FRACTURES DE LA CLAVICULE. U

l'épaule gauche. Ne les fiiez pas eutre elles derrièrele cou, surtout par un nœud : vous faites ainsi souffrir le malade et perdez à peu près tout le bénéfice de l'appareil, qui ne remplit plus son but. A l'extrémité de chaque pointe C, D, attachez un bout de bande de toile solide, portez ces bandes en forme de bretelles derrière le dos en les croisant et unissez-les aux deux extrémités transversales de l'appareil. {Voir les figures 59 et 60.)

Au résumé, en présence d'une fracture de la clavicule (et j'ai surtout en vue ici la fracture du corps de l'os), vous tiendrez la conduite suivante : si le déplacement des fragments est considé-

Fig. 58.

rable, si non seulement ils chevauchent, mais sont écartés l'un de l'autre, commencez par réduire. Pour cela, le blessé étant de préférence assis sur une chaise, passez une main sous l'aisselle du cAté malade et placez l'autre main sur l'épaule saine pour établir une sorte de contre-extension, ou bien encore faites tenir cette épaule par un aide. Imprimez alors au moignon de l'épaule un mouvement brusque ayant pour résultat de le porter à la fois en dehors, en haut et en arrière, et placez dans l'aisselle un coussin préparé avec de la ouate hydrophile. Si, au contraire, le déplacement est nul ou très léger, épargnez au blessé la douleur de la réduction, qui devient inutile, et ne mettez pas de coussin axillaire.

Appliquez l'écharpe double ; tendez les deux chefs verticaux jusqu'à ce que le coude soit bien relevé et que le malade ait te sentiment d'être bien soutenu, sans efforts, ce dont il se rend compte d'ailleurs en éprouvant un soulagement immédiat. Le chef qui passe sur l'épaule blessée peut presser directement sur

!i50 AFFECTIONS CHIRURGICALES OU MEMBRE SUPËPIEL'R.

la fracture et exercer même, à l'aide d'un petit tampoo, uno compression directe sur les fragmeots, s'ils tendaient h se porter vers la peau. 11 serait encore possible, dans ce cas. éf remplacer la bretelle en toile par une bretelle en caoulcbouc. de façon à exercer une action douce et continue.

I! est préférable pour le blessé de garder le lit pendant quelque* jours ; cependant il n'y a pas grand inconvénient à ce qu'il >f

Fig.S9.

((""ve, marche, el surveille ses affaires. L'appareil restera en pUc (le trente à quarante jours.

Il est important de tenir le bras immobile jusqu'à consolidation complète, pour éviter la production d'une pseudarthrow : celle-ci ncT causerait pas un dommage Ir^s sérieux au poiol de vue fonctionnel, car j'ai vu des sujets, atteints de pseudarthrose de la clavicule, jouir de la plénitude des mouvemi'uldo l'épaule et du bras.

Le mi^me appareil convient au trattemenl de la fracture des extrémités. Aucune manœuvre de réduction n'est utile pour celle de

FRACTURES DE LA CLAVICULE. &3t

l 'extrémité externe, puisqu'il n'y a pas de déplacement, mais il n'en est pas ainsi pour la fracture de l'extrémité interne. Il faut exercer une forte abduction de l'épaule en même temps que l'on presse directement sur les fragments ; on aurait au besoin recours au chloroforme, si la réduction était difficile ou trop douloureuse.

Les complications primitives des fractures de la clavicule sont

extrêmement rares. On a signalé cependant quelques cas de déchirure des vaisseaux sous-claviers par des esquilles. Je laisse de cdté, bien entendu, les fractures par coups de feu, dont il est impossible de prévoir à l'avance les variétés.

Les complications consécutives sont également très rares ; elles résultent en général de l'action exercée par le cal. soit sur les vaisseaux, soit sur les nerfs. Ces derniers peuvent subir une compression capable de déterminer une paralysie du membre supé-

rieur : d'où la nécessité de réséquer le cal pour opérer le dégagement des cordons nerveux.

