CHAPITRE IV

Je suivrai pour cette étude Tordre que j'ai adopté dans mon Traité (fariatomie topographique^ c'est-à-dire que je passerai successivement en revue les maladies :

1'' De la région parotidienne ;

2" De la joue ;

S** Des lèvres;

V De la région palatine ;

5° Du plancher de la bouche :

6" De risthme du gosier ;

7" De la mâchoire supérieure ;

8" De la mâchoire inférieure ;

9" Des dents et des gencives,

10 MALADIES DK LA RÉGION PAROTIDIENNE.

A. Traumatismes. — La région parotidienne est assez rarement aiïectée de traumatismes. Par contre, les plaies qu on )' observe présentent une gravité particulière, en raison des vii^ seaux et des nerfs qui s'y rencontrent; en raison aussi de lable^' sure de la glande parotide, dont une fistule salivaire peut être U conséquence.

Si la plaie est superficielle, elle ne diffère pas de celle des autres régions ;toul au plus pourrait-elle avoir intéressé le nerf auriculotemporal, ce qui n'offre pas grand inconvénient : mais, silapl^^ est profonde, de quelque nature qu'elle soit, il peut survenir i^ accidents qui placent le chirurgien dans une situation fort emb^' rassante. Le principal est une hémorrhagie immédiate, prov*** nant de la blessure d*une des nombreuses artères contenues dao^ la loge parotidienne ou dans son voisinage. La plaie porte-t-^'^ sur une collatérale : Toccipitale, Tauriculuire postérieure? Pori^

t-elle sur le tronc de la carotide externe, ou même sur le tronc beaucoup plus profond de la carotide interne? Autant de questions dont la solution présente les plus grandes difficultés. Si la plaie est lai^e et permet une exploration complète, on arrive à voir le vaisseau blessé, mais si la plaie est le résultat d'un instrument piquant, d'un couteau à lame étroite ou d'une arme à feu, le problème est à peu près insoluble.

Que faire dans ce cas ?

Une compression méthodique pourra réussir, et, lorsqu^on ne connaît pas l'artère blessée, je suis d'avis qu'il est bon de commencer par là, car cette manœuvre suffira peut-être, s'il s'agit simplement d'une collatérale : mais, si Thémorrhagie persiste, une intervention directe sera nécessaire.

Ou bien la plaie extérieure est large, ou bien elle est étroite. Dans le premier cas, l'indication est toute tracée : nettoyez la plaie, débarrassez-la des caillots qui la remplissent et allez à la recherche du vaisseau. Il est indispensable, en raison des nombreuses anastomoses des carotides entre elles, de faire l'hémostase sur les deux bouts. Si vous le pouvez, appliquez une ligature sur chacun d'eux. La région est si profonde et ses parois latérales sont si rapprochées l'une de l'autre, qu'il sera peut-être difficile de placer un fil ; dans ce cas, appliquez une pince à forcipressure, que vous laisserez en place pendant vingtquatre heures.

Si la plaie est très étroite, faut-il l'agrandir pour aller chercher le vaisseau dans les profondeurs de l'excavation parotidienne ? C'est évidemment la meilleure- pratique à suivre, c'est même la seule qui soit logique d'une façon générale, mais elle présente un inconvénient sérieux dans le cas particulier. Le nerf facial traverse la région d'arrière en avant et croise presque à angle droit la direction de la carotide externe, qui est verticale. Or ce nerf est plus superficiel que l'artère, de telle sorte que, si l'on pratique une incision pour découvrir le vaisseau, il y a toutes chances de couper le nerf en route, avant d'arriver sur l'artère, et il en résultera une paralysie faciale. Il est vrai que, lorsque la vie du malade est en jeu, cet accident vient en second plan ; cependant il constitue une infirmité si pénible qu'il faut tout faire pour l'éviter. Le nerf facial courra de grands dangers, surtout si l'incision est pratiquée verticalement, c'est-à-dire dans un sens perpendiculaire à sa direction : il faudra donc faire une incision

horizontale, parallèle aux branches principales du nerf, et cheminer dans le même sens en écartant les parties molles, jusqu à ce qu'on arrive sur le vaisseau. A rencontre de Tartère qui adhère solidement au stroma fibreux de la glande, le nerf facial est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui facilitera son éloignement du champ opératoire.

On pourrait encore songer à la ligature à distance de la carotide primitive ou de la carotide externe, mais cette méthode est beaucoup moins certaine que la précédente, ainsi que je le démontrerai dans un instant.

Nous avons raisonné dans Thypothèse d'une hémorrhagie primitive, voyons le cas suivant. L'hémorrhagie s'est arrêtée spontanément ou par la compression, mais après quelques jours elle se reproduit, s'arrête et se reproduit encore ; bref, il existe une hémorrhagie secondaire. Si les parties molles de la région ne sont pas trop altérées, on devra suivre la même conduite que dans le cas précédent, c'est-à-dire aller trouver les deux bouts de l'artère : mais, s'il existe une violente inflammation de la région, si les parties sont tuméfiées, indurées, ce qui a lieu surtout dans le cas de plaie par arme à feu, la recherche dans la plaie devient à peu près irréalisable. Quelle conduite tenir ?

Il faut évidemment faire l'hémostase à distance, mais qnd vaisseau convient-il de découvrir? La blessure porte-t-elle sur la carotide externe ou sur l'interne? Il est souvent fort difficile de le dire. Cependant, si les battements ont complètement disparu dans l'artère temporale, ou s'ils sont beaucoup moins forts que ceux du côté opposé, il est vraisemblable que la lésion porte sur la carotide externe, et alors il n'y a pas de doute, c'est ce vaisseau qu'il faudra lier à son origine : mais dans le doute, disent la plupart des auteurs, ou bien si la ligature de la carotide externe n'avait pas suffi, liez le tronc commun des deux carotides, c'est-à-dire la carotide primitive. Il semble que qui peut le plus peut le moins, mais ce n'est pas exact dans Tespèce, et cette dernière ligature ne donne qu'une bien médiocre sécurité. Kappelez-vous, en effet, que les deux carotides internes s'anastomosent largement entre elles par la communicante antérieure, cl qu'elles s'abouchent également à plein canal avec les artère^ vertébrales. Or, à quoi servira de lier la carotide primitive dan« rhypothèse d'une blessure de la carotide interne? Absolunienl à rien. Cette ligature sera plus efficace, sans doute, dans Thyp^'

thèse d'une blessure de la carotide externe : mais n'y a-t-il pas lieu de craindre que le sang ne revienne dans le bout central de cette artère par la carotide interne qui sera libre ?

De cette discussion il résulte que, dans une hémorrhagie de la région parotidienne, s'il est impossible, pour une cause quelconque, de faire l'hémostase dans la plaie, on doit lier la carotide externe à son origine, si c'est ce vaisseau qui est blessé, et encore faut-il savoir qu'une hémorrhagie peut se reproduire par le bout périphérique, en raison des nombreuses anastomoses des artères du cuir chevelu d'un côté à l'autre. Si Thémorrhagie provient de la carotide interne, et qu'on ne puisse faire l'hémostase dans la plaie, la lésion est au-dessus de nos ressources, aucune ligature à distance ne pouvant réussir.

