AFFECTIONS DE LA RÉGION SCAPULAIRE

Si, au contraire, après rincision, les symptômes locaux et généraux persistent, si la suppuration est profuse, pratiquez sans hésiter la résection totale de la clavicule. Le meilleur procédé consiste à sectionner d'abord cet os sur la ligne médiane et à enlever successivement chaque moitié soulevée à Taide d'un davier. Cette opération doit toujours être sous-périostée, manœuvre grandement facilitée d'ailleurs par Tépaississement et le décollement pathologiques du périoste.

Les articulations acromio et sterno-claviculaires peuvent être atteintes d'arthrite. Toutefois cette affection est rare. Les signes sont ceux des arthrites en général, et le siège précis de la région les fera aisément reconnaître. Il n'y a pas lieu d'y insister davantage.

Affections organiques de la région claviculaire. — Les tumeurs développées aux dépens de la clavicule sont loin d'être communes. Ce sont le plus souvent des ostéo-sarcomes ne différant pas de ceux des autres régions du corps. Les rapports seuls de la tumeur avec les gros vaisseaux et nerfs sous-claviers lui donnent une importance spéciale, en raison des précautions à prendre au cours de l'ablation pour ménager ces organes. Si la clavicule, en effet, est facile à réséquer dans les cas de carie ou de nécrose, il n'en est pas de même quand il s'agit d'une tumeur organique dont le tissu adhère aux parties sous-jacentes et souvent les englobe. L'opération peut devenir alors impraticable. Si la masse constituée par la tumeur est immobile, si le pouls radial a disparu, si le membre supérieur est œdématié et présente des veines dilatées, si le bras est atteint d'engourdissement, et à plus forte raison de paralysie, abstenez-vous d'opérer.

B. Affections chirurgicales de la région scapulaire.

— J'entends sous le nom de région scapulaire les fosses sus et sous-épineuses et la fosse sous-scapulaire. L'angle antérieur du scapulum, c'est-à-dire la cavité glénoïde, le col de l'omoplate, l'acromion et l'apophyse coracoïde, font en effet partie de la région scapulo-humérale.

Les affections de la région scapulaire ne nous arrêteront pas longtemps ; elles sont d'une part assez rares et de l'autre présentent peu de caractères distinctifs de celles des autres parties du corps.

En étudiant la scoliose, nous avons vu la saillie de Tomoplate constituer Tun des premiers signes révélateurs de cette affection : c'est là une déformation en quelque sorte extrinsèque due an mouvement de torsion de la colonne vertébrale.

Une autre déformation porte principalement sur le bord spinal de Tomoplate. Au lieu d'être appliqué comme à Tétat normal sur le thorax, ce bord est saillant, détaché des côtes, et peut être saisi entre les doigts; cette déformation est caractéristique delà paralysie du muscle grand dentelé.

En appliquant la main sur Tomoplate, on perçoit parfois, pendant les mouvements de cet os, un frottement rugueux, une crépitation bruyante, bruit de frottement sous-scapulaire^ probablement d Cl à la présence de bourses séreuses accidentelles développées à la face externe des côtes. J'en ai observé récemment un exemple sur une jeune fille atteinte d'une légère scoliose, et le bruit, très inquiétant pour la famille, disparut rapidement par l'usage d'un corset orthopédique.

Les contusions, les plaies de la région scapulaire n'offrent rien de spécial à noter. Je ne parle pas des plaies par arme à feu dont il est impossible d'indiquer à l'avance les caractères : ainsi se trouvait dans mon ambulance de Sedan, pendant la guerre franco-allemande, un soldat dont une omoplate avait été complètement enlevée par un éclat d'obus, et que j'ai eu le bonheur de revoir bien pointant en 1889. Le fracas de l'omoplate est parfois tel, qu'il nécessite la résection, comme le fit plusieurs fois avec succès, pendant la môme guerre, le D"" Ghipault (d'Orléans).

hes fractures de f omoplate présentent un caractère utile à noter. Lorsque l'épine seule est atteinte, il est possible, en raison de son relief à la face externe de l'os, de mobiliser le fragment, de le saisir entre les doigts, de produire ainsi la mobilité anormale et la crépitation : mais il n'en est plus de môme lorsque la fracture occupe les fosses sus et sous-épineuses. Dans cette dernière fosse principalement (la fosse sus-épineuse est difficilement accessible à rexploration directe), les fibres musculaires sont insérées sur tous les points de la surface osseuse : aussi les fragments sont-ils maintenus en place sans aucune tendance à l'écartement. Dans les fractures de l'omoplate, il n'existe donc pas de déformation appréciable ; à première vue on croirait volontiers à une contusion simple, mais, en appliquant une main à plat sar

AFFECTIONS DE LA RÉGION SCAPULAIRE. 5o9

la région et en imprimant de Tautre des mouvements au bras, on perçoit aisément la crépitation, et une crépitation d'autant plus bruyante que la fracture est généralement étoilée et composée d'un certain nombre de fragments. L'erreur serait cependant possible, si Ton avait par hasard affaire à un sujet préalablement atteint du bruit de frottement sous-scapulaire, la crépitation étant le seul signe réel des fractures de Tomoplate.

L'immobilisation à l'aide de l'écharpe double convient parfaiment à cette fracture.

L'omoplate peut être affectée de diverses lésions inflammatoires ou organiques. Toutefois, l'ostéite et la carie y sont rarement observées. Je n'ai rien d'intéressant à signaler sur ce point.

Les tumeurs y sont un peu plus communes (je ne parle pas ici des tumeurs superficielles dont les caractères sont identiques dans toutes les régions). On y trouve des lipomes profonds, sous-musculaires, des fibromes et surtout des ostéo-sarcomes. J'ai publié une observation dans laquelle l'omoplate farcie d'hydatides dut être réséquée en totalité (1).

