fosses nasales pouvait produire une suppuration fétide, mais on ne saurait, à mon sens, considérer comme un ozène véritable cette affection à laquelle il faudra néanmoins songer en établissant le diagnostic.

Je cite également pour mémoire les ulcérations que l'on trouve dans la morve, et qui ne sauraient rentrer dans un livre de chiinirgie.

Lorsqu'un malade se présente à notre examen avec un écoulement purulent et fétide des fosses nasales, avant de rechercher à quelle variété d'ozène nous avons affaire, il faut d'abord résoudre cette première question : d'où vient le pus?

11 est évident qu'une tumeur développée dans les fosses nasales, ou dans leur voisinage, peut quelquefois provoquer un écoulement purulent, mais ce phénomène est alors secondaire et il n'est pas, en général, difficile de le rattacher à sa véritable cause. Le diagnostic est un peu plus difficile, si le pus provient des sinus frontaux et maxillaires; mais, outre qu'il existe des signes propres aux affections de ces sinus, il est facile de constater que les fosses nasales elles-mômes sont libres et saines. De plus, et c'est là un un signe pathognomonique, l'écoulement, au lieu d'^^tre à peu près continu comme dans Tozène, est intermittent; il ne se produit pas lorsque le malade est couché, et survient en abondance si le malade penche la tête, comme pour écrire, par exemple.

Le pus provient bien des fosses nasales. 11 s'agit maintenant de savoir si nous sommes en présence d'un ozène tuberculeux ou d'un ozène syphilitique, car les deux autres variétés ne s'accompagnent pas d'écoulement purulent. Le diagnostic n'est pas toujours facile à établir : dans les deux cas, en effet, la muqueuse pituitaire est boursouflée, ulcérée, et il existe un écoulement incessant de pus fétide; les os peuvent être altérés, nécrosés, accident qui parait ôtre cependant plus fréquent dans l'ozène syphilitique que dans l'ozène tuberculeux. Les malades sont fortement enchifrenés, ont la voix nasonnée, respirent très difficilement par le nez.

L'odorat est presque toujours supprimé (i).

La rhinoscopie antérieure avec le spéculum nasi et la rhino— scopie postérieure pourront sans doute fournir des renseignements intéressants sur le siège et la forme des ulcérations ou des séquestres, mais j'avoue n'avoir jamais tiré grand parli de ce genre d'exploration, qui, à mon sens, n'a qu'une médiocre valeur clinique. La rhinoscopie postérieure, qui consiste à introduire au-dessus du voile du palais un miroir à la surface duquel se reflète l'image de l'orifice postérieur des fosses nasales, présente le plus souvent des difficultés matérielles insurmontables, principalement chez les sujets dont le voile du palais est très rapproché de la paroi postérieure du pharynx, et il existe à cet égard de grandes variétés. On peut sans doute, chez quelques malades, habituer les organes au contact des instruments, surtout si l'on a soin de badigeonner les parties avec une solution de cocaïne, mais il faut néanmoins un temps assez long. La rhinoscopie postérieure demande en outre une expérience consommée qu'acquièrent seulement ceux qui se livrent journellement à ce genre d'investigation, et encore, c'était Topinion du regretta Isambert, ne fournit-elle que peu de renseignements utiles au clinicien. Quant à la rhinoscopie antérieure pratiquée avec le spéculum nasi, soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie à Taide d'un miroir, je n'y attache aussi qu'une minime importance. J'ai à peu près constamment observé ce qui suit : ou bien le spéculum reste dans la narine et on ne voit rien de plus qu'en regardant directement, la tète étant renversée et le lobule relevé; ou bien on l'introduit plus profondément et, aussitôt que Ton écarte un peu les valves, les malades, non seulement les enfants, mais aussi les adultes, éprouvent une vive douleur, se soustraient à l'examen et refusent de s'y soumettre à nouveau. D'autres confrères sont peut-être plus heureux, mais voilà ce que j'ai y\x ^ peu près constamment. Je ne repousse pas ce mode d'examen, j^