En cas de doute sur la source de l'hémorrhagie, plutôt que de lier la carotide primitive, il faut découvrir les carotides externe et interne à leur origine, et les lier isolément.

Un autre accident consécutif aux plaies profondes de la région parotidienne, c'est la section du nerf facial et la paralysie qui en est la conséquence. La section peut porter sur le tronc du nerf ou sur l'une de ses deux branches principales de bifurcation, d'où la production d'une paralysie totale ou partielle de la face. Nos ressources chirurgicales sont certes, alors, bien minimes ; cependant je n'hésiterais pas en pareil cas à rechercher dans la plaie les deux bouts du nerf, et à les suturer le plus exactement possible. Le malade n'a rien à perdre en tentant l'entreprise.

Un troisième accident des plaies profondes est la blessure de la glande parotide et l'établissement d'une fistule salivaire. Ces fistules consécutives a une plaie de la glande sont loin d'être aussi constantes que celles qui résultent d'une plaie du canal de Sténon. Elles en sont môme très rarement la conséquence, à moins qu'il ne s'établisse une suppuration prolongée par le séjour d'un corps étranger, je suppose. Nous en avons souvent la preuve dans les opérations que nous pratiquons sur la région. Lorsqu'une tumeur siège dans l'épaisseur de la glande, celle-ci est nécessairement divisée dans une grande étendue, et je n*ai jamais vu, pour mon compte, une fistule succéder à ces opérations; il s'écoule parfois pendant quelques jours un mélange de salive et de pus, mais, en général, la plaie se referme spontanément. Si elle persistait, il suffirait d'établir un peu de compression et au besoin de faire une légère cautérisation. Cet accident

est, en somme, beaucoup plus léger que les deux précédente. L'artère carotide externe est accompagnée dans l'épaisseur de la parotide par la veine jugulaire externe, de même que dans la profondeur de Texcavation Fartère carotide interne est accompagnée de la veine jugulaire interne : il est donc possible que ces deux vaisseaux soient blessés à la fois et qu'il en résulte rétablissement d'un anévrysme arlérioso-veineux. De même une simple piqûre de ces artères pourrait donner naissance à la production d'un anévrysme artériel, mais ces accidents sont d'une rareté extrême. Si un traitement chirui^ical devenait nécessaire, car je suis d'avis de temporiser tant qu'il n'y a pas d'accidents pressants, le seul rationnel consisterait à découvrir l'orifice de communication entre les vaisseaux et à placer une ligature audessus et au-dessous ; en cas d'impossibilité on pratiquerait la ligature de la carotide primitive.

B. Inflammations de la région parotidienne. — La région parotidienne est le siège d'inflammations spéciales qui ont re^ le nom doparotidites. Il en existe deux espèces distinctes : Tune d'elles, la plus bénigne, porte le nom d'oreiY/on, affectionovf Hernie^ les ourles, et l'autre celui de phlegmon de la parotide.

L'orcillon est une affection spéciale à Tenfance, plutôt m^' cale que chirurgicale, qui se traduit par un gonflement douloU' reux de la région sans rougeur ni chaleur, occupant souvent If* tieux côtés, de nature épidémique et se terminant toujours p»f résolution; c'est une sorte de fluxion. Un des traits les plus remarquables de cette affection est sa coïncidence avec od^ orchite, une ovarite, une mammite et même (D'Leriche, 1893) une dacryo-adénite. Le diagnostic s'impose en quelque sorte de lui-même, et le traitement consiste dans l'application de quelques topiques calmants et résolutifs.

Bien autrement grave est le phlegmon de la parotide, ou parotidite proprement dite. Klle se rencontre le plus ordinairemeD^ dans le cours des fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulierdans les états cachectiques, et résulte probablement du transport d'un produit seplique, d'un microbe, delà bouche dans la glande par le canal de Sténon. En même temps que la région est tum^ fiée comme dans l'oreillon, elle est rouge et chaude, el les m*'

lades éprouvent un grand état de malaise. La suppuration envahit à peu près constamment et vite toute l'épaisseur de la glande, mais, en raison de la texture très serrée du stroma de la parotide, le pus se collecte difficilement, reste longtemps à l'état d'infiltration, de telle sorte qu'il n'existe pas de fluctuation véritable. Il faut tenir grand compte de cette disposition, afin de donner issue au pus en temps opportun. Si Ton attend, en effet, (pie la suppuration soit très manifeste, il est souvent trop tard pour éviter la production des fusées purulentes vers la bouche, le pharynx, Toreille, sans compter qu'une incision précoce soulage beaucoup les malades. Il est bon d'agir dès que l'on constate de l'empâtement, une sorte d'œdème.

L'incision devant être assez profonde, il convient de songer à la blessure possible du nerf facial. Aussi rapprochez-vous de préférence du stemo-mastoïdien plutôt que de l'angle de la mâchoire, le nerf devenant de plus en plus superficiel à mesure qu'il arrive près du masséter à la surface duquel il s'épanouit. Parvenu à la profondeur de i 1/2 à 2 centimètres, si vous jugez nécessaire d'aller plus loin, abandonnez le bistouri, servez-vous de la sonde cannelée pour débrider, et faites des mouvements de va-et-vient dans le sens transversal, c'est-à-dire parallèles à la direction du nerf. Le pansement devra être aussi antiseptique que possible.

La région parotidienne peut renfermer des abcès provenant d une autre source, une lésion de l'articulation temporo-maxillaire, par exemple. L'origine la plus fréquente est Toreille. Il suffit de se rappeler que les granulations de la parotide sont en rapport immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, Wns interposition d'un plan aponévrotique, pour comprendre la propagation d'une otite externe à la parotide, d'autant mieux que le pus peut passer à travers les incisures du cartilage. C'est surtout dans l'otite externe, que j'ai appelée sous-périostique, que l'on observera cette complication.

Il est encore une autre source de phlegmon parotidien. La glande présente dans son épaisseur quelques ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux des parties supérieure et antérieure du crâne; l'un de ces ganglions est superficiel, constant et désigné *ou8 le nom de préauriculaire. Ces ganglions peuvent être atteints ^'adénite et donner naissance à un adéno-phlegmon de la loge Parotidienne. On observera alors une inflammation franche et ^ti gonflement beaucoup plus circonscrit que dans la parotidite

septique. Il faut attendre alors, avant d'ouvrir, que la collection purulente se manifeste par une fluctuation évidente.

Rapprochons des affections inflammatoires de la région parotidienne le simple engorgement de la glande par rétention de la salive, à la suite de Tobstruction du canal de Sténon. Des corps étrangers s'y peuvent engager, ou bien c'est un petit calcul, un caillot sanguin ou un spasme qui déterminent cette obstruction. Toute la région est tuméfiée sans réaction imflammatoire et la douleur est très vive. Il faut alors pratiquer le cathétérisme du canal, ainsi que je le dirai en étudiant les afl^ections de la joue.

