INFLAMMATIONS DU COU

Les affections inflammatoires du cou portent sur les parties molles ou sur le squelette. Sur les parties molles, ce sont : le phlegmon et les abcès ; sur le squelette : l'arthrite cervicale, et spécialement l'arthrite occipito-vertébrale appelée encore mal sous-occipital.

On y trouve encore les affections propres à toutes les régions, des furoncles, des anthrax, qui ne présentent habituellement rien de spécial. Il convient cependant de faire une exception pour l'anthrax de la nuque que le praticien rencontre fréquemment et sur lequel je dois m'arrêter un instant.

h' anthrax de la nuque emprunte une gravité particulière à son voisinage avec la cavité crânienne. Des veines émissaires font communiquer à ce niveau les deux circulations veineuses extra et intra-crâniennes, d'où la production possible de phlébite susceptible de se propager aux sinus de la dure-mère, de produire

TiLLAfTX. — Chirurgie clinique. I. — 29

450 AFFECTIONS CHIHUHGICALES DU t:ui'.

une thrombose et la mort. Réservez donc absolument le prono>tic en présence d'un anthrax de la nuque. Lorsque le sujet est eo même temps diabétique, ce dont il faut toujours s'assurer imm^ diatement, le pronostic en est encore aggravé.

L'anthrax de la nuque présente deux formes cliniques : ia forme circonscrite et la forme diffuse. Je donne ce dernier nom à Tanthrax qui suit une marche envahissante. Il s'étend souvent alors de la ligne courbe occipitale supérieure à la septième vertèbre dans le sens vertical et d*une oreille à l'autre dans k sens transversal. L'anthrax circonscrit est celui qui, siégeaol généralement sur la ligne médiane, ne s'étend pas sur les côtés et conserve le volume d'un (Puf de pigeon ou d'un œuf de poule. On a pu croire, et j'ai cru moi-même jadis qu'en intervenant activement au début du mal, en pratiquant de larges et profonde^ incisions, on arrêtait la marche de la maladie, mais c'est une erreur : l'anthrax, s'il appartient à la variété diffuse, n'en continue pas moins son développement jusciu'à ce qu'il ait atteint lef [imites que je viens d'indiquer et qu'il ne franchit pas. Notre thérapeutique n'exerce aucune influence sur la marche de l'affection qui se limite d'elle-même. Pourquoi? Je n'en sais rien. H semble qu'une certaine portion de territoire ait été occupée par une invasion de microbes, comme lorsqu'une artère, par exemple, il été oblitérée et <|ue la gangrène poursuit fatalement son chemin jusqu'à une limite que Ton pourrait lixer à l'avance.

Il en résulte que les incisions précoces, abortives, du début n'ont qu'un seul résultat, iliminuer la douleur quand elle est excessive, et encore ce but n'est-il atteint que lorsqu'il s'agit d'un anthrax de la variété circonscrite. Voici en effet ce qui se passe: l'anthrax, je suppose, est médian et mesure 3 à 5 centimètre* carrés : vous pratique/ une incision cruciale en ayant bien soin de dépasser en tous sens les limites du mal, mais dès le lendemain la rougeur et le gonflement débordent les incisions, d'un côté d'abord, puis de l'autre côté. Nouvelles incisions aussi |>eu etlicaces que les pn^nières, et le malade, qui avait espéré un grand soulagement, éprouve un énervement facile à comprendre a la suite de ces opérations successives.

J'en conclus que dans l'anthrax diffus de la nuque les grande*^ incisions préventives ne sont pas utiles, sont même nuisibletant (|uo l'affection n'est pas limitée. A ce moment, il est nécessaire de débrider largement pour faciliter la sortie du pus el

des produits sphacélés, et de faire des lavages antiseptiques.

L'anthrax circonscrit m'a paru en général peu douloureux, et

Télimination se fait assez bien d'elle-même pour qu'il n'y ait pas

lieu de recourir aux incisions à aucune période de son évolution.

Abcès du cou.

Les abcès du cou empruntent aux dispositions anatomiques de la région des caractères propres qui obligent à en faire une étude spéciale.

Tantôt ils succèdent à un phlegmon : ce sont les abcès chauds; d'autres fois ils se développent sans aucune réaction locale ou générale : ce sont les abcès froids, distinction qui s'impose, d'autant qu'il n'est aucune partie du corps où on les observe plus fréquemment les uns et les autres.

Après avoir établi la nature de Tabcès, il en faut déterminer le siège (je ne m'occupe que des abcès de la région antéro-latérale du cou, ceux de la région postérieure n'offrant rien de particulier à noter). Nous devons suivre à cet égard les divisions anatomiques : l'abcès occupe-t-illa région sus-hyoïdienne ou la région sous-hyoïdienne? Dans le premier cas, est-il situé sur le côté ou sur la ligne médiane? Siège-t-il dans la gaine du muscle sternocléido-mastoïdien ? Est-il développé sur la ligne médiane au voisinage du larynx ou dans l'espace thyro-hyoïdien? Ce sont autant de questions qu'il importe de résoudre pour bien comprendre l'évolution de l'abcès, sa marche, et le traitement qu'il faut employer.

Quant à l'abcès froid, indépendamment de son siège, qui est également sus et sous-hyoïdien, il convient d*en établir le point de départ : est- il d'origine ganglionnaire? résulte-t-il d'une altération des cartilages du larynx? d'une lésion du squelette?

Je crois devoir résumer ces données dans le tableau synoptique suivant :

l' De la régiou sus-hyoïdienne. \ ^ ,*\^.^ * ? médian.

/ sus-aponévrotique.

I sous-aponévrotique.

.ni ;-^ u •wî.^^» ) rétro-pharyngien.

De la région sous-hyoïdienne. / , . . , . , -j.

° ^ jdelugainedusterno-uiastoidien.

« \ f prélaryngien.

latérale j [ jg Tespace thyro-hyoïdien.

du COU..I j, . . r

I d origine ganglionnaire.

Froid ! d'origine laryngienne.

d'origine osseuse.

452 AFFECTIONS CHIRL'HGICALES DU COU.

Passons successivement en revue les caractères cliniques qae présente chacun de ces abcès.

A. Abcès chaud de la région sus-hyoIdlenne. — Cet

abcès est très commun. Tantôt il occupe Tangle de la mâchoire inférieure, il est latéral ; tantôt il apparaît au-dessous du mentoB. il est médian. Le premier est beaucoup plus fréquent que le second et présente aussi à tous les égards un plus gnmd intérêt.

V abcès sas-hyoïdien latéral reconnaît presque toujours, siDOi toujours, pour origine Tinilammation d*un ganglion lymphatique: c'est au début une adénite cervicale. L'atmosphère celluleose périganglionnaire ne tarde pas à être envahie, et il en résulte It production d'un adétio-phlegmon.

Le point de départ ordinaire est une dent malade ; d'autres fois c'est une écorchure, une plaie partant du territoire Ijmpbatique de ces ganglions ; mais ces abcès peuvent aussi succédera une maladie générale, à une fièvre éruptive, en particulier à li scarlatine, et prennent alors une gravité particulière. j

L'inflammation se limite parfois au ganglion et peut se terminer par résolution, mais le tissu cellulaire est ordinairement envibi. et il survient un abcès.

Vous observez donc au niveau de l'angle de la mâchoire oœ tuméfaction considérable recouvrant la glande sous-maxilltire. (comblant d'abord la dépression normale de la r^ion sus-hyoé dienne et finissant par se porter au dehors. La peau est tenduf. rouge, luisante et chaude. Très dure au début, la tumeur ^ ramollit après cinq ou six jours, devient pâteuse; on y trouve «l** r<pdème, ce qui vous indique qu'un foyer ne tardera pas i se former. En effet, dans les jours suivants, du huitième au dixi^o^ jour en général, la peau est de nouveau fortement tendue etdan^ un point vous sentez nettement la fluctuation.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs vir>lentes, il ne peut écarter les mâchoires, et la température s élève Un léger culme survient lorsque l'abcès est formé.

Le diagnostic de phlegmon et d*abcès chaud s'impose en raisoo des caractères qui précèdent. Peut-être pourriez-vous songer* une inflammation de la glande sous-maxillaire, car ganglions et friande occupent une loge celluleuse commune, mais la glande s'enflamme si rarement que je n'ai pas souvenir d'en avoir \ii un

ABCÈS DU raC. 453

seul cas dans ma pratique, et les observations en sont si exceptionnelles qu'on peut négliger cette cause d'erreur.

II n'en est pas de même de l'ostéo-périostite de la mâchoire inférieure, affection fréquente et très souvent confondue avec t'adéno-phl^mon du cou. Il y a cependant un réel intérêt à établir le diagnostic entre ces deux affec- ,-. -

tions, car la marche et le pronostic en sont . différents. Dansl'ostéo-périostite, l'os étant dénudé, il survient quelquefois k la suite un point de nécrose, et une Sstulc persiste jusqu'à ce que le séquestre soit éliminé, d'où la production d'une cicatrice adhérente (1). Lorsque l'adéno-phlegmon est ouvert au contraire, la cicatrisation se fait en quelques jours et l'incision ne laisse que peu de traces.

Je pense que la figure Ai, en permettant au lecteur de bien saisir la différence de siège entre ces deux affections, lui permettra en même temps de bien apprécier les signes qui les différencient.

Cette figure représente une coupe verticale et transversale de ta région sushyoïdienne, comprenant Icmaxîllaire inférieur et passant par la glande sous-maxillaire. On voit que le périosie qui tapisse te corps de la mâchoire pénètre dans l'alvéole et va se fixer sur la racine de la dent; c'est en ce point que siège et que prend origine la périostite alvéolo-den- c!l!^^dù"ô" taire. Souvent bornée à l'alvéole et au re- ^™,^Ki''»'i.i,o.p bord gingival, la périostite franchît parfois f! iog«<i« i* giud. cette limite et se propage au corps de l'os. Il en résulte ta formation d'

Kig. 4*. — Coups verticale et traoïTeriale de la régionaus-hyaidienne, comprenant le maxillaire infé' rieur et païaaDt par la glande aoua - maxillaire (achématique).

est représenté dans la figure 45.

I foyer dont te siège anatomiqu

H) Lorsqu'on n'a pu éviter la prodiictiun d'une cicatrice adhérente et déprimée. toujours extrêmement désagréable, surtout s'il a'agit d'une Jeune lîUe, il eat indiqué plus tard, lorsque les phénomènee inQammaloires ont disparu, d'enlever par une double incision elliptique rette cii'ntrice vicieuse afin d'y substituer une cicatriee linéaire à [leine visible.

U14 AFFECTIONS CHIRURGICALF.S nr COU.

L'adéno-plil^mou du cou siège au contraire dans la )(^e de la glande sous-maxillaire eu F (fig. 44) ou bien à son voisinage. c'est-à-dire au-dessous de la mâchoire inférieure.

De cetle différence de siège on peut facilement déduire les signes propres h distinguer ces deux alîections : la tuméfaction dans l'ostéo-périostite répond au corps et au bord inférieur de la mâchoire; elle siège au-dessous de cet os dans l'adénophlegmon. La tuméfaction n'étant pas nettement limitée empiète sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas ïm maximum est lu face et se porte vers la portion raassélérine <lr , la joue; — dans le second, le maxi-

mum répond au cou. Dans l'adénophlegmon, le vestibule de la bouche est libre ; — dans l'ostéo-p^riostile.

il est douloureux au tourber: de plus, il est tuméné et queIifuefoi« préseoic de la nuctuation. Ces caractères sont [«Ihognomoniqnes.

Instituez le traitement suifaol:

.„ , . , ., au début tentez les résolutifs, faite*

Vtg. *.• — Thiuiu rcj>i ■■tenlniit If ... . ,. .

*ij-g« a-.in royer purulent iiircftinDt ""S fnctious d ODguent napoblaio.

à uno i>ïito-|WTin«iiie nlvioio-den- cmplojcz les applications calmin-

'*"*■ tes : cataplasmes laudanisés. com-

K to^i^i™X'ri.i™i«»ii-i-'ri«i- presses imbibées d'huile phéniijtiéc. laudaniséo, etc.

Lorsque vous avez acquis la certitude de ne pas obtenir It résolution, faut-il pratiquer une incision prématurée aviot d'avoir perçu la fluctuation? Ce n'est pas ma pratique: j'alten<l« httbituellemi'nt , pour ouvrir, que le foyer soit formé et se révèle par une fluctuation manifcslc. On ne devrait, à mon sens, pratiquer d'incision préventive que s'il survenait des phénomènes généraoi (graves, ou bien des accidents de compression mettant obstacle à la déglutition et h la respiration, ce qui est tout à fait rare. L!ne incision précoce serait encore indiquée si le phlegmon avait une tendaiicc ù patiner les parties voisines, mais ce n'est [Wt* I' cas ici : l'adéno-phlegmon sus-hyoïdien reste limité à la région ri ne gagne, je dirais volontiers jamais, les régions voisines, en particulier la région sous-hyoïdienne.

S'il n'est pus utile de faire une incision prématurée, il est par contre nécessaire de donner issue au pusaussitât qu'il est collecta.

Or le pus est d'abord situé très profondément à 3 ou 4 centimètres de la peau, et la fluctuation n'est alors perçue que par des doigts exercés. N'attendez donc pas pour ouvrir que le foyer soit arrivé sous la peau. D'ailleurs, y a-t-il danger à pénétrer à cette profondeur avec le bistouri ? Non, car des deux vaisseaux sérieux de la région l'artère faciale est refoulée en haut, et en arrière, et l'artère linguale est tout à fait en arrière et profondément. Vous ne rencontrerez ni veines ni nerfs importants. L'incision doit être faite au bistouri, couche par couche, et vous pouvez ensuite pénétrer dans le foyer avec une sonde cannelée. Introduisez alors le doigt pour agrandir l'ouverture profonde. Lorsque le pus est évacué, lavez la poche avec une solution phéniquée forte, mettez un drain et recouvrez d'un pansement antiseptique.

L'incision devra être faite parallèlement au bord inférieur de la mâchoire, afln que la cicatrice puisse se dissimuler plus tard dans les plis du cou.

Si le foyer était très superficiel et immédiatement sous la peau, on pourrait faire une simple ponction, Tévacuation, le lavage complet avec la solution phéniquée forte à l'aide d'une sonde en gomme, le drainage, et une légère compression pour obtenir un recollement immédiat des parois du foyer. Mais ce modo de traitement ne convient pas lorsque le foyer est encore profond et difficilement accessible.

J'ai peu de chose h dire de Vabah sus-hyoïdien médian. 11 a pour foyer les ganglions qui reposent sur la face inférieure du muscle mylo-hyoïdien et l'ouverture peut en Atre faite facilement, car il est superficiel et sans connexion avec aucun organe important.

B. Abcès chaud de la région sous-hyoïdienne. — Les

abcès chauds de la région sous-hyoïdienno se rencontrent moins fréquemment que ceux de la région sus-hyoïdienno. Une première division clinique importante consiste à les classer en circonscrits et difl*us. Ainsi, par exemple, l'abcès peut (^tre circonscrit dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans un ganglion lymphatique, que ce ganglion occupe la ligne médiane ou le creux sus-claviculaire, dans le corps Ihyroïde, dans l'espace thvro-hvoïdien.

L'abcès est difi'us lorsqu'il occupe les diverses parties de la

i56 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

région sous-hyoïdienne, dont il franchit souvent les limites pour gagner les régions voisines, soit le thorax, soit la racine du membre supérieur. Cette variété est beaucoup plus grave que la précédente et mérite de fixer Tattention du praticien.

Je dirai d'abord quelques mots des abcès circonscrits, qui évo> luent d'ailleurs comme ceux de la région sus-hyoïdienne et soccèdent à un phlegmon.

L'abcès de la gaine du muscle sterno^cléido-mastoïdien reconnaît vraisemblablement pour point de départ un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de cette gaine, et cependant il n'est pas démontré qu'il ne puisse succédera l'inflammation du muscle lui-môme. Comme caractère particulier, le pus peut descendre en suivant la gaine du muscle qui le limite très exactement, et parvenir jusqu'à ses attaches inférieures. L'aponévrose s'amincit en ce point et n'est plus guère qu'une couche celluleuse : aus«i le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel, el s'étale sous la peau.

Il convient de Touvrir aussitôt que la fluctuation est nettement perçue, opération qui ne réclame aucune précaution s|>éoiak vu Tabsence d'organes importants.

Un adéno-phlegmon peut se développer sur la ligne médiane du cou en avant du conduit laryngo-trachéal ou bien dans le creux sus-claviculaire aux dépens des ganglions lymphatiques qui siègent toujours dans ces régions. L'ouverture en est gén«^ ralement simple; préoccupez- vous seulement de la veine jugulaire antérieure et de la jugulaire externe, qui sont refoulées vers It peau.

Ine thyroïdite suppurée est susceptible de donner naissances une variété d'abcès du cou, variété d'ailleurs extrêmement rare, que je n'ai rencontrée pour mon compte qu'une seule fois. Le* rapports du corps thyroïde avec la trachée rendent cet abcès [Jujjçnive que les précédents, en raison de la gène qu'il peut aj»porter à la respiration. 11 est possible que des indications sp**ciales naissent de rc fait et obligent à faire un débridement hâtif ou la trachéotomie.

Reporto/-vous à la ligure 42. Entre la membrane thyro-hvuidienne et l'épiglotte existe un espace assez large renfermant un

peloton adipeux et des follicules lymphatiques. Un abcès peut se développer en ce point, à la suite, par exemple, d'une laryngite. On conçoit la gène qu'il est susceptible d'apporter dans la respiration en déprimant l'épiglotte sur l'orifice supérieur du larynx. Cet abcès se manifeste par un gonflement siégeant au-dessous de l'os hyoïde, entre cet os et le bord supérieur du cartilage thyroïde, et c'est en ce point que l'on perçoit la fluctuation à travers la membrane thyro-hyoïdienne. Le doigt introduit dans

- Coupe vertic&le antéro-pottérieure du cou (schématique) deaUnée a faire comprendre le siè^e et la tnarche des abrès diffus du cou.

la bouche en suivant la base de la langue permettrait également d'arriver à reconnaître la présence du pus. On a même conseillé d'ouvrir l'abcès par cette voie en déchirant avec l'ongle la muqueuse qui le limite.

Lorsque le foyer est nettement perçu, ouvrez-le directement par la peau. La blessure d'aucunoi^ane important n'est i\ redouter.

Les abcès diffus du cou, ceux qui succèdent en particulier à l'affection que Dupuytren avait appelée lephlegmon larfffi du cou, ne peuvent être bien compris que si l'on se rappelle lu disposition desaponévrosesducou, et en particulier de l'aponévrose moyenne.

458 AFFECTIONS CHIKURGICALES DU COC.

(lu feuillet que j'ai appelé sterno-claviculaire, en raison de ses attaches inférieures à ces deux os. Mince en haut, ce feuillet est suffisamment résistant en bas pour brider le pus et en déterminer la marche. Il divise le cou en deux espaces, Tun antérieur. Tautre postérieur. Le premier est limité en dehors par la peau, en dedans par Taponévrose ; le second a pour limites : en dehon Taponévrose, et en arrière la colonne vertébrale. L'espace antérieur, »très étroit en haut au niveau de Tos hyoïde, s'élargit • mesure que Ton se rapproche de !a base du cou et présente en w point une profondeur égale à l'épaisseur du sternum et de la clavicule, puisque Taponévrose s'attache au bord postérieur de cw deux os. Il contient surtout une masse abondante de tissu cellulaire lâche et lamelleux. L'espace postérieur est irrégulier et ni d'autre forme que celle des organes qu'il contient, c'est-à-dire tous les organes importants du cou. On y trouve en effet le lar)'Di et la trachée, l'œsophage, les gros vaisseaux et les nerfs qui constituent le plexus brachial. Cet espace communique donc lar^ ment en bas avec le thorax derrière le sternum, avec l'aissellf derrière la clavicule.

Le pus se comportera très différemment suivant qu'il occupen l'un ou l'autre de ces espaces. L'abcès de l'espace antt'rieur, celui qui succède au phlegmon lai'ge, est étalé et mal circonscril. Il peut gagner les deux côtés du cou et en occuper à peu pr^ toute la hauteur. Il tend à se porter vers la peau. S'il fuse enbi^ le pus se dirige soit au-devant du sternum, soit au-devant deU clavicule, suivant (ju'il passe en avant ou en arrière du sternomastoïdien. L'aponévrose superficielle ne lui oppose qu'une faibk résistance, aussi finit-il par devenir sous-cutané et s'ouvrir i l'extérieur.

Cet abcès est accompagné de l'appareil symptomatique onl»* naire, mais, circonstance importante déjà signalée par Dupuytren, il ne produit pas de dyspnée ; on le comprend aisément, puiscjue la trachée esl protégée contre loute compression pari** plan fortement tendu et solidement fixé du feuillet moy«»n «l»' l'aponévrose cervicale.

L'ouverture de C(»t abcès est simple, ne demande pas de pr^ cautions spéciales et n't»x|»ose à la blessure d'aucun organe iW" portant.

Il n'en est pas de même d(» l'abcès de l'espace postérieur.

On doit fain» rentrer dans cette variété l'abcès qui a é!i-<lf<"'

SOUS le nom de rétro-pharyngien el dont le point de départ est sans doute un ganglion lymphatique siégeant entre le pharynx et la colonne vertébrale. L'abcès, peut dans ce dernier cas, être circonscrit et venir faire saillie sur les côtés du cou dans le point désigné en anatomie sous le nom d'espace maxillo-pharyngien.

II occupe parfois directement la ligne médiane, fait alors relief dans Tarrière-bouche jusqu'au point d'oblitérer l'isthme du gosier et de provoquer des phénomènes d'asphyxie. Il faut toutefois reconnaître que cette variété d'abcès du cou est extrêmement rare. On y recherche la fluctuation, comme on le fait pour les abcès de l'amygdale, c'est-à-dire à l'aide de la pulpe de l'indicateur, et on doit les ouvrir le plus tôt possible.

Je reviens à l'abcès diff'us profond du cou, qui mérite surtout d'attirer notre attention.

Quel que soit son mode d'origine, il détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême : la compression déterminée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et legrand sympathique, sur les gros vaisseaux, et en particulier sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose: débri dément profond ou trachéotomie.

Que devient cet abcès, une fois formé ? Bridé en dehors par l'aponévrose, il n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend au contraire à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle. Suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax par trois points : le médiastin antérieur, le médiastin postérieur ou le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de Faisselle proprement dit, soit dans Tune des parois. J'ai vu avec M. Reynier, un de ces ^bcès qui avait suivi le nerf du grand dentelé et fut ouvert sur la paroi thoracique.

Le diagnostic d'un abcès du cou est facile en générul, mais il 4 '^autde plus en reconnaître la variété. Or, l'abcès sous-aponévro- I ^ique présente au début une grande obscurité jusqu'à ce que le Pus soit collecté, et encore lorsque le foyer est profondément ^'tué près de la colonne vertébrale la fluctuation est-elle très diffi- ^Ue à percevoir. On a pu confondre ces abcès avec des tumeurs.

(les anévrysmes, et c'est alors qu'il faut surtout tenir un très grand compte de la marche de la maladie, car lorsqu'il s'agit d'unabcK l'aflFection est nécessairement d'origine récente.

Le traitement est aussi très embarrassant, non pas qu'il y ail doute sur la conduite à tenir, car l'indication est de donner issue au pus le plus tôt possible pour s'opposer aux fusées dont j u parlé ; mais cette région est remplie d'organes si importants qu'il faut être bien certain de l'existence d'un foyer avant d*aller i « recherche. Ce ne serait qu'en présence d'accidents de suffocatiao imminente qu'il faudrait passer outre et pratiquer une incision profonde, au risque de ne pas trouver de pus et d'opérer un simple débridement, ainsi qu'on le fait, par exemple, dans cerUifi* phlegmons diiïus des membres.

Lors donc que Ton aura bien exactement fixé le point sur lequel doit porter l'incision, il faudra diviser les parties mollt^ avec une grande précaution et couche par couche, comme ^il s'agissait d'une ligature d'artère.

C. Aboès firolds du oou. — Les abcès froids du cou reconnaissent presque toujours pour cause la fonte d'un ganglion lymphatique tuberculeux et siègent le plus ordinairement dans U région sus-hyoïdienno. On les rencontre d'ailleurs partout où Tanatomie signale la présence de ganglions normaux.

In cartilage du larynx nécrosé, la carie de l'une des vertèbres cervicales, peuvent également donner naissance à un abcès froiJ du cou qui se rattache aux abcès par congestion, mais ils sont presque négligeables dans la pratique, en raison de leur rareté.

Il est à peine utile d'insister sur le diagnostic de ces abcès, tint il est simple: une tumeur lisse, régulière, fluctuante, sans changement de couleur à la peau et à peu près indolente, tels sont le* caractères qui les font reconnaître.

La thérapeutique des abcès froids s'est modifiée du tout an tout dans ces dernières années, en raison des idées théoriqu*^ dominantes sur lesquelles je reviendrai plus loin en étudiant l** lymphome du cou. Jadis, c'est à peine si l'on osait loucher à un abcès froid : vu n'est que lorsiju'il menaçait de s'ouvrir s|)ontan<raent qu'on Tévacuait h l'aide d'une ponction aspiratrice. Voici la pratique actuelle généralement employée.