(I) l/odorat peut vivv, conservé, bien que le malade exhale une odeur nautéaboodf- C'est ce que j'ai observé, en 1885, dans mon service de THÔtel-Dieu, sur uneél^î' sat^e-femmc <]ue m'avait adressée le professeur Pajot. Cette malade avait un écoalement incessant de pus fétide, et l'exploration directe conduisait sur un séquestre. Elle sentait parfaitement les odeurs, et en particulier celle qu'elle exhalait elle-m^iD'' J'en conclus que la lésion n'occupait que la portion inférieure des fosses toMfk** dite portion respiratoire, tandis que la partie supérieure, celle où te distrUNie ^ nerf olfactif, devait Hre saine, ce que l'événement justifia d'ailleurs. La malade t*^* en effet, complètement guérie par TextractioD d'un séquestre cooipreoaDt tout ^ cornet inférieur.

le pratique même d'habitude, mais j'engage à n'y attacher que le d^ré d'importance qu'il mérite, et cela pour toutes les affections des fosses nasales.

Bien autrement utile est l'exploration méthodique des fosses nasales avec un stylet ou une sonde mousse, dans le genre de la sonde de femme, par exemple. En se représentant bien à l'esprit les détails anatomiques, on parcourt successivement le méat inférieur, le méat moyen, le méat supérieur et la cloison dans toute sa hauteur. A l'aide du doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais, on se rend un compte exact de la disposition de l'orifice postérieur.

Lorsque le sujet est jeune, lorsqu'il n'accuse pas d'affection syphilitique antérieure, lorsque surtout on n'en trouve aucune trace récente ou ancienne, force est bien de diagnostiquer un ozène tuberculeux, mais l'origine de la maladie est plus souvent syphilitique. Elle survient, en général, dans la période tertiaire de la syphilis, quoiqu'on l'observe aussi pendant la période secondaire : la muqueuse est alors recouverte de plaques muqueuses qui exhalent une odeur insupportable. Le diagnostic ne présente dans ce cas aucune difficulté.

Le traitement est local et général ; le traitement local consiste surtout en injections, et j'indiquerai plus loin, à propos de l'ozène essentiel, la manière de les pratiquer. 11 faut extraire les séquestres aussitôt qu'ils sont mobiles. Le traitement général consiste dans les reconstituants pour l'ozène tuberculeux et dans le traitement spécifique pour l'ozène syphilitique. Ce dernier doit être fait aussitôt que possible, et largement, soit avec le sirop de Gibert, soit avec l'iodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 grammes par jour. Peut-être, en arrivant à temps, pourrez-vous sauver le squelette nasal.

Ozme caséetix. — Sous une influence difficile à déterminer, il se produit parfois dans les fosses nasales une sécrétion de matière épaisse, grisâtre, blanchâtre, de la consistance du fromage mou ou de la matière sébacée ; elle s'y accumule peu à peu et est souvent expulsée, sous forme de masse isolée, dans Faction de se moucher ou de renifler. Elle s'y accumule de nouveau et est rejetée de ^6me. Quand on examine le produit à sa sortie du nez, on est porté à croire à l'expulsion d'un corps étranger, tant il a des con-

tours bien limités, mais il se désagrège facilement et on le trouve? composé en grande partie de substance épithéiiale.

A mesure que le dépôt se produit dans la fosse nasale, lai'^ passe de plus en plus difficilement, puis ne passe plus el utj ichor fétide s'écoule par la narine. Dès que le bouchon est expuls<^, les accidents disparaissent complètement pour se reproduire peu après. J'ai vu des malades chez lesquels ces phénomènes s'étaient ainsi succédé pendant des années.

11 arrive cependant que le bouchon trop adhérent ou trop gros ne sort pas ; son volume augmente peu à peu et les désordres les plus graves en peuvent être la conséquence : sur une jeune femme que j'opérai à Beaujon, la cavité du nez et celle de< fosses nasales étaient littéralement remplies par le produit caséeux qui débordait des narines ; la cloison, les cornets étaient détruits et le nez considérablement élargi.

