C. Maladies de rarrière-cavité des fosses nasales

L'arrière-cavité des fosses nasales est encore désignée sous le nom de portion nasale du pharynx, de pharynx nasal.

TiLLAUXi — Chirurgie clinique» I. - 18

C'est un espace quadrilatère, limité en arrière par Tapophyso basilaire, en avant par rorifice postérieur des fosses nasales et le bord tranchant du vomer, de chaque côté par Taile interne des apophyses ptérygoïdes, en bas par le voile du palais. Cet espace mesure environ 3 centimètres en hauteur et en largeur. Quanta sa profondeur, elle est très variable : chez certains sujets la face dorsale du palais touche presque la paroi postérieure du pharynx, de telle sorte qu'il est très difficile d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile. Je rappelle que la paroi postérieure de cette cavité est exclusivement formée par l'apophyse basilaire, Tare antérieur de l'atlas correspondant exactement au prolongement de la voûte osseuse du palais. L'apophyse est très obliquement dirigée en bas et en arrière, circonstance qu'il ne faut pas oublier, quand il s'agit d'enlever une tumeur développée à sa surface avec l'écraseur linéaire ou une anse métallique quelconque. L'angle que forme Tapophyse basilaire avec l'arc antérieur de l'atlas est comblé par un trousseau fibreux d'une grande épaisseur, et d'où naissent dans la majorité des cas les polypes naso- pharyngiens (Voir Anal, iopogr., fig 94, 7* éd.).

Un autre détail anatomique d'une haute importance est relatif aux glandes de cette région. On trouve, en effet, une couche épaisse de plusieurs millimètres de follicules lymphatiques simples ou composés, comme ceux des amygdales. Il existe, en outre, une couche épaisse de glandes en grappes visibles à l'œil nu. Leur existence rend compte de phénomènes pathologiques absolument spéciaux à cette région et que je signalerai plo^ loin.

En raison de la profondeur à laquelle siège la portion nnstk du pharynx, les blessures de cette région sont rares. Je ne parle pas des fractures de l'apophyse basilaire, qui font partie de$ fractures de la base du crâne. Des instruments piquants peuvent y pénétrer par la bouche et par les fosses nasales, mais ce sont principalement des plaies par armes à feu qu'on y observe àl» suite de tentatives de suicide. Le diagnostic en est fort dinicil^* et la blessure ne peut (^trc le plus souvent que soupçonnée.

Le traitement est à peu près nul et ne saurait être dirigtf que contre les complications inflammatoires qui peuvent se développer a la suite.

La portion nasale 'du pharynx est le siège fréquent d'une ïD'

flammation chronique qui porte le nom de catarrhe yiaso-pharyn' gien ; on y rencontre des ulcérations de nature diverse ; des adénomes ; une tumeur spéciale connue sous le nom de polype nasO'pharyngien et le fibro-myxome.

Catarrhe naso-pharyiigien, — Les sujets atteints de cette affection présentent un nasonnement habituel; ils respirent avec difficulté par les fosses nasales et dorment ordinairement la boucho ouverte, d'où résulte une certaine sécheresse de la gorge. La trompe d'Eustache participe souvent à Tinflammation : aussi les malades ont-ils l'ouïe moins fine et souvent même sont atteints d'un certain degré de surdité. J'ai déjà ditplushaut que le catarrhe sec de la caisse du tympan était la conséquence ultime de cette aSection.

La guérison s'obtient très difficilement parce que le catarrhe est souvent lié à un état constitutionnel : scrofule, herpétisme, etc. Aussi l'usage des eaux sulfureuses et arsenicales est-il indiqué. Comme traitement local, on aura recours aux douches liquides nasales, sur lesquelles j'ai insisté en étudiant l'ozone, aux pulvérisations d'eaux minérales.

Ulcérations, — Les ulcérations de la portion nasale du pharynx ne sont pas rares, et elles reconnaissent, en général, pour cause la syphilis à l'état de plaques muqueuses ou de gommes ulcérées; elles peuvent cependant être liées à la scrofule. Si la lésion occupe le voisinage de la trompe d'Eustache, le diagnostic ne peut guère être affirmé qu'à Taide du rhinoscope, dont l'emploi, je l'ai déjà dit, présente des difficultés parfois insurmontables : aussi ne peut-on le plus souvent que les soupçonner. La syphilis peut, à la longue, déterminer une atrésie de Tisthme du gosier, que M. Alphonse Guérin a comparée à celle qu'une cause analogue détermine sur le rectum. On peut m(>me observer la soudure du voile du palais avec la paroi pharyngienne, de telle sorte que toute communication entre les cavités buccale et nasale est interceptée.