L'abcès est ouvert au bistouri, la paroi en est grattée avi»c U cuiller tranchante, de façon à bien enlever toute lu membrane

MAL SOUS-OCClPlTAL. 461

pyogénique ; la cavité est ensuite touchée avec un tampon de ouate imbibée de solution phéniquée forte. On applique quelques points de suture, si c'est nécessaire, un drain et un pansement antiseptique. On peut ainsi guérir un abcès froid en quelques jours, mais il est possible aussi qu'il continue à suppurer et reste (istuleux.

D'autres chirurgiens se sont bien trouvés d'injecter dans l'abcès un mélange d'éther et d'iodoforme. C'est un moyen à employer.

Lorsque l'abcès est assez volumineux, et qu'il s'agit surtout d'une jeune fille, je commence par faire une évacuation simple avec l'appareil Dieulafoy, afin d'éviter toute cicatrice, et ce n'est qu'en cas de récidive que je conseille l'ouverture et le grattage. Il faut d'ailleurs savoir qu'un abcès froid du cou traité chirurgicalement laisse à la suite des cicatrices beaucoup moins désagréables que lorsqu'il est abandonné à lui- môme.

Arthrite occipito-vertébrale, — Mal sons-occipital.

Le mal sous-occipital est, comme le mal de Pott, une alfection propre à l'enfance et à l'adolescence. Ces deux maladies sont d'ailleurs de la môme nature, c'est-à-dire presque toujours, sinon toujours, d'origine tuberculeuse. Si j'ai cru devoir cependant faire un chapitre à part de la tumeur blanche des articulations de la tête avec le cou, c'est à cause de quelques caractères spéciaux en rapport surtout avec le voisinage du bulbe rachidien.

La profondeur où siègent les parties malades en rend l'exploration directe fort difficile, mais l'attitude d'un sujet atteint du mal sous-occipital est tout à fait caractéristique : il tient sa tête droite ou inclinée latéralement, mais fixe, absolument immobile. Sïl veut regarder à droite ou à gauche, il meut le tronc tout d'une pièce ou bien tourne les yeux. Lorsqu'étant couché il veut changer sa tête de place, il la saisit instinctivement entre ses deux mains pour éviter le moindre mouvement. C'est qu'en effet tout mouvement, spontané ou provoqué, est extrêmement douloureux. Le malade est pâle et amaigri.

La douleur au niveau de la fossette de la nuque, l'immobilisation de la tête sont donc les deux principaux signes qui permettent de soupçonner l'existence d'un mal sous-occipital, surtout au début. Plus lard, l'existence d'un abcès de voisinage et la d<^bilité générale du malade rendraient le diagnostic certain.

Le praticien peut, au début, se demander s'il ne s*agirait pas d'un torticolis par contracture musculaire, qui, lui aussi, détermine de la douleur et immobilise la tête. L'erreur est certes possible, surtout s'il s'agit d'un torticolis postérieur dans lequel les sterno-mastoïdiens sont intacts.

Voici, je pense, les éléments du diagnostic différentiel :

Le mouvement de rotation de la tète est beaucoup moins prononcé dans le mal sous-occipital que dans le torticolis musculaire; souvent môme il n'existe pas ou bien existe du côté malade contrairement à ce qui a lieu dans le torticolis. La douleur dans \e torticolis siège de préférence sur les parties latérales, au niveau des apophyses transverses et du côté opposé à celui où la tète est inclinée ; je la crois due à la distension desligaments. Dans le mal sous-occipital, la douleur est diffuse, occupe toute la région, rayonne même dans les régions voisines, et on la provoque en pressant sur la ligne médiane au niveau de la fossette de la nuque.

L'immobilisation de la tète existe bien dans ces deux affections, mais elle n'est pas la même, et c'est à l'analyse des mouvement> qui n'a peut-être pas jusqu'ici attiré suffisamment l'attention des praticiens que j'attache le plus d'importance dans rétablissement du diagnostic.

D'abord l'immobilisation n*est pas aussi absolue dans le torticolis que dans le mal sous-occipital, mais, de plus, rappelez-vous les détails suivants. (iCttc dernière affection a pour siège les articulations de l'occipital avec Tatlas et de l'atlas avec Taxis : or. quels sont les mouvements physiologiques propres à ces deux articulations ? Les condyles de l'occipital exécutent sur Tatlas un tr^ léger mouvement dans le sens vertical et il se produit lorsque, par exemple, nous inclinons la tète pour dire : oui. I/atlas pivolc sur Taxis, et le mouvement se produit, lorsque, par exemple, nous faisons un très léger signe de tète pour dire : twn. Recherchez donc avec soin Texistence de ces deux mouvements : dan^ le torticolis musculaire, quel (jue soit le degré de contracture des muscles, ils sont toujours possibles, même faciles et non douloureux. Dans le mal sous-occipital, au contraire, même au début, ils sont difficiles ou impossibles et douloureux.

Le mal sous-occipital entraîne presque toujours la mort. Aux causes habituelles s'ajoute ici une cause particulière de mort subite, la compression du bulbe par l'apophyse odonloîde lorsque le ligament transverse se rompt; j'ai vu un jeune homme mourir

instantanément en descendant de son lit. Prévenez la famille de la possibilité de cet accident.

La principale indication à remplir dans le traitement de cette affection est de maintenir la tête le mieux possible, et j'ai l'habitude, à rhôpital, d'appliquer un appareil plâtré quiprend la tête, le cou et lesépaules. Des révulsifs locaux, des pointes de feu répétées sur la nuque, et la meilleure hygiène possible, compléteront le traitement.

Lorsqu'un sujet se présente avec une tumeur du cou (et presque toujours elle occupe la face antéro-latérale), votre premier soin est d'en déterminer le siège exact : occupe-t-elle la région sushyoïdienne latérale ou médiane, la région sous-hyoïdienne latérale ou médiane, le creux sus-claviculaire? Le siège vous fournira déjà des présomptions sur le point de départ du produit morbide : les tumeurs latérales sont le plus souvent d'origine ganglionnaire, tandis qu'une tumeur médiane aura sans doute des connexions intimes avec le larynx, la trachée et surtout le corps thyroïde.

Dans le cas de tumeur médiane ou médio-latérale, faites avaler le malade et suivez des yeux le mouvement qui se produit au niveau de la tumeur. Si celle-ci s'élève brusquement en même temps que le cartilage thyroïde, au second temps de la déglutition, c'est que le néoplasme est en continuité avec le conduit laryngo-trachéal, et suivant la hauteur du cou qu'il occupe vous lui assignerez comme point de départ probable : le larynx, le corps thyroïde ou la trachée-artère.

Préoccupez-vous alors de la consistance : la tumeur est-elle solide, liquide ou gazeuse ? apportez le plus grand soin à cette exploration, car l'absence d'un pointd'appui résistant la rend plus difficile que dans la plupart des autres régions du corps. La tumeur gazeuse ou trachéocèle est plutôt une curiosité pathologique, aussi ne ferai-je que la mentionner : j'en dirai autant du goitre aérien,

La véritable division clinique des tumeurs du cou est donc celle-ci : tumeurs solides^ tumeurs liquides.

Les tumeurs solides du cou ont le plus souvent pour point de départ les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région,

ce sont les tumeurs ganglionnaires. Elles peuvent aussi siéger dans la glande sous-maxillaire, dans le corps thyroïde ou dans le larynx. Enfin on peut observer au cou les tumeurs communes à toutes les régions, et en particulier le lipome et le fibrome.

Les tumeurs liquides (je laisse de côté les abcès froids dont je me suis occupé plus haut) sont des kystes avec toutes leui> variétés ou des anévrysmes.

Je suivrai cet ordre dans ma description.

A. — Tumeurs solides du cou.

a. Tumeurs ganglionnaires, — Les ganglions lymphatiques occupent principalement Tangle de la mâchoire, la bifurcationde la carotide primitive, et c'est en effet à ce niveau qu*elles se développent le plus souvent. Cependant il existe des ganglions disséminés sur tous les points du cou, en sorte que Ton peut trouver partout ce genre de tumeur. Je signale enparticulier ceux qui siègent au-devant du conduit laryngo-trachéal sur la ligne mtmiane et qui pourraient être confondus avec Tisthme du corps thyroïde.

Il est en général facile de reconnaître une tumeur ganglionnaire : ordinairement inégale, irréguliôre, mobile, de consistance élastique et constituée par l'agglomération d'un certain nombre de ganglions voisins, elle est indolente et se développe parfoi* rapidement. Lorsqu'un seul ganglion est envahi, la tumeur e<t lisse, régulièrement arrondie, mobile sur la peau et sur le* parties profondes, tant(|u'i] ne s'est pas développé de phénomène? inflammatoires. On pourrait alors lr^s bien la confondre avec un fibrome ou un adénome, car les signes objectifs sont identiques, mais le lymphome est bien rarement unique, on trouve d autn*^ ganglions engorgés soit au voisinage, soit du cùté opposé du cou De plus, le développement du lymphome est plus rapide. »n* parler de la constitution du sujet et de diverses autres lésions d** mùme origine sur les yeux, le nez, etc., qui viennent éclairer l«' diagnostic.

S'ilestaisé de reconnaître qu'une tumeur du cou est développée aux dépens des ganglions lymphati(|ues, il ne Test pas toujours autant d'en reconnaître la nature intime. Plusieurs circonstance? en effet peuvent produire l'engorgement ganglionnaire, p*'' exemple : une lésion de voisinage; un eczéma du nez, des oreille*, de la face ; un chancre des lèvres ; un épithélioma des lèvres. •!«'

la cavité buccale, de Tœsophage ; le ganglion peut être simplement hypertrophié (lymphadénome) ; il peut être envahi par du tissu sarcomateux (lympho-sarcome), par du tubercule.

Deux maladies constitutionnelles, la leucocythémie et Tadénie, se traduisent souvent à l'extérieur par un engorgement ganglionnaire du cou d'un volume souvent très considérable. Dans les deux cas, ce sont des lymphadénomes, avec cette différence que la leucocythémie s'accompagne d'une augmentation considérable du nombre des globules blancs du sang, tandis que dans l'adénie le rapport reste le même entre les globules rouges et les globules blancs.

11 suffit en général d'un peu d'attention pour reconnaître que la tumeur ganglionnaire est secondaire et produite par une éruption quelconque, par la syphilis ou le cancer. Mais lorsque la tumeur est primitive l'embarras est plus grand. Toutefois le sarcome et le carcinome primitifs des ganglions sont des affections rares, et souvent le microscope seul peut décider la question.

Cependant, lorsqu'une tumeur du cou, de la région sus-hyoïdienne latérale, par exemple, est dure, inégale, bosselée, adhérente aux parties profondes, très douloureuse; lorsqu'elle s'est développée rapidement, il est très probable que vous êtes en présence d'un cancer primitif des ganglions.

Est-il possible de reconnaître un lymphadénome simple, c'est-à-dire une hypertrophie locale du tissu ganglionnaire, du lymphadénome qui se développe au cours de la leucocythémie ou de l'adénie ? Ce diagnostic présente un haut intérêt pratique, puisque l'ablation d'un lymphadénome simple est à la rigueur rationnelle, tandis qu'il serait absurde d'enlever les ganglions dans les deux autres circonstances.

En s'en rapportant aux phénomènes locaux seuls, le diagnostic est impossible, car la tumeur se présente avec les mêmes caractères dans les trois cas : c'est-à-dire qu'elle est lisse, régulière, mobile et indolente. C'est dans l'état général qu'il faudra rechercher les éléments du diagnostic. Et d'abord, lorsqu'un sujet ayant dépassé la trentaine, dont la santé jusqu'alors a été bonne, n'ayant jamais présenté aucun engorgement ganglionnaire, est atteint d'un lymphadénome du cou, il faut songer à la leucocythémie ou à l'adénie, car l'engorgement simple est plutôt une affection de la jeunesse. Recherchez

TiLLAUi[< — Chirurgie cUnique. 1» — 30

alors s'il n'existe pas des tumeurs de même nature de Tautre côté du cou, sous les aisselles, dans les aines, dans le mésentère, etc. ; vérifiez Tétat de la rate, celui de la peau, etc. ; si vous constatez que ces diverses régions sont affectées de tumeurs semblables, ce n'est pas un lymphadénome simple. Examinez alors le sang : s'il y a augmentation des globules blancs, concluez à la leucocythémie (Virchow); si vous neo trouvez pas, c'est de Tadénie (Trousseau).

Un autre point du diagnostic présente encore de sérieuses difficultés.

L'engorgement primitif des ganglions du cou est très souvent, le plus souvent, lié à la tuberculose, dont il n'est qu'une manifestation, et, d'autre part, il n'est pas douteux qu'il existe des lymphadénomes simples, non tuberculeux. Peut-on les distinguer en clinique? D'après les signes physiques, je ne le crois pas ; on ne peut que soupçonner le diagnostic en se basant sur l'état général du sujet, lorsqu'il se rencontre d^autres signes de tuberculose.

Le traitement des tumeurs ganglionnaires du cou est médical et chirurgical. La plupart des chirurgiens, et je suis do nombre, se sont jusqu'à ce jour contentés du premier : frictions iodurées, applications de teinture d'iode, médication interne reconstituante. D^autres ont conseillé Tablation de ces tumeors: mais le traitement chirurgical doit reposer évidemment sur on diagnostic exact de la nature de la lésion, et nous venons de voir que ce diagnostic est loin d'être facile.

Vous commettriez une grosse faute en enlevant un lymphadénome symptomatique d'une leucocythémie ou d'une adénie. C'est pour ces cas que M. Reclus a conseillé l'injection interstitielle de quelques gouttes de liqueur de Fowler et il dit en avoir obtenu des résultats favorables. Devez-vous enlever un lymphadénome simple ? Je n'y vois pas un grand avantage. La tumeur est rarement unique, et il très possible qu'après son ablation une autre se développe à côté ou du côté opposé.

11 est sans doute indiqué d'extirper un lympho-sarcome. mais comment le distinguer cliniquement d'un lymphadénome?

Faut-il enlever les ganglions tuberculeux ? Un certain nombre de médecins professent aujourd'hui que la tuberculose est une affection primitivement locale; que le bacille introduit on ne

sait comment dans Téconomie se cantonne d*abord dans un organe, un ganglion lymphatique, par exemple, y séjourne un certain temps, et envahit ensuite d'autres parties du corps. Pour ceux qui professent cette doctrine, la réponse n'est pas douteuse, mais il faut reconnaître que ce n'est encore qu'une hypothèse.

Au résumé, lorsqu'une tumeur ganglionnaire du cou est unique^ lorsqu'elle s'est développée depuis un certain temps et a résisté au traitement médical, je pense qu'on en peut pratiquer l'ablation, quelle qu'en soit la nature. Hors ce cas^ qui d'ailleurs est très rare, je conseille l'abstention.

L'extirpation de ces tumeurs n'est pas sans présenter quelques dangers, surtout vers la bifurcation des carotides ou bien audessous du sterno-mastoïdien : elles reposent en effet directement sur les grosses veines du cou et en particulier sur la veine jugulaire interne avec les parois de laquelle peuvent exister des adhérences.

C'est à ces tumeurs ganglionnaires, volumineuses, multiples, de nature tuberculeuse, non suppurées, que conviennent surtout les injections interstitielles de naphtol camphré préconisées dans ces derniers temps par MM. Reboul et C. Nélalon (1893).

Lorsque des ganglions tuberculeux, caséeux, sont ramollis, le traitement est alors tout indiqué ; il convient, comme pour les abcès froids, d'ouvrir la coque ganglionnaire et d'en enlever le contenu avec la cuiller tranchante.

b. Tumeurs de la glande sous-maxillaire. — Les tumeurs de la glande sous-maxillaire sont très rares, surtout si on les compare à celles qui se développent si souvent dans la parotide : aussi les signalerai-je rapidement. Il ne faut pas comprendre sous le nom de tumeur la tuméfaction subite de la glande sous-maxillaire qui survient parfois à la suite de l'obstruction du canal de Warthon par un corps étranger : la salive s'accumule alors dans la glande et le distend ; c'est une sorte de colique salivaire qui provoque une douleur d'une intensité extrême. Dans un cas où l'accident s'était produit brusquement pendant le repas, les phénomènes disparurent instantanément à la suite du cathétérisme du canal de Warthon que je pratiquai à l'aide d'un stylet fin.

En présence d'une tumeur de la région sous-maxillaire, le pra-^

ticien doit se poser les deux questions suivantes : Siège-t-elle dans la glande sous-maxillaire ? Quelle en est la nature?

La loge delà glande sous-maxillaire contient un certain nombre de ganglions lymphatiques ; ces ganglions se confondent si intimement avec la glande qu'il est souvent difficile de distinguer dans une tumeur ce qui appartient à Tun ou à l'autre de ces organes. £n voici un exemple : le 4 août 1886, le jour même où j'écrivais ce chapitre, j'opérai à THôteUDieu un homme atteint d'épithélium du plancher de la bouche, et je commençai par enlever un ganglion sous-maxillaire assez volumineux. Or. je constatai au cours de l'opération, et encore mieux après, que ce ganglion n'était autre que la glande sous-maxillaire elle-mêino. indurée et dégénérée, complication tellement rare que je n*y avai» même pas songé.

Cependant il est un élément important de diagnostic (voir fig. ir» : les ganglions lymphatiques sont le plus ordinairement placés en arrière de la glande, entre celle-ci et l'angle de la mâchoire, de telle sorte qu'en réalité la tumeur ganglionnaire n*occupe pa« exactement le môme siège anatomique que la sous-maxillaire. ^ donc une tumeur est située au niveau de la partie moyenne àt Tespace compris entre le menton et Tangle de la mâchoire, son point de départ est probablement la glande salivaire. Est-elle, m contraire, plus rapprochée de l'angle de la mâchoire que du menton, son origine est sans doute ganglionnaire. Je me basai sur ce signe, tiré du siège précis du néoplasme, pour diagnostiquer une tumeur de la glande sous-maxillaire que j*opérai à l'IIôtel-Uieu en mai 1886, et l'événement me donna raison.

Un signe important devrait à priori résulter de Texamen an canal de Warthon. £n effet, s'il ne s'écoule pas du tout de salive par le conduit du côté correspondant, on en peut conclure an siège glandulaire et à la dégénérescence de la glande ; mais le plus souvent le parenchyme, n'étant pas détruit, est seulement refoulé et continue à sécréter de la salive.

l ne autre présomption est tirée de la marche de la maladie. La tumeur ganglionnaire se développe en général rapidement ; en quelques jours môme elle atteint parfois un volume assez considérable; de plus, elle reste rarement stationnaire pendant Jes années : elle régresse, ou bien s'enflamme et suppure. — La tumeur primitive de la glande sous-maxillaire (je laisse de c^^ le cancer) se développe lentement et graduellement comme celles

TUMEURS nu i:ou. 4«9

lie la pai'otiiic ou Je la mametle ; après des mois ou des années, ello parviondrait seulement au volume qu'un ganglion peut acquérir en quelques semaines; de plus, elle n'offre pas dans son volume les oscillations si fréquentes de la tumeur ganglionnaire.

Il est un dernier caractère également important. J'ai dit, au chapitre précédent, que les tumeurs ganglionnaires étaient rarement uniques; on en trouve presque toujours plusieurs agglo-

- Figure destinée à montrer le rappurt i-t.spcclir de la fluide i et des ganglions lyajphaliijiies.

CL, gine'""' I

méréesouilissémlnées: oruue tumeur de la glande sous-maxillaire est unique.

Vous tiendrez compte enfin de Tâge et de ta constitution du sujet; la jeunesse et les attributs du lymphatisme seront en faveur J'une tumeur ganglionnaire.

Au résumé, si la tumeur est unique, si la marche en a été lente et graduelle, si elle occupe la partie moyenne de l'espace compris entre le menton el l'angle de la mâchoire, il y a de fortes présomptions en faveur d'une tumeur de la glande sousmaxillaire.

Quelle est sa nature? 11 est inutile de répéter ici ce que j'ai développé assez longuement à propos des tumeurs de la paro-

tide. Préoccupez-vous surtout de bien constater si la tumeur est encapsulée et par conséquent énucléable, ou bien si elle est adhérente et fusionnée avec les parties voisines. Quant à savoir s'il s'agit d'un adénome, d'un fibrome, d*un sarcome, d'un myxome, etc., c'est le plus souvent affaire de laboratoire et non de clinique.

Si la tumeur est lisse, arrondie, régulière, indolente, fluctuante, il s'agira probablement d'un kyste. J'ai opéré cette année (1893\ à la Pitié, un kyste sanguin.

On observe dans la glande sous-maxillaire une tumeur d*une nature toute spéciale et à laquelle il faut songer : c'est celle qui résulte de la présence de calculs. Elle est alors dure, inégale, bosselée, et pourrait être confondue avec un chondrome. Il serait utile dans ce cas de pratiquer le cathétérisme du canal de Warthon, qui permettrait peut-être de sentir un corps dur. La suppression de la sécrétion salivaire résulte parfois de l'oblitération du canal excréteur, et les malades éprouvent alors de \ives douleurs.

L'ablation des tumeurs de la glande sous-maxillaire est une opération très simple, surtout quand la tumeur est encapsulée: une incision parallèle au bord de la mâchoire en permet une rapide énucléation, et le malade est guéri après quelques jours. L'artère faciale est le seul organe susceptible d*ètre rencontra sous le bistouri. Il en serait autrement si la tumeur était adhérente : la dissection devient alors minutieuse et doit être faite! petits coups ; cependant l'opération reste relativement facile et exempte de dangers.

c. Tumeurs du muscle sterno-sc/f^ido^mastoîdien. — On pourrt vous présenter (rarement, il est vrai) un enfant nouveau-né portant sur le trajet du sterno-cléido-mastoïdien une tumeur dure, du volume d'une noisette ou d'une noix, fusionnée avec le muscle. L'opinion courante est qu'il s'agit d'un hématome développé pendant le travail de l'accouchement. Ces tumeurs disparaissent peu ù peu d'elles-mêmes sans traitement spécial.

Le sterno-mastoïdien est un siège d'élection pour les gommes. Le diagnostic en est très simple et il suffit d'y songer ponr Inviter toute erreur. Une tumeur diffuse, sans limite bim appréciable, incorporée aux fibres musculaires, développée rtpi-

dément, en quelques semaines, sans traumatisme et indolente, ne peut être que de nature gommeuse. Évoluant d'ailleurs à Tinstar des gommes, elle ne tarde pas à se ramollir, à s'ulcérer, et prend alors Taspect tout à fait caractéristique propre à ce genre de tumeurs (bords décollés, taillés à pic, etc.). Le traitement spécifique en a rapidement raison.

d. Tumeurs solides du corps thyroïde, — Les tumeurs solides du corps thyroïde (les tumeurs liquides seront étudiées plus loin), restées jusqu'à notre époque dans le domaine à peu près exclusif de Tanatomie pathologique, occupent une large place dans la clinique depuis qu'on en pratique couramment l'ablation.

Il convient tout d'abord d'établir une distinction sur laquelle on n'insiste pas suffisamment et dont l'importance est grande, ainsi que je le montrerai dans un instant.

La tumeur du corps thyroïde n'est souvent qu'une hypertrophie partielle ou totale de la glande, c'est un goitre proprement dit. Tantôt l'hypertrophie porte également sur tous les éléments de la glande, goitre simple, ou plus spécialement sur l'un de ses éléments, les vaisseaux, par exemple, goitre vasculaire, anévrysmatique. Ce n'est donc pas en réalité une tumeur dans le sens où nous comprenons ce mot en pathologie.

D'autres fois il se développe dans l'épaisseur du corps thyroïde, comme dans la parotide, la glande mammaire, etc., un produit de nouvelle formation, un néoplasme, présentant une nature variable : le plus souvent, c'est du sarcome ou du cancer. Ce produit refoule peu à peu le tissu normal, l'atrophie plus ou moins complètement. Voilà la véritable tumeur du corps thyroïde.

Lors donc qu'on s'est assuré, en faisant exécuter au malade un mouvement de déglutition, que la tumeur du cou siège bien dans le corps thyroïde, il faut résoudre cette seconde question :

S'agit-il d'une hypertrophie partielle ou totale de la glande? est-ce un néoplasme?

La solution est ordinairement facile.

Dans l'hypertrophie, la glande a souvent conservé sa forme normale ; on distingue les deux lobes et l'isthme. La maladie date d'uQ grand nombre d'années^ s'est développée lentement, progressivement. Elle constitue sans doute une difformité considérable, mais le plus souvent ne cause pas de douleurs, n'entrave pas la fonction des oi^anes voisins : la déglutition et la respiration se

font bien. C'est, en somme, un organe quintuplé, décuplé de volume, si Ton veut, mais gênant seulement par son poids, comme on le voit si communément dans les pays où le goitre est endémique.

La tumeur proprement dite occupe soit Fun des lobes, soit risthme, ou bien ces trois points à la fois, mais elle constitue une saillie nettement limitée et ne rappelle en rien la forme normale du corps thyroïde. Souvent régulière et lisse, quelquefois inégale et bosselée, elle s'est, en tous cas, développée assez rapidement et provoque généralement des troubles physiologique» graves.