Je signalerai encore une afl*ection inflammatoire curieuse de la parotide et dont la pathogénie me semble fort obscure. Chassaignac la désigna sous le nom de parotidite purulente canaliculaire, ce qui ne nous apprend pas grand'chose. Voici un fait que j'obsenii ù Beaujon et qui donnera une bonne idée de la maladie. Un jeune homme, âgé de seize ans, est pris subitement d'un gonflement de la parotide gauche. En quarante-huit heures, apparaît sous la peau une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la région, et cette tumeur disparait en vingt-quatre heures. Cette disparition est due à l'écoulement par la bouche, à travers le canal de Sténon, d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur c»t indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus par la bouche. C'est la quatrième fois depuis sept ans que les in(>mes phénomènes se produisent. Le cathétérisme du canal Je Sténon ne me permit de découvrir l'existence d'aucun calcul salivai re.

C. Tumeurs de la région parotidienne. — La peau et la couche sous-cutanée qui passent au-devant de la glande parotide sont susceptibles de présenter les mûmes affections que dans le> autres parties du corps : on y rencontre des lipomes, des kystes sébacés, des angiomes, des épithéliomes : mais ces tumeurs ne présentent rien qui soit spécial à la région. 11 n'en est pas de même de celles qui sont situées dans la loge parotidienne et dont je m'occuperai spécialement dans ce chapitre.

11 est facile de reconnaître si la tumeur est située en dedans ou en dehors de l'aponévrose c|ui limite la loge par l'épaisseur Je> parties qui la couvrent et |)ar sa délimitation précise.

Les tumeurs de la parotide empruntent, de même que les plai»*^un caractère tout particulier aux dispositions anatomiques de 1^

région, el c'est ce qui rend leur étude intéressante. Je signalerai la présence de Tartère carotide externe au sein de la glande, mais surtout celle du nerf facial. Les rapports de la tumeur avec le nerf seront Tun des points les plus délicats à déterminer dans le diagnostic. Autre détail d'une importance majeure : la loge parotidienne est incomplète et présente constamment un orifice dans la partie la plus profonde de la région, en avant de Tapophyse styloïde. Par cet orifice s'engage un prolongement de la glande qui se trouve directement en contact avec les vaisseaux et nerfs de Tespace maxillo-pharyngien : artère carotide interne, veine jugulaire interne, nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien. Ce rapport fait déjà pressentir combien doit être périlleuse Textirpation complète de la glande, surtout lorsqu'elle est atteinte de dégénérescence et que sa délimitation est encore moins précise qu'à l'état normal.

Les tumeurs de la loge parotidienne doivent être divisées en gazeuses^ liquides et solides. C'est à déterminer ce caractère qu'il faut tout d*abord s'attacher pour établir le diagnostic.

Je ne ferai que mentionner les tumeurs gazeuses, dont j'ai rapporté un cas que j'observai à Thôpital Saint-Louis. Je n'en connais pas d'autre exemple. Il s'agissait d'un homme exerçant la profession de souffleur de verre. Dans la région parotidienne existait une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, sonore à la percussion et réductible. Une injection de lait pratiquée dans la tumeur pénétra dans la bouche par le canal de Sténon, dont l'orifice était dilaté. Le repos et la compression suffirent à faire disparaître la tumeur.

Il faut rapprocher de ces tumeurs purement gazeuses celles, également tout à fait exceptionnelles, dans lesquelles existe un mélange de pus et d'air dans la poche. En pressant cette dernière, le pus s'écoule dans la bouche, et Ton perçoit un bruit de gargouillement : il est probable que l'origine est la môme dans les deux cas.

Les tumeurs liquides de la parotide sont des auévrysmes ou des kystes.

Les anévrysmes sont artériels ou artério-veineux. Fort rares d'ailleurs, ils ne diffèrent pas de ceux que l'on observe dans les autres régions et donnent lieu à des phénomènes dus à la com-

pression des oi^anes voisins au même titre que les diverses tumeurs de la parotide.

Les kystes de la loge parotidienne sont relativement fréquents. Ils sont constitués par une distension des culs-de-sac glandulaires et peuvent contenir de la salive. On y rencontre même des calculs en plus ou moins grand nombre. Ils sont parfois purement séreux — j'ai opéré à Beaujon, en 1878, un kyste hydatique — mais ils contiennent le plus ordinairement un liquide noirâtre semblable h du café. Ce sont des kystes sanguins qui me paraissent présenter une grande analogie avec ceux que Ton observe plus fréquemment encore dans le corps thyroïde.

Au point de vue des signes cliniques, les kystes de la parotide ne diffèrent pas de ceux des autres régions du corps, c'est-à-dire qu'ils constituent des tumeurs lisses, régulières, de consistance absolument uniforme, fluctuantes et indolentes.

Ils affectent des sièges forts différents, et, sous ce rapport, peuvent (^tre divisés en trois espèces : les kystes superficiels, 1«* interstitiels et les profonds. Les premiers forment relief sous I* peau, mais, comme ils sont recouverts par une couche plus ou moins épaisse de tissu glandulaire, il est beaucoup plus difficile d'en constater exactement la consistance, et on peut très facilement les confondre avec un adénome, dont les caractères extérieurs sont sensiblement les mêmes.

Les kystes parotidiens profonds sont développés sans doute luï dépens du prolongement pharyngien de la glande, et Ton conçoit que leur diagnostic présente une certaine obscurité, qu'il soit m(^me tout à fait impossible au début. On trouve sur les partie* latérales du pharynx, au niveau de l'amygdale, une tumeur lisse et fluctuante qui s'est développée d'une façon indolente. Onpott^ rait songer k un anévrysme de l'artère carotide interne, mais U tumeur est complètement silencieuse. En pressant avec une man* sur la peau, un doigt de l'autre main étant dans le pharjTix, on peut déterminer la fluctuation, ce qui constitue un signe pathognomoni(iue. La tumeur comprime la veine jugulaire interne ^1 produit parfois des phénomènes de congestion cérébrale: supposez que le nerf facial soit aussi comprimé et qu'il existe une paralysie faciale, on conçoit que Ton puisse songer tout d'abord* une affection du cerveau. Un homme me fut amené dans ces conditions à Beaujon, et ma première idée fut qu'il était atteint dune

TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. 30i

tumeur cérébrale, parce que les accidents s'étaient développés lentement. Je pratiquai une ponction de la tumeur par le pharynx, retirai une assez grande quantité de liquide noirâtre, et les accidents de compression disparurent. Le liquide se reproduisit; je répétai la ponction plusieurs fois, et finalement le malade sorlitguéri. J*ai établi plus haut un rapprochement entre les kystes de la parotide et ceux du corps thyroïde ; non seulement ces kystes ont de Tanalogie par la nature de leur contenu, ils se ressemblent encore par la circonstance suivante : la ponction donne issue à du liquide noirâtre, mais, lorsque ce liquide est écoulé, c'est du sang pur qui sort à la suite, et avec la même abondance; la canule retirée, le kyste se remplit immédiatement, devient extrêmement tendu, et quelquefois est agité de battements. Je ne saurais fournir Texplication de ce phénomène qui ne se produit pas dans les kystes séreux, mais seulement dans les kystes sanguins et dans certains cas seulement, car heureusement il ne survient pas sur le malade atteint de kyste profond. Je parlerai plus loin de leur traitement.

