FRACTURE DE LA TÊTE DE L'HUMÉRUS

reconnaître si la portion détachée de Tos est plus ou moins renversée, il n'y faut pas songer ; bornez-vous à savoir s'il y a ou non fracture.

La fracture résultant le plus souvent d'un choc direct, il n'est pas rare de trouver en même temps des traces de contusion. Le moignon de Tépaule est en général tuméfié ; il est fréquent de constater dans les jours qui suivent l'accident une vaste ecchymose occupant la face interne du bras. Ces ecchymoses tardives, ces infiltrations sanguines apparaissant à une certaine distance du point contus sont de bons signes de fracture.

Procédez à l'exploration du blessé de la manière suivante. Placez-le autant que possible sur une chaise, afin de bien comparer entre elles les deux épaules et d'en examiner facilement les diverses faces.

Il ne faut pas compter ici sur le signe pathognomonique des fractures en général, c'est-à-dire sur la mobilité anormale, car elle peut ne pas exister en cas de pénétration des fragments, et, lorsqu'elle existe, il est à peu près impossible de la distinguer des mouvements qui se passent dans l'articulation : par conséquent les mouvements d'abduction du bras étant inutiles et douloureux, il faut se dispenser de les provoquer.

Appliquez une main à plat sur le moignon de Tépaule, saisissez le coude de l'autre, et imprimez à l'humérus des mouvements de rotation. Il est possible que vous perceviez une crépitation très nette, et le diagnostic de fracture est alors certain : mais pour cela il est nécessaire que les deux fragments soient indépendants. S'ils se sont pénétrés réciproquement, comment reconnaître la fracture, puisqu'il n'existe alors ni déformation spéciale, ni mobilité anormale, ni crépitation?

Saisissez le moignon de l'épaule en travers entre le pouce et l'index ; exercez une pression assez énergique à l'union de la tète et du col de l'humérus : si le blessé ressent en un point [fixe une douleur très vive, alors qu'une pression semblable exercée audessus et au-dessous n'en détermine aucune, il est extrêmement probable, et pour mon compte j'estime comme certain, qu'il existe une fracture de la tôle de l'humérus. J'ai pu vérifier sur le cadavre le diagnostic établi d'après ce seul symptôme.

En raison de ce qui précède, le praticien n'a donc pas à se préoccuper de la réduction de cette fracture. On a bien signalé

des cas dans lesquels la tète humérale avait dépassé les limites A% la région et s'était logée dans Taisselle, mais les exemples en sont si rares que je n'en ai jamais vu. On ne pourrait d'ailleurs en aucune façon confondre cette lésion avec une luxation ordinaire de Tépaule, dans laquelle tous les mouvements imprimé à rhumérus sont transmis à la tète luxée. II serait alors nécessaire de réduire après avoir endormi le malade. Si le refoulement de la tète humérale avec les doigts ne suffisait pas à la remettre en place, je ne verrais pas d'inconvénient à faire une incision, à repousser directement la tète et au besoin à l'enlever.

La tète humérale est parfois atteinte de fracture comminutive par coup de feu. J'en ai suffisamment parlé à l'occasion des plaies de l'épaule.

Le traitement de cette fracture consiste dans l'application de Técharpe double. On laisse le bras immobile pendant une quarantaine de jours, tout en imprimant de temps en temps des mouvements au coude et à la main pour éviter les raideurs consécutives.

Le blessé n'est atteint ni de luxation ni de fracture de Tépaule, il présente donc une entorse, une déchirure musculaire ou une contusion.

La cause qui a déterminé le traumatisme nous éclairera ordinairement sur l'existence de l'une ou l'autre de ces lésions. Un effort exagéré, une extension extrême du bras, un violent mouvement de torsion, détermineront soit une distension ou une rupture musculaire, soit une entorse, et le diagnostic entre ces deux affections reposera sur ce que les mouvements provoqués de l'articulation seront douloureux dans l'entorse, et ne le seront pas si les muscles seuls sont atteints.

Il est plus fréquent toutefois d'observer la contusion résultant d une chute ou d'un coup direct sur le moignon de l'épaule.