Poursuivons le diagnostic. Nous avons reconnu qu'il s'agissait du corp^ thyroïde et d*une tumeur développée dans son épaisseur. Quel genre de tumeur? L'anatomie pathologique a démontra qu'on rencontrait le plus souvent du sarcome ou du cancer : pouvons-nous le reconnaître en clinique? Non, d'une manière absolue, surtout au début, alors qu'une intervention chirurgicale est possible. Ce n'est, d'ailleurs, pas très nécessaire. Ce qu'il importe par-dessus tout de savoir, le voici : la tumeur jouit-elle duo certain degré de mobilité sur les parties profondes, est-elle encapsulée? La tumeur, au contraire, fait-elle corps avec les organes sous-jacents, est-elle privée de toute mobilité propre?

Cette constatation est si importante qu'elle devra vous décider à intervenir ou à repousser toute opération. Elle présente sans doute quelques difficultés, mais on parvient en général à l'établir môme pour les tumeurs occupant toute la région antéro-laténle du cou. Employez dans ce but la manœuvre suivante : le sujet étant assis devant vous, la tète étendue et appuyée, imprimei avec le pouce, à la partie inférieure de la tumeur, un petit mouvement brusque de bas en haut ; si la tumeur se déplace, et le déplacement est évidemment très léger lorsqu'il s'agit dune grosse tumeur, c'est qu'elle n'adhère pas ou du moins quelle n'est pas fusionnée avec les parties sous-jacentes, celles-ci étant fixes dans la position donnée à la tète. La même exploration, pratiquée dans le sens transversal du cou, ne fournirait aucune indication, car les organes sont mobiles dans ce sens et la tumeur pourrait se mouvoir avec eux.

Une tumeur du corps thyroïde provoque des troubles physiologiques variés qui sont loin d*ôlre en proportion de son volume. J'opérai à la même époque deux malades : un jeune homme de vingt-cinq ans et une femme de soixante ans. La tumeur du jeune

homme occupait toute la hauteur et la largeur delà région ant (5 rolatérale du cou (fig. 46) et ne provoquait pas d'accidents ; la tumeur de la femme avait à peine le volume d'un œuf de poule et donnait lieu à des accès de dyspnée d'une intensité telle que la vie était à chaque instant menacée. Les accès disparurent aussitôt après l'opération pratiquée sans chloroforme et supportée avec une admirable énergie.

La dyspnée résulte certainement de la pression exercée par la tumeur sur la trachée-artère, mais aussi de la pression sur le pneumogastrique et le récurrent, car elle n'est pas en rapport avec le degré de déformation de la trachée. J'ai vu ce conduit, aplati comme un fourreau de sabre, provoquer une dyspnée beaucoup moindre que celle qu'éprouvait la femme citée plus haut et dont la trachée était à peine comprimée. Dans ce cas, il est vrai, la tumeur était médiane et située au-dessus de la fourchette sternale, sans cependant être rétro-sternale.

Les tumeurs du corps thyroïde donnent parfois naissance à un ensemble de signes ressemblant beaucoup à ceux que détermine la maladie de Basedow^ appelée encore goitre exophtkalmique. C'est un point intéressant sur lequel je désire attirer un instant l'attention du lecteur.

Le goitre exophthalmique se présente avec les caractères cliniques suivants : saillie des yeux, tuméfaction du corps thyroïde, palpitations violentes. Aux palpitations se joint souvent la dyspnée. Quelle est la nature de ce goitre ? La plupart des auteurs font jouer un rôle tout à fait secondaire au goitre lui-même ; ils le considèrent comme un effet et non comme une cause première de l'affection. Le goitre ne serait môme pas indispensable pour caractériser la maladie, qui rentre, d'après eux, dans un cadre purement médical. Cette opinion me semble exacte. Il existe, en effet, une maladie spéciale dont le point de départ est sans doute une altération du plexus nerveux cardio-pulmonaire donnant naissance à cet ensemble symptomatique, mais il n'est pas douteux aussi que certaines tumeurs du corps thyroïde provoquent un groupe de signes à peu près identiques. En voici deux exemples frappants :

En 1880 se présentait dans mon service une jeime femme, âgée de vingt-sept ans, en proie à de violentes palpitations, à de la dyspnée, et ne voyant plus assez clair pour travailler à l'aiguille;

elle présentait une tumeur du corps thyroïde du volume d'an gros citron. Beaucoup de médecins Tobservèrent et chacun pro* nonça le nom de goitre exophthalmique. J'hésitais beaucoup k l'opérer, car cette opération n'était pas acceptée en France cl aucun chirurgien de notre temps ne l'avait pratiquée (1). Je me décidai cependant et je montrai à l'Académie, quelques semaines plus tard, cette femme complètement débarrassée de tous ses accidents. Elle est restée guérie depuis cette époque.

L'année d'après, en mai 1881, je présentai à la Société de chirurgie un homme d'une trentaine d'années, atteint d'une énorme tumeur du corps thyroïde. On y constatait des battements dans certains points,* du bruit de souffle; les yeux étaient tellement saillants qu'ils paraissaient sortis de l'orbite; cet homme, très émacié, ne pouvait plus ni avaler ni respirer et réclamait da secours. Je demandai l'avis de mes collègues sur la possibilité d'une intervention. La plupart, diagnostiquant un goitre exophthalmique, repoussèrent bien loin toute idée d'opération ; quelquesuns la conseillèrent. Je l'opérai en présence de plusieurs coliques, et en particulier de M. Esmarch ; ce malade guérit, et tous les accidents disparurent. Dès le lendemain, les yeux étaient rentras dans l'orbite, ce qu'il traduisait en disant que ses paupières loi paraissaient trop larges.

Les accidents étaient dus évidemment à la compression mëctnique exercée par la tumeur sur les vaisseaux et nerfs du cou.

II existe donc deux variétés de goitre exophthalmique : Tune, médicale, est liée à une altération primitive du système nerveux; au lieu d'être cause de la maladie, le goitre en est seulement l'effet au môme titre que les palpitations et la projection des yeux en avant. Toute opération doit être évidemment repoussée.

L'autre variété est chirurgicale ; la cause première de Taffection siège dans le corps thyroïde lui-même et l'ablation de la tumeur fait disparaître les accidents.

Peut-on distinguer entre elles ces deux variétés? Les exemples cités plus haut prouvent que ce n'est pas toujours facile.

Cependant, dans la maladie de Basedow, le corps thyroïde ne

(1) Je tenais de Nélaton et j'avais l'habitude de raconter dans met court ë*Mit*mie à Clamart que ce chirurgien, aidé de Denonvilliers et de DeœarquaypftTiitlfotf un jour l'ablation d*une tumeur du corps thyroïde ; la malade était morte d^émotrhagie avant même la fin de l'opération : aussi conieillait-il vivement dt ot JMMÎ* touchera ces tumeuri.

renferme pas de tumeur; c'est la glande elle-même, plus ou moins hypertrophiée. Elle est souvent molle, dépressible, et peut osciller dans son volume ; quelquefois même elle a conservé son aspect normal, et, en tous cas, les troubles nerveux ont précédé l'apparition du goitre. Les doigts étendus paraissent éprouver un tremblement spécial et les malades présentent rapidement un état cachectique.

Dans le goitre chirurgical, il existe une tumeur proprement dite, plus ou moins volumineuse, mais bien isolée. C'est par là qu'a débuté l'affection, les troubles du côté du cœur et des yeux sont apparus plus tard. 11 n'y a ni tremblement ni état cachectique.

La marche de la maladie, son mode de développement jouent donc un rôle essentiel dans rétablissement du diagnostic; de plus, ces deux affections impriment au malade une physionomie si différente qu'un praticien exercé s'y trompera rarement.

Le traitement des tumeurs du corps thyroïde est entré dans une nouvelle phase depuis quelques années. On en pratique, en effet, aujourd'hui assez souvent l'ablation, avec succès. Je ne m'arrêterai pas sur le traitement purement médical; le seul utile, à mon avis, consiste à administrer de la teinture d'iode à l'intérieur en augmentant graduellement jusqu'à une vingtaine de gouttes par jour. On conçoit que ce traitement n'ait d'efficacité que dans l'hypertrophie simple et non dans les cas de tumeur.

Toute espèce de friction est absolument illusoire.

Que penser des injections interstitielles, parenchymateuses de Luton? Ce traitement est sans doute rationnel et peut être employé avec avantage dans le goitre hypertrophique, ainsi que l'a démontré M. Duguet il y a quelques années, mais, à mon avis, il faut s'en abstenir dans les cas de tumeur. Une femme est morte, dans mon service, d'une tumeur du corps thyroïde. Cette tumeur était devenue inopérable, en raison de sa fusion intime avec les divers organes du cou, et il m'a semblé que les injections interstitielles pratiquées antérieurement avaient peut-être favorisé la production des adhérences.

La tumeur du jeune homme dont je donne ici le dessin, d'après la photographie avant l'opération, avait également subi en Hollande un grand nombre d'injections interstitielles de teinture d'iode, sans autre résultat qu'une augmentation de consistance.

Le chirurgien n'a donc en général le choix qu'entre rabsiention et Tablaiion.

Éludions maintenant les indications et le manuel opératoire de la thyroïdectomie.

Les indications de cette opération me paraissent assez nettes, et c'est ici que la distinction entre le goitre simple et la tumeur du corps thyroïde joue un rôle important.

L'ablation du goitre simple rentre le plus ordinairement daD« le groupe des opérations dites de complaisance, La vie des sujets atteints de goitre, même très volumineux, n'estpas menacée etlf$ fonctions s'exécutent normalement. C'est une question de conformation physique défectueuse. Qu'un chirurgien se décide facilement à pratiquer une opération de complaisance sans graviti^. soit, mais ce n'est pas le cas de la thyroïdectomie, qui reste toujours, malgré nos perfectionnements modernes, une opération très sérieuse. De plus, nos confrères de la Suisse, mieux placés que nous pour observer cette affection, n'ont-ils pas remarqué que la suppression du corps thyroïde n'était pas sans inconvénient pour la santé ultérieure des sujets et provoquait souvent le myxœdème?

Je ne crois donc pas, en principe, que Ton doive proposer Tablalion d'un corps thyroïde hypertrophié; c'est tout au plus si Ion peut céder à la volonté nettement exprimée de certains sujets auxquels cette affection rend la vie insupportable et qui préféreraient plutôt recourir au suicide (j'ai opéré une jeune femme dans ces conditions).

Quant aux tumeurs, faut-il en pratiquer Tablation? II consent encore de distinf2;uer ici celles qui amènent des troubles physiologiques de celles qui n'en déterminent aucun. On doit évidemment enlever les premières. Quant aux secondes, je suis d'avis de les enlever seulement sur la demande expresse des malades. La tumeur représentée figure 18 ne déterminait, malgré son volume énorme, aucun trouhle physiologique sérieux susceptible de compromettre l'existence du malade. J'acceptai cependant d'en pratiquer Tablation parce que le jeune homme ne trouvait nulle part à gagner sa vie en raison de son infirmité.

Je pense d'ailleurs que l'ablation d'une tumeur du corps thyroïde expose beaucoup moins le sujet au myxœdème opératoire (|ue celle du corps thyroïde lui-même, et par conséquent est moins grave, il'est là une distinction sur laquelle j'appelle l'attention de

nos confrères de Genève. Le myxiEdème en effet paraît riîsuUer de l'extirpatioD totale tie la glande, et c'est pour en (?viler la production que les opérateurs s'elTorcenl aujourd'hui de conserver une certaine portion de l'organe. Or, loisqu'il s'agit d'un néoplasme, le tissu glandulaire est refoulé à la périphérie, mais il n'est pas détruit ; il pei-siste après l'ablation de la tumeur et n'en remplit que mieux les fonctions qui lui sont dévolues : n'est-ce

'[13 Ihyroide. — (tpéralio

pas ce que nous observons, par exemple, pour les adénomes de la loge parotidienne ?

Les chirurgiens, surpris de voir que la thyroïdectomie totale n'était pas constamment suivie de l'apparition du myxœdème, ont pensé qu'une portion de la glande avait sans doute échappé au bistouri : la distinction que je propose ne fournit-elle pas l'explication de cette ditTérence dans les résultats ultérieurs de l'opération ?

Procédé opératoire de la llii/roïdectomio. — Deux circonstances nriucipales rendent la thyroïdectomie diflicilc et grave : l'hémorrbagie et l'asphyxie par compression de la trachée ou par chute

du sang dans son intérieur, si elle se trouve déchirée au cours de l'opération.

On a proposé de parer au danger d*asphyxie en faisant la trachéotomie préventive, pratique évidemment très rationnelle : mais est-elle toujours possible ? Evidemment non. Ëxaminei li figure 48 : la tumeur s'étendait du menton à la fourchette sternale qu'elle débordait. Pour arriver sur la trachée, il eût &II0 préalablement fendre la tumeur dans toute son épaisseur, ce qui n'eût pas manqué de déterminer une hémorrhagie en nappe. impossible à réprimer et fatalement mortelle.

L' hémorrhagie constitue le principal danger de la thyroïilectomie, et c'est h bien assurer l'hémostase que le chirurgien doit surtout s'appliquer. Ck)nsidérez la figure 50, vous voyez lesquitre artères thyroïdiennes qui communiquent entre elles du même côté et d'un côté à l'autre, sans compter qu'il en existe parfois une cinquième, la thyroïdienne de Neubauer. Ces artères sont volumineuses et constituent un faisceau vasculaire situé à chaque angle du corps thyroïde.

Je dois présenter ici une observation d'une haute importance au point de vue opératoire et non signalée jusqu'à prissent.

Dans plusieurs de mes opérations, tout en rencontrant un non* brc considérable de vaisseaux, je fus surpris de ne pas trouveriez gros troncs des artères thyroïdiennes ; la tumeur une fois bien «lecouverte put être énucléée d'une façon relativement facile. C'e<l lorsqu'il s'agit d'une tumeur thyroïdienne que le fait se produit; voici comment je l'explique (j'ai essayé de le représenter par U figure 49). La tumeur, quelle qu'en soit la nature, mais principalement l'adénome ou l'adéno -sarcome, siège primitivement »fl sein de la glande ; en se développant, elle refoule peu à peok tissu glandulaire à la périphérie, et dans cette couche extérieure sont compris les troncs vasculaires. Si donc on énuclée la tumeur, on rencontre seulement des artérioles, très nombreuse*, il est vrai, se rendant dans la tumeur, mais non les troncs euxmêmes.

Si, au contraire, l'on enlève le corps thyroïde hypertrophié, on trouve forcément les artères thyroïdiennes à leur place normale, c'est-à-dire aux angles de la tumeur i iig. 50).

Le procédé opératoire n'est donc pas absolument le mém^' (|u'il s'agisse d'enlever la glande ou bien une tumeur développa dans son épaisseur.

Et d'abord, faut-il endormir le malade au chloroforme? J'ai toujours commencé l'anesthésie, maïs chez te malade que je présentai à la Société de chirui^iu, je dus y renoncer, tant l'asphyxie était imminente dès les premières inhalations. On peut alors administrer trois à quatre grammes de chloral & l'intérieur et faire ensuite une injection sous-cutanée de 1 & 2 centigrammes

ï'ig. tD. — Schéma représentant In disposilion des Artères thyroïdiennes et du tisau propre du corps (hjroide loraque ce tissu est refoulé par une tumeur.

de morphine : on obtient ainsi une insensibilité voisine de l'anesthésie complète (1).

Je me suis déjà expliqué sur la trachéotomie préventive.

Je fais à la peau une incision en forme de U ; les deux branches verticales sont réunies en bas au-dessus de la fourchette sternale. Il en résulte un vaste lambeau que l'on relève de bas en haut. Tout en donnant tout le jour possible, ce lambeau me parait laisser la cicatrice la moins apparente. Il doit comprendre la

(I) Ce nnlsde supporta très courageusement Topération et n'éprouva pas d'ailleun une tria grande douleur. <■ Ce qui soutenait mon courage, dit'il ensuite, c'est que Je me sentais dégagé et respirais plus librement i mesure que l'opératioD avançait. •

peau, les couches sous-cutanées et les muscles de la région soushyoïdienne.

S'il s'agit d'une tumeur, il faut ensuite traverser la couche glandulaire périphérique et ouvrir la capsule d'enveloppe, afin d'arriver sur le tissu même du néoplasme. Ce temps est capital, et c'est pour ne Tavoir pas exécuté convenablement dans ma première opération et être resté en dehors de la couche glandulaire que j'éprouvai tout d'abord des diflicultés insurmontables et piétinai sur place pendant plusieurs longues minutes. Énucléez ensuite

Fig.

- Schéma représenUot la diiposiliun des artères thyroïdien le corps thyroïde uorniBl ou hypertrophié.

la tumeur en commençant à droite et en bas, dégagez le lobe qui pénètre souvent derrière le sternum dans le médiastin antérieur et relevez-le de bas en haut. En ce point existent ordinairement de grosses veines qu'il faut couper entre deux pinces ou entre deux ligatures. Ce précepte doit d'ailleurs être suivi dans tout le cours de l'opération; l'énucléation étant faite avec le doigt ou la spatule, il faut diviser ce qui résiste entre deux pinces.

En énucléant la face profonde, songez au nerf récurrent et dégagcz-Ie, s'il était adhérent.

Ces adhérences profondes doivent vivement préoccuper l'opérateur; elles peuvent exister avec le paquet vasculo-oerveux du

TUMEuns DU Larynx. 48i

cou, et dans un cas compliqué, dont notre collègue M. Peyrot sut se tirer très habilement, ce chirui^ien dut réséquer non seulement les vaisseaux, mais encore le nerf pneumogastrique droit ; sa malade guérit néanmoins des suites de l'opération : preuve que le pneumogastrique gauche suppléait déjà celui du côté droit depuis un certain temps.

Les adhérences avec la trachée sont les plus communes, et quelquefois même (je Taî vu chez un de mes opérés) ce conduit est détruit sur une certaine hauteur, en sorte qu'après Tablation de la tumeur il reste une vaste perte de substance. Introduisez alors tout de suite une canule à trachéotomie, une canule plus longue c£ue les canules ordinaires, afin d'éviter son expulsion de la trachée, si le lambeau venait à être repoussé en avant (1).

S'il s'agit d'une hypertrophie du corps thyroïde, l'énucléation ck^est plus possible, ou du moins n'est plus aussi facile. Il faut encore pénétrer jusqu'au tissu glandulaire en ouvrant la capsule d'enveloppe ; procédez ensuite à petits coups; divisez enire deux pinces ce qui résiste et préoccupez-vous des artères thyroïdiennes en arrivant aux angles de la tumeur. On a conseillé d'en pratiquer préalablement la ligature, mais je préfère le prettiier procédé. Mêmes précautions pour les adhérences de la fe-ce profonde avec le récurrent, le faisceau vasculo-nerveux et 1^ trachée.

Si le corps thyroïde était très volumineux, on pourrait l'enlever par fragments en se servant d'une anse de fil de fer ou de grandes pinces à arrêt, d'après la méthode de Péan.

Faites soigneusement l'hémostase; lavez la large plaie avec la Solution phéniquée forte; réunissez bien exactement le lambeau; appliquez un ou deux gros drains dans le point le plus déclive et ï'ecouvrez le cou de substances antiseptiques.

e. Tumeurs du larynx. — Les tumeurs du larynx ne sont véri-

(1) La malade à laquelle je fais allusion ici était une femme d'une quarantaine 4*«imée8 qui succomba le troisième jour ii la suite d'un accident dont il est bon ^* prévenir les opérateurs. Avant de rabattre et de suturer le lambeau, j'y prati- ^"i^ une incision sur le point correspondant à l'ouverture trachéale pour y intro- ^^îre la canule. Les choses se passèrent bien d*abord ; mais il se fit dans la plaie un '^internent sanguin léger, suffisant touterois pour repousser le lambeau en avant et ^ Canule avec lui. Celle-ci, n'étant pas suffisamment longue, sortit de la trachée, et ^ Uialade mourut asphyxiée avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours. ^^enseignement i tirer de ce cas malheureux, c'est d'avoir toujours à sa disposition ^^« canule à trachéotomie plus longue que les canules ordinaires.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 31

tablement bien connues que depuis Tusage du laryngoscope. Leur étude est confinée dans une spécialité assez étroite, et noas en observons très rarement dans nos services de chirurgie gênéraie. Aussi n'ai-je pour mon compte sur ce sujet qu'une expérience restreinte.

Trois questions se posent devant le praticien :

l"" Le malade est-il atteint d'une tumeur du larynx?

2'' Quelle est la nature de la tumeur ?

3° Quel traitement convient-il d'employer?

1° Le malade est'il atteint d'une tumeur du larynx? — Le plus grand nombre des praticiens n'étant pas familiarisés avec Tusagc du laryngoscope (1), ils ne peuvent guère avoir recours qu'aux signes fonctionnels pour soupçonner la présence d'une tumeur dans le larynx.

Cependant je crois devoir établir une distinction. Le niali(k se présente à Texamen dans deux circonstances différentes: ou bien la tumeur est endo-laryngée et ne se révèle aux yeux ou m toucher par aucun caractère physique extérieur ; — ou bien li tumeur (tout en ayant eu le larynx pour point de départ primilif a franchi les limites de cet organe, soit du côté de la cavité buccale, soit du côté de la peau, et se traduit par des signes physi- (jucs appréciables. Certaines tumeurs, les polypes, les kj'ste?. restent toujours confinés dans la cavité du larynx; d'autres, k cancer, Tépithéliome, le sarcome, se comportant ici comme du* les autres points de l'économie, finissent par envahir et débonkr l'organe où ils ont pris naissance.

Je suppose donc que la tumeur est endo-laryngée : à quel* signes la reconnaitrez-vous?

Ces signes sont fonctionnels ou physiques.

Parmi \(}% signes fonctionnels, le principal est ra//fVa/io/i(/^'^ l'oix. Celle-ci a parfois complètement disparu; le sujel e*l aphone; ou bien la voix est rauque, modifiée dans son timbre. Kn général, ce sont les tumeurs insérées sur les bords ou prè^ des extrémités antérieures des cordes vocales inférieures qui Jod* nent lieu aux troubles de la voix les plus accentués. Toutefois, ^^ la tumeur présente un pédicule assez long, elle est susceptik'^ de changer de place et la glotte se trouve momentanément libr*'

(I) L<> mode d'examen du larynx avec le l&ryngoico|>e étant décrit et Ci^^^ |)eu partout, je n*ni pas cru devoir le reproduire ici.

d'où la disparition et le retour brusque des accidents. Ce sont cependant les tumeurs sous-glottiques pédiculées qui, venant de de temps en temps s'interposer entre les lèvres de la glotte, produisent le plus ordinairement ces intermittences caractéristiques dans la disparition de la voix.

Quant aux tumeurs développées dans la portion sus-glottique du larynx, elles ne modifient pas la phonation, à moins d'avoir acquis un volume considérable, et Ton observe alors d'autres phénomènes plus importants du côté de la respiration et de la déglutition.

Donc un sujet qui, sans être atteint d'affection inflammatoire aiguë ou chronique du larynx, présente des troubles persistants de la phonation (aphonie, dysphonie, raucité), est vraisemblablement atteint d'une tumeur du larynx. La présomption est plus forte encore si ces accidents sont intermittents. D'autre part, une tumeur sous-glottiquc ou sus-glottique peut exister sans amener de trouble dans la phonation.

Un autre signe est la dyspnée^ dont l'intensité est très variable suivant le volume, le siège de la tumeur, et même aussi l'attitude que prend le sujet. La dyspnée survient surtout chez les enfants et donne parfois lieu à des accès de suffocation dus probablement au spasme de la glotte.

Lorsque l'inspiration est bruyante, sifflante, et l'expiration relativement facile, la tumeur est probablement située audessus des cordes vocales. Si au contraire l'expiration se fait plus difficilement, la tumeur siège sans doute au-dessous de la glotte.

La toux est un symptôme assez rare; elle se manifeste par quintes, soit par action réflexe, soit à la suite d'une sensation de chatouillement, ou bien parce que le malade a le sentiment d'un corps étranger qu'il cherche à expulser. La toux peut être sèche et rauque. Elle affecte le caractère croupal, elle est éteinte, si la tumeur est volumineuse et siège au voisinage de la glotte.

La dysphagie est un phénomène très rare lorsque la tumeur est endo-laryngée.

La douleur s'observe aussi très rarement.

\j&9i signes physiques ^oni principalement fouillis par l'examen direct au laryngoscope. C'est par la vue que vous reconnaîtrez

non seulement l'existence d'une tumeur, mais encore son volume, sa couleur, son siège et son point d'implantation. Cependant, si la tumeur est située à l'insertion de Tépiglolle, dans le ventricule ou bien au-dessous de la glotte, elle peut n'être pas visible.

Le toucher buccal à l'aide du doigt permet de reconnaître la présence d'une tumeur occupant l'épiglotte ou l'orifice supérieur du larynx.

Lorsque la tumeur est attachée par un long pédicule, Tauscultation du larynx permet de percevoir parfois un bruit spécial, bruit de drapeau, bruit de soupape. Il se produit aussi souvent chez les enfants un bruit de sifflement laryngé, surtout à Tin:^ piration. Ce bruit est parfois intermittent et se fait entendre de préférence pendant la nuit.

Le meilleur des signes physiques est l'expectoration^ de petit* fragments de la tumeur. Malheureusement il s'observe rarement et ne survient qu'à une période avancée de la maladie.

Lorsque la tumeur a franchi les limites du larynx, le diagnostic devient relativement facile : Torgane est augmenté de volume, ce que l'on constate par le palper; le toucher buccal permet de reconnaître les prolongements pharyngiens.