La déformation consécutive au traumastisme porte sur le» extrémités de Tos : il s'agit d'une luxation.

a. Luxation de r extrémité externe de la clavicule. — Je rappelle d'abord que l'interligne acromio-claviculaire se trouve exacte» ment situé sur le prolongement de l'axe du bras, notion utile à connaître en clinique pour explorer cette articulation dont auca relief ne révèle la situation précise. Tantôt la capsule acromioclaviculaire seule est déchirée, tantôt les ligaments qui unissent la clavicule à l'apophyse coracoîde ont cédé sous le choc: de B résultent deux variétés de luxation différant entre elles par le degr^ du déplacement : la première est en quelque sorte incomplète, li seconde est complète. Dans les deux cas, la déformation consiste en une saillie plus ou moins appréciable à l'œil et au toucher de l'extrémité externe de la clavicule. Le signe pathognomoniqoe est le suivant : avec le doigt, exercez une pression directe sur cette saillie, vous la faites immédiatement disparaître sans granJ effort et le moignon de l'épaule reprend sa forme normale, mii^ à peine avez-vous retiré le doigt que la déformation reparait. Ed répétant plusieurs fois de suite cette manœuvre, d^ailleurs peu douloureuse,vous sentez nettement que la clavicule n'est plu5 fixée et se meut sous les doigts comme une touche de pîino.

Lorsque la luxation est complète, le relief formé sons It peau est considérable; la clavicule, en quelque sorte détachie* est saisissable entre les doigts; la peau est soulevée et tendue; audessous de l'extrémité luxée se trouve un méplat, une dépression pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule, et j*ai va plusieurs fois des praticiens inexpérimentés commettre cette erreur. Elle est toutefois bien facile à éviter, pour peu qu'on y sonft> soutenez le coude d'une main et pressez de l'autre sur la clavicule, toute déformation disparait aussitôt, et vous pouTei imprimer à l'humérus des mouvements de rotation qui s'exécutent normalement dans la cavité glénoïde ; vos mains enlevées, la déformation se reproduit.

Une autre lésion, la fracture du col de l'omoplate, serait plu< facilement confondue avec la luxation complète de rextrémitr externe de la clavicule, mais j'y reviendrai en étudiant les triomatismes de la région scapulo-humérale.

Le diagnostic de cette luxation est en définitive des plus faciles ; il en est de même de la réduction : mais, par contre, la contention est presque impossible. Prévenez donc votre malade, surtout s'il s'agit d'une fçmme, qu'à l'avenir ses deux épaules ne seront pas symétriques, en lui promettant toutefois l'int^rité des mouvements du membre. Le doigt seul est capable de maintenir la clavicule réduite, et, comme ce moyen n'est pas pratique, on a essayé maintes fois de remplacer le doigt par des pelottes agissant à la manière des bandages herniaires, par un tourniquet, etc., mais ces objets ne peuvent être supportés ou se déplacent.

Je me contente encore dans ce cas de l'écharpe double décrite plus haut, en exerçant sur la clavicule une pression aussi forte que possible à l'aide du chef qui passe au-dessus d'elle. Cependant si la saillie était trop considérable, on pourrait faire une suture osseuse.

Indépendamment de cette luxation que l'on désigne avec raison du nom de siis-acromiale^ et qui est assez commune, les auteurs décrivent deux autres variétés : la sous-^cromiaie et la souS'Coracoïdienne^ dont les noms indiquent suffisamment la disposition ; mais elles s'observent si rarement (je suis même disposé à contester l'existence de la seconde), qu'il suffit de les signaler.

b. Luxation de rextrémité interne de la clavicule. — Un choc violent exercé sur le moignon de l'épaule et dirigé exactement de dehors en dedans comprime la clavicule, en exagère les courbures et peut déterminer les diverses fractures étudiées précédemment. Mais que le choc ait lieu soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant, pendant que l'autre côté du corps étant immobilisé ne peut suivre l'impulsion du choc, la clavicule subit forcément un mouvement de bascule tel que spn extrémité interne est sollicitée à se porter dans le sens opposé au choc; et, si les ligaments sont insuffisants à la maintenir en place, elle se luxera soit en avant, soit en arrière.