Ces ulcérations se traduisent par une sécrétion puriforme, de la douleur, de la difficulté dans la déglutition, souvent par une odeur infecte. L'ouïe peut être plus ou moins altérée.

Le traitement consistera dans l'application de topiques locaux, à l'aide d'une baleine recourbée en crochet et portée derrière le

voile; on emploiera le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc.: les douches nasales pratiquées avec des liquides antiseptiques : acides phénique, Ibymique, solution de chloral, seront dun puissant secours. Le traitement général, reconstituant en cas de scrofule, ou spécifique dans le cas de syphilis, sera mis concurremment en usage.

Adénome. — La présence de tumeurs adénoïdes dans Tarrièrecavité des fosses nasales estasse/ commune. Ces tumeurs siégeai ordinairement sur les parties latérales au pourtour des Irompcîi d'Eustache. On peut toutefois en rencontrer dans d'autres points, par exemple à la face supérieure du voile du palais, ainsi que j'en ai publié un cas dans la Gazette des hâpUmix[{^d mars 1883;. 11 s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, mais c'est principalement chez les enfants qu'on les observe. Les follicules clo:^ de la région représentent une sorte d'amygdale diffuse, et h subissent une hypertrophie comme l'amygdale elle-même.

Les signes auxquels donne lieu cette variété de tumeur adénoïde sont à peu pr^s les mêmes que ceux du catarrhe ua.sopharyngien : nasonnement, difficulté à respirer par le nez; les malades dorment la bouche ouverte, ronflent fortement elcrachenl parfois un peu de sang au réveil. L'ouïe est plus ou moins altérée et généralement d'une façon intermittente ; l'odorat diminue.

(]et ensemble de signes se rapproche beaucoup de celui auquel donne lieu l'hypertrophie des amygdales : aussi confond-on souvent ces deux afFections, qui ont d'ailleurs des liens de parenté très étroits; mais un examen attentif démontre que les amj'gdales ne sont pas tuméfiées, ou du moins ne le sont pas suffisamment pour expli(|uer les accidents. L'un des meilleurs moyen5 d'établir le diaj;nostic est d'examiner avec le rhinoscope, si Ton peut, mais surtout d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais.

Au résumé, lorsqu'on voit un enfant, de préférence une jeune fille, présenter les signes de l'hypertrophie des amygdales sans altération appréciable de ces glandes, il est à peu près certain ({u'il existe une tumeur adénoïde du pharynx nasal. Ces enfanta ont ordinairement une constitution lymphatique, et souvent on trouve e« même temps des ganglions cervicaux engorgés.

Le traitement de celte affection présente quelques difliculté'^car il n'est pas toujours aisé de manœuvrer dans cette région. '•

faut d^ailleurs savoir que ces tumeurs sont susceptibles de diminuer spontanément avec Tâge : aussi ne doit-on pas se hâter d'intervenir. Mais les symptômes sont parfois si accusés, surtout du côté de la trompe d'Eustache, qu'il est plus sage de ne pas attendre Teffet du temps.

Une circonstance favorable au traitement est que ces tumeurs sont facilement énueléables : ainsi, dans le cas de ma malade, après avoir fendu le voile du palais (ce qui fut fait sans provoquer aucune douleur, grâce aux applications préalables de cocaïne), je pus détacher la tumeur avec le doigt et Textraire en moins de temps qu'il n'en faut pour le dire : mais c'est exceptionnellement qu'il est nécessaire de fendre le voile du palais ; il faut agir par-dessus. Voici la marche que je conseille de suivre pour les adénoïdes des jeunes sujets : commencez le traitement par des douches nasales liquides, si toutefois les deux fosses nasales sont perméables et si l'âge des malades en permet l'usage. Employez le chlorate de potasse, les eaux sulfureuses, etc. ; avec une baleine recourbée au bout de laquelle est fixée une petite éponge, touchez la partie malade avec une solution de nitrate d'argent [l gramme pour iO grammes d'eau). Si ce traitement échoue, il faudra enlever la tumeur. Essayez de la détacher avec l'ongle et, si c'est impossible, servez-vous de l'instrument tranchant. Un grand nombre d'instruments ont été imaginés pour pratiquer cette opération, chaque spécialiste ayant le sien. On se sert de pinces coupantes recourbées, ou mieux du couteau de Schmidt, qui opère une sorte de raclage. Si l'enfant est trop indocile, il sera endormi et placé la tète renversée en arrière, mais on aura autant que possible recours à l'anesthésie locale par la cocaïne.