Les tumeurs solideade la, région parotidienne sont nombreuses. Les auteurs les divisent en bénignes et en malignes, ce qui ne me satisfait pas beaucoup, car, si Ton peut quelquefois dire à l'avance que telle tumeur sera bénigne, ce n'est souvent que l'avenir qui le démontre. De plus, une tumeur primitivement bénigne peut devenir maligne en subissant certaines transformations.

Je préfère une division basée sur un caractère anatomique que la clinique peut révéler dans la très grande majorité des cas : les tumeurs sont encapsulées^ mobiles sur les parties sous-jacentes, ou bien elles ne sont pas encapsulées^ mais adhérentes et fusionnées avec les tissus ambiants. Remarquez, d'ailleurs, que les premières sont ordinairement de nature bénigne, tandis que les secondes sont le plus souvent de nature maligne.

Les tumeurs encapsulées ou mobiles sont : l'adénome, le sar^ corne, le chondrome, lemyxome, le lymphome ; ce sont du moins celles que Ton y rencontre le plus ordinairement. Les tumeurs non encapsulées, et par conséquent non mobiles, sont le carci* Qome, le lipome profond et Tangiome.

Je ne décrirai pas en particulier chacune des tumeurs encapsulées, car leur texture est la même que celle qu'elles présentent dans tous les autres points du corps. Je les décrirai d'autant moins

isolément que d'après les examens de Ranvier on les rencontre très rarement à Tétat de pureté. Virchow n'a-t-il pas décrit le chondro-myxo-sarcome de la parotide ? Si Tusage du microscope est indispensable pour connaître la nature exacte de la tumeur, il ne faut pas demander à la clinique plus qu'elle ne peut donner. En se basant sur la conformation extérieure, sur la marche, le mode de développement de la tumeur, on peut supposer qu'il y a prédominance de tel ou tel tissu, mais aller plus loin est s'exposer à Terreur, et ce n'est pas d'ailleurs nécessaire pour établir un diagnostic suffisamment exact et instituer une thérapeutique rationnelle.

Les tumeurs non encapsulées, le carcinome, le lipome et l'angiome, ne doivent pas davantage nous occuper isolément.

Étant donnée une tumeur quelconque siégeant dans la région parotidienne, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Trois problèmes sont à résoudre :

i"* La nature de la tumeur ;

2* Ses connexions avec les principaux organes de la région;

3* Le traitement qu'il convient d'employer.

1® Nature de la tumeur. — Le premier soin du chirurgien sera de reconnaître si elle appartient aux tumeurs gazeuses, liquida ou solides. La sonorité, la réductibilité de la tumeur gazeuse avec ou sans gargouillement, la feront diagnostiquer tout de suite. Je répète que cette variété de tumeur est plutôt une curiosité pathologique.

La fluctuation est le seul signe qui autorise à admettre l'existence d'une tumeur liquide.

La poche contient-elle du pus, du sang, un liquide sanguinolent ou bien de la sérosité? Ce pourrait ôtre un abcès froid développa dans un des ganglions lymphatiques situés dans la loge, ou bien consécutif à une aiTection de l'oreille, de l'articulation lemporomaxillaire. Mais le malade aura quelquefois éprouvé ou éprouvera encore delà douleur, la marche aura été assez rapide. Cependant le diagnostic peut être si obscur dans ce cas qu*il exige [emploi de la ponction exploratrice, car un abcès froid peut être absolument indolent.

La poche contient-elle du sang? on n'est autorisé à TadmettH*. que s*il existe des signes d*anévrysme : battements, souffla*

Ihrill, etc. : or ranévrysme est fort rare dans cette région ; cependant j'ai dit plus haut, à propos des plaies, qu'on y avait observé des anévrysmes artérioso-veineux et j'en ai présenté un exemple, en 1890, à la Société de chirurgie.

Le kyste renferme-t-il un liquide sanguinolent, noirâtre, ou bien de la sérosité? Si la poche faisait une saillie suffisante à la surface des téguments, on rechercherait le phénomène de la transparence, et encore faut-il avoir soin de se servir d'un stéthoscope, caria simple application de la main posée entravers, laissant passer les rayons lumineux entre la peau et les doigts, fait croire aune transparence qui n'existe pas en réalité : mais la tumeur fait très rarement une saillie suffisante, et ce diagnostic ne peut le plus souvent fttre établi qu'à Taide d'une ponction exploratrice; on ne pourra reconnaître autrement qu'il s'agit d'un kyste liydatique.

Vous avez admis l'existence d'un kyste séreux ou séro-sanguinolent, mais ce n'est pas encore tout. Ce kyste est-il simple, idiopathique en quelque sorte, ou bien est-il développé au sein d'une masse sarcomateuse? est-ce un cysto-sarcome? L'absence de toute, partie indurée à son pourtour le fera généralement reconnaître. Cependant ce point capital dans l'établissement du diagnostic peut rester obscur et nécessite alors l'emploi de la ponction exploratrice. Si, la poche étant vidée, il ne reste plus trace de la tumeur c'est que le kyste est simple.

Un examen minutieux ne vous a permis de reconnaître aucune espèce de fluctuation, la tumeur est solide. Appartient- elle au groupe des tumeurs encapsulées? Pour le reconnaître, recherchez si la peau et la couche sous-cutanée glissent facilement à sa surface; mettez le sterno-mastoïdien dans un relâchement complet, car, son aponévrose se continuant avec celle qui ferme la loge, cette dernière pourrait se trouver tendue et brider la tumeur pendant la contraction du muscle. Imprimez à la tumeur des mouvements dans tous les sens et voyez si elle est mobile, si elle se déplace. Elle pourrait ôtre fixée en un point, vers le lobule de l'oreille, par exemple, et appendue en ce point par un pédicule, autour duquel elle parait se mouvoir, sans cesser pour cela d'ôtre encapsulée. D'ailleurs, si la tumeur fait à la surface de la région une saillie nettement circonscrite, c'est qu'elle est encapsulée, quand bien même on ne lui imprimerait pas de mouvements sur les couches profondes, quand bien môme la peau serait adhérente. En effet, l'enclavement do la tumeur dans la loge peut

en masquer la mobilité, et la peau est susceptible d'éprouver à k longue un certain degré d'inflammation et même de s*ulcérer.

