II. loW l'Iunnii

lai^e, c'est une tumeur sessile; — le fibro-myxome est beaucoup plus neltemeat pédicule, on lui imprime des mouvements dans le sens transversal, il pend dans le pharynx comme un ballant de cloche. Le fibrome provoque toujours des hémorrhagies qui eompromettenl la vie du malade; If fibro-myxome n en provoque jamais.

Il résulte de ces difîérences nombreuses que le traitement des

filt. 7i. ~ Schéma rcproduiaaiit la Jispoiilion et te mode d'iuiploolution du Dbro- ^ly^ouo naaal représenta fig. 3A.

fibro-myxomes est beaucoup plus simple que celui des fibromes. Dans le cas qui m'est personnel, je fendis le voile du palais sur la ligne médiane et, après avoir passé un fil dans la tumeur pour qu'elle ne put tomber sur l'orilice supérieur du larynx, je la détachai facilement avec une curette tranchante ; le voile du palais fut aussitôt recousu. Il me parait très probable que j'aurais pu arracher la tumeur en la saisissant avec des pinces courbes porti^es derrière le voile resté intact, et c'est ce que je tenterais d'abord dans un cas analogue.

â84 MALADIES DE L'aPFAKEIL DE L'OLFACTION.

D. Maladies des sinus de la face. — Au nombre de trois les sinus sphénoïdal, frontal et maxillaire, sont loin de prc^senter chacun la môme importance pathologique. Le premier n*a pasde maladies qui lui soient propres: le second est très rarement atteint: il n'en est pas de même du sinus maxillaire, dont les affections sont assez communes.

Maladies du sinus frontal, — A propos de la région sou^ciIi^^^*. j'ai parlé des fractures du sinus frontal, je n'y reviendrai pas ici.

J'ai signalé déjà également la pénétration dans les sinus frontaux de larves d'insectes (la lucilie hominivore) qui peuvent *<? développer et causer de très graves accidents ; mais cesontlàde* lésions dont il suffit de faire mention. On conçoit que des corps étrangers, tels que balles, gi*ains de plomb, etc., puissent s'y loger.

\j' inflammation de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux doit être très commune, car il est vraisemblable que lesdouleor» frontales qui accompagnent si souvent le coryza aigu en sontU conséquence, mais elle disparait en général avec le coryza, siv laisser de traces.

Il peut cependant n'en pas être ainsi : sous une influence (|ii*i ('st difficile de préciser, peut-être une disposition anatomique sp^ ciale, l'inflammation persiste dans la cavité du sinus et peut donner naissance à l'atrection décrite sous le nom d'hydropisie ou d'abcès du sinus frontal. J'ai observé récemment un avocat qui,i la suite d'une longue station sur le pont au Change, fut atteint de coryza aigu accompagné d'une douleur frontale telle qu'il dut quitter le palais. Depuis cette époque, l'inflammation a persista »U produit des signes que je vais signaler plus loin.

On conçoit que l'ostéite, la nécrose du frontal, puissent donner naissance à d(»s collections purulentes du sinus, mais ces cas u ont rien de spécial et rentrent dans la catégorie des abcès du crioe, qui ont été étudiés plus haut.

L'ne douleur plus ou moins intense siégeant toujours dan? k même point, la répion du sinus, douleur différant de celle de U migraine en ce qu'elle ne s'accompagne pas de troubles gastrique* et ayant succédé à un coryza aigu, est à peu près le seul symptôme par lequel se révèle cette affection dans les premiers temps. M»i* bientôt apparaissent deux signes spéciaux : un écoulement par le* fosses nasales et la déformation de la région frontale. Le malade

raconte qu'il est atteint d'un écoulement séro-puruient par Tune des narines, et que cet écoulement est intermittent. Il n'a jamais lieu pendant la nuit lorsque le malade est couché, mais seulement quand il est debout, et surtout lorsqu'il incline la tète en avant, pour écrire, par exemple. On peut considérer ce signe comme patbognomonique, car, si le liquide ne provient pas du sinus maxillaire, ou si ce n'est pas du liquide céphalo-rachidien, ce qu'il est facile de reconnaître par Texamen direct et surtout par l'analyse chimique, il ne saurait provenir que du sinus frontal, du moment où il ne s'écoule que dans la position déclive de la tête. On conçoit toutefois que l'écoulement par le nez puisse manquer si l'orifice de communication avec les fosses nasales est oblitéré. Cesi alors que Ton pourrait confondre une affection du sinus avec une ostéo-périostite du rebord orbitaire, et ces deux affections présentent, en effet, un certain nombre de points communs.