La contusion de l'épaule emprunte quelques caractères spéciaux à la région. Rappelez-vous en effet la disposition du nerf circonflexe. Ce nerf, situé à peu près à mi-chemin entre les deux attaches supérieure et inférieure du deltoïde, est compris entre ce muscle et l'os sur lequel il repose directement. Il est donc aisé de comprendre qu'il soit contusionné en même temps que les parties molles qui le recouvrent. Or le circonflexe est le seul neri

qui anime les fibres musculaires du deltoïde ; supposez que ce nerf ait éprouviS une contusion telle qu41 subisse une période de dégénération, comme s'il avait été sectionné, le blessé sera atteint ultérieurement d'une paralysie et d'une atrophie du deltoïde, c'est-à-dire privé d'une grande partie des mouvements du bras et en particulier du mouvement d'abduction. On observe quelquefois un abaissement de la tète humérale qui n'est plus fixée par le deltoïde, et il en résulte un aplatissement du moignon de l'épaule et une saillie de l'acromion, deux signes qui peuvent faire songer tout d'abord à une luxation de l'épaule, mais la pression de bas en haut sur le coude remet tout de suite les choses en place. Vous pourrez constater, dans la contusion de l'épaule, ce phénomène singulier tout spécial à la région, c'est que les accidents de la contusion, au lieu de diminuer, iront en augmentant.

Réservez donc toujours le pronostic.

Il est un autre accident consécutif à la contusion dont le praticien doit être prévenu, d'autant plus qu'il a été signalé seulement dans ces dernières années. Le nerf circonflexe est, avonsnous dit, susceptible d'éprouver un travail de dégénération, mais il peut encore s'enflammer et être atteint de névrite. Le résultat est à peu près le même pour le malade : son bras est frappé d'impuissance et il éprouve en outre de vives douleurs dans l'épaule. Dans le chapitre suivant, je parlerai d'une affection inflammatoire de l'épaule que M. Duplay a désignée du nom de péri-arthrite : or il n'est pas douteux qu'un certain nombre de cas sont des névrites du nerf circonflexe j et en voici la preuve : si vous exercez une certaine pression au niveau du bord postérieur du muscle deltoïde dans le point où le nerf s'engage sous ce bord, vous déterminez une vive douleur, et la douleur suit exactement le trajet du circonflexe, c'est-à-dire une ligne horizontale située à la partie moyenne environ de la région deltoïdienne. La pression exercée au-dessus et au-dessous de cette ligne ne cause aucune douleur.

Ce diagnostic de névrite ou de névralgie du nerf circonflexe présente une certaine importance, car j'ai vu guérir rapidement, par l'emploi de quelques vésicaloires appliqués sur le trajet du nerf, des malades dont Tafi'ection avait longtemps résisté aux autres moyens de traitement.

Le circonflexe n'est pas le seul nerf susceptible d'être intéressé à la suite d'une contusion de l'épaule. D'autres branches du

plexus brachial peuvent être aussi affectées, et il en résulte de vives douleurs occupant toute Tépaule, rayonnant dans le bras, quelquefois jusque dans la main, s*accompagnant d'une atrophie musculaire considérable et entraînant finalement Timpuîssance complète et parfois irrémédiable du membre. Je dois même signaler à ce propos au praticien une erreur possible de diagnostic. Par suite de Tatrophie du deltoïde, la tète de Thumérus et Tapophjrse coracoïde font une telle saillie que Ton pourrait songer k une luxation sous-coracoïdienne de Tépaule, méconnue. Hippocrate avait déjà signalé cette cause d'erreur. J'ai vu un de ces malade» sur lequel on avait pratiqué des tentatives de réduction qui lui furent extrêmement préjudiciables et cependant l'opérateur était un homme compétent.

C'est principalement par l'électrisalion à l'aide des courants induits et continus, successivement employés, qu'il faut traiter cette affection dont la cure est toujours difficile et longue. Jy reviendrai d'ailleurs plus loin.

i* AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION SC^PULO-

HUMÉRALE.

Les affections inflammatoires de l'épaule portent à peu prè5 exclusivement sur l'articulation scapulo-humérale. Sans doute Ie> parties molles peuvent être atteintes d'érysipèle, de phlegmon, etc.. mais la région ne leur imprime aucun caractère spécial.

Après avoir acquis par l'interrogatoire la certitude qu'il s'afit bien d'une affection inffanimatoire ^et nous verrons plus loin que certaines affections organiques de Tépaule pourraient sous ce rapport induire le praticien en erreur), il convient d*établir le départ suivant : L'arthrite est-elle franchement inflammatoire, ou bien est-elle d'origine tuberculeuse ? Je dois dire toutefois qut» cette <lerni<Te, désignée encore plus spécialement sous le nom de scapulalffie, est relativement rare à Tépaule ; Tarticulatton scapulohumérale est mùme, de toutes les grandes jointures, la nioin> souvent atteinte de tumeur blanche.