La tumeur appartient au groupe des tumeurs encapsulées. Si elle est lisse, régulière, de consistance élastique, c'est-à-dire rénitente, si elle s'est développée très lentement, si, par exemple, en l'espace de cinq à six ans, elle a atteint le volume d*un œuf de pigeon, il est vraisemblable qu'il s'agit d'un adénome. Cependant un fibrome^ un lymphome^ donneraient lieu aux môme5 signes cliniques. Toutefois il est rare qu'un lymphome soit unique.

La tumeur a-t-elle marché un peu plus vite, est-elle de consistance inégale, molle dans certains points, plus ferme dans d'aotres, tout en conservant sa rénitence, il est probable qu'il s'agit d'un sarcome et il est très possible aussi qu'après ablation le microscope révèle l'existence d'uA tissu myxomateux.

Si, au' contraire, la tumeur est irrégulière, inégale, bosselée, d'aspect mural; si elle est dure au toucher, privée de toute rénitence, vous avez affaire à un chondrome.

M. llanvier a quelquefois rencontré dans ces diverses tumeor? de la parotide de Vépithéliome tuhulé, mais, je le répète, ces divers détails de texture intime, très intéressants sans doute, que nous révèle l'histologie, font plutôt partie de l'histoire naturelle des tumeurs que de leur étude clinique, puisqu'aucun signe ne nous permet de les apprécier sur le vivant.

La tumeur n'est pas mobile sur les couches profondes, elle W corps avec la parotide ; elle pointe du coté de la peau, suivant une bonne comparaison, comme une tête de brioche, mais elle ne forme pas une saillie nettement limitée à son pourtour, bien circonscrite; elle ne se détache pas de la région: c'est qu'elle n est pas encapsulée, c'est-à-dire que les éléments qui la constituent se fusionnent avec les éléments voisins sans interposition d'aucune couche celluleuse (jui les sépare et les isole. Il s'agit aIor< à peu près certainement d'un carcinome.

On rencontre, très exceptionnellement, il est vrai, dans cette région, une tumeur d'une nature toute différente et qui parai* également fusionnée avec la glande : c'est un lipome profond. Dans le fond de l'excavation parotidienne, en effet, entre la glande et l'apophyse styloïde, existe une couche celluleuse au sein d^ laquelle peut prendre naissance un lipome. Celui-ci envoie p^^"' fois un prolongement vers la joue, ou bien vers la peau: ilr^

pousse la glande en divers sens et semble faire corps avec elle, mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement. On conçoit, d'ailleurs, que le diagnostic soit très obscur, à peu près impossible même, lorsque la tumeur n'a pas franchi les limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds sont tellement rares d'une façon absolue, et aussi relativement aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de l'angiome caverneux, dont mon ami le D' Notta présenta un bel exemple à la Société de chirurgie en 1880. La consistance spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait en général reconnaître.

2* Connexions de la tumeur avec les principaux organes de la ré" gion. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien, avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale du malade.

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle contient, et en particulier le nerf facial dont le chirurgien doit toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la parotide. La parotide peut même finir par s'atrophier à ce point qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société de chirurgie (et chez lequel la guérison s'est maintenue), après avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert. Or ce jeune homme n'avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce à dire que j'avais disséqué le nerf afin do le ménager? pas le moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération : c'est donc qu il avait été refoulé tout à fait en haut de la loge

TiLLAmc. — Chirurgie clinique, 20

avec la glande tellement atrophiée qu'on aurait pu la croire absente. Je suis convaincu que les prétendues extirpations de la parotide avec conservation du nerf facial sont des cas analogues à celui-là.

Dans le cancer de la parotide, au contraire, le néoplasme et la glande ne font qu'un, le nerf facial et la carotide externe sont englobés dans son épaisseur, et il est matériellement impossible, pour peu que la tumeur ait un certain volume, de conserver ces derniers organes, si Ton veut faire une opération complète. J'ai assisté jadis à une opération de ce genre où le nerf facial fut respecté, mais l'opération avait été très incomplète, le chirurgien n'ayant enlevé de la tumeur que ce qui faisait une saillie à l'extérieur, que la tôte de la brioche, pour me servir de la comparaison précédente.

Les connexions avec l'artère carotide externe n'ont qu'une importance secondaire, car le pis qui puisse arriver est la section de cette artère, ce qui causera sans doute une complication momcD* tanée désagréable, mais non sérieuse. Cependant il est bon de s'enquérir si l'artère siège en dehors ou en dedans de la tumeur, en avant ou en arrière, ce que fera reconnaître l'existence des battements.

Les connexions avec le nerf facial nous sont connues dans le cas de cancer, ce nerf fait corps avec la tumeur; mais dans les tumeurs encapsulées, celles précisément qui sont justiciable* d'une intervention chirurgicale, il serait de la plus haute impor* tance de connaître son siège précis. A-t-il été refoulé en dehor* vers la peau, ou bien en dedans vers le fond de l'excavation t il est malheureusement impossible de le savoir exactement, et nous n'avons à cet égard que des présomptions. Si la tumeur fait à rexlérieur un relief considérable et ne s'enfonce pas dans l'excavation, il est probable que le nerf a été refoulé en dedans et que l'operateur ne le rencontrera pas en route, mais ce n'est pas certain, et il faut toujours se comporter comme si le nerf devait Hre superficiel, car cela peut exister dans le cas même en appa* rence le plus favorable.

Les connexions avec le pharynx seront appréciées par le toucher buccal combiné à une pression exercée à la surface de U région. C'est de la sorte que seront diagnostiqués les kystes profonds ainsi que les lipomes. J'ai déjà dit que la compression de la veine jugulaire interne pouvait déterminer des phénomène* f\v congestion du cerveau.

Le système lymphatique sera indemne dans le cas de tumeurs encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs dans le cas de cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il s'agit d'une affection du premier groupe ; elle est rapidement atteinte dans le cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie h de violentes douleurs, ce qui n'a lieu que très exceptionnellement dans les tumeurs encapsulées.

3® Traitement des tumeurs de la loge parotidienne, — Comment se comporter à l'égard des kystes de la parotide? Je ne parle que des kystes simples et non des cysto-sarcomes. Il convient de faire une ponction et, si Ton veut, une injection iodée comme dans rhydrocèle de la tunique vaginale. Cependant les ponctions simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la guérison. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand il s'agit d'un kyste sanguin qui s'est rempli de suite pendant la ponction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir. Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon service, j'ai fait avec le D' Onimus plusieurs séances d'électrolyse dans le but de déterminer la production de caillots et la régression graduelle de la poche, mais je n'ai pas réussi. Si la tumeur ne s'enfonce pas trop dans l'excavation parotidienne, on en peut pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur, mais il faut s'abstenir d'enlever les kystes profonds à prolongement qpharyngien.

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il est volumineux, s'il remplit la loge, s'il la déborde même du côté du pharynx, de la joue, de l'oreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les plus graves dangers immécTiats. Mieux donc est alors de s'abstenir et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit être opéré qu'au début quand on peut le circonscrire, et encore faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers sérieux.