Ces tumeurs ne présentent d'ailleurs aucun signe propre à la région qu'elles occupent. Le praticien éprouve toujours, surtout au début de l'affection, les mêmes difficultés de diagnostic ; l'adhérence à l'os est un signe d'une haute valeur et, suivant que la marche aura été plus ou moins rapide, il y aura de fortes présomptions en faveur d'un fibrome, d'un sarcome ou d'un carcinome.

On doit les enlever le plus tôt possible pour éviter la généralisation et aussi le traumatisme résultant de l'ablation d'une tumeur volumineuse de l'omoplate. S'il s'agit d'un ostéo-sarcome, la résection de l'os est indispensable ; une résection partielle suffit au début, mais plus tard il faudra pratiquer une résection totale, ou s'abstenir de toute intervention.

La résection totale de l'omoplate est difficile. Le procédé opéra-

(1) H s'agissait d'une femme jeune, très bien portante jusqu'alors, entrée à l'hôpital pour une forte contusion de l'épaule gauche. Un abcès se forma et resta flstuleux au niveau de l'ongle inférieur de l'omoplate; d^autres fistules se produisirent et nécessitèrent la résection totale de l'omoplate. Je trouvai cet os criblé d'hydatides. A Toccasion de cette malade, j'exprimai pour la première fois cette idée tout d'abord singulière, mais confirmée depuis par de nombreux exemples, que les kystes hydatiques, même viscéraux, reconnaissaient ordinairement pour cause déterminante un traumatisme antérieur.

560 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MBMBRS SUPÉRIKUII.

toire dont je fis usage pour la malade atteinte de kystes hydatiques est le suivant, dans ses lignes essentielles : pratiquer une incision verticale parallèle au bord spinal ; une incision horizontaie partant de la première et parallèle à Tépine ; disséquer les deux vastes lambeaux résultant de ces incisions ; découvrir les fosses sus et sous-épineuses ; libérer le bord spinal, le bord sop^ rieur, Tangle inférieur et le bord axillaire. L^omoplate ne tenaot plus que par son angle antérieur, le détacher de ses connexions avec la clavicule et la tète de Thumérus.

C. Affections chirurgicales de la région scapolo-humérale. — La région scapulo-humérale est essentiellement constituée par Tarticulation de ce nom ; il y faut ajouter les parties molles périphériques et les saillies osseuses de voisinage : acromion, apophyse coracoïde.

Les affections de cette région sont fréquentes, d'un diagnostic souvent délicat, et méritent d'attirer toute lattention du praticiet.

Je passerai successivement en revue : les traumatismes, les affections inflammatoires et les lésions organiques.

!• TRAUMATISMES DE LA RÉGION SGAPULO-HUMÊRALE.

Le plus simple examen et les renseignements fournis par i^* malade vous permettent de reconnaître immédiatement s*il s'agit d'une plaie de l'épaule ou d'une contusion.

Supposons d'abord qu'il s'agit d'une plaie.

Les plaîps du moignon de l'épaule sont communes ; ce sont W plus souvent des plaies produites par un coup de couteau dans une rixe. On y observe aussi des plaies par arme à feu. Cfs derni^res peuvent intéresser seulement les parties molles ou bien atteindre lo squelette. Lorsque les os sont fracassés par une balle ou un éclat d'obus, la lésion rentre dans le cadre des fracturts compliquées.

Kn présence d'une plaie de l'épaule, la principale préoccupatioa du praticien doit Atre celle-ci : l'instrument vulnérant a-t-ih oo n*a-t-il pas att<Mnt l'articulation? La solution n*est pas toujours facile, car il est imprudent pour s'éclairer sur ce point de faire des explorations profondes avec le stylet: mieux vaut alors rester dans le doute et se comporter comme si la plaie était pénétrante.

TRAUMATISMES DE LA RÉGION SCAPULO-HUMÉRALE. 561

Le siège précis et la direction de la plaie fourniront à cet égard des renseignements précieux. Si la plaie laissait écouler de la synovie, il y aurait à peu près certitude ; je dis à peu près, l'épaule étant entourée de bourses séreuses qui peuvent, en cas de blessure, donner naissance à un écoulement de sérosité.

Une plaie de l'épaule s'accompagne parfois d'emphysème souscutané. Ce signe est capable de jeter tout d'abord quelque trouble dans l'esprit : on songe naturellement tout de suite à une plaie pénétrante de poitrine, et la chose est à la rigueur possible ; une lame étroite très obliquement dirigée peut en effet traverser la paroi antérieure de l'aisselle, aller du moignon de l'épaule dans le thorax et blesser le poumon; j'en ai eu un exemple dans mon service, mais l'erreur ne saurait être de longue durée : dans la plaie simple, l'air est infiltré seulement au pourtour de la plaie et ne gagne pas la paroi thoracique ; il est rapidement résorbé et l'emphysème ne reparaît plus. Le blessé ne présente d'ailleurs aucun des autres signes propres aux plaies pénétrantes de poitrine. Cette légère complication provient de ce qu'une petite quantité d'air a pénétré dans la plaie rendue béante par les mouvements de l'épaule.

Le traitement de ces plaies est des plus simples : après désinfection, quelques points de suture avec drainage, si elles sont larges et profondes ; occlusion avec du collodion, si elles sont étroites.

En cas de blessure par arme à feu, s'il existe seulement un trou d'entrée, le projectile siège presque certainement dans la plaie (1).