La déformation de la région frontale consiste en une saillie exagérée de la région sourcilière par rapport à celle du côté opposé. Les parois du sinus sont effectivement peu à peu distendues par le liquide : la paroi antérieure du côté de la peau ; la paroi postérieure du côté de la cavité crânienne; la paroi inférieure du côté del'orkile. Il peut même, dans ce dernier cas, survenir de l'exophthalmie. On conçoit, d'ailleurs, que cette distension varie suivant que l'écoulement du liquide au dehors se fait plus ou moins facilement.

Je rappelle que l'orifice constant du sinus maxillaire se trouve dans l'infundibulum qui fait communiquer le méat moyen avec le sinus frontal, et qu'en conséquence une partie du liquide qui s'écoule de ce dernier sinus tombe non dans la fosse nasale, mais dans l'antre dllighmore : aussi les malades accusent-ils une certaine douleur dans la région de la fosse canine.

Que deviennent les collections du sinus frontal ? L'écoulement parle nez peut persister indéfinimi^nt et constituer une sorte de soupape de sûreté, mais il se peut aussi que les parois du sinus se distendent et s'amincissent de plus en plus, au point de se perforer, surtout du côté de la peau : il en résulte alors la formation i\ne fisiule qui persiste. On conçoit la gravité de l'ouverture du ^àié de l'encéphale.

Le traitement de cette affection n'est pas sans présenter de

'^Ues difficultés : lorsque les symptômes sont peu accusés et que

F '^ malade n'éprouve qu'une gène plus ou moins grande: lorsque

286 NALAbIBS DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION-

Tétai général est normal, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu dintervenir d'une façon chirurgicale; il faut surveiller attentivement les phénomènes du côté du cerveau, du côté de Torbite, et attendre. Il est malheureusement difficile, sinon impossible, de porter des substances modificatrices dans la cavité atteinte : le canal de communication du sinus avec la fosse nasale est tellement sinueux que je ne vois guère le moyen d'y faire pénétrer ni liquides, ni gaz. Pour cela, il faudrait agrandir ce canal, ce qui senit d'ailleurs assez facile, étant connue la direction de l'infundibuloa du méat moyen, on y pourrait faire pénétrer un trocarl courbe assez volumineux pour y introduire une sonde, évacuer le contenu et faire des lavages dans le sinus. Peut-être pourrait-on songer à cette opération avant d'en pratiquer une plus importante, d'autant plus qu'elle ne présenterait que peu de gravité. L'obje^ tion la plus sérieuse, c*est que l'orifice ainsi produit aurait sans doute une grande tendance k se resserrer, ce qui rendrait nécessaire une nouvelle intervention.

Lorsque des accidents menaçants se développent du côté di cerveau ou du côté de Torbite, lorsque la distension du sintf est considérable et provoque de violentes douleurs qui réagisseil sur Fétat général du malade, il n'y a plus qu'un parti à preadrei c'est d'ouvrir la cavité du sinus à Taide d'une couronne de trépan, en pratiquant une incision parallèle à la ligne des sourcils prfr lablement rasés : mais Topération ne devrait pas se borner li En effet, lorsque le sinus frontal a été ouvert pour une cansc quelconque, il reste souvent à la suite une fistule dont laguérison présente les plus grandes difficultés, ce qui se conçoit, puisque les parois de la cavité suppurante ne peuvent se rapprocher complètement de façon h Tobl itérer. Or la fistule se prodoir» fatalement, si Torifice de communication du sinus frontal avec les fosses nasales est fermé. Pour débarrasser les malades de cette infirmité des plus pénibles, ou pour la prévenir, il faut donc assurer Técoulemenl du produit de sécrétion par ses voies nal»* relies, c'<?sl-à-dire par les fosses nasales. En conséquence.]^ pense <{u'après avoir largement ouvert la paroi antérieure d« sinus il faudra faire pénétrer un stylet soit de bas en haut, s^t de haut en bas, dans Torifice de communication avec les fosses nasales, et introduire un drain à travers cet orifice que Ton agrandirait au besoin. Si Torilice était oblitéré, il serait encore pl8* nécessaire de le rétablir, caria guérison de la fistule est àcepnx-

Le sinus frontal peut être le siège de tumeurs osseuses éburnées dont j'ai déjà parlé plus haut à propos des tumeurs du crâne, et sur lesquelles je reviendrai dans le chapitre suivant.

