FRACTURES DE LA CLAVICULE

leurs Tune de celles dontrbomme est le plus fréquemment atteint. Un choc direct peut sans doute la produire, d*autant plus que vers sa partie moyenne Tos porte à faux, mais elle est en général le résultat d'une cause indirecte, d'une chute sur le moignon de Tépaule. L'os se trouvant alors comprimé entre le sol et le sternum, ses courbures normales s'exagèrent et il finit par céder au niveau de l'une d'elles, le plus souvent de l'interne. Ce mécanisme permet de comprendre l'énorme chevauchement que l'on observe parfois dans ce cas : rien ne s'oppose, en effet, au glissement des fragments Tun sur l'autre lorsque, la fracture étant produite, la pression continue à s'exercer sur les deux extrémités de l'os. Il n'en est pas de même dans la fracture par cause directe, où le chevauchement existe à peine : le déplacement se fait alors plutôt dans le sens de l'épaisseur, les fragments étant soumis isolément à Faction des muscles qui les élèvent ou les abaissent. C'est à ce déplacement des fragments qu'est due la déformation de la région, et l'on comprend aisément que ce signe soit aussi variable que la cause qui l'a produit.

La peau est soulevée par les fragments dont on apprécie assez nettement au palper la forme et la disposition : ils sont parfois pointus et menacent de perforer les téguments, complication heureusement très rare ; on rencontre quelquefois un fragment isolé, mobilisable, intermédiaire aux deux fragments principaux. Ceux-ci restent le plus souvent au contact, bien que chevauchant l'un sur l'autre, mais ils peuvent aussi s'abandonner ; on voit alors Tun d'eux se porter en arrière et s'enchevêtrer entre les fibres musculaires du trapèze, ce qui augmente singulièrement les difficultés du traitement.

Le diamètre transversal de la région diminue en raison directe du chevauchement, c'est-à-dire que le moignon de l'épaule est rapproché du sternum ; il est en même temps abaissé et porté légèrement en avant.

En saisissant les fragments entre le pouce et l'index, il est possible de les mouvoir l'un sur l'autre et d'obtenir la crépitation, signes qui permettent d'affirmer le diagnostic lorsque la déformation est peu prononcée.

Ajoutons que les mouvements du bras sont difficiles. La douleur est très vive, soit que l'on presse directement sur la fracture ou que l'on imprime des mouvements au bras. Les auteurs ont insisté avec raison sur l'attitude du blessé quand il est debout : il

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soutient en effet son coude avec la main saine et tient la tète inclinée sur Tépaule blessée, manière instinctive de maintenir les fragments en position et de diminuer la douleur.

b. Fracture de r extrémité externe, — 11 faut entendre sous ce nom la fracture qui siège entre Tapophyse coracoïde et Tartica* lation acromio-claviculaire (B, fig. 57). Elle diffère absolument de la précédente. En raison de la fixité des deux fragments, ceuxci ne sauraient chevaucher Tun sur Tautre ; c'est tout au plus s'il existe un léger déplacement suivant l'épaisseur ; aussi n^observet-on aucune déformation de la région. Il n existe ni crépitation, ni mobilité anormale, et les mouvements du bras, quoique dooloureux, sont possibles.

Comment donc reconnaître la fracture? Prenez un corps arrondi de petit volume, un crayon, par exemple ; pressez successivement sur la clavicule en partant de Tacromion, le malade n'accusera d'abord aucune douleur ; à un moment donné la pression sera très douloureuse et, ce point franchi, cessera de Tètre. Recommencez l'expérience plusieurs fois de suite, afin de coi$tater la permanence du phénomène, c'est-à-dire l'existence d'un point douloureux fixe sur le trajet de l'os. Si le malade ne pn^nte en cet endroit aucune trace de contusion, vous pouvez conclure à l'existence d'une fracture.

c. Fracture de P extrémité interne. — Dans ce cas, la frwtun' siège sur la tète de la clavicule (en C, fig. 57), tout près deVarticulation sterno-claviculaire. Cette variété est infiniment plus nw que les deux précédentes. Le fragment externe, constitué par It clavicule presque tout entière, est fortement attiré en haut par le sterno-mastoïdien et porté dans le même sens par le mouvement de bascule qu'imprime à son extrémité interne l'abaissement du moignon de l'épaule ; il en résulte une déformation cobsidérable de la région : au-dessus de la fourchette stemale existe une saillie (|ui remonte dans la région sous-hyoîdiennc et distend la peau. Un constate de la mobilité anormale, de la crépitation; la douleur est vive et le membre supérieur est frappé d'impaissance.