(1) Cest extrêmement probable, mais ce n^est pas certain, et en voici la preuve. Pendant la guerre de 1870-71, M. L... avait reçu une balle dans Tépaule gauche, au combat de Beaune-la-Rolande. 11 n^existait qu^un trou et le stylet conduisait directement sur la tête de Thumérus.Survinrent des phénomènes d'arthrite d'une extrême violence, et mon ami le D^ Témoin (de Nérondes) réclama mon intervention. Une large incision nous permit d'arriver sur la tôte de Tos. Ce dernier présentait une profonde dépression au fond de laquelle devait sans doute se trouver la balle, et nous jugeâmes la résection indispensable. Avant de procéder au pansement, Je sciai la tête de l'humérus, croyant rencontrer la balle dans son épaisseur. Elle n'y était pas. J'explorai avec le plus grand soin tous les abords de la plaie opératoire et ne trouvai rien. M. L... se porte aujourd'hui très bien et on n'a jamais vu trace de projectile. Qu'était-il devenu? A la rigueur, une balle peut sortir seule par le trou d'entrée sans que le blessé en ait conscience, par suite de contractions musculaires énergiques ou d'une attitude déclive, mais, lorsqu'elle a pénétré dans une têted'os, ce mécanisme est impossible à invoquer.

Un second fait que j^observai à la même époque me parait donner la véritable explication du phénomène. On m'apporta à l'ambulance de Ladon un soldat qui, la veille, avait reçu une balle à la face antérieure de la cuisse. J'explorai la plaie avec

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, 1. — 36

Vous en devez rechercher la présence par le palper et à Taide di stylet. Une fois reconnu, il sera facilement enlevé, s'il occupe les parties molles ; mais il n'en est pas ainsi de renclaveme&l du projectile dans la tète de Thumérus. Cet accident donne liei à des indications spéciales. En effet il survient le plus souvent dans ces cas une ostéo-arthrite scapulo-humérale suraigue« et la résection s'impose rapidement. Cette inflammation consécutifr est même si probable que je suis d'avis, lorsque la t^te de l'humérus a été fracturée (et la fracture est en général comminittive) par une arme à feu, d'en pratiquer la résection immédiate. d'une façon en quelque sorte préventive, sans attendre le déxt^ loppement des accidents.

La région ne présente pas de plaie. Le malade a subi une violence quelconque, il se plaint de l'épaule, accuse une impuissance plus ou moins grande du bras : de quelle lésion est-il atteint ?

Commencez par le faire déshabiller et mettez les deux épaules à nu de façon à les pouvoir comparer entre elles. Si le blessa est couché, à moins de circonstances tout à fait spéciales, faites-le lever ; asseyez-le sur une chaise exposée à une bonne lumière, A* manière à pouvoir explorer les divers côtés de la r^on. ï>n examine très incomplètement Tépaule d'un sujet couché dans un lit.

Après vous être informé du mode d'accident : chute 5ur l«* moignon de Tépaule ; chute sur le coude, le bras étant écarté ou rapproché du tronc ; coup reçu directement sur la région; violente contraction musculaire, procédez à l'examen direct parla vue, par le toucher, afm de constater les signes que j'indiquerai plus loin comme propres à chacune des affections de l'épaule.

Voici Tordre que doit suivre, en quelque sorte mentalement. le praticien dans cet examen.

La première question à résoudre est la suivante: Existe-t-il un« luxation de l'épaule? C'est le point capital. Il est sans doute im* portant de distinguer une contusion simple d*une fracture de la tète humérale, mais, en définitive, une erreur de diagnostic ne causerait dans ce cas qu'un léger préjudice au malade. Songexao

un stylet et n'arrivai pas à sentir de projectile. Je demandai auMÎiôt à Toir k putalon que portait rhouimc pendant le combat : or le pantalon n*éUit pas trooé. U vAtcment avait donc été refoulé par la balle et en déthabillaut le blette oo rnri en m Ame tempt retiré le projectile.

LUXATIONS DE L'ÉPAULK. 563

contraire, aux conséquences d'une luxation de Tépaule méconnue ! Nous n'en avons que trop souvent des exemples sous les yeux.

Le blessé n'a pas de luxation. Est-il atteint de fracture? Où siège cette fracture?

Il ne présente ni luxation ni fracture ; c'est alors une contusion simple, ou bien une entorse, ou encore une rupture musculaire, ce que la cause de l'accident permettra presque à elle seule d'élucider.

Prodédez donc par exclusion dans le diagnostic des traumatismes de l'épaule et ne concluez qu'après avoir éliminé méthodiquement la luxation et la fracture.

Voyons maintenant les signes à l'aide desquels le praticien saura connaître ces diverses lésions et commençons par la plus importante d'entre elles, par la luxation.

a. Luxation de T épaule. — Trois points sont à résoudre.

Existe-t-il une luxation?

Quelle est l'espèce de luxation ?

Quel traitement convient-il d'employer?

Existe-t-il une luxation? — A part les rares circonstances dans lesquelles la luxation s'est produite par contraction musculaire, e^ ce sont presque toujours des luxations récidivantes, le blessé est le plus souvent tombé directement sur le moignon de l'épaule ou bien sur le coude, le bras étant écarté du tronc, et depuis ce moment il est en proie à de vives douleurs et dans l'impossibilité absolue de se servir du membre.

Le malade bien placé devant vous, comparez les deux épaules : là dé formation du côté blessé est en général des plus apparentes, si apparente souvent qu'elle suffît à elle seule pour permettre à un praticien un peu exercé d'affirmer le diagnostic. Elle consiste en un aplatissement du moignon de l'épaule représenté figure 61. Cet aplatissement tient à ce que la tète de l'humérus, ayant abandonné la cavité glénoïde, ne sous-tend plus les fibres musculaires du deltoïde ; ce muscle est affaissé et se laisse déprimer.

Au lieu d'une surface arrondie se continuant insensiblement sans ligne de démarcation bien nette avec la partie inférieure du cou, il existe au contraire au niveau du bord externe de Tacromion un ressaut brusque, une sorte d'arèle sur laquelle la peau se réfléchit presque à angle droit. Cette disposition est surtout

504 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SCPfiRIBUR.

très marquée chez les sujets maigres. L'acromioD fonne alors une véritable épaulette, et cette défonnation caractëristiquf dcvieat des plus visibles, même à travers les vêlements.