Polf/pes naso'pharyngiervi, t- On voit quelquefois naître de l'apophyse basilaire, probablement aux dépens du trousseau fibreux que j'ai signalé plus haut, une tumeur de nature fibreuse, contenant cependant dans son épaisseur des éléments fusiformes, à laquelle on donne le nom de polype naso pharyngien, bien qu'elle ne soit pas nettement pédiculée. Celte tumeur est très remarquable en ce qu'elle ne se développe que dans l'adolescence. Je quinze à vingt-cinq ans, et qu'elle est spéciale au sexe masculin; on n'en a pas jusqu'ici signalé d'authentiques chez la femme, Cette considération d'âge et de sexe doit donc être prise en 1res sérieuse considération pour rétablissement du diagnosMc.

Autre détail important : le polype fibreux naso-pharyngieM ne s'observe plus après trente ans, parce que, d*après les observations judicieuses de Gossolin et de Legouest, il aurait une tendance à disparaître spontanément à partir d'une certaine opoque de la vie. Si ce fait était confirmé d'une manière absolue, il serait d'une importance capitale dans le traitement de cette affection, car, au lieu de chercher à faire des opérations radicales toujours très périlleuses pour la vie du malade, il suffirait d attendre que les accidents fussent menaçants pour opérer, et ensuite d'avoir recours aux méthodes les plus douces qui permettent d'atteindre sans encombre la période de régression; les opérations partielles seraient suffisantes.

Une tumeur siégeant au-dessus du voile du palais et dont le doigt sent nettement Tiniplantation sur la paroi pharyngienne postérieure, tumeur de couleur le plus souvent violacée, ferme au toucher, un peu rénitente, immobile sur son point d'attache, déprimant le voile du palais, tel est l'aspect sous lequel se pr^ sente le polype naso-pharyngien. La tumeur peut acquérir un volume considérable et envoyer des prolongements dans diverses directions : en bas vers le larynx; en avant dans les deux fosses nasales, qui se trouvent considérablement élargies; en dehors vers la fosse zygomati<iue en passant par le trou sphéno-palatin; en haut vers la cavité crânienne, qui peut être ouverte par I* destruction successive de l'apophyse basilaire.

Il est facile de deviner tous les troubles qu'apporte, dans U santé du jeune garçon, une tumeur ayant atteint un pareil déve Idppement : la respiration ne peut se faire que par la bouche, et encore est-elle très pénible en cas de prolongement laryngien; la déglutition, la phonation sont altérées; la face est considérablement déformée. Il n'existe pas de troubles cérébraux, mêm^ dans le cas do communication avec la cavité crânienne.

La tumeur est peu vasciilaire par cUe-môme, mais la muqueuse (lu pharynx ({ui la recouvre renferme un grand nombre de vaisseaux. Or lamiiqueuse, exposée incessamment au contactde l'air, puisque le malade respire la bouche ouverte, finit par s'ulcérer, ot il survient des héniorrhagies qui constituent l'un des plus graves accidents des polypes naso-pharyngiens. Ces hémorrhagi^ se répètent fréquemment et plongent le malade dans une anén»!** profonde, à ce point qu'il ne tarde pas à succomber.

Le diagnostic des polypes fibreux naso-pharyngiens est généralement facile. On pourrait toutefois les confondre avec une autre tumeur de cette région, décrite seulement depuis 1869 sous le nom de fibro-myxome ^ et dont je m'occuperai plus loin.

S'il est aisé de reconnaître un polype naso-pharyngien, il Test beaucoup moins de le traiter. Ce point de médecine opératoire a vivement préoccupé, et à juste titre, les chirurgiens de notre temps.

Et d'abord, faut-il opérer un polype naso-pharyngien ? On conçoit que la question puisse ôtre posée, après ce que je viens de (lire de l'opinion de Gosselinetde Legouest. D'une façon générale, on peut répondre par l'affirmative. Cependant, si le sujet avait dépassé une vingtaine d'années, si la tumeur était peu volumineuse, ne provoquait pas d'hémorrhagies, on pourrait se contenter d'une expectation armée.