Maladies du sinus maxillaire. — Le sinus maxillaire est rarement le siège de traumatismes. Dans un grand délabrement de la face, sa paroi antérieure peut ûtre déprimée, défoncée, sa cavité remplie de sang, et l'on conçoit que des corps étrangers puissent s'y loger et y demeurer sans qu'on en soupçonne la présence. Le traitement est des plus simples, car il suffit d'attendre la réparation des désordres produits, en donnant au malade des soins généraux. Si Ton pouvait supposer Texistencc d'un corps étranger, il suffirait, pour l'extraire, d'ouvrir la paroi antérieure du sinus par la fosse canine.

Les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire sont également assez rares, ainsi que les collections purulentes de cette cavité. Les ostéites, les nécroses delà mâchoire supérieure sont susceptibles de les déterminer, mais d'une façon secondaire. La cause la plus ordinaire des affections inflammatoires du sinus maxillaire est le rapport qu'il affecte avec la racine des molaires; une très mince couche osseuse sépare le fond do l'alvéole de la muqueuse et quelquefois môme la racine est h nu dans le sinus. Il est donc aisé de concevoir que les ostéo-périostites alvéole-dentaires, les altérations de la racine des dents, puissent à la longue déterminer une inflammation de 'voisinage.

On ne peut souvent que soupçonner l'existence d'un abcès du sinus par l'existence et la persistance de douleurs vives, profondes, siégeant dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure avec intégrité des parties molles de la région. Toutefois un signe important peut se rencontrer : c'est Técoulement qui se fait, dans certains cas, par le nez. Il n'est pas rare, en effet, de constater une communication entre le sinus maxillaire et le méat moyen. Cet orifice est situé très haut par rapport au plancher du sinus, aussi l'écoulement par le nez ne se produit-il pas lorsque le sujet est debout, à moins que le sinus ne soit tout à fait rempli. Mais lorsque le sujet est couché, lorsqu'il incline la tôte du côté du sinus sain, le liquide pénètre alors dans la fosse nasale correspondante et, par son odeur nauséabonde, incommode singulièrement le malade. Le liquide peut, pendant le sommeil, tomber

dans resiomac et provoquer des troubles gastriques intenses. Un malade était soigné dans ces conditions par mon collègue M. Potain. Je reconnus une suppuration du sinus maxillaire gauche, pratiquai l'opération nécessaire, et, dès le lendemain, les phénomène> gastriques qui persistaient depuis plusieurs mois avaient complètement disparu.

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, d'affirmer au début qu*il ne s'agit pas d'une tumeur organique, (ie ne sont que la marche de la maladie et le résultat fourni par l'opération qui fixent le diagnostic. On pourrait encore songera une névralgie du nerf sous-orbilaire, mais les névralgies présentent des caractères particuliers qui permettent d'éviter Terreur: les douleurs sont alors paroxystiques, intermittentes, rayonnantes.

In cas plus complexe est celui dans lequel existerait une névralgie du nerf sous-orbi taire en môme temps qu'une inflammation du sinus maxillaire, et le fait est possible, en raison des rapports anatomiques qui existent entre le nerf et la paroi supérieure du sinus. Dans un cas de ce genre, après avoir réséqué le nerf sous-orbitaire au fond de l'orbite, j'ouvris largement le sinus et trouvai la muqueuse trt's épaissie, tomenteuse, remplissant presque complètement la cavité. Je nettoyai le sinus et le lavai avec une solution phéniquée forte. Les accidents d'une intensité extrême ([ui avaient nécessité cette opération ne disparurent que peu à peu, à mesure que l'inllammation du sinus disparaissait elle-nu'^me, preuve, ce me semble, que la névralgie n'était que secondaire.