Une épaisse couche de graisse double-t-elle la peau, comm** chez certaines femmes, ce signe est beaucoup moins prODon»: il peut même être à peine appréciable, et c'est princîpalemenl dans CCS cas que se produisent les erreurs de diagnostic. Cepea-

Fig. GI. — Défomialioii du iii<iign<iii de l'épaule et du bru dant htautii'ii «capulo-humérale en dednni (comparer avec la figure 6S).

dant comparez avec grand soin les deux c6tés, vous «Hutaterri toujours une difTércnce.

A l'œil, vous trouverez la paroi antérieure de l'aisselle un )i«v plus saillante que celle du c6té opposé, parce qu'en effet, dan» U très grande majorité des cas. la tête de l'humérus vient s'y plac<r Le creux sous-claviculaire est effacé.

Lorsque l'humérus est luxé, l'insertiou humérale du delloùlr iiuit forcémrnt l'os, tandis que l'insertion supérieure de ce moKk h la clavicule et & l'épine de l'omoplate reste fixe : le tendon dn muscle csl donc attiré en deditns vers l'aisselle. Aussi la ftc' externe du bras, au liou d'être rectiligne comme k l'état oornil. préscnte-t-elle uneencoclie très appréciable au niveau de l'insertios doltoïdiennc, encoche d'autant plus prononcée que la tète e^t plus portée en dedans.

LUXATIONS DE L'ÉPAULE. bOô

A la simple vue, vous reconnaîtrez encore que Taxe du bras n'olTre plus la même direction que celui du côté sain : il est devenu très oblique en bas et en dehors, et il en résulte que le coude est écarté du tronc. Pour vous rendre bien compte de cette obliquité, tracez Taxe du bras sur la peau avec un crayon dermographique : la partie supérieure de la ligne correspondra à la lôte luxée. Pour plus d'exactitude, servez-vous du rapport anatomique suivant : une ligne parallèle à Taxe du bras, partant en bas de Tépicondyle, arrive en haut à la grosse tubérosité humérale. Tracez donc cette ligne sur la peau, il vous est possible, la position de la tubérosité étant connue, de dessiner la tète humérale sur la peau ; si vous avez en même temps figuré Tapophyse coracoïde située sur le prolongement du pli de Taisselle, vous pouvez représenter très exactement la nouvelle position de la tôte de Tos.

Après vous être rendu compte des signes fournis par la vue, ayez recours au toucher : vous sentirez aisément le rebord de Tacromion, et au-dessous de ce rebord une dépression au lieu de la saillie formé normalement par la tête humérale. Le doigt arrive à déprimer le deltoïde, surtout chez les sujets maigres et peu musclés, au point de toucher la cavité glénoïde. Si le sujet est très musclé ou chargé d'embonpoint, ce signe devient beaucoup plus difficile à percevoir. Pour le rendre sensible, portez le bras dans une forte abduction de façon à relâcher les fibres delloïdiennes que le doigt parvient alors à déprimer plus aisément.

Palpez la paroi antérieure de Taisselle, vous sentirez parfois les contours de la tête humérale, mais c*est surtout en explorant le creux de Faisselle que vous constaterez nettement la présence de cette tète dans un point anormal. Imprimez des mouvements de rotation à Thumérus, et, signe précieux, vous sentirez la tôte rouler sous vos doigts.

Comme signe physiologique, il existe une douleur souvent très intense et une impossibilité absolue pour le malade d'exécuter aucun mouvement du bras. En procédant avec beaucoup de douceur, vous pourrez porter le membre luxé dans diverses positions, surtout dans Tabduction, mais toujours au prix de vives souffrances.

Le blessé accuse souvent de l'engourdissement du bras, des fourmillements dus à la pression de la tête humérale sur le plexus brachial. Explorez la zone innervée par le rameau cutané de

l'épaule, branche du nerf circonnexe. Si cette zooc est inseosible à la piqûre, c'est que le tronc du circonflexe est intéressé, et vous devez craindre une atrophie et une paralysie du deltoïde consécutives à la luxation. Vous en préviendrez te blessé avant toute réduction, pour ne pas être accusé plus tard, ce qui a toujourf

Fig. m. — Luxation en bns i>u soui-|[ltnoTdienne . (Deuinée d'a[»4t un nonk f* plitr« prit uvant la rëduclioD.)

lieu, d'avoir occasionné cet accident par des manœuvres défectueuses.

Qtiellr es! fr-i/ièrr <îp /uj-alion? — Je tiens d'abord à prévenir le praticien que ce sont les sijnies précédents qu'il rencontrer! dans l'immenfe majorité des cas. En elfet, la luxation résultant presque toujours d'une chute ou d'un choc direct sur te mm-

gnon de Tépaule, la tète de rhumériis est repoussée en dedans de côté de Taisselle et vient se mettre en rapport avec la paroi interne de cette cavité, c'est-à-dire avec la paroi thoracique.

La luxation dans Taisselle est donc la luxation classique.

Quelquefois la tête humérale vient se placer directement en bas, au-dessous de la cavité glénoïde : on l'appelle sous-glénoïdiemie. Elle peut, au contraire, être portée en arrière et se loger dans la fosse sous-épineuse : c'est la luxation sous-épineiise. On dit aussi qu'il se fait des luxations directement en haut.

Eh bien, j'ai vu dans ma vie un nombre considérable de luxations de l'épaule, puisque c'est une lésion courante dans nos grands hôpitaux : or je n'ai observé que quatre fois la luxation sousglénoïdienne et quatre fois aussi la luxation sous-épineuse. Quant à la luxation en haut, je la connais seulement de nom.