Les symptômes propres à la tumeur endo-laryngée se rencontrent aussi dans ce cas et peuvent môme acquérir une intensité plus grande, surtout la dyspnée et ladysphagie. Quant à ce dernier symptôme, il faut distinguer avec soin si le malade aval^ difficilement parce qu'il soufl*re en avalant, ou bien s'il existe an obstacle matériel à la déglutition.

Je crois devoir rapprocher des tumeurs endo-laryngées faisant saillie en dehors celles qui naissent primitivement de la surface extérieure de cet organe et envahissent d*emblée le pharynx.

Elles sont beaucoup plus rares que les précédentes, aussi ai-je cru utile de reproduire (fig. 51) celle que j'ai observée dans mon service. Outre que le loucher buccal et le laryngoscope permettent de reconnaître leur point d'implantation, un caractère difl'ércntiel important, presque pathognomonique, c'est que les troubles physiologiques ont commencé par la dysphagie longtempi^ avant que la respiration soit gênée et que la voix soit altérée.

2'* Quelle est la nature de la tumeur ? — La muqueuse du larynx parait Être un lieu d'élection pour la production de certaines tumeurs v^étantes^ désignées sous le nom générique de polypes

TUMEURS OU l-,\HÏ?i\, iK,

et qui n'onl il'autrc gravita ijue celle qu'elles tiieol do leur siège ; ce sont des tumeurs essentiellement bi^nignes. On y peu! joindre les kystes. On y observe aussi, par bonheur plus rarement, des tumeurs de nature épithéliale et canciireuse.

Lors donc que le praticien a acquis la certitude que le malade

V'xg, SI. — Surcoine du Inrynx. diivelnpp'!^ aux dépens du cirtilafte ericoîde el fniiant aaillie dnns le pbarjnx,

est atteint d'uni* tumeur du larynx, il doit s'eflorcer de résoudre celte question : S'agit-il d'une tumeur bénigne, d'un polype ? s'agil-il d'une tumeur maligne?

Cette question esl à peu près insoluble au début de la maladie, et les auteurs sont d'accord pour reconnaître que l'examen mi-

croscopique d'uQ fragment de la tumeur est seul capable de fournir des renseignements précis. Rappelons cependant que la très grande majorité des polypes occupe la partie antmeure des cordes vocales ; ce siège de la tumeur constitue donc une forte présomption en faveur de sa bénignité.

L'épithéliomo et le sarcome du larynx apparaissent d'abord au laryngoscope sous un aspect végétant qui peut en imposer pour un papillome et un fibrome ; le carcinome envahit le plus souvent la muqueuse laryngée sous forme d'une infiltration diffuse, et le laryngoscope lui-même est alors impuissant à révéler la nature du mal, à le distinguer, par exemple, d'une laryngite hypertrophique ou d'une périchondrite primitive, surtout si la pression sur le larynx provoque de la douleur.

In peu plus tard, on pourrait songer à la tuberculose ou à It syphilis du larynx, mais la tuberculose est secondaire et les sujets présentent d'autres signes de la même affection, en particulier dans les poumons. J'en dirai autant de la syphilis ; cependant on conçoit qu'ici comme partout ailleurs un sypbilome ulcéra du larynx puisse en imposer pour un cancer : aussi faut-il toujours, dans les cas douteux, recourir au traitement spécifique.

Si le diagnostic différentiel entre la tumeur bénigne et la tumeur maligne présente au début de réelles difficultés, la marche de la maladie ne tarde pas à éclairer le praticien, et il arrive use période où le doute n'est plus permis. Aux signes précédents sVd ajoutent en effet de nouveaux : la dyspnée augmente de plus eu plus, et il survient du cortiage^ dont la valeur pronostique est considérable, car le malade est alors en imminence de suifocatioo: la dysphagie s'accrott également et peut devenir absolue. Eu même temps surviennent des douleurs atteignant parfois une intensité extrême.

La salivation devient de plus en plus abondante; le malade expectore un liquide purulent, sanieux, sanguinolent, quelquefois sanglant, et souvent aussi des fragments de la tumeur.

Le toucher buccal fait généralement reconnaître l'existence du néoplasme. Au palper du cou, on reconnaît que le larynx est augmenté de volume et de consistance ; il ressemble, disait Isamberi. ù une carapace de homard ; cependant ce signe peut ne pas exister et le larynx conserve son aspect extérieur absolument normal.

Enfin ap|)araissent des engorgements ganglionnaires du cou, et le malade présente tous les caractères de la cachexie cancéreuse.

TUMEUHS DU LARYNX. 487

3^ Quei traitement convient^il (T employer ? — Lorsque vous aurez porté le diagnostic de tumeur du larynx ; lorsqu'à Taide du laryngoscope vous aurez apprécié exactement le siège et la forme de la tumeur, il en faudra faire Tablation. On a pu discuter l'utilité deTintervention lorsque les malades n'éprouvent que de légers troubles du côté de la voix ou de la respiration, mais il y a chance pour que, dans ce cas, vous ne soyez pas consulté. Si les accidents présentent une certaine intensité, conseillez l'opération sans attendre plus longtemps.

La méthode de choix, pour l'ablation des polypes du larynx, est Tarrachement à l'aide de pinces courbes que l'on introduit par les voies naturelles en se guidant avec l'éclairage laryngoscopique. Vous aurez accoutumé préalablement le malade au contact des instruments.

Si, pour une cause quelconque, l'ablation par les voies naturelles n'est pas possible, il faut pratiquer la laryngotomie. Celle-ci doit porter sur le cartilage thyroïde. Tenez- vous exactement sur la ligne médiane, afin de ne pas entamer l'une des cordes vocales inférieures. Divisez le thyroïde avec des ciseaux, et de bas en haut, en pénétrant d'abord au niveau de la membrane crico-thyroïdienne ; ayez toujours à votre disposition une scie très fine au cas où le cartilage serait ossifié.

Si vous n'endormez pas le malade, la trachéotomie préalable n'est pas nécessaire, car aussitôt que le larynx est ouvert le sujet fait des efforts instinctifs d'expulsion qui s'opposent à l'entrée du sang dans les bronches. Saisissez les deux lames du thyroïde avec des crochets et écartez-les de façon à plonger facilement vos regards dans la cavité laryngienne et enlever la tumeur par un procédé de diérèse quelconque.

Lorsque Thémostase est complète, laissez revenir les lames du thyroïde qui s'adossent d'elles-mêmes sans qu'il soit nécessaire de les suturer (c'est du moins ce que j'ai vu dans le seul cas de laryngotomie que j'ai pratiquée) et réunissez la peau.

Si Tanesthésie était exigée par le malade, il serait nécessaire de pratiquer la trachéotomie autant que possible quelques jours avant la laryngotomie. Mais je rappelle qu'une insensibilité suffisante (ce que je constatai chez mon malade) est obtenue par remploi combiné du chloral à l'intérieur administré quelques heures avant l'opération et d'une injection sous-cutanée de 1 centigramme de morphine faite immédiatement avant.

Lorsqu'il s'agit d'une tumeur primitivement d<!veloppée à la surface extérieure du larynx et sur sa face postérieure, tumeur analogue h. celle qui est représentée figure 51, la laryngotomie n'est plus applicable, et, si l'ablation par les voies naturell."* est impossible (ce qui eut lieu dans mon cas), il faut recourir à la phari/ngotomie inférieure {fig. 52).

Cette opération n'avait pas encore été, que je sache, pratiquée jusqu'ici. Voici le procédé opératoire que je cooseilk

KiR. Sî. — Goupe horiionUle du

et du lorjnx dcttlii^»i nonlRi

le pron'-dÉ opératoire lie In pbary)i);otanile inférieure

i, liinw indiqua

U puoi }ibar)af;inin^.

apr^s l'avoir mis à exécution sur le vivant : faire à la f»f'' externe droite ou gauche du cartilage thyroïde et ver* l' milieu de cette face une incision verticale : détacher les muscl**. découvrir le bord postérieur du cartilage, et, à quelques millimètres en arrière de ce bord, diviser la paroi pharyngienne. (^ arrive ainsi directement sur le point d'implantation de la tumeur que l'on enlève ii l'aide de nos divers moyens de diérèse.

Cette opération, d'une extrême simplicité, ne permet p«seulement d'enlever des tumeurs du pharynx, elle donne encor* un accès facile dans l'œsophage, et je ne doute pas que. dans certaines circonstances, l'extraction de corps étrangers, par

exemple, elle ne puisse remplacer avantageusement l'œsophagotomie externe, dont Texécution est entourée de plus grandes difficultés et présente plus de dangers.

En présence d'un cancer occupant la totalité du larynx, la chirurgie était désarmée jusqu'en 1873, époque à laquelle Billroth enleva pour la première fois cet organe tout entier. Sa conduite a été imitée depuis lors un grand nombre de fois, et cependant les résultats obtenus, tant primitifs que consécutifs, ont été assez médiocres pour que le praticien soit encore en droit de se poser la question suivante : Quelle conduite est préférable, ou d'enlever le larynx en totalité, ou de faire un traitement palliatif, c'est-à-dire la trachéotomie et des piqûres de morphine en quantité suffisante pour calmer la douleur? Je ne crois pas d'ailleurs qu'on puisse la résoudre d'une façon absolue (je ne parle pas des cas dans lesquels l'opération est contreindiquée en raison de l'onvahissement des parties voisines), car il faut tenir grand compte de l'état d'esprit des malades. N'en trouvons-nous pas à chaque instant qui nous imposent en quelque sorte des opérations jugées peu opportunes, tandis que d'autres sont disposés à refuser celles qui nous semblent le mieux indiquées ?

Je pense pour mon compte que, lorsqu'une tumeur maligne (sarcome, épithéliome, carcinome) a envahi le larynx; lorsque la tumeur est limitée à cet organe ; lorsqu'il est possible d'enlever la totalité du néoplasme sans faire courir au malade de trop grands dangers de mort immédiate ; lorsque celui-ci accepte et surtout réclame cette dernière planche de salut, je pense que le chirurgien est autorisé à intervenir.

Je ne décrirai pas ici par le menu cette grave opération que je n'ai ni faite ni vu faire. Le procédé opératoire est d'ailleurs une œuvre de temps et de patience. Le principal souci du chirurgien doit être d'assurer la respiration par une trachéotomie pratiquée antérieurement (i) et de procéder ensuite méthodiquement à la division des parties molles, ainsi que je l'ai dit pour l'ablation du corps thyroïde, afin d'éviter une trop grande effusion de sang. 11 est certain que l'opération est rendue plus facile en commençant par diviser la trachée pour faire ensuite basculer le larynx de bas

(1) M. Perier a pratiqué réceiuiiient (1893) Textirpation du larynx sans trachéotomie préalable.

en haut et le détacher de ses nombreuses connexions profondes mais on s'expose alors davantage à la chute du sang, qui pass sur les côtés de la canule et tombe dans les bronches. Aussi la trachée doit-elle être aussi hermétiquement close que possible. Il serait, ce me semble, prématuré de porter un jugeroenl définitif sur la valeur de cette opération dont la hardiesse fui d*abord un objet d'étonnement pour les chirugiens.

f. Tumeurs du cou communes aux autres régions, — Indépendamment des tumeurs étudiées dans les chapitres précédents et qui siègent dans des organes propres à la région du cou, d^autres se développent en dehors de ces organes et devraient ù peine Mre mentionnées, si elles ne présentaient quelques caractères particuliers. Je signalerai spécialement le lipome et le fibrome.

Le lipome revêt parfois au cou une forme singulière. Au lieu de constituer une masse plus ou moins limitée, arrondie, il est diiTus et fait le tour de la région à la manière d'une énorme coll^ rette. N'étant pas d'ailleurs autrement gênant, il n'y faut pw toucher. La collerette est quelquefois incomplète :* c'est ains qu'unhomme présentait un lipome diffus de la nuque étendu d^une oreille ù l'autre. Comme il était en butte à de fréquentes railleries, il en réclama l'ablation, ce que je fis sans difficultés. On ne trouve pas alors, domme dans le lipome ordinaire, une délimitation nettf entre le tissu de la tumeur et le tissu normal, et l'on ne sait trop où s'arrêter pendant l'opération ; c'est une sorte de dégraissage, qu'on me passe l'expression, plutôt qu'une extirpation méthodique.

Les fibromes s'observent parfois sur les parties latérales du cou et, s'ils peuvent prendre naissance dans les couches superficielles, ils naissent aussi des parties profondes au niveau des apophyses transverses des vertèbres cervicales sur lesquelles ils s'insèrent • aussi l'opération, pour être complète, doit être menée très loin, ce qui n'est pas sans présenter quelques difficultés.

]{. — Tumeurs liquides du cou.

Les tumeurs liquides du cou contiennent de la sérosité ou J" sang : ce sont des kystes ou des anévrj'smes. La présence des b»*' tements et du souflle permet de faire tout de suite le départ enlr**

ces deux affections. Cependant une tumeur liquide reposant sur la carotide primitive, par exemple, peut être soulevée par les battements de cette artère et en imposer un instant pour un anévrysme ; mais Tanalyse des signes propres à cette dernière affection, telle que nous la ferons plus loin, ne tarderait pas à dissiper les doutes.

1* Kystes du cou, — Un premier examen vous a fait reconnaître l'existence d'une tumeur liquide ; les caractères tirés parfois de Tétat local, mais surtout de Téta t général du sujet et delà marche de la maladie, vous ont fait rejeter Thypothèse d'un abcès froid.

Il vous faut alors déterminer le siège anatomique du kyste et sa nature.

Au point de vue du siège, les kystes du cou doivent être divisés en kystes de la région sus-hyoïdienne ; — de la région sous-hyoïdienne, qui se subdivisent eux-mêmes en kystes thyro-hyoïdiens et kystes sous-thyroïdiens; — kystes du creux sus-claviculaire.

Je signalerai, pour mémoire, une variété extrôqiement rare de kystes désignés sous le nom de kystes congénitaux du cou. Ils consistent ordinairement en masses poly kystiques volumineuses dont la pathogénie n'est pas bien élucidée. Lorsqu'ils sont simples, leur origine est probablement identique à celle des kystes sus-claviculaires dont je parlerai plus loin, c'est-à-dire branchiale, et ils doivent être soumis au même traitement : ponction et injection iodée. Quant aux tumeurs polykystiques occupant parfois toute la hauteur du cou, elles sont au-dessus des ressources de l'art.

a. Kystes de la région sus-hyoïdienne, — On rencontre à la région sus-hyoïdienne deux sortes de kystes : les uns séreuxy les autres dermoïdes. Les premiers contiennent un liquide plus ou moins limpide, quelquefois légèrement filant ; les seconds, une matière molle, pâteuse, de nature sébacée : Ces derniers pourraient donc à la rigueur être compris, en raison de leur contenu, parmi les tumeurs solides, mais leurs signes cliniques ressemblent tellement à ceux que fournissent les tumeurs purement liquides, qu'il y a, ce me semble, avantage à les rapprocher les uns des autres.

Les kystes séreux de la région sus-hyoïdienne, décrits encore sous le nom de kystes du plancher de la bouche, peuvent être de nature hydatique, ce dont on ne s'aperçoit en général que pendant l'opération, ainsi qu'il m'arriva pour une affection de ce genre occupant l'épaisseur du muscle mylo-hyoïdien.

Lorsqu'ils contiennent de la sérosité, la plupart des auteurs les désignent aussi sous le nom de grenouille t te sus-hyoîdienne^ par opposition à la grenouillette sublinguale. Je me suis déjà expliqoë à cet égard : il est évident qu'un kyste peut prendre naissaoce dans la glande sous-maxillaire, comme il s'en développe dans li mamelle ou dans la parotide, et j'en ai cité un exemple plus haut, mais ce fait est extrêmement rare. Je répète que le kyste sushyoïdien est presque toujours une extension du kyste sublingual à travers les muscles du plancher de la bouche, et en particulier à travers l'hyo-glosse.

J'ai observé il y a quelques années un fait qui est une démonstration manifeste de la pathogénie de ces kystes. Un jeune garçon est pris tout à coup, au mois de mai 1887, d'un gonflement de h région sublinguale droite : je reconnais une grenouillette aigué avec tous les caractères classiques. J'applique le traitement habitoel: excision d'une partie de la poche et cautérisation au nitrate d'ar gent ; ce jeune homme sort guéri de l'Hôtel-Dieu quelques jonrs après.

Au mois d*août delà mémo année, c'est-à-dire trois mois après la première opération, il revient à l'Hôtel-Dieu avec un ky^te volumineux occupant toute la région sus-hyoïdienne latérale droite ; la région sublinguale était sensiblement normale.

Un doigt appliqué dans la bouche et un autre sur la peau pe^ mettaient de sentir nettement la fluctuation, ce qui était déjà un signe de communication entre les deux régions, maisTopératioa rendit ce fait aussi évident que Teiit fait une dissection. Une simpk incision pratiquée à la muqueuse buccale, entre la crête des glandes sublinguales et la langue, c'est-à-dire dans le point correspondant SI la bourse de Fleischmann, permit l'évacuation immédiate de toutle liquide contenu dans la poche sus-hyoïdienne, qui s'aSaissi il rinstant môme. Le li([uide était identique à celui qui était sorti lors de la première opération. J'introduisis alors par l'ouverture uo pinceau imbibé de teinture d'iode pure, et je pus très facilement le promener sur tous les points de la surface interne de la poche, ('e fait nie [)arait assez démonstratif pour clore définitiveraeol les discussions qui se sont si souvent élevées sur la pathoptoe de la grenouillette sus-hyoïdienne.

Les kystes dermoïdes sont plus rares. Leur origine remonte évidemment au développement de Tembryon, et ils sont parconsé-

quent congénitaux. Toutefois ils peuvent rester en quelque sorte en germe pendant un certain nombre d'années et devenir seulement plus tard apparents à Textérieur. J'ai déjà signalé l'existence de kystes dermoïdes dans la région sublinguale. Ces deux affections 3ont évidemment identiques, reconnaissent la m(^me origine et ne diffèrent que par leur siège, Tune étant située au-dessus et l'autre au-dessous des muscles qui forment le plancher buccal. Si donc vous observez chez l'adulte un kyste de la région sus-byoïdienne datant de nombreuses années et remontant à l'enfance, c'est déjà une forte présomption en faveur d'un kysto dermoïde. Vous apprendrez en outre que la tumeur a été primitivement médiane et n'a gagné que peu à peu les parties latérales. Inutile d'ajouter qu'elle a toujours été complètement indolente. La consistance de cette tumeur est pathognomonique. Elle est molle et Jamais rénitente^ môme lorsqu'un doigt introduit dans la bouche fournit un point d'appui à la pression extérieure. La sensation qu'elle donne au toucher ressemble beaucoup à celle du lipome mou, non enkysté, et c'est avec cette affection que l'on confond en effet le plus facilement le kyste dermoïde; toutefois les sensations ne sont pas identiques : quand on déprime de la graisse, ce tissu revient sur lui-môme aussitôt après, tandis que la matière sébacée contenue dans une poche ne revient pas sur ellemême après la pression et se comporte comme ferait du mastic de vitrier ou de la pâte molle, ce que l'on désigne justement en clinique sous le nom de consistance pâteuse.

Le traitement rationnel de ces kystes consiste dans l'énucléation <ie la poche ; mais il est possible d'obtenir la guérison à moins de frais, et je suis d'avis de commencer par une opération plus simple. Faites au bistouri une petite incision suffisante pour ''ecevoir un tube à drainage de S à 0 millimètres de diamètre ; évacuez le contenu par une pression extérieure, introduisez par ^'ouverture une sonde en gomme, et lavez avec une solution phé- ^iquée faible jusqu'à ce que vous ayez entraîné toute la matière Sébacée. Pratiquez au besoin un léger grattage de la poche avec ^Ue cuiller tranchante, s'il vous semblait que le lavage ne soit pas Suffisant. Injectez ensuite une solution de chlorure de zinc à •'^ p. 100; laissez un drain et appliquez sur le cou de la gaze antiseptique, une couche d'ouate et une bande. J'ai complètement Suéri par ce moyen un volumineux kyste dermoïde de la région sU8-hyoïdienne.

Si la poche ne s'oblitérait pas après un certain temps et que trajet menaçât de rester iistuleux, il faudrait recourir à Yen cléation.

b. Kystes thyro-hyoïdiens. — On désigne sous ce nom les kyst situés dans l'espace qui sépare Tos hyoïde du cartilage thyroîd (voy. fig. 42). La pathogénie de ces kystes est encore obscu malgré les nombreux travaux qu'ils ont suscités, et leur natures est vraisemblablement diverse. En effet, il existe en avant de Ifc^ saillie du thyroïde une bourse muqueuse sous-cutanée ; en outre., les mouvements incessants du larynx dans la déglutition et le mode d'insertion de la membrane thyro-hyoïdienne en haut favorisent en ce point la production d'une membrane séreuse, de telle sorte que de véritables hygromas peuvent se développer en ce point, comme à Tolécrâne, à la rotule, etc. Mais il est certain qu^ des kystes d'une autre nature peuvent prendre naissance dans ia région (je ne parle pas des kystes sébacés, qui se rencontrent là comme partout ailleurs). Il y a des kystes d'origine bnnchiale, dus à ce que la fente se ferme à ses deux extrémité et se dilate au contraire vers son centre. On y trouve aussi de$ kystes dermoïdes qui remontent également à la formation de l'embryon.

Donc, kystes séreux simples, kystes branchiaux, kystes de^ moïdes, se rencontrent dans la région thyro-hyoïdienne. On peut soupçonner l'existence des deux dernières variétés lorsqu'elles remontent à l'enfance, mais la différence ne saurait être nettement établie entre elles qu'à l'aide du microscope, par l'étude histologique de la paroi. Nélaton avait pensé qu'une autre espèce de kystes pouvait naître aux dépens des follicules épiglottiqoes situés entre l'épiglotte et la membrane thyro-hyoïdienne (voy. lig. 42), ce qui est à la rigueur possible. Toutefois, pour admettre cette variété, Nélaton invoquait à tort une disposition spéciale des fistules de la région sur laquelle je reviendrai dans le chapitre suivant, de telle sorte qu'elle ne me parait pas démontrée.

11 est aisé de reconnaître un kyste thyro- hyoïdien ; le sièfe qu'occupe la tumeur est déjà une forte présomption en faveur de son existence. Si elle est lisse, arrondie, rénitenie, flucloiintefi complètement indolente, la présomption devient une certitndf.

Un kyste séreux simple peut ôtre traité et guéri par une pooc* tion suivie d'injection iodée.

Un kyste dermoïde ou branchial nécessite Touverture de la poche, le lavage, le grattage, une cautérisation assez énergique de la paroi. L'ablation totale de la poche par dissection est toutefois préférable, s'il s'agit d'un kyste dermoïde : on évite ainsi la "Stule souvent consécutive à l'ouverture de ces kystes.

c. Kystes sotês-thyroïdiens. Kystes du corps thyroïde. — Les *^ystes de la région sous-hyoïdienne siégeant soit au-devant, soit ^\x-dessous du cartilage thyroïde, qu'ils soient exactement médians ^U latéraux, reconnaissent à peu près constamment pour origine le corps thyroïde ; même lorsque ces kystes se trouvent un peu écartés de la glande et que celle-ci parait normale, ce n'est pas Une raison pour repousser l'origine glandulaire. Il n'est pas rare, en effet, de trouver des lobules détachés, erratiques, disséminés dans divers points de la région.

Les kystes du corps thyroïde méritent, plus que ceux des précédentes régions, d'attirer notre attention, car ils présentent un haut intérêt pratique en raison de leur fréquence et de la difficulté du traitement pour certains d'entre eux.

Et d'abord il n'est pas toujours facile de reconnaître l'existence d'un kyste du corps thyroïde, de le différencier d'une simple hypertrophie ou d'une autre tumeur développée dans l'épaisseur de la glande. En effet, la consistance est parfois presque identique dans ces divers cas, sans compter que la région est mal disposée pour cette exploration. La transparence, qui rend de si grands services dans le diagnostic des kystes séreux en général, est également difficile à constater quand elle existe, et elle fait d'ailleurs souvent défaut dans les kystes du corps thyroïde ; la délimitation très nette de la tumeur est un signe qui ne se rencontre pas habituelle • ment, il est vrai, dans l'hypertrophie, mais dans le sarcome, par exemple, ce caractère existe : aussi le praticien n'a-t-il souvent d'autre ressource, pour assurer son diagnostic, que la ponction exploratrice.

S'il est difficile de reconnaître Texistence d'un kyste, à plus forte raison est-il le plus souvent impossible d'en établir la variété.

On rencontre, en effet, deux grandes variétés de kystes du corps thyroïde : le kyste séreux et le kyste sanguin. Certains auteurs ont désigné le premier sous le nom d'hydrocèle du cou ; on pourrait donner au second celui d'hématocèle ; le premier contient un liquide clair, transparent; le second un liquide noirâtre, res-

semblant à du café à Teau. La transparence seule peut distinguer ces deux sortes de kystes et, à son exclusion, la ponction exploratrice.

Le siège précis ne fournit aucun élément de diagnostic : la tumeur peut bien occuper la ligne médiane ou Tisthme du corp< thyroïde, mais celui-ci varie lui-même beaucoup en hauteur et descend parfois jusqu'à la fourchette sternale ; le kyste peut naitre de Tun des lobés latéraux ; de la pyramide de Lalouette, laquelle atteint dans certains cas le bord supérieur du cartilage thyroïde; ou enfm Tun des lobules erratiques signalés plus haut.