En même temps que le moignon de Tépaule est fortement projeté en avant et en arrière, supposez qu'il soit aussi repoussé de haut en bas ou de bas en haut, l'extrémité luxée se portera soit en haut, soit en bas, d'où les quatre variétés possibles de cette luxation : en avant, en arrière, en haut, en bas.

Ces dénominations ont pour base le rapport avec la fourchette

sternale ; toutefois la luxation la plus commune est celle daQ« laquelle la tête de la clavicule est portée en avant. Le sterni> mastoïdien, agissant alors sur un levier mobile, l'entraîne en haut : aussi la luxation est-elle presque toujours en avant et en haut ; en avant, c*est-à-dire que la clavicule forme relief eo avant du sternum; en haut, c'est-à-dire qu'elle se trouve notablement au-dessus de la surface articulaire sternale.

Que la tête de la clavicule puisse aller se loger dans le médiastii derrière la première pièce du sternum, le fait n'est pas donteoi. mais il est tout à fait exceptionnel. Il est aisé de comprendre les phénomènes de dyspnée résultant dans ce cas de la compre^ sion de la trachée.

Le diagnostic de cette lésion s'impose en général à premièrf vue : tuméfaction produite par la tête de la clavicule dont on apprécie aisément au toucher la forme, les contours, et qui se continue directement sans interruption avec le corps de Tos soulevé. J'ai indiqué plus haut les moyens de distinguer la luxation d une fracture de cette extrémité.

La réduction est presque toujours si facile que cette facilita' mi^me constitue un bon signe de luxation. On pourrait cependant éprouver quelque peine à dégager la clavicule lorsqu'elle est fixé<* derrière le sternum, et dans ce cas il faudrait porter fortement le moignon de Tépaule en bas et en avant.

La contention est par contre très difficile. On y parvient JQ$qu*à un certain point en relevant le coude aussi fortement que po^ sible, mais il est indispensable d'exercer une pression directe, et nous n'avons même pas ici la ressource de la bretelle fix^ ^ Técharpe double. A la rigueur, un appareil spécial avec pelote peut rendre des services, mais prévenez toujours le malade que la clavicule luxée restera très probablement plus saillante que celle du côté opposé, sans s'opposer toutefois au rétablissement complet des mouvements du bras.

Les luxations précédentes sont iraumatiques^ mais il en existe do spontaw'es dont il est utile de dire quelques mots. Lorsque. sous une influence quelconque, ordinairement le mal de Pott. ou la scoliose, une moitié du thorax s'est considérablement rétrécte. la clavicule, qui n*a pas changé de longueur, fait effort contre U surface sternale, distend peu à peu les ligaments et arrive à 5e luxer par un mécanisme analogue à celui qui entraîne, à la fuite dune fracture limitée au tibia ou au cubitus, la luxation du péroné

et celle du radius. Il n'y a évidemment rien à faire contre cette luxation.

Il existe une luxation spontanée d'une autre espèce et que je n'ai pas trouvée décrite par les auteurs: c'est d'ailleurs plutôt une subluxation, car les surfaces articulaires ne s'abandonnent pas complètement. Je l'ai observée jusqu'à présent seulement chez des jeunes filles à l'âge où apparaît ordinairement la scoliose, c'est-à-dire de douze à quinze ans. La tète de chaque clavicule devient de plus en plus saillante et la déformation est d'autant plus apparente que les sujets sont plus maigres. Les deux os semblent atteints d'exostoses, et c'était en effet le diagnostic porté dans les cas que j'ai observés, mais il est facile de constater qu'il n'y pas d'augmentation de volume de la clavicule. En pressant du doigt sur cet os, on le remet facilement en place et toute difformité disparait; on obtient un résultat à peu près semblable en ramenant fortement les deux épaules en avant.