Il faut conseiller aux malades l'ablation de toutes les tumeurs encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs en effet grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), amô-

.llis MALAIiIKS m lA IHUCHK KT UKASES IIEPEMiANliKS.

iiciil à la |iiiif;iio iiiiL* il<-f<)rniatii)ii i>l iiiio p'^iur iioUblrs. {n'incnt

s'iiUr-i-LT ft iiii^nu' subir dfs transliuiiialiiins do inaiivui^i> iialiiiv.

•l'i'ii fif;uri' iiiH' ici ipif j'ai oIisoi-m'-c i-l opvivc dans mon mi-

viri'<|.- I l|Ml>'l-l)irii .-Il IS.s:i. I.a liiiii<-iii'a\ait ;ir<|iiis,-.- volii'H' ni ri-|.ai'i' lie iîi-ii\ ans ru\ ii-i.ii.

Viiii'i la niaiiirn- lialiitucllc di' |inii l'-dcr à l'opiTali'-n d;iii- '" i:a< siiiijilcs :

l*ralii|iii>i- mil- iinisinii \iTlii-a]f|i;intl[t'-li>aubonl d>' la rtiûiti''''

iférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau, iciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en pongcant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on renmtre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la imeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le istouri autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince h rîffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher » parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que iistrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échap- Ses; réunir par première intention en plaçant un petit drain dans ingle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme ins le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste aie ouverte qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.

TABLEAU SyHOPTIQUE DES TUMErRS rROPlIGS A LA LOGE rAHOTIDlE>NE.

Gaxeuscs ,

liquide!.

Solides

Kystes

\ Ne contenniit que de l'air.

I (A)iileuanl iln pus et de l'air.

/ Purulouts.

I Séreux.

j Sanguins.

Cysto-sarromos.

' Anévrvsuics

( Artériels.

{ Artério-veineux.

.Vdéuonio.

Sarcome.

Chondronif.

Fibrome.

/ Myxoiiie.

Lymphoun».

. (Carcinome.

Non encapsulées. . . ] Lipome profond.

Encapsulées

An«dome caverneux.

Dans mon Traité danatomie lopoyraphique, j'ai décomposé la lie, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions : issétérine, malaire, sous-orbi taire, mentonnière et buccale, mais Ite division n est pas applicable à la clinique. Les maladies des j^ions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la Ichoire supérieure, et les maladies des régions massétérino et intonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les îctions de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans

ce chapitre^ de cette portion exclusivement formée de parties molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la m-u queuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la figure 98 4-3 mon Traité d'anatomie topographique (7* édition), qui représen -% ime coupe horizontale de la joue et sans laquelle il est difBcL de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entre :^ dans la composition de la région.

Dans chaque partie du corps existe en général un organe pL lu

important que les autres et qui doit attirer spécialement Tattentio :K2, c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténoa, dont la blessure peut ôtre suivie de conséquences sérieuses.

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue, // doit songer au canal de Slénon, et avoir présente à l'esprit /a situation de ce conduit.

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, des gangrènes, des fistules, des névralgies et quelques tumeurs sp*^ciales.

A. Plaies de la joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement sur les parties do la face qui sont les plus saillantes : le front, le sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je n'ai rien de particulierà en dire, si ce n'est que la réunion doit être pratiquée avec un soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le cas de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite principalement par un instrument tranchant, il on peut résulter une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il î**^ produira très probablement une fistule salivaire que l'on pourrait peut-être, d'ailleurs, provenir à l'aide d'une manœuvre spéciale au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin en parlant des fistules.

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès J^ la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou réséquer lenerl buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner autant que possible le canal de Sténon. Rappelez-vous que ee canal présente une direction horizontale et siège sur le trajet d'une ligne étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois donc qu'une incision doit atteindre une certaine profondeur, il ^*^^

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpendiculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle à ce canal.

B. Brûlures de la joue. — Les brûlures delà joue se rencontrent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu; des sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que détermine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez, les lèvres. Malheureusement le traitement ne saurait empêcher la production de ces cicatrices vicieuses. 11 y aurait cependant intérêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques.

C. Abcès de la joue. — Les abcès de la joue sont situés soit en dehors, soit en dedans de l'aponévrose buccinatrice. S'ils sont situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie qu'ils s'ouvrent spontanément ou qu'il en faut pratiquer l'ouverture.

Lorsque le pus siège sous l'aponévrose, l'abcès fait saillie du côté de la bouche, et c'est par la muqjueuse qu'on peut l'ouvrir. Je rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de la loge parotidienne. La joue peut donc être l'aboutissant des foyers purulents développés dans ces diverses régions.

D. Gangrène de la joue. — Génioplastie. — La joue est le siège d'une affection heureusement rare, caractérisée par le développement d'une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants, et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement déforment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires. Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il est parfois possible d'intervenir par une opération autoplastique, de pratiquer une génioplastie^ mais Tétoffe manque le plus souvent pour réparer une telle perte de substance.

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou-

vent Tun à Tautre les deux maxillaires; pour diminuer Tétendue de la perte de substance, il est quelquefois nécessaire d'enlever le? molaires. 11 est à craindre que mAmeavec ce sacrifice on n'arrive pas à combler la porte de substance et que, les brides se reproduisant, le malade ne retrouve pas la liberté des mouvements de> mdchoires.

La principale difficulté de la génioplastie n'est pas tant, en effet de trouver une quantité de peau suffisante, car on pourrait en emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les incisions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvro inférieure, ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté cVst de trouver de la muqueuse pour doubler cette peau. S'il nVxiste pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci contracte presque fatalement des adhérences nouvelles et, a la difl'ormité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or, où prendre de U muqueuse? ce ne peut ("^tre que sur les lèvres, mais c'est souvent impossible. 11 existe dans ces cas difficiles une dernière ressource, c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce côté, afin de diminuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à combler, et surtout de permettre la mobilisation de l'autre côté. Il semblerait à priori qu'une moitié de maxillaire est impuissantes fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est une erreur : le jeune (-anadien auquel j'ai fait allusion plus haut cassait très facilement une noisette entre ses dents sans le secour* d'aucun appareil prothétique.

E. Fistules de la joue. — Les fistules de la joue sont de deux espèces : les fistules pundputps et les fistules salivaires; les f^'' mières sont très communes, les secondes fort rares.