En résumé, une tumeur sous-thyroïdienne, Jisse, très régulière, bien limitée, tendue, rénitente, fluctuante, ordinairement indolente et dont le développement a été lent, est, selon toute vraisemblance, un kyste. Si cette tumeur siège au niveau ou bien au voisinage du corps thyroïde, et surtout si elle suit les mouvement^ d*ascension du larynx pendant la déglutition, ce kyste est développé aux dépens du corps thyroïde. Il existe cependant des kyste», j'en ai signalé un exemple, rattachés à la glande par un pédicule tellement long, qu'ils restent immobiles dans les mouvemenb du larynx et paraissent tout à fait isolés.

Ces kystes, ai-je dit, sont généralement indolents ; ils peuvent toutefois donner naissance aux divers symptômes dont j*ai parlé h propos de tumeurs solides et qu'il est inutile de répéter ici.

Ce qui domine Thistoire clinique des kystes du corps thyroiJe et mérite de les ranger tout à fait à part est le caractère suivant: lorsqu'on ponctionne un kyste sanguin, il s'écoule un liquide uoiràtre, couleur chocolat ou café à Teau, et le kyste s'aflaisse tout de suite, tne fois le liquide évacué, il est possible que la poche reste affaissée, comme cela a lieu pour tous les kystes séreux, mais il est possible aussi qu*à l'écoulement du liquide du kyste succède sans interruption un écoulement de sang artériel parla canule, écoulement qui persiste tant que celle-ci reste en place. Vous vous empressez alors de la retirer, et la poche se remplit instantanément de sang qui la distend un peu plus qu'elle no Tétait avant la ponction ; c'est mî^me à cette énergique pression contre la paroi interne du kyste qu'est dû Tarrèt de Tépanchement sanguin. Après quel([ues jours, les choses reviennent en l'état.

(iC phénomène singulier s'observe dans d'autres régions (je l'ai rencontré une fois dans un kyste de la parotide), mais il est plus

Spécial au corps thyroïde et me paraît devoir préoccuper vivement le chirurgien dans le traitement de ces kystes.

Pour un kyste séreux, on peut essayer sans inconvénient de la ponction et de l'injection iodée, comme dans Thydrocèle ; mais le kyste sanguin n'est pas en général justiciable du même traitement. Si le kyste reste affaissé après la ponction sans qu'il s'écoule du sang artériel par la canule (et je n'en saurais dire la cause), comportez-vous à la rigueur comme avec un kyste séreux. Boinet dit avoir guéri des kystes sanguins par l'injection iodée, et d'ailleurs un échec est le seul danger que puisse courir le malade. Mais, si au liquide noirâtre succède l'écoulement d'un liquide rutilant, retirez au plus tôt la canule et fermez la petite plaie du trocart avec du collodion.

Que faire ensuite ? Je pense que le plus sage est de s'en tenir là jusqu'à nouvel ordre, et de n'agir que si le malade le réclame. Quelle méthode employer dans ce cas?

Suriout pas d'incision. Je préviens le praticien que s'il fait une incision, il s'expose à voir son malade mourir d'hémorrhagie : le sang s'échappe en grande abondance de tous les points de la poche, et Ton s'en rend difficilement maître. La ligature, la forci pressure, dans le kyste, sont impossibles, puisque c'est une surface qui donne ; le tamponnement est insuffisant, en raison du voisinage de la trachée, qui se trouve comprimée. Le sang continue donc à couler, quoique en moindre quantité ; il s'infiltre dans les interstices celluleux du cou, et le malade peut rapidement succomber, ainsi que j'en ai été témoin sur une jeune femme dans une circonstance désastreuse. Il est vrai que nous ne connaissions pas alors le véritable traitement chirurgical des tumeurs du corps thyroïde. Ce qu'il y aurait de mieux à faire immédiatement dans un cas semblable serait une suture comprenant les parois de la poche, de manière à refermer solidement l'ouverture.

La méthode électrolytique trouve là son emploi. Non dangereuse et d'une application facile, elle favorise la production de caillots dans la poche et guérit quelquefois le kyste, mais rarement. J'ai échoué, pour mon compte, dans les cas où je l'ai employée.

Au résumé, lorsqu'un kyste du corps thyroïde, quelle qu'en soit la nature, est assez volumineux pour gêner le malade, et que ce dernier demande à en être débarrassé, le meilleur traitement est l'ablation de la poche, en suivant le procédé que j'ai

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. "- 32

décrit plus haut à propos des tumeurs solides. L'opération est relativement simple et donne d'excellents résultats.

d. Kystes du creux sus-claviculaire, — On observe parfois des kystes du creux sus-claviculaire, de nature séreuse, et spécialement chez les enfants. Ils ont probablement pour point de départ la fente branchiale inférieure incomplètement oblitérée. Supposez la fistule congénitale représentée plus loin (iig. 03: fermée à ses deux extrémités et dans une grande partie de sod étendue, mais persistante et dilatée un peu au-Klessus de It fourchette sternale : un kyste en eût été la conséquence.

Ces kystes ont pour caractère d'être mous, déprcssibles; on les dirait presque réductibles. Dans un cas que je présentai i la Société de chirurgie en 1868, ces signes étaient si prononcés que je crus à une dilatation de la veine jugulaire interne observée aussi parfois dans cette région. Dans un second cas, li tumeur avait été prise pour un lipome par Gosselin.

Le principal élément de diagnostic, à peu près le seul même. c'est la transparence. Bien que la région se prête peu à cette recherche, en examinant Tenfant dans une chambre noire et en donnant au cou une position convenable, on peut arriver à percevoir ce signe. On aurait recours, au besoin, à une aspiration avec une aiguille très fine, avec la seringue de Pra\'az, p«r exemple.

Les deux malades auxquels je viens de faire allusion guérircnl à la suite d'une ponction avec injection iodée.

2** Anévrysmes du cou, — Les anévrysmes du cou constituent une affection très rare, que je n'ai eu l'occasion ni de traiterni de voir traiter. Voici les principaux renseignements clinique* que les auteurs fournissent sur ce sujet :

On les divise eu artériels et en artério-veineux.

Les anévrysmes artériels portent à peu près exclusivement sur Tartère carotide primitive ou sur Tartère sous-clavière.

a. Auri/'f/sfuc rarotidicn, — L'anévrysme carotidien constitue une tumeur généralement allongée dans le sens de Tartère et peut atteindre un volume considérable. Les deux principaux signes qui le font reconnaître sont : un mouvement d'expansion coïncidant avec la systole cardiaque et un bruit de souffle inter*

ANÉVRYSMES DU COU. 499

mittent, signes d'ailleurs propres à tous les anévrysmes en général .

Les signes spéciaux d'anévrysme carotidien résultent de ses rapports avec les divers organes du cou. C'est ainsi que, la veine jugulgaire interne étant souvent comprimée et oblitérée, il en résulte une dilatation des veines qui constituent le tronc thyro-linguo-facial ; les battements de la temporale de ce côté sont moins forts que ceux du côté opposé, ou bien ont disparu. Le larynx et la trachée sont toujours déviés et gênés dans leurs fonctions ; il en est de même de l'œsophage ; mais les principaux ' troubles résultent de la compression des nerfs pneumogastrique et grand sympathique, d'où la production d'une dyspnée plus ou moins intense. On a observé des phénomènes cérébraux, la contraction de la pupille.

Lorsque les battements, le mouvement d'expansion et le bruit de souffle présentent une grande intensité, le diagnostic est si évident qu'aucune erreur n'est possible ; mais, si la poche contient des caillots, les signes précédents sont moins nets et la confusion peut s'établir avec un abcès, une adénite, un goitre anévrysmatique, un angiome caverneux ou toute autre tumeur siégeant sur le trajet de la carotide. La comparaison du pouls temporal de chaque côté fournira un élément précieux de diagnostic. La marche de la maladie étudiée avec soin conduira également à la vérité dans la plupart des cas. Cependant l'erreur a été commise par des chirurgiens de premier ordre, et il est bon de se tenir en garde contre toute tumeur du cou présentant des signes, même atténués, d'anévrysme.

L'anévrysme carotidien abandonné à lui-même entraîne souvent, il est vrai, la mort par hémorrhagie à la suite de la rupture du sac, mais d'autre part le traitement fait courir au malade des dangers très sérieux : aussi la temporisation, sinon l'inaction, me paraissent-elles de rigueur, tant que le chirurgien n'a pas la main forcée par l'intensité des accidents (douleur, dyspnée, dysphagie, troubles cérébraux).

Les méthodes ayant pour but la production rapide de caillots libres dans la poche, telles que l'électrolyse, les injections coagulantes, la malaxation, sont contre-indiquées, car elles peuvent provoquer la formation d'une embolie cérébrale et la mort instantanée.

La compression digitale, qui rend de si grands services pour

d'autres anévrysmes, pour le poplité en particulier, est ici «rune application bien difficile et souvent impossible, soit qu'il n'y ait pas de place pour établir cette compression, soit que le malade ne puisse la supporter. La compression devrait être faite de préférence à la racine du cou, entre le cœur et la tumeur: on pourrait aussi comprimer entre la tumeur et les capillaires, ce qui est préférable à la ligature pratiquée dans le même point d'après la méthode de Brasdor.

Le mode de traitement le plus souvent employé a été la ligiture placée entre le cœur et la tumeur, mais (voy. (ig. 43 -, en raison de la disposition du système vasculaire du cou, celle ligature est souvent insuffisante et les battements reparaissent aprè* quelque temps. Le véritable traitement de Tanévrysme carotidien est la ligature de Tartère au-dessous et au-dessus, avec ou ?ao* ouverture du sac ; mais il n'est malheureusement pas toujours applicable, en raison du volume et de la disposition de la poche. Dans un cas remarquable et qui fait grand honneur au chirurgien (il s'agissait d'un anévrj-sme traumatique produit par instrument piquant et siégeant très bas), Syme fit au sac une petite ouverture et introduisit un doigt dans Torifice artériel, de façon à l'obturer. Ouvrant ensuite la poche largement, il plaça un fil au-dessus et au-dessous de Torifice et guérit son malade, l n semblable traitement n'est applicable qu*aux anévrysmes traumatiques, alors que la paroi est saine, ce qui n'a pas lieu pour l'anévrysme spontané, où les parois sont athéromaieusef »*t friables.

b. Annnjsmp sous-r/avirr, — Lorsque l'anévrysme sous-clavier occupe la portion de Tartère située en dehors des scalène*, 1«? diagnostic du siège précis est facile, mais, lorsqu^il se trouve entre les scalènes, et à plus forte raison en dedans de ces musclef. il est fort difficile de dire si la lésion porte sur le tronc brachi»>céphalique (l'anévrysme sous-clavier occupe le plus souvent W coté droit), sur la sous-clavière ou sur la carotide primitive à m^ origine. Cependant, si le pouls temporal est conservé, on en peut conclure cjue la carotide est libre : l'absence, au contraire, ** la diminution du pouls radial du côté correspondant^ indiquerait qu'il s'agit de la sous-clavière. L'absence des deux pouls fertit supposer que l'anévrysme siège sur le tronc brachio-céphalique. On trouve encore ici les signes propres aux anévrysmes en

ANÉVRYSMES DU COU. 501

général : battements, mouvements d'expansion, bruit de souffle; et les signes spéciaux à Vanévrysme sous-clavier. Ces derniers résultent des rapports de la tumeur avec les parties voisines : le sternum et la clavicule peuvent être refoulés en avant, usés, détruits ; la compression du nerf phrénique détermine de la dyspnée ; celle du récurrent, Taphonie ; la compression des nerfs du plexus brachial provoque des douleurs dans le membre supérieur, quelquefois de Tengourdissement, des fourmillements : j'ai déjà dit que le pouls radial avait diminué ou disparu. La circulation veineuse est entravée.

Comme pour Tanévrysme carotidien, le diagnostic est parfois évident, mais il devient fort obscur par suite de la présence d'une couche plus ou moins épaisse de caillots qui en masquent les principaux signes; une tumeur quelconque siégeant au-devant des vaiseaux peut alors dissimuler un anévrysme. L'erreur serait surtout possible avec un ostéo-sarcome très vasculaire de l'extrémité interne de la clavicule ou du sternum, qui, lui aussi, présente des battements et du souffle. Le diagnostic peut devenir véritablement très obscur dans ce cas, et c'est alors que l'état du pouls radial éclaire beaucoup le praticien.

La cure de l'anévrysme sous-clavier est entourée de très grandes difficultés.

La ligature entre la tumeur et le cœur serait sufflsante pour interrompre la circulation dans la poche, mais la présence des nombreuses collatérales et surtout de la vertébrale rend le retour du sang presque inévitable : aussi faudrait-il lier également ce vaisseau. D'ailleurs une hémorrhagie mortelle s'est presque toujours produite à la chute du fll, par insufflsance du caillot dans le bout central, ce qui m'a porté à dire que dans ces cas la torsion de l'artère serait sans nul doute préférable à la ligature, si toutefois les parois n'était pas athéromateuses.

La ligature entre la tumeur et le cœur est-elle impossible, il faudrait se décider pour la méthode de Brasdor, c'est-à-dire lier en dehors de la poche, entre celle-ci et les capillaires, mais, je le répète, intervenez seulement lorsque les accidents vous y obligent, car la tumeur peut rester stationnaire et même guérir spontanément.

Je ne crois pas devoir indiquer ici les procédés que je conseille pour la ligature des artères carotide, primitive et sous-clavière.

Je renvoie à cet égard le lecteur à mon Traité (Tanatomie to/j^jgraphique^ où ces points de médecine opératoire se trouvent Iraités et discutés en détail à propos des régions qu*occupent ce* oi^anes.

40 nSTULES DU COU.

On observe au cou des fistules de nature très diverse.

Une fistule peut résulter de la fonte d'un ganglion tuberculeu le plus souvent ouvert spontanément, fistule ganglionnaire.

Il n*est pas rare d'observer à la région sus-hyoïdienne une fistule ayant pour origine une dent malade de la mâchoire infifrieure : fistule dentaire.

Une arthrite vertébrale, une lésion de la clavicule ou du ste^ num, peuvent donner naissance à un abcès par congestion et ultérieurement à un trajet iistuleux : fistule osseuse.

On peut comprendre avec cette dernière la fistule qui résulte d'une lésion inflammatoire chronique des cartilages du larynx.

A l'ouverture des voies aériennes, et en particulier de la trichée, peut succéder un trajet fistuleux : fistule aérienne.

Enfin le cou est le siège de fistules d'un caractère tout spérial. liées au développement de la région, fistules branchiales, auxquelles il convient de rattacher les fistules thyro-hyoldiem^-

Les fistules ganglionnaire, dentaire, osseuse, aérienne. J^onl acquises^ tandis que les fistules branchiales sont congénitaies.

La fistule ganglionnaire du cou siège de préférence dans li région sus-hyoïdienne latérale, où sont accumulés les ganglions symphatiques. Après avoir suppuré un certain temps, le trajet se cicatrise parfois spontanément, et c'est à peine s'il mérite alors le nom de fistule, puisqu'il n'a pas eu le temps de s'organiser. Mais il peut persister, et lorsqu'il a résisté à Temploi de* moyens ordinaires, teinture d'iode, poudre d'iodoforme. etc.. le meilleur mode de traitement consiste h le fendre et à nettover les parois avec la curette tranchante, à employer, en un mot, le traitement que j'ai recommandé plus haut pour la cure de* abcès froids.

Il importe de ne pas confondre une fistule d'origine ganglionnaire avec une fistule dentaire. La confusion se fait d^autant plus volontiers que, l'orifice siégeant quelquefois assez loin des arcades

dentaires, on ne songe môme pas à invoquer cette cause. Il faut surtout penser à une évolution vicieuse de la dent de sagesse lorsque la fistule occupe les parties latérales. J'ai vu des fistules de la région sus-hyoïdienne médiane ou latérale résister pendant plusieurs années à toute espèce de traitement et disparaître en quelques jours après l'avulsion de la dent malade.

Je n'ai rien à dire des fistules cervicales d'origine osseuse ou cartilagineuse ; elles n'empruntent rien de spécial à la région.

Les fistules aériennes reconnaissent presque toujours pour cause un traumatisme (on peut négliger dans la pratique les fistules aériennes congénitales en raison de leur rareté). Elles peuvent siéger sur le larynx, dans l'espace thyro-hyoïdien, mais les fistules trachéales sont les plus fréquentes. Ces dernières succèdent parfois à une plaie transversale du cou, principalement à celles qui intéressent toute la circonférence de la trachée. J'en ai déjà indiqué plus haut le mécanisme : le bout inférieur se rétracte vers le médiastin; le bout supérieur cessant de fonctionner se resserre peu à peu et finit par s'obstruer, d'où la nécessité de suturer entre eux les deux bouts de la trachée, afin d'éviter ce grave accident qui entraîne la perte de la voix.

Plus rarement la fistule est consécutive à l'opération de la trachéotomie. Le mécanisme est alors différent du précédent. Il faut, en effet, pour qu'une fistule s'établisse dans ce cas, que la muqueuse trachéale vienne se souder avec la peau de façon à ne former qu'une seule et môme membrane. Or cette fusion est difficile en raison de l'adhérence de la muqueuse trachéale et de son peu de mobilité ; aussi peut-on laisser très longtemps en place une canule à trachéotomie sans craindre la persistance d'un trajet fistuleux. On observe plutôt le contraire, c'est-à-dire la tendance à une occlusion rapide.

Le rétablissement du conduit trachéal, lorsque le bout supérieur est oblitéré, présente de sérieuses difficultés et ne saurait d'ailleurs ôtre soumis à des règles fixes. Une opération de ce genre fut pratiquée avec succès par Dolbeau, et je ne crois pas devoir reproduire ici le procédé opératoire employé par ce chirurgien. Le lecteur le trouverait en détail dans la thèse du D' Planchon (1869).

La fistule simple de la trachée ne peut être guérie qu'à l'aide d'un lambeau autoplastique. La difficulté consiste à empêcher le

passage de l'air et la production de l'emphysème. Pour y rttus^îr. la suture devra être aussi serrée que possible.

Les fistules branchiales ou congénitales du cou présentent un très faible intérêt pratique, en raison de leur rareté et de l'absence d'indications opératoires ; je devrais peut-être même, dans un ouvrage du genre de celui-ci, me contenter d'en signaler l'exislence:

Fig. j3. — Fiïlule congi-nitnie du c de 1» ri-gion; la niùi-lioire inrùriFui m\r du iilinryiix.

I dam ses rapports < a élé seolionnéf pou

cependant, comme je suis assez heureux pour en mettre un bel cxem[)lc sous les yeux du lecteur (fig, 33), je m'y arrêterai un ia*taiit. La pièce représentée provient d'un homme adulte mort dans mon service, d'une alTcction tout à fait indépendante de U listulo. et elle :i élé dessinée sous mes yeux par mon ancien élève le U' Loisnet.

La figure 5i la reproduit avec ses dimensions normales.

Rappelons que dans les premières phases de la vie embryonnaire tes feuillets du blastoderme, accolés, afTectent au-dessus du capuchon céphalique, la forme de quatre lamelles latérales dont les extrémités convergent vers la ligne médiane. Ce sont les arcs branchiaux ou viscéraux séparés par les fentes branchiales ou viscérales. Ce qu'il nous importe de savoir, c'esl que les deux dernières fentes branchiales font à cette époque largement communiquer l'entODnoir pharyngien avec l'extérieur. Or ces fentes s'oblitèrent de très bonne heure sans donner naissance à aucun organe ; mais l'oblitération peut être iBitïomplète, d'où la production de fistules congénitales qui font communiquer le pharynx avec l'extérieur.

Non seulement ces simples notions d'embryogénie permettent de comprendre une listulc aussi singulière que celle que je représente ici, mais elles jettent encore une vive lumière sur la pathogénie de certains kystes du cou, et en particulier sur celle des kystes thyrohyoïdien et sus-claviculaire.

Ed effet, le trajet fisluleux peut subir des modifications et je pas rester complet : si l'oriicc interne ou pharyngien s'oblitère (c'était le cas de mon malade

Kig. hi. — Fiïlule congùoitate du cou, re prùieDtûe avec les diuicnsiona ruelJes.

chez lequel le stylet pénétrait jusque sous la muqueuse phanngienne sans qu'il fût possible de découvrir d'orifice), la fistule est alors borgne externe : Torifice interne au contraire persisle-t-il seul en faisant suite à un trajet plus ou moins long, la fistule est borgne interne.

Supposez maintenant Toblitération des deux orifices de la fistule, avec persistance d'un trajet intermédiaire : ce trajet peol rester aplati pendant quelques années, toujours môme, mais aussi à un moment donné, sous une influence inconnue, il est susceptible de se remplir de liquide et de donner naissance à un kyste.

Il me parait très probable, sinon certain, que la plupart des kystes thyro-hyoïdiens reconnaissent cette origine. Nélaton avait pensé qu'ils naissaient du peloton adipeux sous-épiglottique. parce qu'en disséquant le trajet sur le vivant il avait dû franchir la membrane thyro-hyoïdienne : mais n'est-ce point au contrains la démonstration qu'il s'agissait d'un kyste branchial pénétrant jusque sous la muqueuse pharyngienne? Une preuve plus éclatante encore de Torigine réelle de ces kystes, c'est ce fait obsem par tous les praticiens et que j'ai vu moi-môme au moins deoi fois : lorsque le kyste thyro-hyoïdien s'est ouvert spontanémeot ou a été ouvert à l'extérieur, si on fait une injection le liquide passe dans le pharynx. Ce résultat démontre en môme temf^ l'existence des fistules congénitales du cou boi^nes internes, car il est difficile de supposer une ouverture spontanée du kyste dan> le piiarynx sans que le malade en ait eu connaissance.

Pourquoi le contenu du kyste ne se vide-t-il pas alors daasle pharynx? Il est vraisemblable que cela tient à la consistance du liquide d'une part, et de l'autre à l'étroitesse de l'orifice ou bieo à une disposition valvulaire spéciale.

Les fistules congénitales du cou s'ouvrent sur les parties latérales à une hauteur variable. Un lieu d'élection est cependant la partie inférieure au niveau de la tôte de la clavicule, comme dans le cas figuré ci-dessus. L'orifice cutané est comparable à celui de l'uretère dans la vessie ; il est à peine perceptible et passe inaperçu, si on n'est prévenu. Le trajet lui-môme ne se révèle yèi aucun signe, à moins qu'il n'ait été enflammé et ne présente alors une certaine induration. Mon malade fut atteint d^amj-gdalite droite et, l'inflammation se propageant à la fistule, une certaine quantité de pus s'écoula par l'orifice externe, ce qui nous en dévoila l'existence.

En général, ces fistules ne gênent en aucune façon les malades: aussi mon avis est-il de n'y pas toucher.

Si les fistules congénitales proprement dites ne présentent que peu d'intérêt pratique, il n'en est pas de même des fistules thyrohyoïdiennes. Ces fistules peuvent à la rigueur succéder à l'inflammation et à l'ouverture de la bourse séreuse dite de Boyer. Le mode d'insertion de la membrane thyro-hyoïdicnne à Tos hyoïde et les mouvements incessants du larj-nx en expliquent jusqu'à un certain point la persistance, mais il est certain que leur histoire se rattache au développement du cou dans la grande majorité des cas.

Le kyste thyro-hyoïdien, avons-nous dit, est le plus ordinairement d'origine branchiale : or, qu'il s'ouvre spontanément ou qu'on en pratique l'ouverture, il en résulte la production d'une variété de fistule du cou qui n'est sans doute pas congénitale, mais s'en rapproche par la cause qui Ta produite. Cette fistule donne lieu à un écoulement purulent ; elle se ferme de temps en temps pour s'ouvrir de nouveau ; bref, les malades (et ce sont ordinairement de jeunes sujets) désirent vivement en être débarrassés.

La cure de ces fistules thyro-hyoïdiennes est fort difficile, et le seul moyen réellement efficace est l'extirpation du trajet avec le bistouri ou les ciseaux. Mais, pour que l'opération réussisse, on doit enlever le trajet dans sa totalité, sinon la récidive est certaine. Nélaton avait bien observé ce fait : il faut, disait-il, pour être sûr de la guérison définitive, que le trajet enlevé se termine en cul-de-sac. Ce trajet, qui a environ le volume d'une plume de corbeau, se sent facilement sous les doigts. L'opinion de Nélaton est exacte s'il s'agit d'une fistule borgne externe, mais, si la fistule est complète, c'est-à-dire communique avec le pharynx, il faut pour la guérir pousser l'opération jusque dans cette cavité. On ne le fait pas ordinairement, et une portion du trajet reste alors forcément dans la plaie.

L'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes produit presque toujours immédiatement un accès de toux convulsive ou bien un accès de suffocation. Chacun connaît la pénible sen-

sation que détermine le contact de parcelles liquides ou solides sur la muqueuse laryngée, lorsqu'on avale de travers. Ces acdents disparaissent d'eux-mêmes ; il n*y a pas lieu de seo occuper.

Parlons de la présence des corps étrangers solides.

Le malade se présente dans deux circonstances différentes : ou bien Taccident vient de se produire, ou il s'est produit depuis lu certain temps.