Je ne pense pas qu'après avoir indiqué ces caractères if l'ozène caséeux il soit nécessaire d^insister sur le diagnostic, car il est bien rare qu'en venant consulter, le malade n'apporte pas le corps du délit, ou du moins ne donne pas des r6nseigncment^ suffisamment précis. Lorsque la masse a rempli les narines, on pourrait la confondre avec de volumineux myxomes dont la coloration rosée habituelle serait altérée et devenue grisâtre, roai> la consistance de la masse caséeuse dans laquelle pénètre aisé* ment le stylet et l'expulsion de fragments détachés ne tarderont pas à faire reconnaitre la nature de la maladie.

Au début de l'aiTection, il faut favoriser par des injection* fréquentes la sortie du produit caséeux, et ce traitement s'opposera en môme temps h la reproduction de la maladie. On Jevn également modifier la surface de la pituitaire, mais j*insisterai sur ces points dans le paragraphe suivant.

Si la matière caséeuse ne peut être chassée par l'injection, il en faut pratiquer Textraction à Taidc de curettes. Lorsque la matière remplit toute la cavité, le curage se fait difficilement d'iuK* manière complète à travers les narines,et il estbon,d'ailleur8,aprè5 le curage, de cautériser vigoureusement les parois. Voici lop^' ration que je pratiquai sur la jeune femme à laquelle je viens d<^ faire allusion : le nez fut détaché complètement en portant le bistouri sur le sillon muquenx naso-labial et renversé sur lefironi de façon à mettre complètement à découvert les fosses nasales; 1« matière caséeuse fut enlevée rapidement avec une curette, I<*^

parois osseuses nettoyées et touchées avec le fer rouge sur toute leur surface. Le nez rabattu ensuite reprit aussitôt sa place, et aucun pansement ne fut nécessaire. Quelques jours après, la malade sortait de Thôpital complètement débarrassée, et je sais que laguérison s'est maintenue. Cette opération, imaginée parle D' Rouge (de Lausanne), est d'une exécution facile; elle donne un large accès dans les fosses nasales, surtout quand celles-ci sont déjà distendues par un produit quelconque, et n'offre pas de gravité. De plus, elle ne laisse à sa suite aucune cicatrice.

Ozêfie essentiel ou idiopathique, — L'expression d'ozène essentiel n'est évidemment que relative, car cette maladie est occasionnée, ou du moins accompagnée par une altération de la muqueuse pitui taire, mais la lésion est en réalité très peu prononcée, surtout si on la compare à celles des affections précédentes. D'après une opinion toute moderne, née en Allemagne et que Calmettes soutint en France, Tozène essentiel serait le résultat d'un vice de conformation des fosses nasales. Par suite d*une atrophie du cornet inférieur, les fosses nasales seraient trop larges; la colonne d*air qui les traverse pendant l'expiration, rencontrant moins d'obstacles à sa sortie, serait impuissante à chasser les mucosités, et ces dernières, en s'accumulant, deviendraient fétides au contact de l*air. Il faut, à mon avis, faire très bon marché des théories en général; toutefois j'avoue que celle-ci me surprend et ne me satisfait que médiocrement. J'ai la conviction d'avoir exploré bon nombre de fosses nasales de sujets atteints d'ozène sans rencontrer cette dilatation ; et comment, d'ailleurs, expliquer avec cette théorie l'apparition de la maladie à Tàge de douze, quinze ans et plus, alors que la conformation est congénitale?