La seule difficulté, et elle est réelle, consiste à distinguer cette variété de fracture de la luxation en haut de rextrémité interne de la clavicule, lésion beaucoup plus commune que la fracture.

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^oici les éléments du diagnostic différentiel. Dans la luxation, le Joigt peut reconnaître la facette articulaire située sur le c6té de a fourchette stemale ; on peut saisir entre les doigts la tête de la ïlavicule et eu distinguer la forme régulière et arrondie ; la réduc* tion est remarquablement facile, une légère pression remet l'os în position, mais le déplacement se reproduit aussitôt ; la clavicule est très mobile et se laisse déprimer comme une touche de piano. — Dans la fracture, on perçoit sur les côtés de la fourchette stemale le relief formé par la tête de la clavicule : la saillie osseuse est inhale et irr^i^lière ; la réduction est difficile % obtenir, et la déformation ne disparaît pas complètement par une

Fïg. yi. — Figure detUoee à iiioolrei' les divers sièges de UTraclure delà clavicule.

simple pression. Enfin le bruit de frottement cartilagineux ne ressemble pas à la crépitation osseuse, laquelle est d'ailleurs difficile à percevoir dans ce cas.

Le diagnostic de fracture étant établi, il faut appliquer tout de suite un appareil ; c'est le meilleur moyen d'apporter un soulagement immédiat à l'état du malade.

Le traitement des fractures de la clavicule est souvent embarrassant pour le praticien, à cause des nombreux appareils qui ont été décrits et parmi lesquels il a peine à faire un choix. Une autre raison, c'est la difficulté et parfois l'impossibilité de mettre et surtout de maintenir les fragments en contact. Il restera donc souvent plus tard une certaine difformité, quoi qu'on fasse : ce dont il convient de prévenir les malades, surtout lorsqu'il s'agit

d'une femme. S'il existe un chevauchement considérable aa moment de Taccident, n'espérez pas le voir disparaître complètement. Sans doute, en écartant fortement le bras du tronc, en portant autant que possible le moignon de l'épaule en arrière, od arrive à corriger le déplacement, mais il n'y a pas d'appareil capable de maintenir les choses en place pendant le temps nécessaire à la consolidation. Dans certaines fractures par cause directe, où le chevauchement est à peine marqué, le résultat fait grand honneur au praticien, mais ce n'est pas à lui qu'en revient toat le mérite ; le trait de la fracture étant alors sensiblement transversal, les fragments n'ont pas de tendance à s'abandonner; si, tu contraire, le trait de la fracture est oblique, si la violence du choc a fait glisser fortement les fragments l'un sur l'autre, aucun moyen, si ce n'est une suture, n'empêchera le déplacement de se reproduire après la meilleure réduction. Ce qu*il faut surtout rechercher dans ce dernier cas, c'est à faire chevaucher les fragments l'un au-devant de l'autre et non l'un au-dessus de Tautre. de façon à obtenir une surface plane.

Ces diverses considérations m'ont conduit à renoncer depuis longtemps à la plupart des appareils décrits dans les classiques. L'essentiel est d'en posséder un, facile à appliquer, facile à supporter, susceptible de faire disparaître la douleur, d'immobiliser suffisamment l'épaule et de donner en fin de compte le minimum de déformation possible, ce qui suffît pour le rétabUssement fonctionnel intégral du membre.

Cet appareil est l'écharpe double, imaginée par Gosselin lorsqu'il était chirurgien de l'hôpital Cochin, et qu'il appela TerAcrpe Cochin. Je remploie pour tous les traumatismes de Téptule demandant une simple immobilisation, et je ne saurais trop U recommander. La pratique journalière m'ayant démontré qaecet appareil était peu connu, au moins d'une façon exacte, je le décrirai dans tous ses détails.

Prenez une serviette, de préférence un foulard de soie ou de coton, suffisamment large pour que, repliées en sautoir, les deux extrémités puisent venir se croiser derrière le dos du malade. IMiez-la donc en sautoir, introduisez le bras mis à angle droit outre les deux lames du sautoir. Portez les deux pointes latérales A et K directement en arrière et fixez-les solidement Tune à l'autre. Prenez alors les pointes supérieures C, D, et portei-Ies en haut. Faites-en passer une sur l'épaule droite et l'autre 5or