Je ne saurais trop dire la cause de cette subluxation qui, pour se produire, exige sans doute une certaine prédisposition; il m'a semblé toutefois que Texercice de gymnastique consistant à porter fortement les épaules en arrière par un mouvement rhythmique n'y était pas étranger.

Un traitement mécanique est seul approprié à ce cas. J'ai fait construire par M. Collin un appareil prenant un point d'appui sur le thorax et muni d'un ressort terminé par une pelote destinée à exercer sur la saillie osseuse une pression permanente, et le résultat a été satisfaisant.

Affections inflammatoires de la région clavicuiaire. — Bien que la région clavicuiaire soit superficielle et fréquemment soumise aux chocs et aux froissements, l'ostéite, la périostite, y sont rarement observées, même l'ostéite tuberculeuse, si fréquente à son voisinage, c'est-à-dire dans les côtes.

Ces affections ne présentent d'ailleurs aucun caractère spécial. Il faudra donner issue au pus, nettoyer les foyers de la carie et au besoin réséquer la portion de la clavicule malade.

Cette résection est des plus simples : découvrez l'os avec le bistouri et décollez le périoste avec la rugine, redoublez d'attention vers la face inférieure. Passez entre l'os et le muscle sous-clavier une sonde de Blandin et une scie à chaîne, ou simplement la

lame d'une pince coupante. Après la section, il sera tacile, a l'aide d'un davier, de soulever les deux fragments et d'enlever la quantité d'os que vous jugerez nécessaire. Les gros vaisseaax el nerfs sont si bien protégés par le sous-clavier et sa solide apon^ vrose qu'ils ne courent aucun danger.

La clavicule est parfois, chez les jeunes sujets, atteinte d'ofl^ myélite aiguë. Elle y est d'autant plus exposée que rexlrénulr interne se soude très tard (vers l'âge de vingt ans) au corps de 1*0$. On voit alors survenir rapidement ce cortège formidable d'accidents locaux et généraux qui caractérisent l'ostéo-myélite : (jootlement énorme, douleurs intenses, fièvre violente, etc. Vue collection purulente ne tarde pas à apparaître, et après lafoir ouverte on trouve la clavicule dénudée sur une plus ou noiv grande étendue.

Que faire alors ?

Se contenter des lavages, d'un pansement antiseptique, et attendre? — ou bien trépaner l'os — ou encore pratiquer toot ^ suite la résection ?

La trépanation est sans doute indiquée, mais difficileoMit applicable à la clavicule, en raison de son petit volume; la texture de cet os ne permettrait pas l'écoulement facile dn pa^- Quant à la résection, sur quelle partie la ferez-vous porter? $or la partie dénudée seulement? Mais alors vous êtes exposé i lai^ ser un foyer d'ostéo-myélite ; si vous réséquez, il faut enlever la clavicule tout entière. La guérison ne peut-elle donc être obtenv sans ce sacrifice?

Voici, en somme, la conduite à suivre dans ce cas difficile.

Aussitôt l'abcès formé, ouvrez largement, lavez le foyer avec la solution phéniquéc forte ; faites un pansement antiseptique et attendez les événements. Si la fièvre tombe, si le gonflement dimi* nue, si la suppuration se tarit dans une grande proportion, continuez l'expectation; votre malade ne court plus de danger. 11 f^ possible, à la rigueur, qu'il n'existe qu'une ostéo-périostite phiqe* moneuse diffuse sans altération de la moelle osseuse, car j'ai ^^ plusieurs fois, dans des cas analogues, le périoste décollé àu^ une grande étendue se rattacher à l'os et la guérison complète survenir. D'ailleurs, que peut-il arriver dans ce cas? La persislaocr d'une fistule et la production d'un séquestre : or, vous enlèverai facilement ce dernier plus tard, lorsqu'il sera délimité et mobik