Quoi qu'il en soit, voici Tétatdans lequel se présentent les sujets atteints d'ozène essentiel. Ils se plaignent de trois choses : besoin trop fréquent de se moucher, formation dans les narines de croûtes plus ou moins épaisses difficiles à expulser, et dégagement d'une mauvaise odeur. 11 n'existe pas d'écoulement purulent. A part cela, la santé est, en général, excellente et rien dans Taspect extérieur ne révèle cette infirmité, car les malades ne présentent ordinairement aucun des attributs de la scrofule ni de la syphilis. Lodeur est d'autant plus forte que les croûtes de mucus desséciié sont restées plus longtemps dans le nez; elle diminue au point de disparaître presque complètement quand les croûtes ont été

expulsées. L'odeur augmente parfois d'une façon appréciable & Tépoque des règles ; enfin elle présente des degrés très variables d'un sujet à l'autre etaussi chez le même sujet, ce qui ne me parait pas être favorable à la théorie mécanique des auteurs allemands: car, enfin, tel sujet exhale une odeur infecte, tel autre sent à peine mauvais : est-ce donc (|ue le premier a les narines plus larges que le second? mais tous les deux mouchent des croûtes qui présenteni les mêmes caractères extérieurs et séjournent un temps égal dans les narines au contact de Tair, et chacun sait que certains sujets salissent beaucoup de mouchoirs, mouchent des croûtes de mucus et cependant ne sentent pas mauvais. 11 ne me parait pas douteux qu'il existe chez ces malades une altération primitive, soit dansli muqueuse, soit dans le produit de sécrétion des fosses nasales, et c'est à juste raison que Trousseau comparait les punais à ceux qui sentent mauvais des pieds.

Cet état persiste pendant de longues années sans subir de modifications notables, et parait cependant diminuer avec le temps, car il est très rare de rencontrer celte forme d'ozène chez le* personnes Agées, à moins qu'elle n'entraine une mort plus rapide, ce que j'ignore.

Le traitement de cette affection est incertain, et la guérison entourée des plus grandes difficultés : aussi ne faut-il jamais II promettre aux malades, que cet état plonge dans une grande tristesse, surtout quand il s'agit de jeunes filles.

Et d'abord, faut-il pratiquer un traitement chirurgical sur les personnes atteintes d'ozène essentiel? Beaucoup de médecins, reconnaissant à cette maladie une origine constitutionnelle, repoussent le traitement local comme inutile et se contentent des modificateurs généraux. Ce raisonnement me parait aussi juste que celui quiconsisterait à ne pas traiter localement un abcès froid, sous prétexte qu'il est d'origine diathésique. Certainement tout n'est pas local dans cette maladie, mais il y a une manifestation locale très pénible, sinon douloureuse, qu'un traitement approprié peut atténuer et même guérir, si on l'emploie concurremment avec le traitement général. Lorsque Tozène apparaît de bonne heure, vers huit ou dix ans, je suppose, chez une petite fille, c'est une erreur de croire qu'il diminuera ou disparaîtra & l'époque de b puberté : il faut donc conseiller de commencer le traitement le plus tôt possible.

Le traitement de Tozène est palliatif et curatit : le premier consiste à faire disparaître les croûtes nasales àTaide d'injections ; le second a pour but de produire une modification de la muqueuse pituitaire et de ses produits de sécrétion.

Les injections, appelées encore douches nasales liquides, par opposition aux douches d'air dont je me suis occupé en étudiant les maladies de Toreille, jouent un rôle très important dans la plupart des affections des fosses nasales et méritent d'Atre décrites avec soin, d'autant plus que bon nombre de praticiens ne savent pas exactement en quoi elles consistent.