Lorsqu'on a des raisons de croire qu'il existe dans le sinus maxillaire une collection purulente, il faut donner issue au pus par une opération qui porte le nom de trépanation du sinus, opération des plus simples que l'on peut pratiquer par deux voies différentes : le fond d'un alvéole ou la fosse canine. Lorsqu'une molaire man<|ue les petites molaires ou la première grosse ©*>• laire\ la voie alvéolaire est tout indiquée, puisqu'elle mène directement dans le sinus et dans le point le plus déclive: mais» s'il ne manque |)as de dents, il est préférable de pénétrer auniveio du pli gingivo-Iabial et d'ouvrir la cavité par sa paroi antérieure. On se sert h cet elîet «l'une sorte de poinçon conique et lriaD|f»laire.

i'.ette opération, (iuoi(|ue sim|)le et inoilensive, ne doit cepen»

dant être pratiquée que lorsqu'elle est bien réellement indispensable, parce qu'elle laisse souvent après elle une fistule dont la guérison est parfois d'une difficulté insurmontable. L'impossibilité de rapprocher les unes des autres les parois osseuses du sinus rend bien compte de la production de ces fistules, surtout lorsque l'orifice siège au fond d'un alvéole. Il semble que la cure de la fistule soit plus aisée lorsque celle-ci occupe la fosse canine, car l'orifice peut être recouvert par la muqueuse et le périoste. La fistule a d'autant plus de chances de devenir permanente que l'on est obligé de laisser plus longtemps dans son intérieur le tube qui sert à faire les lavages quotidiens. Pour mettre le malade à l'abri de l'écoulement incessant de pus dans la bouche, on n'a parfois d'autre ressource que celle d'introduire un bouchon dans l'orifice. L'ouverture du sinus maxillaire, exposant donc les malades à une véritable infirmité, ne doit ôtre faite qu'à bon escient, et je pense qu'à moins de raisons spéciales la voie de la fosse canine est la meilleure.

Dans une opération d'ouverture du sinus maxillaire pour abcès (1889), ayant lavé, gratté et touché ensuite la muqueuse avec une solution de chlorure de zinc, je cherchai à obtenir la fermeture immédiate de l'orifice, dans l'espérance que la suppuration ne se produirait plus. J'y réussis, mais les phénomènes réapparurent et je dus ouvrir à nouveau la cavité et y introduire un drain pour faire des lavages. La malade conserve encore son drain (1893).

Je ne parle que pour mémoire du cathctérisme du sinus maxillaire que l'on avait la prétention de faire par le méat moyen des fosses nasales, à travers l'orifice de communication de ces deux cavités. Il suffit, pour juger cette manœuvre, de dire quele plus souvent cet orifice n'existe pas.

Les kystes du sinus maxillaire sont une affection relativement commune. Avant les recherches de Giraldès, on donnait en général à cette affection le nom d'hydropisie du sinus, parce qu'on supposait que le liquide occupait la cavité elle-mO(me, c'est-à-dire était sécrété par la muqueuse, tandis que les kystes se développent primitivement dans la muqueuse aux dépens des glandes qu'elle renferme dans son épaisseur. Ces kystes remplissent peu à peu la cavité osseuse et en distendent les parois, tout comme le ferait d'ailleurs une collection de liquide directement en contact avec la muqueuse.

TiLLADX. — Chirurgie clinique. !• — 19

D'autres kystes développés dans le voisinage du sinus maxillaire aux dépens du système dentaire finissent également parfaire saillie dans le sinus, le remplissent, et les signes cliniques fournis par ces productions d'origine diverse arrivent à se confondre tellement qu'il est impossible de les différencier les unes des autres au lit du malade. Le sinus maxillaire est rempli par une collection liquide, voilà ce que la clinique apprend. Quanti savoir si le liquide est ou non enkysté, et, dans ce dernier cas.! reconnaître d'où part le kyste, c'est affaire à l'anatomie pathologique, et cette notion n'a, d*ailleurs, qu'une médiocre importance pour le traitement. Je reviendrai plus loin sur ce sujet à propo» des tumeurs de la mâchoire inférieure.