Tenez donc peu de compte des tableaux où figure le diagnostic différentiel entre les diverses variétés de luxation de l'épaule, ils n'ont guère pour résultat que de surcharger la mémoire, et sans grand bénéfice, car vous ne rencontrerez probablement dans votre pratique que la luxation en dedans. Et d'ailleurs, quel est le point important? C'est de reconnaître l'existence d'une luxation de l'épaule, quelle qu'en soit la variété. Or il existe des signes communs à toutes résultant de l'expulsion de la tète humérale hors de la cavité glénoïde. Posez-vous donc d'abord cette question en face d'un sujet atteint de traumatisme de l'épaule : La tète de l'humérus est-elle déplacée? Vous le reconnaîtrez toujours à la saillie de l'acromion, à l'aplatissement du moignon de l'épaule, à la dépression sous-acromiale. Ce sont là des signes primordiaux, essentiels, de la luxation. Vous rechercherez ensuite la variété.

La luxation sous-glénoïdienne se produit quelquefois dans un mouvement brusque d'élévation du bras (un de mes malades soulevait vivement une raquette) ; le plus souvent c'est dans une chute sur le coude, le membre étant en abduction. Comme signes spéciaux à cette variété de luxation, notons une abduction tout à fait caractéristique du bras ; de plus, celui-ci est allongé ; la tête humérale semble reposer sur la côte de l'omoplate dans une sorte d'équilibre instable. Chez mon second malade, la luxation se transforma sous mes yeux en luxation en dedans. Je suis heureux de pouvoir reproduire ici (fig. 62) le dessin d'une luxation sous-glénoïdienne, d'après le moule qui fut pris sur un malade de mon service, à l'Hôtel-Dieu, en 1888.

;i08 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Dans la luxation sous-épineuse, plus souvent sous-acromiale. Taxe (lu bras est reporté en arrière, et Ton sent la tète huniërale plus ou moins engagée sous l'épine de Tomoplate (variétés sousacromiale et sous-épineuse) ; l'attitude du bras est tout à fait caractéristique ; le membre est en pronation forcée et le mouvement de supination est à peu près aboli. La pronation est parfois telle, que la pointe de Tolécràne regarde en avant. Des cas que jai observés, l'un avait été produit par un violent mouvement df torsion du bras (et j'en ai reproduit sur le cadavre par ce mécanisme) : l'autre était un jeune homme qui se luxait Tépaule à volonté, et plusieurs de mes collègues Tont sans doole également observé dans leur service. Le troisième est un jeuDe garçon atteint de luxation sous-acromiale congénitale, sur lequel il est aisé de constater les signes typiques de cette variété de luxation : saillie de la tête humérale sous l'acromion, au lieu de la dépression qui existe normalement, — membre fixé en prooatioo. Le quatrième est un homme atteint de luxation sous-acromiak mécoimue et dont j*ai tenté, mais en vain, la réduction cette annfo (1893) à la Pitié.

Mais revenons & la luxation classique, a la luxation banale Je chaque jour, la luxai ion en dedans^ expression qui me parait la seule juste au point de vue anatomique pour désigner cette espèce de déplacement.

La tète de Thumérus se trouve plus ou moins rapprochée de la paroi thoracique suivant la violence du choc ; elle peut venir soos la clavicule, traverser les pectoraux et arriver sous la petii;nat-on pas même signalé des cas où la tète avait défoncé la paroi costale et pénétré dans la cavité du thorax ? Depuis Malgaigne on se sert ordinairement de Tapophyse coracoïde pour préciser la situation de la tète humérale, ce qui, en somme, est plus commode. Suivant h^ rapport de la tète avec cette apophyse, on dit la luxation sous-coracoïdiewu* ou intra-coracoïdienne. Mais cette division n^est pas encore elle-même bien nette, car à quel moment la luxation devient-elle intra-coracoïdienne ? est-ce lorsque la t<Me humérale tout entière est située en dedans de l'apophyse? Je jwsai la question jadis à Malgaigne lui-même ; dans sa pensée, la luxation devenait intra-coracoïdiènne lorsque la tète dépassait de plus de moitié en dedans l'apophyse coracoïde. On comprend donc d*après cela que, s'il existe des cas où la variété est nettement tranchée, il s'en rencontre d'autres où elle est

si peu accusée qu'on peut hésiter, même pièces en mains. On retrouve d'ailleurs en clinique cette même hésitation ; il est souvent difficile de dire si la luxation est sous-coracoïdienne, et j'attache peu d'importance à ce diagnostic dilTérentiel, la conduite du chirurgien étant la même dans les deux cas; Tessentiel, je le répète, est de reconnaître l'existence d'une luxation. Toutefois, comme il est toujours bon de pousser le diagnostic le plus loin possible, j'ai l'habitude de tracer sur la peau les nouveaux rapports de la tête humérale luxée, en me servant des points de repère indiqués plus haut, et je me base sur ces rapports pour établir la variété et la rendre sensible aux yeux de tous.

La description précédente me paraît conforme à ce qu'on observe en clinique dans l'immense majorité des cas, et le praticien doit s'y attacher à peu près exclusivement. Il existe sans doute ici comme partout des cas exceptionnels pouvant induire en erreur. Certains sujets, par exemple, sont tellement obèses que toutes les saillies ou dépressions sont masquées par la graisse ; chez d'autres il survient un gonflement si notable des parties que le résultat est le même. La tête de l'humérus peut aussi, à la rigueur, se trouver après fracture repoussée dans l'aisselle, mais ce cas est si rare que je n'ai pas souvenir de l'avoir observé : les signes seraient loin de ressembler à ceux décrits plus haut et je m'en occuperai d'ailleurs plus loin à propos des fractures.

Existe-il des luxations incomplètes de la tête humérale? Oui. sans doute, la chose est possible ; la tête maintenue par des muscles peut rester à cheval sur le bord de la cavité glénoïde, mais ce sont là des curiosités cliniques dont il n'y pas lieu de tenir grand compte dans la pratique générale. Le diagnostic en est très diffielle, si difficile que j'ai vu jadis Malgaigne et Nélaton ne pouvoir s'entendre à propos d'un malade sur lequel le premier croyait reconnaître une luxation incomplète et le second une fracture de la tête humérale.