Pour qu'une injection nasale produise un effet convenable, il faut que le liquide pénètre par une fosse nasale et ressorte par l'autre, après avoir lavé la face dorsale du voile du palais et la portion nasale du pharynx. 11 est donc nécessaire, pour obtenir ce résultat, que le voile du palais soit redressé et tendu, sans quoi le liquide, descendant dans le pharynx et dans le larynx, détermirait un accès de suffocation. Pour tendre le voile du palais, il faut respirer par la bouche, ou, ce qui vaut mieux, faire passer le courant du liquide après que le malade a fait une grande inspiration, de façon à pouvoir cesser de respirer un instant. Pendant tout le temps que la respiration est suspendue, le liquide pénètre en totalité d'une fosse nasale dans l'autre. Les malades, môme les enfants, arrivent très facilement à pratiquer eux-mêmes cette injection. Je conseille ordinairement dans ce but Tirrigateur, mais il est très commode aussi d'employer un système en caoutchouc fonctionnant comme le clyso-pompe, ou bien le siphon de Weber. On peut, de cette manière, introduire facilement et rapidement une quantité considérable de liquide et faire un nettoyage complet ; la seule condition est que les deux fosses nasales soient complètement perméables. Tout autre système d'injection est à peu près de nulle valeur.

On emploiera successivement ou alternativement comme liquide injecté : de l'eau phéniquée, boriquée, de l'eau de goudron, de l'eau salée, chloralée, du chlorate de potasse, etc., des eaux minérales sulfureuses, l'eau de la Bourboule, etc. Ces injections rendent un énorme service aux malades ; elles détergent les fosses nasales et masquent la mauvaise odeur, si elles ne la détruisent pas. Cependant, malgré ce courant de liquide balayant plusieurs fois par jour les produits de sécrétion, les croûtes ne s'en forment pas moins et sont expulsées quand elles ont acquis un certain volume.

Par conséquent les injections, même très bien faites, ne gu«^rissent pas les malades, à moins peut-être qu'elles ne soient employées tout à fait au début de Taffection. On est donc autoriMî à tenter quelque chose de plus, afin de modifier la muqueuse : c'est ce que j'appelle le traitement curatif. .

Je me sers en général de la teinture d'iode, au moins au début du traitement, et je l'applique de la façon suivante : le sujet étant endormi (cette opération est très douloureuse et serait absolument impraticable sans le secours du chloroforme), un pinceau de charpie ou de blaireau bien imbibé de teinture d'iode est introduit dans les fosses nasales ; je touche successivement le méat inférieur, le méat moyen, le méat supérieur de l'un et de Taulre côté. J'ai soin, pendantla durée du traitement, de suspendre Tusage des injections afin de mieux apprécier le résultat produit. Un lavage complet des fosses nasales est seulement pratiqué un instant avant la cautérisation, pour que Faction de la teinture d'iode sur la muqueuse soit plus immédiate. Cette manœuvre est répétée à quatre ou cinq jours de distance huit à dix fois de suite. On peut remplacer la teinture d'iode par la liqueur de Van Swielen, une solution concentrée de nitrate d'argent, de chlorure if zinc, etc.

Est-on certain de guérir ainsi l'ozène essentiel? non sans doutf, cependant j'affirme avoir obtenu des guérisons, et presque toujours de l'amélioration.

Quant à l'ozène tuberculeux et syphilitique, si les injections ne suffisaient pas à amener la guérison et qu'une extraction des séquestres et une cautérisation au fer rouge fussent jugées nécessaires, il faudrait recourir à l'opération du D*" Rouge, c'est-à-dire détacher préalablement le nez do bas en haut, afin d'agir directrment sur les fosses nasales, ce que j'ai pratiqué à l'Hôtel-Dieu (188ÎÎ) avec un plein succès, sur une élève sage-femme dont j'ai di^jài parlé plus haut.

Se basant sur la théorie qu'ils ont proposée pour expliquer I» production de l'ozène essentiel, les auteurs allemands conseillenl l'introduction dans la fosse nasale d'un cylindre de coton qui» pourbutd'enrétrécirlecalibre:lasécrétion, disent-ils, est modilit'** et ne porte plus aucune odeur. Je ne suis pas à même d'appréci*'»' l'efficacité de ce traitement que je n'ai pas employé, mais on conviendra qu'il est loin de constituer une guérison et que J*** injections bien faites arriveront probablement au même but.