Le chirurgien mis en demeure d'opérer un polype naso-pharyngien doit choisir entre plusieurs méthodes. On peut diviser ces dernières en méthodes non sanglantes et méthodes sanglantes. Les premières consistent dans la destruction de la tumeur avec des caustiques, le chlorure de zinc, par exemple, et dans l'emploi de l'électrolyse. Les secondes comprennent l'ablation de la tumeur avec l'instrument tranchant ou un autre mode de diérèse tel que Técraseur linéaire, le galvano ou le thermo-cautères ; Técoulement sanguin est sans doute moins abondant avec ces instruments spéciaux, mais il s'en produit toujours une certaine quantité.

Trois voies ont été suivies pour arriver jusqu'au polype : la voie buccale avec ou sans division de la voûte palatine ; la voie nasale avec réclinaison du nez, et la voie génienne avec résection du maxillaire supérieur.

Quelle est la meilleure méthode, la méthode de choix? La réponse à cette question est impossible à faire, parce que chaque méthode convient, selon moi, à des cas particuliers.

Il me parait utile d'admettre sous ce rapport les trois cas cliniques suivants : 1"* la tumeur forme saillie dans le pharynx et ne déborde pas cette cavité ; 2° la tumeur envoie des prolongements dans les fosses nasales ; S"* la tumeur envoie des prolongements dans la fosse zygomatique.

Dans le premier cas, lorsque le polype est limité au pharynx, la voie buccale est celle qui se trouve tout indiquée. Il sera le plus

souvent nécessaire de fendre le voile du palais dans son milieu, et m iine d'intéresser la voûte suivant la pratique de Nélaton, ce qui permet d'arriver directementsur le point d'implantation du polype. M. E. Bœckel a eu l'idée découper le voile en travers au lieu de le couper en long, mais je doute qu'on ait ainsi autant de facilité^ pour atteindre le but principal, c'est-à-dire la découverte du polype. L'incision de Nélaton donne un jour très large, et le chirurg:ieQ peut alors employer directement divers moyens de destruction, r/est dans ces cas que convient surtout la méthode électroly tique qui donna de bons résultats à Nélaton, mais a l'inconvénient d'agir très lentement. Il faut se servir d'une pile composée de 6 à 12éléinents, enfoncer dans le sein de la tumeur une aiguille correspondant au pôle négatif (Nélaton enfonf;ait les deux aiguilles), laisser en place l'aiguille pendant cinq à dix minutes et renouveler cette manœuvre tous les quatre ou cinq jours.

A. Richard préférait enfoncer dans la tumeur des flèches Je pâte de Canquoin.

Enfin on pourrait se servir de l'anse galvanique, du thermocautère. L'anse galvanique, de même que la chaîne de l'écraseor, seraient des moyens très indiqués dans ce cas, mais comme iln'e^ pas possible de faire manœuvrer ces instruments de bas en haut, mais seulement de haut en bas, il résulte de la direction très oblique en bas et en arrière de l'apophyse basilaire qu*une bonnt partie du polype n'est pas enlevée. Hampola avait eu jadis l'idée ingénieuse, pour vaincre cette difficulté, de faire agir la chaîne de l'écraseur de bas en haut, en faisant pénétrer celle-ci par Tangle interne de l'œil jusque dans le pharynx : mais je pus m'afsnrer en i 861, avec Hampola lui-môme, que l'exécution de cet!»* iiumœuvre est à peu près impossible. En dernier ressort, on auraiJ recours au bistouri, aux ciseaux, aux rugines tranchantes. Il ) aura avantage k opérer, la tète du sujet étant fortement renversée (»n arrière, d'après le procédé de Rose. On peut ainsi détacher rapidement le pédicule avec la pince de Ruault.

L'ouverture palatine est maintenue jusqu'à guérison si ou> c»u recours à Téleclrolyse, et on l'oblitère ensuite par une op^' tion complémentaire. Rappelons que la destruction absolument complète du pédicule n'est peut-être pas indispensable.