Lorsque Taccident vient de se produire, le diagnostic ne saurait être douteux; le malade lui-même ou les parents racontent la manière dont Taccidcnt est arrivé : ainsi, par exemple, un enfant avait dans la bouche un objet quelconque, il a été pris d*unaccè< de rire ; Tobjet a disparu et les phénomènes se sont développés immédiatement. Le sujet était d'ailleurs en pleine santé. Vousiw pouvez donc songer à un spasme de la glotte, à une laryngite striduleuse, au croup, etc. : évidemment le corps étranger t pénétré dans les voies aériennes. Quand je dis « a pénétré» et n'est peut-être pas toujours exact, car un corps étranger do» certain volume pourrait être appliqué sur Torifice supérieur <h larynx, occuper en réalité le pharynx, et provoquer les mt^me* accidents que s'il était dans le larynx. Si le corps étranger e?t arrêté, je suppose, sur la glotte, et s'oppose absolument aup»-*sage de l'air, vous n'arrivez que pour constater la mort. Ordinairement Tobturation n'est pas complète, et après un moment d'angoisse extrême, après des efforts violents d'inspiration, il survient un accès de toux qui le chasse quelquefois au dehors. Le plus souvent, le corps se déplace, franchit le larynx, pénètre dans la trachée ou dans une bronche, et surviennent dautrtf phénomènes qui rentrent dans le second cas où j'ai supposai* praticien placé.

Que faire dans le premier cas ? On conseillait jadis la suspension par les pieds, ou l'extension sur un plan incliné la tête en bas pendant que Ton imprimait au dos des secousses pour détacher le corps étranger. J'ai peu confiance dans ces moyens. Commencez par introduire l'index dans la bouche aussi loin que possible, et cherchez si le corps ne serait pas appliqué sur Toriiice suprritMir du larynx, et, dans cette hypothèse, essayez de le déplacer et de l'extraire.

Lorsque le corps a pénétré dans les voies aériennes, ou bien les phénomènes de suffocation persistent et menacent la \\t\

alors hâtez-vous de faire la trachéotomie ; ou bien il n'existe plus que des accès de toux avec un calme relatif : attendez alors les événements.

L'accident s'est produit depuis un temps plus ou moins long. Il faut d'abord établir le diagnostic, ce qui n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire à prion.

Vous avez à résoudre ces deux questions : Existe-t-il un corps étranger? ou siège-t-il? Un malade peut avoir un corps étranger des voies aériennes sans qu'il s'en doute. Je ne parle pas ici des cas très rares où des concrétions crétacées ou phosphatiques détachées du poumon ont pénétré dans la trachée : n'a-t-on pas rapporté l'observation d'un ganglion lymphatique qui s'y était introduit après ulcération? On conçoit qu'il soit difficile de soupçonner môme l'existence de semblables accidents. Il s'agit de corps étrangers venus du dehors. Dans un mouvement d'inspiration brusque fait pendant le repas, un corps de petit volume peut s'introduire rapidement dans la glotte, descendre dans la trachée et se fixer dans une bronche. En voici un exemple bien typique rapporté par Bourdillat. Un homme de quarante-cinq ans, en mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et opiniâtre. Il maigrit et fut considéré comme phthisique. Trois mois après, dans une quinte d'une extrôme violence, il rendit le noyau de cerise par la bouche et guérit. Le développement des symptômes de la phthisie pulmonaire, consécutivement à la présence ignorée d'un corps étranger dans une bronche, a été également signalé par M. Bertholle.

Les signes qui permettent de reconnaître la présence d'un corps étranger varient suivant que ce corps est mobile ou qu'il est fixé en un point de l'arbre aérien.

Lorsque le corps est flottant, il donne lieu à une sensation de déplacement dont peut se rendre compte le malade, et surtout à un bruit spécial que révèlent l'auscultation et parfois le palper: c'est un bruit de soupape, de grelot, de drapeau, etc. Il existe de fréquentes quintes de toux : il se produit des accès de suff'ocation lorsque le corps pénètre dans le larjTix jusque dans la portion sous-glottique, de façon à gêner le passage de l'air à travers la glotte, et il survient de l'aphonie. On doit se rappeler que ces signes, et surtout les intermittences dans les phénomènes, sont à

5iO AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COU.

peu près ceux que détermine un polype à long pédicule implanté sous la portion sous-glottique du larynx : aussi, en Tabsence de commémoratifs, le diagnostic difîérentiel entre ces deux affections présente-t-il de sérieuses 'difficultés qui peuvent seulement être levées par l'emploi du laryngoscope.

Lorsque le corps étranger est immobilisé en un point, les signes varient suivant sa nature; il y en a de gros, de petits, de ronds, de pointus : il en est qui augmentent de volume : les graines, les haricots, etc. ; il y en a de vivants, des sangsues, des mouches.

Les malades éprouvent souvent une douleur plus ou moins vive qu'ils rapportent toujours au même endroit, et non seulement la respiration, mais la déglutition, peuvent être douloureuses et difficiles : aussi le chirurgien doit-il alors se demander si le corps étranger ne serait pas dans Tœsophage au lieu d*ôtre dans la trachée, en raison des connexions intimes qu'ont entre eux ces deux organes. Le cathétérisme œsophagien serait d*un puissant secours pour établir le diagnostic, tout en se rappelant que des os pointus, d'un faible volume, peuvent être fixés dans la paroi œsophagienne et n'être pas sentis par le cathéter. Les renseipie ments fournis par le malade sur la manière dont s'est proiioil Taccident seraient très utiles, car, si l'introduction d'un corps étranger dans Tœsophagc cause une angoisse très pénible et une dysphagie à peu près complète, elle ne donne pas lieu au mleol accès de sulfocation initial (jui suit l'introduction dans les voies aériennes, mais on peut cependant conserver un doute très légitime, surtout chez les enfants.

Le corps étranger est-il fixé dans le larynx? Dans ce cas est-il au-dessus de la glotte, au niveau de la glotle, dans le ventricule du larynx, au-dessous de la glotte? Est-il dans la trachée? Siège t-il dans une des bronches (le plus souvent alors il est dans U bronche droite), ou bien se trouve-t-il à cheval sur l'éperon qui répond à la bifurcation de ces deux conduits?

On en est souvent réduit sous ce rapport à des présomptions plus ou moins vraisemblables, à moins que le laryngoscope ne permette de constater directement la présence et le siège du corp> étranger. Un aphonie persistante devrait faire supposer que le corps est situé au niveau des cordes vocales, et cependant une pièce de monnaie, par exemple, logée dans le ventricule ou plact'*e ile champ entre les lèvres de la glotte pourrait ne gêner que modérément les fonctions de l'organe. L'absence ou une diminution

sensible du bruit respiratoire dans un des poumons ferait légitimement penser que le corps étranger occupe la bronche correspondante, mais on conçoit qu'en raison de sa forme, de son volume et de sa nature, il puisse passer suffisamment d'air dans le poumon pour déplisser les vésicules pulmonaires.

Au résumé, le commémoratif d'un violent accès de suffocation ayant marqué le début des accidents, le sujet étant en pleine santé; le retour de nouveaux accès des quintes de toux survenant d'une façon intermittente ; l'existence d'une douleur persistante et localisée en un point de l'arbre aérien, la perception par l'oreille ou le toucher du bruit de soupape ou de grelot, autoriseront le praticien à conclure à la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes.

Que convient-il de faire? L'indication évidente est d'extraire le corps étranger et d'en favoriser la sortie par une manœuvre quelconque. Deux circonstances se présentent: ou bien le corps €st visible au laryngoscope, ou il ne l'est pas. S'il est visible, la conduite du praticien est toute tracée, il faut l'enlever au plus "tôt comme on enlève un polype, avec des pinces appropriées.

Si le corps étranger n'est pas visible, l'extraction par les voies naturelles doit être abandonnée, et la ressource dont nous disposons est l'ouverture des voies aériennes, soit au niveau du larynx, icryngotomie, soit au niveau de la trachée, trachéotomie.

Mais une question préjudicielle se pose : A quel moment doiton pratiquer l'une ou l'autre de ces opérations? Aussitôt que le diagnostic est assuré, ou plus tard? L'expérience, en effet, démontre que nombre de sujets ont fini par expulser spontanément leur corps étranger dans une quinte de toux, comme l'homme au noyau de cerise dont je parle plus haut : on conçoit donc que le praticien ait une certaine tendance à laisser agir la nature. Mais, d'autre part, l'expérience démontre également qu'un corps étranger ne séjourne pas longtemps impunément dans l'arbre aérien et ^u'il finit par entraîner la mort par suite d'ulcération, d'abcès, etc. , ^^ par lésion du poumon : il est donc bon de prendre les devants. La connaissance exacte de la nature du corps étranger pourra influer sur la détermination du chirurgien : il certain que, s'il ^^gitd'un corps susceptible de se gonfler, comme un haricot, je suppose, il sera indiqué d'intervenir le plus tôt possible, car, bien ^^*il y ait des exemples de fragmentation et d'expulsion spon-

tanée dans ce cas, il serait très dangercnx de compter sur une terminaison aussi exceptionnelle. Qu'il s'agisse au contraire d'une substance susceptible de se désagréger ou de fondre : du sucre, du sel, de la réglisse, une pastille, etc., on devra attendre.

Je conseille pour mon compte une expectation armée ; je ne crois pas qu'il faille d'emblée recourir à l'opération; laissez àU nature le temps de se débarrasser de son ennemi, mais sur\'eille£ activement votre malade, et si l'expulsion spontanée ne s'est pis produite après quelques semaines, et surtout si les accès de suffocation se répètent souvent, ou s'il se développe des sjnoiptùnies du côté du poumon, ouvrez les voies aériennes.

Pratiquerez-vous la laryngotomie ou la trachéotomie? Votre conduite est évidemment subordonnée au diagnostic. Si le sujet est atteint d'aphonie persistante ; si le larynx est le siège d'une douleur spontanée et exagérée par la pression ; s'il n'y a pas diB5 la trachée de bruit spécial ; si les deux poumonâ respirent également, toutes les probabilités sont on faveur de la présence da corps étranger dans le larynx, et vous devrez pratiquer la lanTigotomie, ainsi que je Tai dit à propos des polypes du laryni Dans le cas contraire, c'est à la trachéotomie que vous aurex recours.

Les deux lames du cartilage thyroïde étant écartées, voo* saisirez le corps étranger, s'il ne sort pas de lui-mùme dan* un effort d'expiration.

Si le corps Hotte dans la trachée, il est en général violemmenl rejeté au dehors aussitôt que ce conduit est ouvert, mais, si\eït adhérent, il peut ne pas sortir, et le praticien se trouve dans un grand embarras. Il faut explorer hi trachée avec une pince t'I tenter Texlraclion directe, tout en sachant que ce procédé e*l incertain et môme périlleux. Voltolini parvint, dit-on, dans un cas, à éclairer la trachée avec une sorte d'endoscope, et reconnut la présence d'un fragment de coquille de noix qu'il put extraire. Mais ce moyen ingénieux n'est pas à la portée de tout le nionJe. Il faut, on tous cas, maintenir la plaie trachéale ouverte au^si longtemps que possible.

(>« IlETHÊCISSEMENT DES VOIES AÉRIENNES.

De nombreuses causes peuvent amener la diminution du calibre des voies aériennes et produire une gOne de la respiration allant

jusqu'à Tasphyxie : ainsi les inûammations aiguës, l'œdème de la glotte, le croup, les polypes, les corps étrangers, etc. ; un simple spasme; une compression exercée de dehors en dedans par une tumeur, comme dans le goitre. Mais ce ne sont pas là de véritables rétrécissements. Ce nom doit être réservé à une lésion oi^anique primitivement développée dans les parois du conduit aérien j ayant à la longue déterminé un rétrécissement graduel et permanent de ce conduit : aussi les expressions rétrécissement inflammatoire, rétrécissement spasmodique, sont-elles impropres.

Le rétrécissement peut porter sur le larynx, surtout lorsqu*un cancer envahit cet organe, et nous en avons suffisamment parlé au chapitre des tumeurs du cou. De même une cicatrice vicieuse à la suite d'une fracture des cartilages ou d'une brûlure peut amener une atrésie de ce conduit, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels.

Si le diagnostic en est fa^bile, on n'en saurait dire autant du traitement, qui ne consiste guère qu'à pratiquer la trachéotomie à un moment donné.

Lorsqu'une canule est dans la trachée et la respiration assurée, on peut pratiquer la dilatation progressive du larynx avec des bougies, comme nous le faisons pour l'urèthre. La canule étant fenêtrée sur sa face convexe, il serait possible d'introduire une fine bougie dans le larynx, de la faire sortir par la canule et de se servir ensuite de cette bougie pour conduire des olives de plus en plus volumineuses. La suppression d'une canule à demeure et le rétablissement de la voix sont des résultats assez importants pour justifier toutes les tentatives faites dans ce sens.

Le rétrécissement peut intéresser la trachée-artère. Je laisse de côté celui qui survient à la suite d'une section complète de ce conduit, dont je me suis occupé à propos des plaies du cou.

Il est à la rigueur possible que la cause initiale du rétrécissement soit une brûlure de la muqueuse trachéale ayant déterminé à la longue une rétraction cicatricielle, mais les liquides caustiques, qui produisent en général ce genre d'accident, pénètrent à peu près toujours dans l'œsophage. Quant au cancer, que nous verrons plus loin être la cause presque constante des rétrécissements de l'œsophage, il semble ne pas atteindre primitivement la trachée. C'est la syphilis tertiaire qui se manifeste principalement sur cet oi^ane de façon à en produire le rétrécissement.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 33

Au début vous n'observerez que de Tessouffleinent dans la marche, ce qu'on appelle une respiration courte, et il est alor* bien difficile de reconnaître s'il s'agit d'asthme, d*emphysème, de maladie du cœur ou de rétrécissement de la trachée : maisU dyspnée augmente peu à peu, et survient enfin le signe pathognomonique du rétrécissement des voies aériennes, le comaye^ expression empruntée aux vétérinaires, qui l'observent frëquenment chez les chevaux.

A cette période, le diagnostic n*est plus douteux. Mais sur quel endroit de la trachée siège l'obstacle au passage de l'air? Il e«l k plus souvent impossible de le savoir, et c'est cependant un point capital, car un moment arrive fatalement où la dyspnée est telle que la trachéotomie devient nécessaire : or voyez-vous ce qui <€ produit lorsque le rétrécissement siège au-dessous de rincisioi de la trachée? Au grand désappointement du chirui^ien, s'il nt pas à l'avance prévu la possibilité du fait, le malade n*éprome aucune amélioration lorsque la canule est introduite. On peut croire qu'elle n'est pas dans la trachée, ou qu'elle est bouchée: on la retire, on la nettoie, on la replace, et l'asphyxie contimie. Pour être efficace, l'incision doit évidemment porter au-dessou* de l'obstacle.

Arrivé à la période ultime, le rétrécissement de la trachée, s'il est situé trop bas, est donc au-dessus de nos ressources. (i>fflmenl, en effet, môme en maintenant en place la canule, pourrait-on parvenir à faire la dilatation? L'introduction d'une bougie" priverait complètement le malade du peu d'air qu'il respire, pendant un temps très court, je le veux bien, mais suffisant peutêtre pour amener une mort immédiate.

Dès l'instant où l'on soupçonne l'existence d'un rétrécissemenl syphilitique de la trachée, inutile de dire qu'il faut recourir to traitement spécifique.

Eu terminant ce chapitre relatif au rétrécissement des voie< aériennes, je crois opportun de décrire le manuel opératoire J^ la trachéotomie.

Trachéutomir. — Un détail important a été discuté dans ce* dernières années : sur quel point du conduit laryngo- trachéal doit porter l'incision? sur la trachée proprement dite, ou bien un peu plus haut au niveau de l'espace crico- thyroïdien? Les avi> sont partagés à cet égard ; voici mon opinion.

TRACHÉOTOMIE. îHî)

IL faut d'abord distinguer la trachéotomie chez Tadulte et chez Tenfant.

H est certain que l'espace crico-thyroïdien est trop étroit sur un certain nombre d'adultes pour laisser passer une canule convenable sans violenter ou intéresser le cartilage cricoïde, mêm ca vec la canule conique de Krishaber, qui rend cependant, il faut le reconnaître, l'opération beaucoup plus facile. Or, ce cartilage est parfois très dur et même ossifié : il en résulte que le temps, déjà difficile par lui-même, de l'introduction de la canule est rendu plus difficile encore. Et d'ailleurs, quel inconvénient y a-t-il chez l'adulte à faire porter l'incision sur les premiers anneaux de la trachée? Aucun, si ce n'est de rencontrer sur sa route Tisthme du corps thyroïde et d'avoir du sang. Mais cet isthme remonte parfois assez haut pour qu'il soit impossible de le ménager dans la trachéotomie inter-crico-thyroïdienne, et, d'ailleurs, n'est-il pas facile d'avoir raison de l'hémorrhagie soit en appliquant à mesure des pinces hémostatiques, soit en opérant avec le thermo-cautère chauffé au rouge sombre?

Chez l'enfant, c'est tout différent. D'abord le cartilage cricoïde est en général assez mou pour se laisser diviser et écarter presque aussi facilement qu'un cerceau de la trachée. Chez l'enfant, le cou est très court, et il y a grand intérêt à fuir les gros troncs veineux brachio-céphaliques en remontant le plus haut possible au-dessus de la fourchette du sternum qu'ils débordent parfois. La trachée, qui est superficielle au niveau du cricoïde, s'enfonce rapidement et devient de plus en plus profonde à mesure qu'on descend. Elle est petite, se déplace facilement sous le doigt qui la fixe, et fournit un si mauvais point d'appui pour la ponction qu'il n'est pas rare de voir le bistouri passer à côté. En pratiquant la section au-dessus et au niveau du cricoïde, on évite la plupart de ces difficultés.

J'en conclus que chez l'adulte l'opération de choix est la trachéotomie, tandis que, chez l'enfant, c'est plutôt la crico- trachéotomie, bien que la trachéotomie convienne également.

Deuxième point : la trachéotomie doit-elle être pratiquée en un seul temps, comme on ouvre un abcès superficiel, par exemple, ou doit-elle être faite en plusieurs temps?

Je ne saurais, pour mon compte, accepter la première manière, à laquelle je ne vois en vérité aucun avantage, si ce n'est

de gagner les quelques secondes pendant lesquelles on divise U peau et les couches sous-cutanées, et, si le bistouri rencontre im vaisseau, le sang peut s'engouffrer dans la trachée et provoquer Tasphyxie. Cet accident même ne dût-il pas se produire, je trouve plus chirui^ical de procéder en plusieurs temps pour arriver sur la trachée. Est-ce à dire qu'il faille agir avec une lenteur calculée, comme le recommandait Trousseau? Je ne le crois pif davantage, mais il convient d'observer une juste mesure.

Voici d'ailleurs le procédé opératoire que je conseille :

Vos instruments seront bien préparés à l'avance : un ruban sera mis aux oreilles de la canule, passée elle-même à travers on morceau de taffetas gommé. Introduisez dans la canule une sonde en gomme et assurez-vous qu'elle glisse facilement, car ctitt sonde vous sera très utile pour conduire la canule dans la trachée.

Le sujet est couché sur un lit dur et plan. Mettez sous la nuque un coussin ferme que vous aurez fabriqué vous-même en enroulant un oreiller, de façon que la tête soit renversée en arriérée! le cou tendu. Un aide placé en haut du lit tient solidement la télé du malade entre les deux mains. La tête doit être complètenoit immobilisée et le menton constamment maintenu en ligne delà fourchette sternalc. Le rôle de cet aide est capital. Vous Aies h la droite du malade.

Cherchez votre point de repère : c'est la saillie que forme If cartilage cricoïde, et marquez-le au besoin sur la pean quand vous l'avez nettement senti.

Faites alors une incision d'environ 2 centimètres, bien cxictement sur la ligne médiane. Divisez la peau, l'aponévrose superficielle, et pénétrez dans Tinterstice des muscles sous-hyoîdiens. Si aucun vaisseau sérieux ne donne, introduisez dans la plaie l'ittdicateur gauche et cherchez la trachée ou le cricoïde, suivant \^ point que vous vous proposez d'ouvrir. Ponctionnez en suivant votre ongle et prolongez de suite en bas l'incision dansTétenJu^ environ de celle de la peau. L'air sort immédiatement avec violence et vous annonce (jue la trachée est ouverte.

Quelques auteurs conseillent de laisser alors reposer le malade et de rasseoir pour lui permettre d'expulser le contenu de U trachée ; à moins d'indications tout à fait spéciales, je ne suispa.*' de cet avis, car vous ne serez tranquille, et le malade aussi, qu«* lorsque la canule sera mise en place et assujettie dans la trachée. Laissez donc votre indicateur dans la plaie, tâchez d^insinner la

lèvre droite de la plaie trachéale entre Tongle et la pulpe du doigt, de manière à pouvoir l'écarter de Tautre lèvre, et de la main droite introduisez la sonde et la canule à la suite, en vous servant de votre doigt comme conducteur. Retirez immédiatement la sonde en maintenant en place la canule que vous fixerez tout de suite en attachant les rubans derrière le cou.

Si ce temps rencontrait des difficultés imprévues, si la sonde ne pénétrait pas dans la trachée, il faudrait alors se servir du dilatateur pour ouvrir la plaie et la maintenir ouverte.

Lorsque la trachée est fendue, le sang peut s'y engouffrer, pénétrer dans les bronches et déterminer Fasphyxie. Introduisez alors une sonde en gomme jusqu'à la bifurcation du conduit et faites l'aspiration du sang avec une seringue ou même avec la bouche.

Recouvrez la canule d'une gaze légère, pour éviter surtout l'introduction des poussières, et maintenez l'opéré dans une atmosphère chaude.

Nettoyez fréquemment la canule interne. La canule externe peut elle-même être retirée après quarante-huit heures, sans qu'on éprouve de difficulté pour la remettre en place. Elle sera définitivement enlevée après un temps variable suivant l'état du sujet : quatre, six, huit jours. On peut, avant de Tenlever, essayer d'une canule à clapet qui montre si le larynx est redevenu perméable.

11 est absolument exceptionnel qu'il reste une fistule trachéale, même lorsque la canule a été portée pendant plusieurs mois.

La canule doit être laissée en place tant que les voies aériennes ne seront pas rétablies, et très longtemps par conséquent, sinon toujours, lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du larynx. Mais la respiration peut être entravée par l'existence d'un granulome développé sur le pourtour de la plaie et faisant saillie dans la trachée; il faudrait le cautériser ou en faire Tablation.

Quelques enfants, accoutumés à respirer avec leur canule, et conservant sans doute le souvenir de l'angoisse qu'ils ont éprouvée avant l'opération, ne veulent pas s'en passer et s'agitent violemment aussitôt qu'elle est enlevée. Il suffit souvent, pour réussir, de les soustraire à l'influence du milieu de la famille.

7^ CORPS ÉTRANGERS DU PHARYNX ET DE L'ŒSOPHAGE. Je rappelle que le pharynx a la forme d'un entonnoir, dont la

partie rétrécie siège en bas et répond au bord inférieur du cartilage cricoïde. Son diamètre transversal mesure à ce niveau environ 14 millimètres. Ce point constitue en même temps rorigine de Tœsophage ; or il est moins dilatable que le reste de et conduit en raison de la résistance du cartilage cricoïde. On cooçoit donc que des corps trop volumineux pour franchir cet orifice s'arrêtent, tel par exemple un morceau de viande avalé gloutonnement, ainsi qu'on Tobserve assez fréquemment chez les aliénés: telle une pièce de 10 centimes chez un enfant, etc.

Ces corps correspondent à Torifice supérieur du lar}iix, el j'ai déjà dit plus haut qu'il pouvait résulter de leur présence Tobstruction complète du canal aérien et une asphyxie subite, nécessitant une trachéotomie immédiate.

Le diagnostic est tout de suite établi par les commémoratif^ que Ton vous rapporte.

Introduisez immédiatement un doigt dans le pharynx, essayei de dégager le corps et de le faire basculer, tentez de Textraiie avec une longue pince courbe. S'il s'agit d'une pièce de monnaie, introduisez le panier de de Graefe, vous réussirez le plus souvent à la faire sauter hors de la bouche.

Des corps étrangers du pharynx beaucoup plus commun* sont les corps pointus, surtout les arêtes de poisson. Inutile de décrire l'impression très pénible qu'éprouve le patient^ car bon nombre de lecteurs l'ont sans doute ressentie. Le plus ordinairement le corps se dégage de lui-mi'^me à la suite de violents efforts de toux ou de contractions énergiques des muscles du pbaryni^ produites par Tenvie de vomir, et il est expulsé. Il peut aussi t^tre entraîné dans l'estomac par un bol alimentaire qui frotte contre les parois.

Examinez le pharynx, servez-vous au besoin du miroir lar>'Bgoscopique, et si le corps vous apparaît, extrayez-le avec une pince; si vous ne le voyez pas, explorez minutieusement avec le doigt, tout en ayant soin de ne pas prendre la grande corne de l'os hyoïde pour un corps étranger. Si vous le sentez, conduise! une pince sur votre doigt pour le saisir, ou bien essayez de le dégager par une série de mouvements.

Si vous n'arrivez pas à en reconnaître le siège, attende/ l'expulsion spontanée, qui peut s'eiïectuer avec ou sans production d'un abcès.

In soulagement immédiat succède à l'extraction; cependant

le sujet conserve encore pendant quelque temps la sensation de la présence d'un corps étranger.

Le corps étranger occupe Tœsophage quand il a dépassé le cartilage cricoïde.

Vous observerez le malade dans deux circonstances différentes : ou bien Taccident vient de se produire, ou bien il s*est produit depuis un temps plus ou moins long.