Tumeurs des fosses nasales. — On rencontre dans les fosses nasales un certain nombre de tumeurs (je ne parle que de celles qui s'y développent primitivement) fort différentes les unes des autres. Parmi ces tumeurs, Tune d'elles est remarquable par sa fréquence et par la prédilection qu'elle affecte pour cette région : je veux parler du myxome désigné sous le nom de polype des fosses nasales ; c'est par là que je commencerai cette étude.

Polypes ou myxomes des fosses nasales, — Les polypes des fosses nasales se présentent sous la forme de tumeurs arrondies dont la couleur blanc rosé caractéristique se détache nettement sur le fond rouge de la pituitaire. Ils sont pédicules, s'implantent en général dans le méat moyen vers la voûte de la cavité. Presque constamment ils se portent vers l'ouverture antérieure des fosses nasales, cependant, exceptionnellement, les polypes peuvent faire saillie à l'orifice postérieur et déprimer le voile du palais.

Mobile sur son pédicule, la tumeur est agitée de mouvements de propulsion en avant, si l'on fait expirer le malade en fermant l'autre narine.

Le nombre des polypes ainsi que leur volume sont extrêmement variables : tantôt il n'existe qu'un seul polype ramifié comme une grappe ou bien mamelonné comme une tomate , ce cas est le plus heureux, car on peut guérir le malade d'un coup ; le plus souvent il en existe plusieurs; c'est quelquefois un véritable semis de polypes implantés un peu sur tous les points de la muqueuse, circonstance très défavorable, car un grand nombre de prises sont nécessaires pour débarrasser les malades et la récidive est la règle. Dans certains cas, les polypes sont tassés, comme empilés dans les fosses nasales, et le nez élargi se trouve considérablement déformé.

Les polypes, étant très hygrométriques, se tuméfient par les temps humides et gônent alors beaucoup plus les malades. Ils n'occasionnent d'ailleurs aucune douleur, mais seulement de la gônc, qui atteint son maximum lorsque les deux narines sont affectées à la fois et complètement oblitérées. Les malades ne peuvent plus respirer que la bouche ouverte ; la gorge est constamment sèche, la voix nasonnée, etc. Lors([u'il passe encore un peu d'air, on perçoit un bruit de drapeau du à la locomotion du polype. Parfois on observe un écoulement séro-purulent.

Le diagnostic des polypes des fosses nasales est ordinairement

très facile à Taide des signes qui précèdent. Quand le myxome es resté longtemps dans les narines, la partie exposée à Tair subi une modification de texture qui en altère Taspect : la muqueus« ([ui le recouvre, au lieu d'être limitée en ce point par une coucl» d'épithélium cylindrique àcils vibratiles, ainsi que cela a lieu su; le reste de la surface, est tapissée par une couche d'épithélium pavimenteux stratifié. Il en résulte que le polype, de rosé qu'il doit être, devient gris brunâtre, de consistance plus ferme, et <m pourrait le confondre avec une tumeur d'une autre nature, un polype glandulaire, par exemple, erreur qui ne peut être éWlée que par Texamen histologique. L'erreur n'est pas grave, d'ailleurs, puisqu'un mt^me traitement est applicable à ces deux cas dont le pronostic toutefois est différent.

Une erreur plus préjudiciable aux malades consiste à prendre pour un polype l'extrémité antérieure du cornet inférieur ou I» saillie formée par la déviation de la cloison : mais la muqueuse pituitairc est rougeAtre ; elle forme une saillie qui n'est nullement mobile et il suffit en général d'ôtre prévenu pour éviter l'erreur.

La déviation de la cloison en a imposé plus d'une fois pour un polype. Elle se présente sous l'aspect d'une tumeur souvent rouge, parfois rosée, qui obstrue la fosse nasale et s'oppose plus ou moios au passage de l'air. Le diagnostic en est facile : dans la narine oppo* sée à celle où existe la saillie se trouve une dépression siégeant au point correspondant. De plus, si on explore la cloison avec un stylet, on voit que la tumeur fait corps avec elle, et qu'on ne peut ni la soulever ni la mobiliser. C/est ce dernier signe qui sert à différencier les polypes d'une tumeur quelconque développée dans Tépaisseur de la cloison : fibrome, ostéome, chondrome.