Dans le second cas clinique, la tumeur a envoyé des prolonge ments dans les fosses nasales : or il arrive que ces dernières son* distendues, que la cloison et les cornets sont refoulés et détruit**

MALADIES DES FOSSES iNASALES. 281

ce qui permet un libre accès sur le polype. La voie nasale, combinée ou non avec une boutonnière palatine, est alors indiquée. Remarquez, d'ailleurs, qu'eu dgard aux dispositions anatomiques cette voie est la meilleure, puisque Tapophysebasilaire se trouve exactement dans Taxe des fosses nasales. Cette méthode, conseillée par Chassaignac et par M. OUier, consiste à détacher le nez à sa base et à le rabattre sur la bouche. Les fragments du polype sont arrachés, et, à Taide d'une curette tranchante, on pénètre sur le pédicule que Ton détache. Une pince de Museux, préalablement implantée par la bouche dans la tumeur, sert à attirer celle-ci au dehors quand elle est détachée, et l'empêche de tomber sur l'orifice supérieur du larynx.

Enfin, lorsque le polype a atteint un volume considérable, lorsqu'il envoie des prolongements dans toutes les directions, et en particulier dans la- fosse zygoma tique, les méthodes précédentes ne sont pas suffisantes : une mutilation préalable est nécessaire pourarriver jusque sur la tumeur; pour en faire l'extirpation complète, il faut suivre la voie génienne et pratiquer la résection du maxillaire supérieur.

C'est un sacrifice à coup sûr pénible que d'enlever un maxillaire sain sur un jeune garçon ; aussi a-t-on songé à détacher seulement le maxillaire en conservant les principaux moyens de lutrition, à le rédiner, à Técarter, à pratiquer, en un mot, une •ésection temporaire, Iluguier eut, le premier, cette pensée ingélieuse. Je ne saurais me prononcer sur la valeur clinique de cette opération; ce que je puis dire, c'est qu'elle est, sur le cadavre, d'une exécution très difficile, et qu'elle ne donne peut-être pas un jour suffisant pour mener à bien l'opération dont elle n'est quQ le prélude. Le sacrifice du maxillaire supérieur est douloureux sans doute, mais, en somme, je pense qu'il ne faut pas s'arrêter à cette considération, car c'est la vie du jeune homme qui est immédiatement en péril. Une condition de succès dans ce genre d'opérations est d'aller vite : or la résection temporaire est plus péuible, plus longue que la résection définitive : aussi je préfère <îette dernière jusqu'à nouvel ordre, d'autant plus qu'il n'est pas démontré que le maxillaire supérieur ainsi détaché puisse toujours reprendre vie lorsqu'il a été remis en place.

P'ihrO'Tnxjxome du pharynx nasal. — On désigne sous ce nom ^ïie tumeur composée, ainsi que l'indique son nom, de tissu fibreux

i>t de tissu myxomatoux. Depuis le cas présenté en 1869 par Legoucst, tes exemples se sont multipliés, et j'en ai moi-mCnie publié (Gaz. des hiip., 5 janvier 1886) une observation Wd typique. La figure 23 représente exactement la tumeur, et li> schéma (Fig. 2i) donne une idée tidëledc la situation qu'elle occupait. Ces dessins ont été fait»

par M. le D' Loisncl (d« Lisieux), alors élève dans diob service.

Le fibro-myxome du phirynx nasal est bien en réalité un polype naso-pharyngin dans le sens grammatical Ju mot, puisqu'il est pédiculéet siège partie dans les fos^ nasales, partie dans le pbirynx, mais il diffère essentiellement du polype pD^^ ment fibreux. On peut diif que, sauf le siège conuDU) iiux deux genres de tumeurs, tous les autres caractèresNil dilîérents. Le pronostic, n parti culi er,est loin d'ét reidentique, le fibrome étant infini' ment plus grave que le Gbri> myxome. Voici les principal signes cliniques qui permettent de les différencier :

Le fibrome est spécial au sexe masculin et aux adolescents; — le libro-myïonK s'observe chez lus femmes et à tous les âges de la vie. Le fibrome est Irfrs forme au tuuclier, — le fibro-myxomc est presque mou- Le fibntme atlaque les os. pénètre dans les cavités de la faceel les détruit, — le libro-myxomc n'attaque jamais les os, taiiBf après plusieurs années d'existence. Leiibromes'implante toujoui^ sur l'apophyse basiluirc ; — le fibro-myxome s'insère de préf^ rence au pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales;!* paroi pharyngienne est libre. L'implantation du fibrome est Ir^