L accident vient de se produire. — Vous n'aurez pas en quelque sorte à vous préoccuper du diagnostic ; il est établi par le malade lui-même ou par les parents ; vous apprenez que le sujet était en train de manger : il s'agit alors très probablement d'un fragment d'os ; ou bien c'est une pièce prothétique de la bouche qui a disparu brusquement dans le pharynx; ou encore un objet avec lequel jouait un enfant, et les parents vous en présentent un semblable, etc. Le malade, étant en pleine santé, a été pris subitement d'une gêne intense ou d'une vive douleur sur le trajet de l'œsophage; il est en proie à une véritable angoisse, ne peut plus avaler et parfois éprouve une forte difficulté pour respirer.

La dyspnée est parfois si grande que l'on pourrait songer à un corps étranger des voies aériennes, et la trachéotomie s'impose.

Le corps étranger occupe probablement un des points normalement rétrécis de l'œsophage ; il est situé derrière la fourchette sternale, ou bien plus bas au-dessus du cardia; mais comme ce sont souvent des corps pointus ou anguleux, ils peuvent s'accrocher sur un point quelconque de la hauteur du conduit.

En tout cas, on ne peut établir ici la distinction si importante pour la trachée en corps flottants ou libres et en corps adhérents ou fixes, car, implantés ou non dans la paroi, ils sont toujours immobilisés par la contraction énergique de la tunique musculeuse.

Vous devez vous mettre en devoir de pratiquer tout de suite Textraction, car il y a intérêt à ce que les corps séjournent le moins longtemps possible dans l'œsophage.

Quatre moyens se présentent à vous : provoquer l'expulsion spontanée en donnant un vomitif; extraire le corps étranger par les voies naturelles ; le repousser dans l'estomac ; l'extraire par Tœsophagotomie externe.

On peut toujours commencer par donner un vomitif, surtout s*il s agit d'un enfant, sur lequel il est beaucoup plus difficile de

manœuvrer. S'il ne réussit pas, ayez recours au panier de de Graefe. Cet instrument très ingénieux (c'est à mon avis le meilleur de ceux qui ont été construits dans le même but) doit Hve en la possession de chaque médecin, car il peut, dans ce» cas, lui rendre les plus grands services.

Il consiste en une tige de baleine terminée d*im bout par ud crochet mobile et de l'autre par une éponge arrondie en forme Je boule (je dirai plus loin comment il convient de pratiquer le cathétérisme de l'œsophage). S'il s'agit d'un corps arrondi comme une bille, un caillou, etc., vous ne pourriez passer au-dessous Je lui pour l'accrocher; par conséquent, introduisez d*emblée Jan< Tœsophage l'extrémité qui porte l'éponge, et poussez jusqu'à ce qu'il se déplace et tombe dans Testomac (je suppose qu*il occupe la portion thoracique de l'œsophage, ce qui est la règle, et nesl pas accessible du côté de la peau). Il peut sans doute y avoir un certain inconvénient à repousser un corps volumineux Jans l'estomac, mais de deux maux il faut choisir le moindre, et ce qu'il y a de certain, c'est que les malades sont immédiatement soulagés et se considèrent comme guéris.

Le plus ordinairement, c'est un débris d'os, une pièce J*' monnaie ou un corps anguleux quelconque pouvant permettre à un instrument de passer au-dessous de lui. Introduisez alors le crochet jusqu'à la partie inférieure de l'œsophage, et en général l'instrument ne vous fait rien percevoir à l'aller; retirez-le alors doucement et presque toujours vous accrocherez le corps étranger. Tantôt celui-ci est ramené immédiatement sans gran4> efforts ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Il se peut faire que le corps soit tellement implanté dans les parois œsophagiennes (voy. fig. oo) (ju'il résiste aux tractions. La situation peut J«»m' devenir très perplexe pour l'opéré et pour l'opérateur. Il i'*t certain (ju'une tentative d'extraction faite avec le panier A^ de firaefe dans le cas que je représente ici eût été désastreuse, l'instrument engagé au-dessous du fragment d'os n'aurait pu l'être retiré <[u'avec une extrême difficulté. Dans un cas où une femme avait avalé pendant la nuit une pièce prothétique ;tvis aux personnes intéressées) qui s'était fixée très bas dans Tcesophage, j'éprouvai beaucoup de peine pour la décrocher et la ramener au dehors, et je ne réussis que grâce à la flexion de la tige métallique qui rattachait trois dents d'un côté à une dent du cùté opposé. 11 ne s'ensuivit pas d'accidents sérieux, mais la

522 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DU COU.

malade éprouva pendant un certain temps des signes d*œsophagitc : douleur vive le long de la colonne vertébrale et difficulté de la déglutition.

Si le corps étranger siégeait manifestement dans la portioo cervicale de l'œsophage et qu'on ne pût ni Textraire par les voie» naturelles, ni Tenfoncer dans Testomac, il faudrait recourir à rœsophagotomic externe rendue plus facile par la présence du corps qui servirait de conducteur, à condition toutefois dene p«$ attendre le développement d'une péri-œsophagite. La phar}'ngotomie inférieure, dont j'ai décrit plus haut le procédé opératoire, conviendrait également.

Vaccidmt s est produit depuis un temps plus ou moins lony. — Il faut savoir d'abord que des corps étrangers peuvent séjourner dans l'œsophage pendant des mois, et mftme des années, sauf qu'aucun signe en révèle la présence. Le malade a subi une première crise au moment de l'introduction, mais pour unecau$e quelconque, on a temporisé ; une sorte de tolérance s*est établie et la santé parait être redevenue normale.

Est-ce une raison pour ne pas suivre la conduite tracée dans le paragraphe précédent? Non, car il faut abandonner dans Xo^sophage les seuls corps étrangers rebelles à tout moyen d'extraction. 11 y a de grandes chances en effet pour qu'il survienne à la longue des accidents d'une gravité extrême : abcès péri-<psophagiens, pleuraux, médiastinaux; ouverture de gros vaisseaux et en particulier de l'aorte. Chacun a vu au musée Dupuytren la pièce qu'y déposa Denonvilliers. 11 s'agissait, me raconta jaJi> ce remanfuable chirurgien, d'un jeune homme qui, à bout de ressources et ne possédant plus qu'une pièce de 5 francs, réélut d'en finir d'un coup et avala la pièce. Celle-ci resta accrochée dans l'œsophage et finit par ulcérer l'aorte. Depuis lor* M. Bousquet a observé un fait semblable, et les annales de U science en contiennent un certain nombre d'analogues. J'en ai observé moi-m<>me un cas très intéressant à l'IIôtel-Dieu. en 1888, et j'en puis présenter ici le dessin qui fut fait par M. Marcel S»e, externe du service. In os volumineux, de forme triangulaire, arrêté derrière le sternum, s'était accroché aux parois œsophagiennes. Placé de champ dans la cavité de cet organe, le corp< étranger n'empêchait pas le passage des aliments solides et liquides. Les accidents locaux étaient même si peu développée que le malade fut d'abord placé en médecine et que l'on porta

le diagnostic de « paludisme avec adénopathie sterno-mastoïdienne droite symptomalique » (1).

La première question à résoudre est donc celle-ci : existe-t-il réellement un corps étranger dans Tœsophage? En effet, si le diagnostic s'imposait en quelque sorte au moment de Taccident, il n'en est pas de môme plus tard et le chirurgien peut être très hésitant. La paroi œsophagienne forme parfois une sorte de diverticulum qui loge le corps étranger ; une pièce de monnaie, un os, peuvent se placer de champ et laisser passer facilement les aliments ; en voici un second exemple. Une petite fille de huit ans avait avalé un sou ; la mère en avait recherché avec un soin facile à comprendre la présence dans les matières fécales et ne Tavait pas trouvé ; un mois se passa et la santé de Tenfant était satisfaisante, mais la déglutition ne se faisait pas aussi bien qu'avant l'accident. Noël Gueneau de Mussy me demanda de voir cette enfant, et je lui fis part de mon opinion sur la possibilité du séjour du sou dans Tœsophage, malgré l'absence de signes

(1) Le nommé Henri Isidore, âgé de trente-huit ans, entra le 20 novembre 1888 à môtei-Dieu, salle Saint-Christophe, avec des symptômes fébriles et un léger gonflement du cou. Le malade racontait que tous les ans, à pareille époque, il était pris d'accès quotidiens de fièvre palustre, et M. G. Sée rattacha les accidents actuels à cette même cause, mais le gonQement du cou prenant un caractère phlegmoneux, le malade fut envoyé dans mon service le 23 novembre.

Le cou était tuméfié à droite d'une manière uniforme ; il existait une coloration rouge sombre bronzé, et, en appliquant la main, je sentis une fine crépitation emphysémateuse. Mon esprit se porta donc tout de suite vers une affection des voies aériennes, mais le malade nous apprit, ce qu'il n'avait pas encore dit, n'y attachant sans doute pas d'importance, que cinq jours avant son entrée à l'hôpital, c'est-, à-dire le 15 novembre, il avait avalé un os en prenant rapidement une tasse de bouillon. II avait ressenti immédiatement une douleur très aiguë dans le dos entre les deux épaules, et la déglutition était devenue extrêmement pénible. Mais la douleur avait disparu peu à peu, et deux jours après il ne restait plus qu'une dysphagie légère, les corps liquides et solides passant assez facilement.

Voici d'ailleurs les notes prises au lit du malade ;

23 novembre. — Fièvre intense 39o,5. Dyspnée légère, déglutition assez facile, rougeur diffuse à teinte rouge cuivrée, rappelant la couleur de Térysipèle bronzé des alcooliques j occupant les régions sus -hyoïdienne, sous-hyoïdienne et sus-claviculaire latérales droites. Emp&tement sous-jacent, œdème à la pression des doigts. Emphysème sous-cutané léger. On porte le diagnostic de : plaie de Vœsophage et prfihablemenl de la trachée avec phlegmon infectieux.

24 novembre. — La fièvre continue, délire léger, dyspnée toxique, pas de fluctuation, aucune indication à intervenir.

25 novembre. — Augmentation des accidents précédents. — Mort.

A Tautopsie nous trou v&mes un os ayant la forme et occupant le siège représentés sur la figure 55. L*œsophage était atteint de trois larges perforations. (JEsopbagite et péri-œsophagite, surtout latérale droite et antérieure, trachée et appareil pleuropulmonaire intacts.

positifs, et de mes craintes de voir, à un moment donné, évoluer des accidents graves. Il ne fallait pas songer à explorer Tœsophage de cette petite fille sans anesthésie. Je Tendormis et traversai Tirsophage du haut en bas avec le bout arrondi de Tinstrument de de Graefe. Je ne rencontrai pas de résistance appréciable, mais, quarante-huit heures après, la mère m'apporta le sou. 11 éUit évidemment dans Tœsophage et je Tavais repoussé dans Testomac.

Pour résoudre la question posée plus haut, le seul moyen, et encore ne réussit-il pas toujours, est donc l'exploration de Tusophage, avec ou sans chloroforme, suivant qu'il s'agit d*un enfant ou d'un adulte. M. Collin a construit dans ce but un instrument muni d'un résonateur qui rend le contact extrêmement sensible.

Si on ne trouve rien, il faut se résoudre à abandonner les choses à la nature ; mais si l'on sent le corps, il en faut tenter l'extraction, soit avec le panier de de Graefe, soit avec la longue pince courbe très ingénieuse de Mathieu. C'est alors, surtout si Ton échouiil par les moyens précédents, que l'on pourrait mettre à profit le procédé imaginé par M. le D*" Gautier (de Genève). Il consiste à introduire dans l'œsophage un ballon de caoutchouc vide jusqu'au niveau du corps étranger et à le remplir d'air quand il est en place. On dilate ainsi l'œsophage, et il est possible que le corp?. dont les pointes sont enfoncées dans les parois de cet organe, ^ dégage et tombe dans l'estomac.

L'n sujet atteint de rétrécissement de l'œsophage se prt^onU' toujours en se plaignant de difficulté pour avaler, c'est-à-dire qu'il a de la di/sphagie. Mais un certain nombre d'affections déterminent ce symptôme, et c'est à en rechercher la cause que vous devez tout d'abord vous attacher avant d'exercer aucune manœuvn» directe sur l'œsophage.

Toutes les lésions infiammatoires du cou déterminent engt^n«^ rai de la dysphagie, ainsi : une pharyngite, une amygdalite, un phlegmon du cou, etc. Vous n'avez pas de peine à éliminer c»» groupe (raffections. J'en dirai autant des traumatismes.

11 s'agit d'une femme, je suppose ; elle éprouve souvent J«* la difficulté pour avaler et présente en même temps d'autre* phénomènes nerveux : vous avez très probablement affaire à une dysphagie nerveuse, analogue à certaines aphonies. Les meuve-

menls de déglutition sont devenus impossibles ; ils réapparaîtront brusquement à un moment donné.

Serait-ce de V œsophagisme ^ c'est-à-dire une contracture spasmodique de la tunique musculaire de Tœsophage, analogue, par exemple, à celle que Ton observe à un si haut degré dans le tétanos ? La réponse à cette question est parfois fort difficile ; cette affection susceptible d'atteindre aussi bien Thomme que la femme, en arrive à présenter des signes à peu près identiques à ceux du rétrécissement vrai ; cependant vous apprenez qu'une dysphagie complète est apparue subitement, et non progressivement comme on Tobserve dans le rétrécissement ordinaire ; de plus les sujets sont souvent atteints des grandes névroses : hystérie et épilepsie. En cas de doute, il faudrait recourir au cathétérisme. Une olive d'un certain volume arrive alors facilement dans l'estomac et vous en concluez légitimement que l'obstacle est d'ordre dyna* mique. Il faut cependant encore faire une réserve, car une lésion organique au début pourrait s'accompagner d'un certain degré de spasme vaincu par le passage de l'olive. La confusion, d'ailleurs, n'aurait pas un grand inconvénient au point de vue pratique, parce que la dilatation convient également à ces deux cas.

Recherchez si la dysphagie ne résulterait pas de l'introduction plus ou moins éloignée d'un corps étranger dans les voies aériennes ou dans l'œsophage.

Recherchez surtout si le phénomène ne serait pas produit par une compression de voisinage. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur du coU, du corps thyroïde, par exemple, l'erreur est difficile à commettre, mais il n'en est pas de même si la tumeur siège dans le thorax. Une hypertrophie, une dégénérescence des ganglions du médiastin postérieur, détermine souvent de la dysphagie ; mais songez surtout à l'anévrysme de la crosse de l'aorte. Dans le point où l'aorte se porte de droite à gauche pour gagner la colonne vertébrale, elle est immédiatement en contact avec l'œsophage, et il est aisé de comprendre la compression de ce conduit. Pour graver ce rapport dans l'esprit, j'ai l'habitude de raconter qu'un chirurgien pratiquant dans son cabinet le cathétérisme œsophagien, sans avoir fait un examen préalable suffisant, pénétra dans un anévrysme de l'aorte.

Vous avez donc examiné le malade à ces divers points de vue ; vous l'avez fait déshabiller ; vous avez exploré avec soin le cou et le thorax par la vue et la palpation ; vous avez percuté et ans-

culte. Le malade n a pas été atteint de traumatisme; il n'existe pas de corps étranger dans les voies aériennes ni dans Tœsophage: il ne présente pas de lésion inflammatoire ; rien n'indique la présence d'une tumeur au niveau du cou ou de la poitrine, la dysphagie est continue ou du moins n'offre pas d'intermittence complète et elle est apparue progressivement : il est extrêmement probable que vous avez affaire à un rétrécissement vrai de l'œsophage. (La femme parait exempte de cette affection.^

Préoccupez-vous alors d'en reconnaître la nature. Il existe trois espèces de rétrécissements : le rétrécissement cicatriciel^ le rétrécissement fibreux et le rétrécissement cancéreux. (Peut-être la syphilis joue-t-ello un rôle dans la production du rétrécissement fibreux, mais on ne peut que le soupçonner cliniquement, et il n'y a pas lieu de décrire un rétrécissement syphilitique.) L'interrogatoire du malade vous fournira à cet égard les renseignements les plus précieux.

Le rétrécissement cicatriel succède presque toujours à Tingeftion d'un liquide corrosif. Après les premiers phénomènes résultant de rinflammation intense produite par le liquide, le calof renaît, la déglutition redevient sensiblement normale, mais, an bout d'un certain temps, elle est de nouveau plus difficile. La dysphagie augmente peu à peu, tn'^s lentement, et finit par devenir à peu près complète, mais cela très longtemps après l'accideiil initial. Dans le cas qui m'est personnel, et dont je parlerai plu* loin, l'ingestion du liquide caustique avait eu lieu dix ans auparavant. Celte évolution n'a pas lieu de nous surprendre quand on se rappelle avec quelle lenteur, mais aussi avec quelle ténacité ?«* rétracte le tissu cicatriciel consécutif aux brûlures; l'histoire Je la maladie suffit donc, dans ce cas, à établir très nettement 1^ diagnostic de la nature du rétrécissement.

Les antécédents n'accusent pas de brûlure. (Et qui pourrait dire cependant qu'il n'y a pas eu à un moment donné une brûlure partielle de l'œsophage par suite de l'ingestion d'aliments trop chauds?) Mais il a pu se produire une éraillure dont on n apasgarJ*^ le souvenir. Quoi qu'il en soit, sans cause bien nettement appr^ ciable d'œsophagite antérieure, le malade éprouve peu à peu Je la dysphagie, qui augmente jusqu'au point de devenir à peu prèf complète. Le travail pathologique s'est accompli lentement, et cependant, bien que le malade soit très amaigri par défaut d'alimentation, il ne présente aucun signe de cachexie. Vous avez

alors sans doute affaire à un rétrécissement fibreux. Le diagnostic est assurément moins clair que dans le cas précédent ; mais si à la marche s'ajoute un signe fourni par le cathétérisme, et sur lequel je reviendrai plus loin, il devient presque certain.

Les accidents ont évolué rapidement; le sujet est à Tâge où se développent de préférence les épithéliomes, c'est-à-dire a passé la quarantaine; non seulement il est amaigri, mais il est jaune, présente un teint cachectique : il s'agit très probablement d'un rétrécissement cancéreux.

Quelle que soit d'ailleurs la nature du rétrécissement, les malades vous fournissent les renseignements suivants sur leur étal.

Ils ont commencé par avaler péniblement les aliments solides, mais les aliments mous et liquides passaient très bien; peu à peu les liquides eux-mêmes ont cessé de passer. En franchissant la filière étroite du rétrécissement, les liquides déterminent parfois un bruit de glouglou perceptible pour le chirurgien et pour le malade.

L'œsophage se distend ordinairement au-dessus de l'obstacle et forme parfois une véritable poche dans laquelle séjournent les aliments; il est même possible de percevoir cette poche à l'œil et au toucher si elle occupe la région cervicale. Cette disposition peut donner des illusions au malade et lui laisser croire que les aliments ingérés n'ayant pas été rejetés immédiatement sont descendus dans l'estomac, mais un vomissement œsophagien^ ramenant les matières non digérées, dissipe son espérance: c'est le plus souvent une simple régurgitation, une sorte de rumination plutôt qu'un vomissement.

Une quantité considérable de salive est sécrétée et tombe dans la poche œsophagienne.

Le malade éprouve en général de la douleur dans un point fixe correspondant au rétrécissement; il y porte fréquemment la main. Il se rend compte de l'arrêt des aliments, du lieu de cet arrêt, et sait reconnaître quand le liquide a franchi l'obstacle.

Après avoir obtenu du malade tous ces renseignements et l'avoir fait boire devant vous, procédez à l'exploration directe.

Cathétérisme œsophagien. — Le cathéter habituellement employé consiste en une tige flexible en baleine à l'extrémité de laquelle on visse des olives de dimension variable. Voici le procédé opératoire.

Le principal danger consiste à pénétrer dans le larynx ; on par-

viendra, je pense, à Téviter à coup sûr par la manœuvre suivante. Le malade est assis, la tète légèrement renversée et appuyée sur la poitrine d'un aide. La bouche étant largement ouverte, le chirurgien y introduit l'indicateur gauche en déprimant la base de la langue et va toucher la paroi postérieure du pharynx. 11 introduit ensuite le cathéter, de telle sorte que Tolive butte aussi contre la colonne vertébrale. Pressant alors sur cette olive avec rindicaleur gauche de façon à la diriger en bas, il pousse presque en même temps rinstrument de la main droite. L'olive suit donc forcémeot la paroi postérieure du pharynx et respecte le lar)'nx.

On éprouve toujours une certaine difficulté à franchir Tanneau cricoïdien et Ton sent une résistance, surtout au retour, qui pourrait en imposer pour un rétrécissement, mais cette rési!^ tance est physiologique et due au cartilage cricoïde. N'employei jamais la force dans cette exploration, et arrêtez-vous au moindre obstacle, surtout dans une première séance. Retirez Vinstnimeiit et mesurez la longueur de la portion d'instrument qui a péDftré, en défalquant 15 centimètres représentant la distance de l'arcade dentaire à l'entrée de l'œsophage. Vous saurez alors qsf le rétrécissement commence à tant de centimètres (FcBsophagf en mesure environ 25 chez Tadulte). Recommencez Texploratioa avec la plus petite olive, et si vous échouez il vous faudra recourir au moyen que j'indiquerai plus loin à propos du initemcnt.

J'ai dit que le cathétérisme devait être pratiqué avec beaucoup de douceur ; cela est surtout utile pour le rétrécissement cmcéreux, car rien n'est facile comme de traverser le tissu morbide et de pénétrer soit dans la bronche gauche, soit dans li plèvre. Béhier, croyant avoir réussi à faire pénétrer une sondf dans Testomac à travers un rétrécissement de ce genre, introduisit par cette voie du lait pour nourrir le malade. Or, suninrent bientôt des signes de pleurésie avec épanchement. Le liquide augmentant toujours, une thoracentèse devint nécessaire et li canule ramena le lait injecté depuis plusieurs jours par la sonde.

En présence d'un rétrécissement fibreux ou cicatriciel, on 5en plus hardi dans l'emploi de l'olive exploratrice, car le tissu étant très ferme, la fausse route est moins u craindre. Il est même possible de se rendre compte du degré de résistance du tissu. Presse/ avec une certaine force sur l'obstacle, Tolive arrive à pénétrer brusquement, et dès lors Tinstrument est libre; ramenez-le

doucement, vous sentez au retour le même arrêt qui est également franchi d'arrière en avant en vous laissant percevoir un ressaut brusque. Introduisez et retirez plusieurs fois de suite Tolive à travers l'obstacle et le phénomène devient encore plus net ; vous éprouvez la sensation précise d'un corps dur passant au travers d'une boutonnière étroite et résistante, et vous pouvez mesurer sur le manche de l'instrument la hauteur des lèvres de cette boutonnière. J'ai pu de la sorte diagnostiquer un rétrécissement fibreux de l'œsophage. Lorsque la marche de la maladie a déjà rendu le diagnostic probable, j'estime que la constatation de ce signe le rend certain.

Un rétrécissement de l'œsophage, de quelque nature qu'il soit, amenant fatalement la mort, doit être activement traité le plus tôt possible. Si la syphilis pouvait être mise en cause, on commencerait par un traitement spécifique énergique.

Le traitement rationnel des rétrécissements de l'œsophage est la dilatation; mais il n'en est malheureusement pas ici comme pour l'urèthre, où ce mode de traitement est à peu près constamment suivi de guérison. Bien heureux quand on réussit ù alimenter le malade et à l'empêcher de mourir de faim.

Supposons un rétrécissement infranchissable avec la plus petite des olives de la série, il faut alors recourir à l'emploi d'une bougie œsophagienne de petite dimension. M. GoUin a construit un instrument ingénieux à 1 aide duquel on peut faire glisser une olive dans le rétrécissement, en se servant de la bougie comme conducteur. On arrive quelquefois par ce moyen à faire disparaître immédiatement un spasme qui s'opposait à Tintroductiou de toute espèce d'aliments. J'en ai observé un exemple remarquable dans mon service. Il s'agissait d'une lésion organique au début, accompagnée d'un spasme tel, qu'il était impossible de passer d'emblée une olive, si petite qu'elle fiit. On y parvint à Taide de l'artifice précédent et le malade, atteint de dysphagie absolue avant cette manœuvre, avala aussitôt des aliments solides, à peu près comme à l'état normal, et se crut guéri.

Le meilleur mode de dilatation du rétrécissement de l'œsophage est celui recommandé par M. Bouchard. On se sert de bougies en gomme, de forme cylindro-conique, graduées à la filière Charrière et remplies de plomb de chasse. Cet instrument très pesant presse sur l'obstacle par son propre poids, et, d'autre

TiLLAUX. — Chirurgie c/inique. I- — 3*

part, est assez flexible pour se prêter aux diverses courbure!! de Torgane.

II faut laisser la bougie à demeure pendant plusieurs minute*^. Certains malades la supportent bien ; pour d'autres, au conlrain*. la sensation est très pénible, ils éprouvent une sorte de strangulation, et la gardent seulement quelques instants. La ti^te da malade sera tenue légèrement fléchie sur la poitrine, pour faciliter rémission des matières glaireuses qui sortent en grande abondance et éviter ainsi leur chute dans le larynx. On renouvellera la séance tous les deux jours, en commençant par la bougie qui avait passé dans la séance précédente et en augmentant graduellement. Il faut ici, comme pour Turèthre. tàter la sensibilité du sujet, mais la règle est de procéder très leolement.

Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel pas trop ancien, et surtout d'un rétrécissement fibreux, on peut obtenir, en y mettant de part et d'autre beaucoup de patience et de prudence, des résultats remarquables. Le malade atteint de rétrécissemeul fibreux, auquel je faisais allusion plus haut, fut soumis à ce traitement par la dilatation graduelle avec les bougies de M. Bouchard. Quoique très émacié au début du traitement, il reprit rapidement des forces, ne tarda pas à manger comme auparavant, et sortit de rhùpital, malgré nos observations, se croyant complèfement guéri. 11 put reprendre sa profession, mais malheureusenaent ne suivit pas le conseil de venir de temps en temps se faire pas><T une sonde, et le rétrécissement reparut plus grave encore que la première fois. Je reviendrai d'ailleurs plus loin sur ThistoireJ»* ce malade auquel je pratiquai la gastrostomie.

Vous êtes en présence d'un malade qui peut avaler à peinr quelques gouttes de liquide, il meurt de faim et de soif et réclame du secours; toutes les tentatives pour passer une olive ou un? bougie ont échoué : que faire?

Vous «levez tenir grand compte dans votre détermination Ju siège et de la nature du rétrécissement. J'élimine d'abord le ca* qui est Jt* beaucoup le [)lus rare, celui où le rétrécissement t>cfupo la portion cervicale: Tindication serait évidemment de pratiquer ra»sophagotoniie externe: mais, je le répète, l'obstacle réside» peu près constamment sur la portion thoracique, et n'est par conséquent pas directement accessible.

Deux ressources sont à notre disposition : l'œsophagotonù^

interne et Touverture de Testomac ougastrostomie pour y introduire directement les aliments.

L^œsophagotomie interne ne me semble pas applicable au rétrécissement cancéreux, car, à la période de la maladie où Tintervention devient indiquée* Tœsophage est entouré de tous côtés par des masses épithéliales occupant souvent une grande hauteur, qui obturent et dévient le conduit. Si une incision est peu profonde, elle sera inutile; si elle est très profonde, elle exposera à de graves accidents immédiats et sans compensation bien sérieuse.

Mais il n'en est pas de môme pour le rétrécissement cicatriciel ou fibreux. Il s'agit là d'une bride, d'un anneau limités, circonscrits, dont on connaît à Tavanco le siège et l'étendue. Dans ces conditions, nul doute que l'œsophagotomie interne doive (>tre pratiquée. J'ai obtenu par cette opération un succès remarquable en 1872. Il s'agissait d'un jeune homme qui, pendant la campagne du Mexique, avala par mégarde un petit verre d'acide sulfuriquc croyant avaler de reau-de-vic. Je pratiquai l'incision de la bande cicatricielle et pus ensuite passer rapidement les plus grosses olives de la série. J'ai revu le malade plusieurs années après; il était resté complètement guéri.

Je ne crois pas nécessaire de décrire en détail le manuel opératoire de l'œsophagotomic interne, qui ne présente d'ailleurs aucune difficulté; il consiste à pousser une lame coupante quand on est parvenu sur le point rétréci: l'essentiel est d'avoir un bon instrument; je m'étais servi de celui de M. Gollin.

Faut-il pratiquer la gastrostomie? Quelle est la valeur de cette opération?

II convient encore de distinguer suivant que l'on a affaire à un rétrécissement fibreux ou cancéreux. Dans le premier cas, si le chirurgiennejuge pas à propos, pour un motif quelconque, défaire l'œsophagotomic interne, son devoir est d'ouvrir l'estomac, puisque c'est le seul moyen de salut pour le malade. L'opération est d'autant plus indiquée que l'affection de l'œsophage n'est pas mortelle par elle-même, et qu'à la rigueur, une fois le danger de mort conjuré, il sera possible de reprendre la dilatation soit de haut en bas, soit de bas en haut par l'ouverture stomacale et peut-être d'arriver à un résultat assez favorable pour refermer la plaie stomacale. Je suivis cette conduite pour le malade atteint de rétrécissement fibreux, dont j'ai parlé plus haut. A sa rentrée à l'hôpital, il présentait des signes d'œsophagite et de péri-œso«

phagite qui me firent repousser l'œsophagotomie interne. La gastrostomie fut suivie du retour rapide des forces, mais cel homme, ayant été cruellement plaisanté sur sa manière de manger, préféra se laisser mourir de faim plutôt que de vivre dans de pareilles conditions, bien qu'il eût instamment réclamé ropération. La gastrostomie appliquée aux rétrécissements cicatriciels ou fibreux est donc une opération rationnelle et parfaitement indiquée.

En est-il de même pour le rétrécissement cancéreux? La que»tion est beaucoup plus discutable. Que Ton n'ait pas le courage Je refuser à un malheureux qui la demande une opération susceptible d'apporter un peu de soulagement à son état, je le comprend^; mais, pour mon compte, si j'accepte de la faire, je ne la conseille que modérément. On a pensé que la gastrostomie pratiquée i une période peu avancée de la maladie entraverait la marche da néoplasme en supprimant l'irritation provoquée par le passage des aliments. Cela est possible et même probable; l'exisienoe pourrait être alors réellement prolongée, résultat très douteux quand on agit à la dernière période, mais on trouvera raremeni un homme se soumettant à une pareille opération sans y être poussé par une impérieuse et évidente nécessité. Quoi qu'il en soit, voici le procédé opératoire. Gastrostomie, — Cette opération a pour but, comme TiDdiqur son nom, d'élablir une bouche stomacale.

Le premier temps consiste à découvrir Testomac : le meilleur procédé est celui de M. L. Labhé.

Pratiquez à un travers de doigt environ du rebord des faufse* côtes gauches une incision longue de 3 à 6 centimètres, parallèle îi ce bord, et dont l'extrémité inférieure aboutit au cartilage de la neuvième côte. — Ouvrez la cavité abdominale, couche pir couche. Si la face antérieure de l'estomac se présente aux veux, ce qui est la règle, vous la reconnaîtrez à sa surface gris blinchàlro absolument lisse. Vous verrez le grand épiploon se détacher de la grande courbure. Si l'estomac n'apparaît pas, cherchez le bord antérieur du lobe gauche du foie, relevez cet orgaoe et vous renconln»rez aussitôt l'estomac en arrière de lui.

Fixez alors la paroi antérieure de Testomac à la paroi abdominale sans pénétrer dans la cavité stomacale, — adossez péritoiof contre péritoine. Que faire ensuite? Une pratique qui tend à fe énéraliser consiste à ne pas pousser l'opération plus loin pour

le moment, à ne faire Touverture de Testomac que huit jours plus tard lorsque des adhérences se sont établies, c*est-à-dire à opérer en deux temps. Mais il faut évidemment pour cela qu'il ne soit pas urgent d'introduire immédiatement des aliments dans Testomac.

En tout cas, il est très important de ne pas ouvrir largement le viscère comme nous le faisions au début de la gastrostomie. Il faut se contenter d'une petite ouverture suffisante pour recevoir une sonde du calibre n** IS. Lorsque le trajet est définitivement établi, on passe cette sonde lorsqu'on juge utile d'introduire des aliments, et on n'a pas besoin de la laisser à demeure, non plus qu'aucune autre espèce d'instrument. — On évite ainsi l'issue incessante du suc gastrique qui finissait par digérer les bords de la plaie et déterminait sur la peau un érythème très pénible.

Le torticolis est constitué par une attitude vicieuse du cou telle que la tète est inclinée latéralement et a subi un mouvement de rotation.

Des causes multiples peuvent amener la déviation du cou, par exemple : une cicatrice cutanée, une tumeur, une lésion osseuse, spontanée ou traumatique; mais si, dans ces cas, la tète est inclinée d'un côté, le cou n'est pas tordu, ce n'est pas là le véritable torticolis.

Cette affection est d'ordre essentiellement musculaire ; elle est due à l'action prédominante de l'un des muscles du cou, plus rarement d'un groupe de muscles, sur les muscles congénères du côté opposé; or, cette action prédominante s'exerce dans trois circonstances : tantôt le muscle est rétracté, raccourci, modifié dans sa structure ; il représente une sorte de corde inerte, inextensible, composée plutôt d'éléments fibreux que d'éléments musculaires : c'est le torticolis par rétraction musculaire et le muscle atteint est à peu près constamment le sterno-cléido-mastoïdien. Tantôt le muscle est seulement contracture^ les fibres musculaires n'ont pas subi de modifications de texture, elles ne sont pas en réalité raccourcies, et peuvent reprendre leur disposition normale, ce que démontre avec évidence l'anesthésie : c'est le torticolis par contracture musculaire^ variété dans laquelle doit rentrer le torticolis spasmodique.

Dans un troisième cas, beaucoup plus rare que les précédents, les muscles ne sont atteints ni de rétraction ni de contracture, mais seulement d'un défaut de synei^ie dans leur action. Ceux d'un côté remportent en puissance sur ceux du côté opposé, et le résultat est évidemment le môme au point de vue de TattituJe de la tète, je Tappelle : torticolis par action di/namigue.

Si cette division n'est pas classique, j'estime qu'elle mérite de le devenir, car elle répond à l'observation clinique. Elle est d*aotant plus importante que chacun de ces trois cas exige un t^ait^ ment spécial, et il n'est pas indifférent de donner au praticien une bonne règle de conduite dans ces cas assez difficiles.

Torticolis par rétraction musculaire, — Cette espèce de torticolis est celle que Bouvier a spécialement étudiée dans ses leçon*. Elle est d'ailleurs la plus commune. La lésion initiale porte à peu près toujours sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien ;quantàU cause de cette lésion elle-même, elle est inconnue et probabl^ ment d'origine nerveuse) et consiste dans une rétraction primitive de ce muscle; par conséquent cette espèce de torticolis e*t congénitale. Le muscle forme sous la peau une corde dure, forl^ ment tendue, saillante à ce point qu'on peut la saisir entre le* doigts, inextensible. Cet état est permanent (ce qui différencie la rétraction de la contracture). Les deux chefs du muscle peuvent être affectés à la fois, mais la lésion atteint le plus sou%'eot le chef sternal que le chef claviculaire. Si Ton veut redresser la tête du sujet, on sent une résistance invincible et la corde devient (encore plus saillante. Mesurez la longueur du muscle de chtqw côté et vous trouverez du côté rétracté une différence de 5,6, S. 10 centimètres en moins par rapport au côté opposé. L'attitude ne varie jamais, et lorsque Tenfant dort profondément, si Ton cherche à redresser la tôte, on n'y réussit pas mieux qu'à 1 Vtit de veille ; il y a là une résistance matérielle.

L'attitude de la tète est celle que lui imprime l'action physiol<^ gique du sterno-mastoidien; elle est inclinée sur l'épaule correspondant au muscle rétracté et le menton est dirigé vers le côtr opposé ; en même temps, la tète éprouve un léger mouvement de propulsion en avant, (^ette attitude est d'ailleurs sensiblement U même, quelle que soit la variété à laquelle appartient le torticolis In fait frappant, c'est le défaut de symétrie des deux côtés de la face. Il résulte non seulement de l'inclinaison de la tête, mti« encore d'une atrophie très marquée du côté incliné.

Les malades n'éprouvent pas de douleur.

Lie diagnostic du torticolis par rétraction musculaire ne saurait donc être douteux : déviation congénitale, permanente, avec saillie, sur un côté du cou, d'un cordon dur et inextensible formé parle muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Il n'existe qu'un seul mode de traitement rationnel et efficace de cette espèce de torticolis, c'est la section du faisceau musculaire rétracté. Que des massages longtemps prolongés et intelligents, aidés de l'électrisation, aient pu à la longue rendre au muscle sa longueur normale, c'est possible, je ne le conteste pas, mais le succès est douteux, et quand je songe qu'à l'aide d'une opération légère, absolument inoffensive, on peut arriver en un instant à un résultat que des années de traitement n'obtiendront peut-être jamais, je ne comprends pas l'hésitation.

A quelle époque convient-il d'opérer? On n'opère pas ordinairement dans les deux ou trois premières années de la vie, pour plusieurs raisons. Quoique le torticolis existe déjà à la naissance, il est peu apparent, beaucoup moins par exemple que le pied bot auquel il peut être si justement comparé ; aussi ne songe-t-on même pas à une opération. A mesure que l'enfant grandit, le côté sain se développant beaucoup plus que le côté malade, la difformité devient de plus en plus apparente et nous avons tous vu (ce qui est beaucoup plus rare aujourd'hui, grâce à l'admirable découverte de la ténotomie sous-cutanée) des individus abandonnés u eux-mêmes dont la tôte louchait l'épaule et était absolument immobilisée dans cette position vicieuse, ce qui les obligeait à se mouvoir tout d'une pièce pour regarder à droite ou à gauche.

De plus, quand le muscle est divisé, il faut un appareil pour en maintenir les deux bouts écartés; or un tout petit enfant supporterait avec peine un appareil qui pourrait gêner son alimentation, sans compter que l'application de l'appareil serait elle-même très difficile. Et d'ailleurs, y a-t-il un grand avantage à opérer de très bonne heure? Non; le seul motif de se hâter serait d'empêcher la production des déformations osseuses et articulaires consécutives, mais Bouvier avait déjà fait cette curieuse observation que le torticolis ne retentit pas du tout (c'est peut-être un peu exagéré) sur le développement du squelette. De fait, et jo Tai pour mon compte observé bien des fois, la section du slerno-mastoïdien pratiquée sur des enfants de dix, douze ans, et même plus

•iJ) AFFECTIONS CIIIRUKGICALES DU COr.

âgés, est suivie immédiatement du redressement de la tète: par conséquent, si elles existent, les lésions osseuses doivent être bien légères.

Mode opf^raloire. — L'opération est en général si peu douloureuse qu'il n'est pas nécessaire d'anesthésier le malade, à moins d'avoir affaire à un sujet très pusillanime, ou bien à un enfant dont on ne pourrait pas autrement obtenir Timmobilité.

Faites construire à l'avance un collier en cuir, afin de l'appliquer sur le cou avant le réveil du malade aussitôt ropération terminée.

La section doit porter sur le chef rétracté et apparent, par conséquent le plus souvent sur le chef sternal. Il peut arriver que le muscle fasse à son insertion supérieure une saillie plus foii« même qu'à son insertion inférieure : la section pourrait alor? être pratiquée en haut, ce qui d'ailleurs est tout à fait TexeeptioD: dans les deux cas, elle doit être faite à un travers de doigt environ de l'attache.

Si la rétraction portait sur les deux chefs du muscle, on pourrait encore pratiquer la section sur le chef commun, c'esl-à-din» au-dessous de l'apophyse mastoide, conduite que j'ai suivie celte celle année (1893), à la Pitié, avec succès, sur une jeune fille <ie vingt ans donl le torticolis remontait à l'âge de deux ans.

Supposons qu'un seul chef est rétracté et que nous adoptons la méthode sous-cutanée.

Le sujet étant étendu horizontalement, faites porter et maintenir par un aido la tète dans une position telle que la conle subisse son maximum de tension.

Vous pouvez enfoncer le ténolome indifféremment d'a\Tinl en arrière ou d'arrière en avant, selon que vous serez plus ou moin^ à votre main.

Faut-il couper le muscle de dedans en dehors en passant J*abord sous sa face profonde, ou de dehors en dedans en pénétrant d'abord sous la peau? Le premier procédé parait donner un peu plus de sécurité : je préfère cependant le second, car on voit mieux ainsi ce que l'on fait, on saisit mieux le moment où le tendon est coupé (»n totalité. Il est d'ailleurs si peu vraisemblable quel** bistouri rencontre un organe important qu'on peut négliger cett»' éventualité.

L'opération comprend deux temps : !• après avoir préalablement fait glisser la peau à la surface du muscle pour détruin*

TORTICOLIS. î)37

plus tard le parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie musculaire, faites à la peau une piqûre avec le ténotome pointu ; 2° par cette piqûre, introduisez h plat la lame du ténotome mousse et pénétrez ainsi dans la couche sous-cutanée entre la peau et le tendon. Tournez alors le tranchant de Tinstrumerit vers le muscle et coupez par un petit mouvement de scie. Il se produit aussit(M une sorte de détente, la tète se redresse et le doigt se rend aisément compte de Técartement des deux bouts; si des brides persistaient, on en achèverait la division. Le ténotome est retiré à plat comme il était entré : la peau revenue à sa place porte la trace d'une piqûre insignifiante. C'est à peine si Ton voit quelques gouttes de sang.

Le pansement consiste à recouvrir la plaie de baudruche collodionnée et d'une mince couche d'ouate par-dessus laquelle on applique immédiatement le collier.

Il faut à tout prix éviter le rapprochement des deux bouts du muscle et porter par conséquent autant qu'il est possible la tête dans le sens opposé à la déviation. Le collier remplit ce but; le menton doit 6tre bien en regard de la fourchette siernale.

Il sera utile, pendant les premiers jours, d'exercer une traction sur la tôte en la portant du côté de l'épaule opposée à la rétraction. On y réussit facilement à l'aide d'un tube de caoutchouc double dont les chefs réunis sont lixés sur la tôle avec une bande de diachylon; on fixe ensuite de la môme manière les deux nerfs sur la poitrine, l'un en avant de l'épaule, l'autre en arrière, en les tendant sufiisamment pour obtenir le résultat.

Faites porter le collier longtemps, plusieurs années, si c'est nécessaire. Le massage du sterno-mastoïdien et une sorte do gymnastique du cou pourront alors rendre des services.

L'opération que je viens de décrire en détail, c'est-à-dire la section sous-cutanée, était la seule employée avant l'avènement de la méthode antiseptique, mais, aujourd'hui, nous coupons volontiers le tendon à ciel ouvert après l'avoir dégagé et chargé sur une sonde cannelée, ce qui permet de mieux voir ce que Ton fait. Le seul avantage de la méthode sous -cutanée est Tabsence de cicatrice.

Torticolis par contracture musculaire. — Que sous une influence quelconque : rhumatisme, myosite, ostéo-arthrite, etc., il survienne une contracture musculaire de l'un ou de plusieurs

538 \FFECT10NS CHIRUHGICALES DU COU.

(les muscles du cou, il en résulte une variété de torticolis en rapport avec les organes atteints de contracture. Le stemo-mastoi- (lien peut encore être intéressé dans cette circonstance, mai< la lésion atteint plus fréquemment le trapèze ou quelques-uns de< muscles de la nuque : d'où la dénomination de torticolis postérieur que lui a donné M. Delore dans ce dernier cas.

L'attitude du sujet est identique à celle décrite dans le chapitre précédent, si la contracture porte sur le sterno-mastoïdien. Si la lésion affecte le trapèze, le complexus, etc. , la tète est toujours inclinée sur Tépaule correspondante et le menton toum*^ «lu côté opposé, mais elle est légèrement renversée en arrière. Dan* le cas très rare oii la contracture atteindrait le muscle splénius seul, la tète éprouverait non seulement Tinclinaison lalérak mais encore la rotation du côté du muscle atteint.

En explorant directement le sujet, vous n'observerez plus la corde cervicale caractéristique de la variété précédente, mai* bien une sorte d'induration diffuse assez mal délimitée sur lef côtés du cou. 11 n'existe pas d*atrophie de la face du côlé correspondant.

Le malade éprouve souvent de vives douleurs siégeant prioripaiement sur les parties latérales du cou, au niveau des ma>><^ latérales de Tatlas. La pression en ce point les exagère.

Il suffit d'analyser avec (|uelque soin les circonstances dan* lesquelles se sont développées ces deux variétés de torlicoli*. dont la pathogénie est si différente, et les signes qu'ils présentant, pour ne pas les confondre. D'ailleurs, si vous hésitez, endortn**/ le malade, et vous verrez la contracture disparaître lorsqu'il sera anesthésié.

Mais le praticien peut être embarrassé pour répondre à celle ({uestion : S'agit-il d'un torticolis musculaire ou d'une arthrite «•ervicale avec inclinaison de la tète et du cou? Le doute n«* saurait exister qu'au début de raffeclion, alors que les signt^s Ju mal sous-occipital consistent seulement <lans la douleur, la pt^ne des mouvements et la contracture des muscles péri-articulaire^ J'ai d'ailleurs déjà donné plus haut les principaux caractèn'* distinclifs entre ces deux affections.

Le traitement consiste à rendre à la tète sa position normal'' et à l'y maintenir. Il est bon de pratiquer cette réduction au-^-^ilôt que possible, car à la contracture des muscles pourrait Kurcéder une nHraction. 11 est à peine besoin <le faire n»marquer

qu'il ne saurait être question dans ce cas de section musculaire, puisqu'il est possible à Taide du chloroforme de rendre aux muscles raccourcis leur longueur normale, et d'ailleurs on serait fort embarrassé pour savoir sur quel point doit porter le bistouri, car souvent plusieurs muscles sont atteints à la fois.

Couchez le malade sur un plan résistant, une table, par exemple, et endormez-le au chloroforme. Saisissez alors la tête entre vos mains et ramenez-la doucement, graduellement, sans violence, à sa position normale, ce qui n'offre en général aucune difficulté. L'important est de la maintenir, sinon elle reprendra sa position vicieuse aussitôt après le réveil. Vous pouvez faire construire à l'avance un collier en cuir qui sera appliqué séance tenante, mais ce collier, n'ayant pu être fait sur un moule, remplit rarement les indications et blesse presque toujours le malade ; cependant un fabricant intelligent peut arriver au résultat.

Si l'on ne possède pas de collier, ou bien si l'appareil ne peut être supporté, un excellent moyen consiste à appliquer une sorte de capeline plâtrée, de façon à immobiliser la tête, le cou et les épaules préalablement recouverts d'un maillot. Laissez l'appareil plâtré en place pendant plusieurs semaines et, lorsque vous l'enlèverez, remplacez-le tout de suite par un collier en cuir bouilli, beaucoup mieux supporté à ce moment; la contracture étant vaincue, la tête ne viendra plus faire effort contre les rebords de l'appareil. Le collier devra être porté longtemps encore (au moins une année) après le redressement de la tête, afin de parer à toute récidive. Le praticien pourrait construire lui-même, et à peu de frais, une sorte de faux-col carcan avec du carton, du cuir ou mieux de la gutta-percha.

Torticolis par action dynamique, — Cette espèce de torticolis a encore été désignée sous le nom de torticolis spasmodique, expression mauvaise, car il n'existe pas de véritable spasme musculaire.

Voici comment se produisent les phénomènes sur un suj<»t type. Le malade est, je suppose, couché, et la tête repose a plat sur l'oreiller : il n'existe alors aucune déviation. Vient-il à s'asseoir de telle sorte que la tête ne soit plus soutenue, celle-ci perd aussitôt son équilibre; on la voit d'abord s'incliner latéralement et se porter ensuite en rotation. Ces mouvements s'exécutent d'une manière lente et graduelle, sans secousse. L'attitude vicieuse

5U> AFKECTIONS CIIIHIBGICALKS DU COf.

persiste tant que la tMe n'est pas ramenée à sa poi^ition normale. e\ on l'y ramène facilement, sans eiïort, pour la voir retomber aussitôt qu'on l'abandonne. II s'agit donc bien Ih d*un d<^faul du synergie musculaire.

Les muscles pr(5sentent alors une consistance sensiblemPDl ^ale des deux côtés.

Tant qui! la tôte est déviée, les malades éprouvent une douleur

- Ilriei'tion ilu nerf «piDiil. — Vrtierdé opûrntnirr.

plui

)n nuque, au niveau surtout de>« upoptiy-

A quoi tient rctlc rare i-t singuii^re airwlionîElIc parnil Im'ii être di> naturo ncivcuse. maii (in ne saurait en dire le point J-d<'>part. Cliez la malade que j'ai observée, l'affection avait «ucti-tii-

à un accouchement accompli dans des conditions exceptionnelles de fatigue et d'épuisement.

L'électricité, le massage, les diverses frictions, le maintien du cou avec un collier, devront d'abord être opposés à ce torticolis qui semble particulièrement rebelle au traitement. Après avoir tout épuisé, je proposai à ma malade la résection du nerf spinal, opération certes des plus rationnelles dans l'espèce. Elle en éprouva d'abord une assez grande amélioration, mais, endéfinitive, je ne Tai pas guérie, et, après plusieurs années de lutte, j'ai dû me déclarer vaincu.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour découvrir le nerf spinal, qu'on veuille le réséquer ou bien en pratiquer l'élongation.

Une ligne horizontale parlant de l'angle de la mâchoire indique d'une façon suffisamment exacte le point d'où le nerf sort de la loge parotidienne ; une seconde ligne horizontale tirée du bord supérieur du cartilage thyroïde correspond à l'endroit où le nerf pénètre dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien par la face profonde. Ce sont là les points de repère.

Pratiquez le long du bord postérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien une incision de 6 centimètres environ, comprise entre les deux lignes horizontales que je viens d'indiquer. Divisez la peau, le peaucier, et découvrez avec soin le muscle de façon à mettre à nu les fibres musculaires elles-mêmes et non pas seulement la gaine ; soulevez-le avec un écarteur, et vous verrez bientôt le nerf spinal distendu sous la forme d'une corde. Faites la section aussi haut que possible, afin d'être certain d'atteindre la branche du trapèze. Bien que l'élongation ait été pratiquée sans accident, je n'oserais la conseiller, en raison de l'ébranlement que l'on peut imprimer au pneumogastrique et au bulbe rachidien.