Traitement des luxations de F épaule. — Il faut, sous le rapport du traitement, établir une importante distinction entre la luxation ancienne et la luxation récente. A quel moment une luxation de l'épaule mérite-t-elle le nom A' ancienne ? Cliniquement, onne peut préciser; anatomiquement, c'est lorsque les lésions des parties molles, celles de la capsiide en particulier, sont cicatrisées. En

o70 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

général, une luxation de Tépaule datant d'un mois est déjà ancienne.

Que devient une luxation de Tépaule non réduite? Les douleur» des premiers jours diminuent peu à peu, quelques mouvements reparaissent et leur amplitude augmente à mesure que se forme une nouvelle articulation entre la tète humérale et les parties sous-jacentes : mais, dans les conditions même les plus favorables, jamais Tarticulation nouvelle ne remplace Tancienne et quelque» malades conservent une raideur, une sorte d*ankylose, avec atrophie des muscles, d'où résulte un état d'infirmité incurable. 11 yi donc intérêt majeur à réduire la luxation.

Occupons-nous d'abord des luxations récentes.

Avant de vous livrer aux manœuvres de réduction, recherchei toujours, dans le cas môme où le blessé accuserait un traumatisme récent sur l'épaule, si la luxation ne serait pas de date ancienne, car quelques malades, soit par défaut d'intelligence, soit pour toute autre raison, peuvent vous induire en erreur , ce dont j'ai vb un exemple dans mon service de l'HôteUDieu. Indépendamment d'un insuccès certain, des accidents graves pourraient résulter de trop fortes tractions.

L'emploi du chloroforme a notablement modifié le traitement des luxations do l'épaule, en supprimant les méthodes dites «/^ force. Je ne mentionnerai môme pas ici tous les procédés de réduction décrits et figurés partout depuis Ilippocrate, me contentant de dire la conduite à suivre en pareil cas.

Tno luxation de l'épaule doit (^tre réduite le plus tùt possible.

On commencera toujours par les procédés «fe rfowc^t/r. J>mploie de préférence celui dit de Kocher. Il présente quelque analope avec le procédé de Lacour, mais on diffère cependant suffisamment pour mériter une description à part. Agissez de la façon suivante : Le blessé étant assis sur une chaise, asseyez-vous devant lui. l'n aide fournit un point d'appui au tronc en mettant la main sur Tépaule saine.

Dans un premier temps, appliquez une main à plat sur le coude du c<Mé luxé et rapprochez-le peu à peu jusqu*à ce qu'il touche le tronc; maintenez-le absolument fixe dans cette position.

Dans un second temps, saisissez l'avant-bras de Tautre miin. saisissez-le par en dessous, votre propre main étant en supination : imprimez doucement au bras un mouvement de rotation en dehors

de façon à faire pivoter T humérus sur place en fixant toujours bien le coude. Lorsque la luxation doit se réduire, j'ai vu le plus habituellement la tète rentrer à sa place pendant ce second temps ; si elle ne rentre pas, exécutez le troisième temps, qui consiste à porter brusquement le bras en dedans en projetant la main du malade sur Tépaule saine. Si les temps précédents ont été bien exécutés et sans résultat, on peut recommencer une seconde fois dans les mêmes conditions, mais sans y jamais mettre de violence.

Le procédé de Kocher réussit généralement très bien dans la luxation sous-coracoïdienne, et c'est merveille de voir avec quelle facilité rentre la tète humérale, mais il m'a paru échouer constamment dans la variété intra-coracoïdienne. Je m'imagine en effet que, pour réussir, la tète humérale doit être située assez près de la cavité glénoïde pour que, dans le mouvement de bascule exécuté par l'humérus lors de la pression exercée sur le coude au premier temps, la tête vienne se mettre au contact avec le rebord de la cavité glénoïde, dans laquelle la fait ensuite rentrer le mouvement de rotation en dehors. Si, au contraire, la tête est trop en dedans, elle pivote sur place et ne rentre pas.

Quoi qu'il en soit, supposons le procédé de Kocher inefficace, ayez séance tenante recours au suivant. Appliquez sur le coude un lacs extenseur (serviette pliée en cravate et formant un anneau dans lequel on passe une alèze) et une seconde alèze autour du thorax pour la contre-extension; le bras étant porté dans une abduction complète, faites exercer des tractions douces et graduées par un ou deux aides ; ces tractions peuvent même tout d'abord être pratiquées directement sur la main et l'avant-bras sans l'intermédiaire de lacs. Vous plaçant en dehors du bras, appliquez les doigts d'une main dans l'aisselle sur la tête de l'humérus et tenez le coude de l'autre. Il n'est pas rare de voir la réduction s'opérer dans cette position après deux ou trois minutes de traction, lorsque la contraction musculaire est vaincue; si après cinq minutes environ de traction la tête ne rentre pas spontanément, commandant aux aides de cesser l'extension, ramenez brusquement le bras vers le tronc et pressez en même temps sur la tête de l'humérus pour la repousser en dehors. L'ingénieux procédé de M. T. Anger avec le caoutchouc agit de la même façon.

Si ce second procédé échoue après deux ou trois tentatives, ce qui est l'exception, ayez tout de suite recours à Tanesthésie, et voici comment je conseille d'agir pour éviter les accidents du

chloroforme, qui paraissent survenir de préférence dans l'administration de cet agent pour la réduction des luxations.

Avant d'endormir le malade, disposez les aides et placez-vous comme dans le cas précédent, de telle sorte que les manœmTes commencent en même temps que Tanesthésie : laréductions*opèiv ainsi dès que le malade entre en résolution, et vous n'avez pis i craindre de prolonger outre mesure Faction du chloroforme.

