CHAPITRE PREMIER

AFFECTIONS CHlRLRr.H'.ALES DE LÉPALLE

L ôpaulc peut iMre, au point de vue clinique, décompo^ô** »'" (|uatre régions :

A. La rt^gion claviculaire ;

B. La région scapulaire;

{], La région scapulo-liuniéraie ou moignon de Tépaule; D. La région axillaire ou creux de Taisselle.

A . Affections chirurgicales de la région claviculaire. -

La région claviculaire se compose h peu près exclusivement »l«' la clavicule et des doux ariiculations qui Tunissentau sternum i*t il Tonioplate.

Les minces couches (jui la recouvrent peuvent être atteinte* «I»' contusion, dont il serait à peine utile de faire mention, ^il irexistait entre la peau et Tos des branches nerveuses su>ce|»libles d'être intén*ssé(»s et de donner lieu à des douleui*s vivr^^ft ({uelquefois persistantes.

AFEGTIONS DE LA RÉGION CLAVIGULAIRE. 543

Le plan profond de la région contient les gros vaisseaux et nerfs qui du cou se rendent au membre supérieur ; mais, grâce au coussinet protecteur formé parle muscle sous-clavier, ces organes ne sont heureusement presque jamais atteints dans les traumatismes de la clavicule.

Occupons-nous donc des affections de la clavicule proprement dite.

La clavicule est atteinte de traumatismes, d'affections intlammatoires et de lésions organiques.

Les traumatismes, étant très fréquents, devront surtout attirer notre attention.

Traumatismes de la clavicule. — Le premier soin du chirurgien sera de s'enquérir de la cause qui a déterminé la lésion : est-ce une chute sur le moignon de Tépaule (ce qui est le cas le plus commun), est-ce un choc porté directement sur Tos? Ce point n'est même pas toujours facile à élucider, car les blessés renseignent souvent mal à cet égard. Le choc a-t-il porté d'avant en arrière, ou d'arrière en avant? A-t-il porté directement de dehors en dedans? La violence s'est-elle exercée de haut en bas ou de bas en haut? L'état de la peau pourra quelquefois aider à la solution de ces questions, sur lesquelles nous restons le plus souvent indécis, et cependant il y faut insister, car de la direction du choc dépend ordinairement l'espèce et la variété du traumatisme. Enfin la lésion est-elle produite par une simple contraction musculaire?

Le malade étant déshabillé de manière à permettre de comparer entre elles les régions de chaque côté, procédez alors à l'examen direct.

La simple inspection vous fournira déjà les renseignements les plus précieux. Si les deux côtés sont absolument symétriques, s'il n'y a pas de déformation apparente, toutes les chances seront en faveur d'une contusion. Mais à cet égard établissez une grande distinction suivant que vous avez affaire à un enfant ou bien à un adulte; des erreurs fréquentes sont commises dans la pratique pour n'en avoir pas tenu compte. En raison de l'épaisseur et de la résistance du périoste chez les enfants, les fractures de la clavicule sont presque toujours sous-périostées, et par conséquent sans déplacement, tandis que chez l'adulte le périoste étant toujours déchiré, les fragments subissent un déplacement variable, mais en général très appréciable à Tœil.

j44 affections CHIHUHGICALES DU MEMBRE SUPERIEUR.

^'oiez avec soin le point où porte la déformation : occupe-t-elle le corps ou les extrémités de la clavicule? Dans le premier cas il s'agira probablement d'une fracture ; dans le second, ce pourrait être une luxation. Cependant la fracture siège quelquefois si prè> de Textrémité, surtout de Textrémité sternale, que la confusion est à priori possible entre ces deux affections.

Explorez alors la face supérieure de la clavicule ; normalement, elle est lisse et régulière ; si, en promenant légèrement le doigt sur cette face, vous ne sentez aucune saillie, aucune inégalité, vous en conclurez légitimement qu'il n'y a pas de fracture. Faisons cependant une réserve en ce qui concerne rextrémité externe.

Chez l'enfant vous ne sentirez pas sous le doigt de déformation bien appréciable; cependant, en saisissant le corps de la clavicule entre le pouce et l'index, vous constaterez, surtout dans les jour* qui suivent l'accident, une légère augmentation de volume en un point bien limité ; mais ce n*est pas le signe pathognomonique et, pour en finir avec ce qui concerne les enfants, je dirai quf le principal symptôme est la douleur occupant un point fixe de l'o^-

Quand, à la suite d'une chute sur Tépaule, un enfant présent*' une certaine impuissance ou quel(|uefois seulement de la gèneilan^ les mouvements du bras; (|uand ces mouvements sont douloureux, guidez-vous à peu près exclusivement sur le 5ynipt<'»nif douleur pour établir le diagnostic de fracture, car, je le répète, eo raison de la conservation du périoste, vous n'avez pas à compter sur la déformation, la mobilité anormale, ni sur la crépiUliou. Si donc vous constatez au toucher, en un point précis et invariable de Tos, une douleur vive, alors que ce point ne porte letraces d'aucun traumatisme direct, affirmez (|u'il existe une fracture de la clavicule.

itevenons à Tadulte. La simple inspection de la région, le palper, vous ont révélé Texislence probable d'une fracture qu'il faut ensuite étudier. Les >ignes ciu'elle présente sont en rapport avec les variétr**^ de la lésion.

La fnicture occupe le corps de l'os, son extrémité externe, wd f»xtrémitr* inl(»rne.

a. Frnclure du corps dr la clavicule. — Cette variété est <1^ b<*auc<»iip la plus (*omn)une. La fracture delà clavicule est dail-