Les fistiilrs puntlrntrs se rattachent à deux causes principale?' une lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ce* deux causes peuvent exist<*r h la fois, mais c'est la maladie del* d(»nt qui est primitive et a déterminé h la longue une altération J** l'os. Il est facile d'établir le diagnostic de cette affection: loulefoi* il ne faut pas s'atten<lre à ce que le stylet introduit par l'un dt** trajets fistuleux il yen a souvent plusieurs) conduise nécessairement sur une partie dénudée; c'est même là une cause d'ern'i»^ très préjudiciable au malade, car on en conclut que lafistulene*^ pas d'origine dentaire et le retard apporté au seul traitement utilf

prolonge la suppuration en accentuant de plus en plus la difformité. Le praticien doit être bien pénétré de ceci : toutes les fois qu'il existe un trajet fistuleux au voisinage des maxillaires^ il est fresque certain que le point de départ est dentaire,

La découverte de la dent malade n'est pas toujours facile, car il se peut que la couronne soit intacte, la racine seule altérée, et que le malade n'accuse aucune douleur; je reviendrai d'ailleurs plus loin sur ce point en étudiant les dents. Toutefois, en examinant la face interne de la joue, on trouve en général un cordon dur qui part de la fistule et se dirige vers le collet de la dent malade, ou bien du côté de la partie osseuse altérée. Il faut, sans plus tarder, enlever la dent ou les dents suspectes, et c'est merveille devoir des fistules qui durent parfois depuis des années guérir en quelques jours lorsque le diagnostic a été fait exactement.

J'ai observé sur une enfant âgée de quelques mois des fistules géniennes, dues à une cause que je crois très rare, l'ectopie de follicules dentaires dans l'épaisseur du maxillaire supérieur vers le plancher de l'orbite. Je dus enlever tous les follicules pour guérir l'enfant.

Si le point de départ de la fistule était osseux, il serait nécessaire de pratiquer une incision soit à travers la fistule, soit par la bouche au niveau du repli muqueux gingivo-buccal, pour arriver jusque sur la partie malade et en pratiquer l'ablation.

\^% fistules salivaires résultent de la division du canal de Sténon. En étudiant la région parotidienne, nous avons vu que la blessure de la glande parotide pouvait ôtrc suivie de l'établissement d'une fistule salivaire généralement facile à guérir par une simple cautérisation et même la compression seule. Il n'en est pas de môme des fistules du canal de Sténon, lesquelles, une fois établies, n'ont aucune tendance à guérir spontanément et nécessitent toujours une intervention souvent délicate.

La cause de ces fistules est ordinairement une plaie qui a divisé Complètement le canal ; un abcès consécutif à la présence d'un corps étranger, d'un calcul, pourrait aussi les produire. Le diagnostic s'impose, puisqu'il s'écoule par l'orifice génien un liquide clair, limpide, surtout au moment des repas.

Les indications à remplir sont les suivantes : 4° rétablir le cours Normal de la salive : mais c'est impossible, car on ne retrouverait lue fort difficilement dans l'épaisseur de la joue le bout périphé-

3i4 MALADIES DE LA BOUCQE ET DE SES DÉPEiNDANCES.

rique du canal, et comment d'ailleurs réunir les deux bouts? — 2* tarir la source de la salive en atrophiant ou en extirpant Torgane sécréteur, la glande parotide, mais on n'y réussira pas, si ce n'est à Taide d'une opération grave laissant après elle des traces plus pénibles que la fistule elle-môme ; — 3** détourner le cours de la salive en créant un nouvel orifice dans la cavité buccale; cette dernière indication est la vraie et c'est à la romplir que se sont attachés les chirurgiens à l'aide des nombreux procédés qui ont été proposés.

Je dois établir à cet égard une distinction importante qui n'a peut-être pas été faite jusqu'ici. Le canal de Sténon présente dans son trajet deux portions distinctes : une portion massétérine et une buccale. La fistule peut porter sur Tune ou l'autre de ces por* tions. Or l'indication précédente, à savoir établir un nouvel orifice buccal, est impossible à remplir dans la première portion, puisqu'il faudrait pour cela traverser le masséter, la branche montante du maxillaire inférieur, le ptérj'goïdien interne, et encore n'arriverait-on pas dans la bouche, mais dans la fosse zygomatique. La méthode n'est donc applicable qu*k la portion buccale ou buccinatrice du canal, et il en résulte qu'une fistule salivaire deU portion massétérine doit être considérée comme incurable. Avanl de se prononcer, il faudrait toutefois établir un diagnostic très exact, c'est-à-dire être certain que la fistule part bien du canal el non de la parotide accessoire, qui accompagne et recouvre souvent le canal jusqu'au bord antérieur du masséter. On le reconnaîtra i\ cosigne : si la fistule part du canal, il ne s'écoulera pas du tout de salive par labouche, tandis que, si elle part de la glande, il s'en écoulera j\ la fois et par la joue et par la bouche, (a' diagnostic a d'autant plus d'importance que, si la fistule du canal «îst incurable, celle de la glande peut très bien guérir, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut.

Nous admettons que le malade est atteint d'une fistule salivairi» curable siégeant sur la partie buccale du canal. Comment réalist»r la seule indication qu'il y ait à remplir, c'est-à-dire dériver le cours de la salive? Il suffit de perforer la muqueuse buccale dans le point correspondant à l'orifice fistuleux cutané, de façon que li salive s'écoule par la bouche, mais la difficulté est de maintenir cet orifice ouvert. On y peut réussir de plusieurs manières : en perforant la joue avec un fer rouge ou le thermo-cautère pour produire une eschare. Desault maintenait une mèche dans 1^

trajet ; Déguise coupait peu à peu un bout de muqueuse avec un fiide plomb noué dans la bouche. Je serais d*avis de commencer par remploi du moyen suivant : traverser de part en part la joue au niveau de la fistule, introduire un drain dans le trajet, tirer le drain de façon que l'extrémité externe affleure la peau, faire sortir l'autre extrémité par la bouche, le fixer au niveau de la commissure, et réunir ensuite la plaie extérieure convenablement avivée. Laisser le tube en place pendant trois ou quatre jours jusqu'à cicatrisation de la peau.

J'ai parlé précédemment des plaies de la joue dans lesquelles le canal de Sténon est intéressé ; je crois que, dans ces cas, si la paroi buccale n'est pas divisée dans sa totalité, il y aurait lieu de la fendre pour que la salive puisse^ s'écouler, d'y introduire au besoin un tube à drainage et de fermer ensuite la plaie extérieure : on éviterait sans doute ainsi la production d'une fistule salivaire consécutive.

F. Névralgies de la joue. — Dans l'épaisseur de la joue se trouve un plexus nerveux formé par l'anastomose du nerf facial et du buccal, branche de la cinquième paire. Cette dernière est parfois le siège de névralgies fort douloureuses et peut même déterminer à la surface de la peau la production d'un zona génien. Il est facile de diagnostiquer la névralgie par la direction et le siège des irradiations douloureuses étendues suivant une ligne allant de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles offrent trois points douloureux : 1° en avant du lobule de l'oreille ; 2* près du rebord antérieur du masséter ; 3"* à la partie moyenne de la joue. Lorsque cette névralgie est rebelle aux moyens ordinaires de traitement, on a pu songer à pratiquer la résection ou l'élongation du nerf. Les procédés de Michel (de Strasbourg), de MM. Letiévant et Valette (de Lyon), consistent à atteindre le nerf par une incision à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du masséter : mais la présence du canal de Sténon, de l'artère faciale et de quelques rameaux moteurs du facial rend cette opération trî s difBcile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes ont une direction perpendiculaire à celle de l'incision. Pour ma part, je préférerais une incision horizontale passant au-dessous de la ligne fictive qui indique la direction du canal de Sténon (ligne étendue du lobule de l'oreille à la commissure labiale), afin d'éviter Tinconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire.