La réduction opérée, placez aussitôt le membre dans Técbarpf double et recommandez de le maintenir immobile pendant quime jours.

Existe-il des luxations de Tépaule récentes irrêductMt$'\ Je n'avais même pas posé la question dans la première édilioo àt cet ouvrage ; c*est qu'en effet, pendant trente années de pratique hospitalière, je n'en avais pas rencontré d'exemple; je puis répondre aujourd'hui par l'affirmative.

En 1889, mon ami le D'Dumas (de Nangis) m'adressa, i rildtel- Dieu, un homme flgé d'une soixantaine d'années, qui sëtiit luxé l'épaule droite en tombant de la hauteur d'un mètre eo\iron. Aidé d'un de ses confrères, M. Uumas avait fait aussitùl It^ tentatives de réduction^ mais sans résultat.

Je constatai d'abord un fait extraordinaire qui avait paiement beaucoup frappé M. Dumas, c'est que la tète humérale, sÙHff très en dedam près du sternum^ formait relief directement sous la peau, La tête de l'humérus avait en effet traversé la paroi antérieure de l'aisselle, c'est-à-dire le petit et le grand pectoral et était venue se mettre en rapport immédiat avec la peau : c*était la première fois que j'observais un fait semblable.

J'endormis le blessé, mais toutes les manœuvres de réduction furent inutiles. Je m'y appliquai longtemps ; je mullipliii le^ mouvements de rotation du bras dans tous les sens de iaçon à luire repasser la tête par la boutonnière musculaire à travers laiiuelle elle était sortie; la tête humérale roulait facilement mais restait sous-cutanée. Je dus y renoncer.

Fallait-il abandonner le blessé dans cette situation? Je ne !«* pensai pas, (*t lui-mt^me d'ailleurs me laissa juge de faire ce qiK jo croyais le plus avantageux pour lui.

A quelques jours de là, lorsque le membre eut repris l'aspeci qu'il présentait avant les manœuvres de réduction, le malade étant de nouveau endormi, je pratiquai sur la paroi antérieure

de Taisselle une longue incision verticale qui mit à découvert la tête et le col de l'humérus. Je cherchai à me rendre compte de visu de Tagent d'étranglement de la tête, de reconnaître les organes qui constituaient les lèvres de la boutonnière, mais ce point est resté vague dans mon esprit ; il eût fallu, pour acquérir cette notion précise, une dissection et non une simple incision. Je dirai cependant qu'il me sembla que Tagent principal d'étranglement était le coraco-brachial ou peut-être la courte portion du biceps. Quoi qu'il en soit, portant mon doigt sur le col humerai, je débridai avec le bistouri. Malgré cela, la réduction présenta encore de grandes difficultés. Je dus revenir plusieurs fois au débridement et finalement, à l'aide d'un mouvement de rotation, la tète de l'humérus reprit sa position normale. La réunion fut obtenue par première intention sans le moindre accident.

Le traitement des luxations anciennes de l'épaule présente de grandes difficultés. D'abord on n'est jamais certain de réduire une luxation de l'épaule, même lorsqu'elle date seulement d'un mois. Jusqu'à quelle époque doit-on tenter la réduction avec chances de succès? Il est impossible de le dire d'une manière précise; cependant, lorsque trois mois sont écoulés, on risque fort d'échouer, bien qu'on en ait réduit après six mois et même après un an. Il n'y a toutefois pas d'inconvénient à le tenter, à condition d'y mettre une grande prudence : c'est dans ces cas en effet que se sont produites des ruptures vasculaires ou nerveuses.

On se sert en général, pour opérer ces réductions tardives, do mouffles dont on mesure la traction à l'aide du dynamomètre, ou d'appareils particuliers tel que celui de Jarvis, Tout en n'ayant pas d'objection sérieuse à faire à ce mode de traitement, je n'y ai pas recours ordinairement. Dans les cas où j'ai vu employer ces instruments, il m'a semblé que la part faite à la machine était trop grande et celle du chirurgien trop petite. J'ai échoué sans doute quelquefois, mais j'ai aussi obtenu des succès dans des cas difficiles aussi bien, je pense, par les tractions manuelles qu'à l'aide des machines.

Voici d'ailleurs comment je procède.

Quelques jours avant l'opération, il est utile d'imprimer à l'épaule des mouvements afin de mobiliser la tête humérale, de distendre ou de rompre les adhérences, s'il est possible ; M. Polaillon

a même conseillé de diviser ces dernières par des sections souscutanées, mais je ne Tai pas fait jusqu*à présent.

Les lacs extenseurs et contre-extenseurs sont disposés comme lorsqu'il s'agit de réduire une luxation récente; cependant, les tractions devant être beaucoup plus énergiques, fixez autant qoe possible le lacs contre-extenseur à un point immobile tel qu'on anneau scellé au mur. La serviette qui doit fournir Panse pour passer le lacs extenseur sera solidement fixée au coude à Taide d'une bande de toile, mouillée, passée en huit de chiffre audessus et au-dessous de l'articulation pour qu*elle ne glisse pas. Le malade étant profondément endormi, le bras est porté dans une abduction complète, et les tractions sont d'abord faites par deux aides. Recommandez bien à ces derniers d'agir progressivement, sans secousses. Le chirurgien observe attentivement la peau de l'aisselle. On place un troisième aide et au besoin un quatrième en surveillant ce qui se passe du côté de l'aisselle, du doigt et de l'œil. On peut alors voir et sentir la tète de l'humérus céder et s'abaisser. Après quelques minutes de tractions soutenues, l'extension est brusquement suspendue et le bras vivement rapproché du tronc. Recommencez la manœuvre une seconde fois, au besoin une troisième, et en cas d'échec considérez la luxation comme définitivement irréductible, du moins par ce procédé.