Le traitement de ces kystes est plus simple que celui deTabces du sinus et réussit plus souvent à amener la cure radicale. Agissez sous la lèvre supérieure par la fosse canine, détacbeib muqueuse, enlevez avec les ciseaux une portion de la paroi osseuse amincie, et touchez la cavité avec la teinture d'iode ou la solution au chlorure de zinc. II sera le plus souvent nécessaire d'y introduire pendant quelque temps un petit bourdonnet de gaze iodoformée, mais le retrait se produit graduellement et détermine la guérison complète.

Des tumeurs du sinus maxillaire en général, — Le sinus maxillaire peut être le point de départ des néoplasmes que l'onobserre dans les autres régions : sarcome, épithéliome, carcinome, etc.. qui se développent aux dépens de la muqueuse. H faut toutefois remarquer que dans la très grande majorité des cas le sinus n'est envahi que secondairement par des productions morbides primitivement situoes dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Ce serait donc faire double emploi que de décrire ici la marche, l'évolution de ces tumeurs et les symptômes qu'elles provoquent d autant plus qu'ils sont à peu près identiques, quel que soit le point de départ primitif. C'est à grand'peine si Ton peut sur le vivant reconnaître ce point de départ, et quelquefois même on nj réussit pas avec la pièce pathologique entre les mains. J'ajonie que pour le traitement il n'importe en rien qu*une tumeur de b mâchoire ait pris son point de départ dans le sinus ou dans l'épaisseur du rebord alvéolaire : je renvoie donc Tétude deJ tumeurs du sinus maxillaire au chapitre « Tumeurs du maxillaire supérieur ».

Je crois cependant devoir faire exception pour l'une d'entre elles qui présente des caractères bien particuliers dont j'ai parlé plusieurs fois déjà : c'est Vostéome. Cette tumeur mériterait d'être décrite sous le nom d'ostéome de la face, parce qu'elle peut prendre son point de départ dans le sinus frontal, Torbite, les fosses nasales, le sinus maxillaire, et dans ces divers cas présente des caractères identiques. J'ajoute que, lorsque la tumeur est volumineuse et a refoulé les parties, il est souvent impossible d'en déterminer rigoureusement le point de départ. Disons aussi que son extrême rareté en constitue presque une curiosité pathologique.

Ces tumeurs sont remarquables au point de vue pathogénique en ce qu'elles paraissent se développer ordinairement aux dépens, non pas des os eux-mêmes, mais de la couche profonde de la iibro-muqueuse qui tapisse l'appareil de Tolfaction. Cette muqueuse jouant dans ces régions le rôle de périoste, on peut donc dire que ce sont des productions périostales.

On ne saurait les méconnaître sur le vivant, car elles présentent la marche des tumeurs bénignes, c'est-à-dire une marche extrêmement lente, et sont d'une dureté pierreuse. C'est, en effet, un de leurs caractères les plus constants que d'offrir la consistance éburnée. Elles contiennent parfois dans leur épaisseur du tissu spongieux, mais le plus souvent un tissu qui ressemble à de rivoire; aussi sont-elles inattaquables avec nos instruments ordinaires, et Ton conçoit que Michon, par exemple, ait pu jadis passer un temps infini à diviser ce qu'il considérait comme le point d'attache de la tumeur. Or, il résulte de Torigine périostale de ces tumeurs, ainsi que le fit remarquer Dolbeau, qu'il n'y a pas en réalité de pédicule, de point d'attache au squelette; la tumeur est enclavée dans les os de la face et immobilisée dans une cavité osseuse. Les conséquences opératoires qui découlent de cette disposition présentent une haute importance. Au lieu de chercher à détacher très laborieusement un pédicule qui n'existe pas, il faut, à l'aide du ciseau et du maillet, agrandir la loge osseuse qui contient la tumeur et, quand celle-ci est suffisamment dégagée, exercer à sa circonférence des pesées àTaide d'un levier. L'opération devient alors relativement simple.

On s'est occupé, dans ces dernières années, des affections du sinus sphe'noïdal que certains praticiens ont la prétention de dia-

gnostiquer par Texploration directe. L'anaiomie nous enseigne que la chose ne doit pas être facile, et sans vouloir contester le< résultats annoncés, j'avoue n'avoir aucune expérience sur ce sujet.