M. Panas a pratiqué la section du nerf buccal suivant une méthode qui me parait encore préférable : déjà Nélaton l'avait employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à ofnfrer par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade, le chirurgien place Tongle de son indicateur sur la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne, et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et lef fibres du buccinateur ; il recherche ensuite le nerf avec la sonde cannelée et en pratique la section.

G. Tumeurs diverses de la joue. — Les tumeurs de li joue se développent aux dépens de la graisse : ce sont des lipome*: aux dépens du groupe des glandes molaires : ce sont des kystes, des adénomes, adéno-sarcomcs, etc. ; aux dépens du canal de Sténon : des calculs, des kystes.

On rencontre plus souvent des kystes sébacés, des angiomes, des épithéliomes, mais ces tumeurs n'offrent rien de spécial à li , région. Je dirai seulement qu'il convient d'enlever les kystes sébacés avec le bistouri, afin d'obtenir une cicatrice linéaire: ]« \ rhabitude de traiter les angiomes en les lardant avec la pointedn thermo-cautère chauffé au rouge sombre. Quant aux épithéliomes. si leur ablation entraîne une grande perte de substance, il faull» réparer aussitôt par la génioplastie en empruntant de la peau aux parties voisines.

Lipomes de la joue, — La joue présente deux couches de graisse distinctes: Tune superficielle sous-cutanée, sus-aponévrotique : Tautre profonde, sous-aponévrotique. La première couche communique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des rtigion* temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec \^ graisses de la fosse zygomali(jue, et par suite avec la couche sous-aponévrotique de la région temporale, ainsi qu'avec le tissu eelluleux lâche occupant le fond de la loge parotidienne.

Ces notions anatomiques jettent une certaine clarté sur la question encore obscure des lipomes de la Joue. Se développant aux dépens des deux couches de tissu adipeux qui existent dans 1» région, ils sont : les uns sous-cutanés ou sus-aponévrotiques:l^^ autres sous-aponévrotiques. C'est à tort qu'on désigne ces derniers sous le nom de sous-mugueux^ car ils ne siègent jama»^ directement sous la muqueuse, mais bien à la face externe' ""

muscle buccinateur ; la cause de Terreur vient de ce que, bridés

en dehors par Taponévrose, ils font saillie dans la bouche plutôt

que sous la peau. On conçoit donc qu'un lipome sous-aponévro-

tique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse

temporale, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera

fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés

dans le même point se propagent à la loge parotidienne en passant

derrière la branche montante, ou que réciproquement ils viennent

delà région parotidienne faire saillie dans la joue.

Cette étiologie des lipomes géniens offre plus qu'un intérêt théorique. En effet, si le lipome est sous-aponévrotique, on devra Vattaquerpar la muqueuse buccale. Dolbeau a fait remarquer que ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voisines ; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous l'effet d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extirpation par une incision étroite. Ktait-ce le cas du lipome dont a parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du nom de lipome sous-parotidien ? Il en fit Textraction de dehors en dedans à travers la parotide. Usera bon de rechercher si les lipomes parotidiens profonds font saillie du côté de la bouche, car, en les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération très légère à un grave traumatisme.

Kystes^ adénomes, adéno-sarcomes de la joue. — Au-dessous de l'aponévrose buccinatrice, entre ce feuillet fibreux et le muscle, se trouve constamment un groupe de glandes en grappe dont le conduit excréteur traverse les fibres musculaires et va s'ouvrir à la surface de la muqueuse. Il est vraisemblable que les kystes ou les tumeurs solides de nature bénigne que l'on observe parfois, rarement, il est vrai, dans l'épaisseur des joues, ont pour point de départ cegroupeglandulaire. Bridées par l'aponévrose, ces tumeurs ont plus de tendance à faire saillie du côté de la muqueuseque vers la peau, et c'est par la bouche qu'il convient de les attaquer. Je crois inutile de m'y arrêter davantage, car c'est tout ce qu'elles présentent de particulier dans cette région. On éviterait la blessure du canal de Sténon en pratiquant une incision horizontale en dehors de la ligne que j'ai indiquée précédemment comme représentant la direction du canal.

Le canal de Sténon peut renfermer des calculs, des corps étrangers

introduits par son orifice dilate ; il peut contenir des caillots san. guins à la suite d'une contusion de la face. Dans ces diverses cii^ constances, le cours de la salive est interrompu, et il en résuit un gonflement très douloureux de la glande parotide. Le touche ^r buccal permet parfois de reconnaître la présence d'un calcul doi^cnl on pratique facilement Textraction directe en incisant la muqueu5-=:^.e à sa surface; mais on peut ne pas le sentir, et le diagnostic n'est- ft établi qu'à l'aide du cathétérisme. Cette exploration peut aus- «ssi servir de moyen de traitement lorsqu'il s'agit d'une obstructiccuzDn passagère du canal.

J'ai observé dans mon service (mai 1886), chez une femn^Knie d'une quarantaine d'années, une affection du canal de Sténca^ on que je crois absolument rare. Sous une influence que je n"^ ^'ai pu déterminer, ce canal se dilata peu à peu et, dans Fespacc de

dix-huit mois, parvint à acquérir le volume d'un œuf de pouK^ le. La tumeur était bilobée, dirigée transversalement dans le sl — ïns du canal et à peu près indolente. La pression à sa surface faiss — ai! sourdre à travers l'orifice buccal un liquide lactescent. La glana^de elle-même n'était pas tuméfiée. Je fendis largement le kyste p^MNU* la bouche et touchai la surface interne avec la teinture d'iode, ce qui amena la guérison.

Bien que l'orifice du canal de Sténon soit très étroit, on réu^ ^U cependant à y introduire un stylet fin. Il suffit de se rappeler qUB^V/ correspond à la partie moyenne du collet de la première gros«5e molaire supérieure, qu'il est situé à 4 millimètres au-dessous ^u cul-de-sac de la muqueuse fiçingivo-buccale* et à 33 millimètw^s environ on arrière de la commissure. Les courbures du caoa/ causeront un léger obstacle au cathétérisme, mais on les fera disparaître par une traction exercée sur la joue.

:\' MALADIES DES LÈVRES. i"^

Les lèvres sont le siège de deux affections que nous rencontrons communément dans la pratique et qui nécessitent toujours une intervention active et souvent délicate : c'est l'épithéliome et le bec-de-lièvre : je m'en occuperai donc d'une façon plus spéciale On y observe cependant aussi d'autres vices de conformation, tels que la macrochylie, l'atrésie buccale. Elles sont également 1^ siège (le plaies, d'abcès, de furoncles, d'anthrax, d'ulcérations, J^ tumeurs variées dont je dirai seulement quelques mots.