La tète de l'humérus peut céder aux tractions, se déplacer, venir s'appliquer sur la cavité glénoïde, mais n'y pas rester : c'est qu'en effet cette cavité, déjà si peu profonde à l'état normal que certains auteurs ont considéré l'articulation scapulo-humérale comme une arthrodie, diminue encore de profondeur par suite du retrait du manchon capsulaire et peut devenir une surface tout à fait plane. Aussi le plus faible mouvement, la plus légère contraction musculaire, peuvent-ils alors déplacer la tète. Immobilisez donc tout de suite le bras en le maintenant solidement fixé au tronc par un certain nombre de tours de bande; laissez le moignon de Tépaule à découvert de façon à pouvoir le surveiller et y appliquer, s'il y a lieu, quelques compresses résolutives.

Les suites de cette opération sont ordinairement simples. Il peut survenir cependant un gonflement considérable, comme je l'ai constaté en 1886 sur un homme auquel je fus assez heureux pour réduire une luxation intra-coracoïdienne datant de cent cinq jours.

Ordonnez l'immobilité absolue du bras pendant une quinzaine de jours.

Vous avez échoué dans les tentatives de réduction ; pouvez vous encore quelque chose en faveur du blessé ? Oui, il est possible de lui être utile. Mais ici deux cas se présentent : tantôt le blessé recouvre peu à peu une somme de mouvements suffisante pour lui permettre d'exercer de nouveau sa profession ; il ne souffre pas, et l'avenir ne peut qu'améliorer encore son état. A celui-là il ne faut évidemment rien faire, et c'est heureusement ce qui a lieu le plus souvent.

Mais en voici un second qui continue à souffrir par suite de la compression des nerfs du plexus brachial ; la tète humérale est immobilisée dans sa nouvelle position, il ne se fait pas de néartbrose, les muscles s'atrophient de plus en plus ; vous avez inutilement employé : frictions, massage, électrisation. Dans ce cas, le chirui^ien est autorisé à proposer au malade une intervention chirurgicale. Pénétrez à travers la paroi antérieure de Taisselle jusque sur la tête humérale, libérez celle-ci de ses adhérences et essayez de la replacer dans la cavité glénoïde. Si l'on éprouve des difficultés insurmontables pour arriver à ce résultat, et cela est très probable, surtout lorsque la luxation est déjà ancienne, il faut se contenter de pratiquer la résection de la tète de l'humérus : le malade en retirera encore un bénéfice réel.

Luxation récidivante de l'épaule, — Certains sujets se luxent Tépaule avec une facilité remarquable, à la suite d'un mouvement très normal pour les autres hommes : ainsi, par exemple, en plongeant. J'ai vu une luxation se produire par l'élévation du bras gauche dans une valse, et ce n'était, bien entendu, pas la première fois qu'elle se produisait. On conçoit tout ce qu'a de pénible, et de dangereux même, une pareille infirmité, d'autant plus que la réduction, souvent facile, est parfois très difficile et exige l'emploi du chloroforme .

La cause anatomique de cet accident est très vraisemblablement une laxitéplus grande de la capsule, son décollement, son arrachement du sourcil glénoïdien, maisnous sommes mal fixés à cet égard.

On s'est borné longtemps à conseiller au malade le port d'un appareil destiné à limiter les mouvements du bras. On a également essayé des injections iodées dans la capsule. De nos jours, Albert, de Vienne, a employé l'arthrodèse, c'est-à-dire la soudure de la tête humérale dans la cavité glénoïde, de manière à produire une ankylose artificielle.

Dans un cas où trente-quatre récidives s'étaient produites i*d huit mois, M. Ricard mit ànula capsule par sa face antéro-inteme. la fendit dans le sens transversal et en diminua Té tendue en fronçant les lèvres de la plaie à Taide de fils de soie. La luxation ne s*était pas reproduite au bout d'une année.

L'opération de M. Ricard, très rationnelle et consacrée d*aiUean par le succès, me parait devoir être la méthode de choix, lorsque le sujet réclame une intervention.

b. Fractures du moignon de l'épaule. — Un examen attentii vous a permis de rejeter la luxation de Tépaule, recherchez alors sll n'existerait pas une fracture.

Plusieurs fractures peuvent se rencontrer dans cette répoa: les unes sont rares, les autres sont communes. Les fractures nres sont celles de Tacromion, de l'apophyse coracoïde et du col de Tomoplate ; les fractures communes sont celles de Textréniili externe de la clavicule (déjà étudiées à propos de la r^ion rlavîculaire, et qui méritent toutefois d'être groupées parmi les fractures du moignon de l'épaule) et celles de la tôte de rhumëms.

La vue et le palper de la région vous permettront de reconnaître la fracture de Yacromion : vous constaterez que cet os est légèrement abaissé ; vous reconnaîtrez par la pression qu*iJ existe un point douloureux fixe, et les mouvements de réfMUiIe seront plus ou moins impossibles.

La fracture de C apophyse coracoïde est extrêmement rare, eD raison de l'épaisseur des parties qui recouvrent cet os. Lorsqii*eii <.'xerçant une pression au-dessous de la clavicule dans la régioD du creux sous-claviculuire, directement sur le prolongement (h pli axillaire, vous déterminerez une vive douleur, il est possible qu'il existe une fracture de celte apophyse. La crépitation et la mobilité anormale vous donneraient la certitude.

La fracture du coi de fomoplate est une affection rare, moÎB? cependant que les deux prédédentes, et dont le mécanisme est assez diflicile à comprendre. Son existence ne saurait cependaat ('*trc mise en doute. L'omoplate se détache au niveau de la partie rotrécie qui supporte la cavité glénoïde et constitue le col de cet os. Ce fragment s'abaisse et entraine avec lui la tête huméraie. H en résulte une déformation considérable du moignon de