Afin de ne pas revenir sur la déviation de la cloison, je dirti que cette petite difformité gène très peu les malades et que, jusqu'à présent, je n'ai [)as jugé utile de pratiquer d'opération pour y remédier.

Le seul traitement à op|)oser aux polypes des fosses nasales est l'extirpation, et le meilleur procédé est l'extraction avec de* |)inces. Ces pinces sont légèrement recourbées à leur extrëmil' et les mors aplatis latéralement pour mieux pénétrer dans le* fosses nasales. Certains malades sont doués d'une sensibilil^ tellement vive que l'introduction de la pince cause par elle-m^m' une réelle douleur : d'autres, au contraire, n'éprouvent qu nn

chatouillement désagréable. Chez les premiers, badigeonnez préalablement les surfaces avec une solution de cocaïne.

La principale difficulté consiste à éviter la prise de la muqueuse et des cornets avec la pince et à ne pas saisir indistinctement tout ce qui se rencontre sous Tinstrument: c'est dans ce but que Ton a conseillé d'éclairer les fosses nasales avec le miroir frontal et de se conduire comme j'ai conseillé de le faire pour l'extraction des corps étrangers du conduit auditif, c'est-à-dire de n'enlever que ce que l'on voit. Ce procédé est rationnel sans doute et met sûrement à l'abri des erreurs, mais il n'est applicable qu'au début de l'opération, lorsque la fosse nasale n'est pas remplie de sang et qu'il n'y a qu'un seul polype à extraire. Lorsqu'il y a de nombreux polypes, lorsqu'ils sont petits et siègent à la partie postérieure des fosses nasales remplies de sang, ce procédé ne donne plus qu'une fausse sécurité ; il est même irréalisable parce qu'on ne voit plus rien d'une façon distincte. 11 est alors préférable d'agir comme on le fait dans la lithotritie pour rechercher les fragments de la pierre avec le seul secours du toucher. Voici comment je conseille de manœuvrer dans tous les cas.

Le sujet est assis sur une chaise basse, la tète légèrement renversée en arrière. La pince est introduite fermée jusqu'au niveau du polype. Les deux branches sont alors écartées Tune de l'autre et s'appliquent contre les parois des fosses nasales, lesquelles de la sorte ne peuvent êlre saisies. Bouchant Taulre narine, on ordonne au malade de faire une forte expiration, qui a pour but de porter le polype d'arrière en avant et de le pousser entre les mors de la pince ouverte. Les anneaux sont alor^ rapprochés et maintenus par le cran d'arrêt. Soutenant la pince de la main gauche, on lui imprime de la droite des mouvements de torsion sur place sans aucune traction, et le polype se détache au niveau de son pédicule. Cette même manœuvre est répétée autant de fois qu'il est nécessaire. On détermine de la sorte le minimum de douleur, et il est à peu près impossible de saisir la muqueuse ou les cornets.

Il est assez commun, lorsque les polypes sont nombreux, de ne pouvoir débarrasser le malade dans une seule séance, et l'on est parfois surpris de trouver encore des polypes très volumineux que l'on n'avait pas rencontrés. Ces derniers étaient probablement lassés et refoulés au niveau de leur attache à la voûte des fosses nasales.

Le traitement consc^cutif est nul.

La récidive est fréquente, et c'est vainement, jusqu'à présent du moins, que j*ai cherché à m'y opposer en faisant renifler des poudres d'alun, de tannin, etc.. en faisant pratiquer des douches nasales avec des solutions liquides.

Au lieu d'être constitués par du tissu myxomateux, les polypes des fosses nasales peuvent se développer aux dépens des glandes qui sont si abondantes dans l'épaisseur de la pituitaire. Ce sont des polyadénomes, et souvent de véritables épithéliomes glandulaires, analogues à ceux que l'on trouve parfois dans la cavité utérine. Ces tumeurs de couleur brunâtre peuvent atteindre un volume considérable, repousser et détruire les cornets, franchir la limite des fosses nasales soit qu'elles fassent saillie à l'extérieur, ou dans le pharynx, ou vers l'angle interne de Taùl, qui se trouve fortement repoussé en dedans. Ces productions me paraissent devoir être en clinique rapprochées des polypes muqueux, parce que, comme eux, elles sont pédiculées et peuvent être enlevées facilement sans occasionner trop de dégAts. La couleur les fen surtout reconnaître : cependant il sera parfois utile, pour établir le diagnostic, de porter un fragment sous le champ du microscope. Toutefois les myxomes s'observent souvent des deux côtés à II fois, tandis qu'il m'a semblé que les polyadénomes étaient ordinairement unilatéraux. L'obstruction de la fosse nasale, la défo^ mation du nez, les épistaxiset les douleurs irradiant dans latMe, sont des signes ([ui leur sont propres.

Le pronostic de cette variété de polypes est beaucoup plusse rieux ({ue celui des myxomes, en raison de leur tendance mârc|uée à la récidive, et aussi du volume considérable qu'ils peuvent atteindre rapidement, les myxomes restant souvent stationnaires pendant de longues années.

Si les polyadénomes sont peu développés, il convient de lef extirper par les voies naturelles, à l'aide de pinces, comme le> myxomes, mais, lorscju'ils sont volumineux et débordent I* région, une opération préliminaire est indispensable pour 1^ enlever en totalité et pénétrer jusqu'à leur insertion. Celle <[«• convient le mieux, en général, est une incision verticale partant de Tangle interne de I'omI, descendant dans le sillon naso-jup' t*t gagnant la commissure <»n traversant le pli génio-labial. I^ cicatrice qui en résulte est peu apparente, même chez les fenim**''-

Le lambeau comprenant Taile du nez est détaché, et la fosse nasale largement ouverte. Si un prolongement avait traversé Tethmoïde et pénétré dans l'orbite, il serait nécessaire de résé-^ quer, avec la pince de Liston, une portion de la branche montante du maxillaire supérieur. La réunion immédiate sera pratiquée avec le plus grand soin pour obtenir le minimum de déformation.

Tumeurs diverses des fosses nasales. — On rencontre dans les fosses nasales, indépendamment des myxomes et des polyadénomes, qui sont de beaucoup les plus communs, des sarcomes, des fibromes et des ostéomes.

Les sarcomes évoluent comme les polyadénomes et donnent lieu aux mêmes signes physiques, de telle sorte que le diagnostic anatomique de la tumeur ne peut ôtre fait qu'à l'aide du microscope.

Cependant, si la tumeur présente une marche rapide, si elle n'est pas pédiculée, on est autorise à soupçonner Texistence du sarcome.

Le traitement est, d'ailleurs, le môme : pratiquer l'extirpation de la tumeur le plus tôt possible, soit par les voies naturelles, si elle n'est pas trop volumineuse, soit en se créant une voie artificielle, ainsi que je l'ai dit précédemment.

he^ fibromes des fosses nasales méritent une mention spéciale, car ils constituent une variété de tumeur propre à la région, et même à une certaine partie de la région. On les a, en effet, observés au voisinage de l'orifice postérieur, dans le point où la muqueuse pituitaire est doublée par une couche fibreuse très épaisse aux dépens de laquelle se développe la tumeur, ainsi que Ta fait remarquer M. Panas. Ces fibromes donnant lieu à un ensemble de signes qui se rapprochent de ceux que déterminent les polypes naso-pharyngiens, j'y reviendrai à propos de ces derniers.

Les ostéomes des fossesnasales prennent généralement naissance dans les sinus de la face: aussi les décrirai-jc avec les afl'ections de ces cavités.