Le début brusque de la maladie, le sujet présentant une bonne santé générale ; la cause qui Ta produite : coup, chute, plaie: I intensité des phénomènes inflammatoires dès les premiers jour*, seront les caractères qui vous feront presque toujours portt^r lo dia^Miostic d'arthrite simple

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 583

Que les symptômes au contraire aient apparu lentement, sans cause bien déterminée, sur un sujet dont la santé générale n'est pas satisfaisante, il est vraisemblable qu'il s'agit d'une arthrite tuberculeuse à son début.

Le rhumatisme ou la blennorrhagie donnent aussi naissance à une arthrite aiguë spontanée de Tépaule, plus rare toutefois que les précédentes.

Nous pouvons donc diviser les arthrites de l'épaule en traxi" matiques^ en tuberculeuses^ et en rhumatismales ou blennorrhagiques.

L'arthrite traumalique de l'épaule se développe parfois avec des caractères d'une grande acuité, dans les cas, par exemple, de plaie pénétrante de l'articulation, en particulier des plaies par arme à feu, lorsque le projectile a brisé la tête humérale et séjourne dans son épaisseur : gonflement énorme de la région , douleur d'une intensité extrême, surtout lorsqu'on imprime au membre le plus léger mouvement, fièvre violente.

Si les accidents ne cèdent pas aux antîphlogistiques, aux calmants, il faut débrider largement les parties molles et ouvrir la jointure. Cette conduite serait plus indiquée encore, s'il survenait de la suppuration. J'ai déjà dit plus haut que, dans le cas de fracture de la tête humérale par arme à feu, il était préférable de ne pas attendre la production des accidents et de pratiquer d'emblée la résection de l'os.

Les symptômes peuvent être beaucoup moins accusés et céder après un temps plus ou moins long à l'aide du repos, de l'immobilisation complète du membre et des antiphlogistiques locaux. Une raideur articulaire plus ou moins persistante en est la conséquence.

L'arthrite traumatique en général, celle du genou en particulier, qui est si commune, s'accompagne ordinairement d'un épanchement, quelquefois très considérable, de liquide dans l'articulation. En est-il de même à l'épaule? C'est très probable, mais le phénomène est beaucoup moins facile à percevoir, à cause de l'épaisseur du deltoïde. \j hydarthrose scapulo-humérale, qu'elle succède à une contusion ou à une entorse, qu'elle soit aiguë ou chronique, est à peine signalée par les auteurs; elle est en effet rarement observée et d'un diagnostic très obscur. L'endroit où le liquide se porte à l'extérieur, celui où l'on doit rechercher

la fluctuation, est Tintervalle qui sépare le deltoïde du grand pectoral. C'est également en ce point qu'un abcès articulaire tendrait de préférence à se faire jour. Si une ponction était jugée nécessaire, il serait bon de la faire à quelques millimètres eo dehors de cet interstice que parcourt la veine céphalique.

Les phénomènes plus ou moins aigus ont disparu ; le malade éprouve encore de la douleur, mais les symptômes dominants sont : la raideur de Tépaule, une impuissance presque complète du membre, et souvent Tatrophie du muscle deltoïde : ce cas s'observe très souvent dans la pratique.

Quelle a été la lésion initiale et quelle est la maladie actuelle?

La réponse à cette question n'est pas aussi facile qu'on poomil le croire.

C'est ainsi que pour M. Duplay, dans bon nombre de cas [et il Ta. dit-il, vérifié à l'autopsie), la lésion ne porte pas sur U jointure elle-même, mais sur les tissus qui l'entourent: et pour cette raison il l'a désignée du nom de péri^arthrite. Le siège anatomique serait la bourse séreuse sous-deltoïdienne primitivement enflammée sous l'influence de la contusion; des adhérences se produisent ensuite et déterminent les accidents énoncés ci-dessus.

Que le fait se produise, cela n'est pas contestable, et les bourse» séreuses sous-acromialc et sous-coracoïdienne peuvent également participer à cette inflammation, mais est-il aussi commun que Ti pensé M. Duplay? Je ne le crois pas. Quand on n'a pas obsenr^ le malade au début de l'accident, il est bien difficile de sa^-oirsi Tarticulation a été primitivement atteinte : si, par exemple, l'inflammation ne s'est pas propagée à la couche sous- musculaire par le diverticulum constant de la séreuse articulaire. D*aillears, au point de vue pratique, la question de savoir si la raideur da bras reconnaît pour cause la lésion des tissus articulaires, périarticiilaires, ou les deux à la fois, n'a qu*une importance secondaire, car le traitement est le m^me dans tous les cas.

Tnc autre explication des signes cliniques, déjà mentionnée plus haut, me parait devoir ^tre invoquée dans un grand nombre de cas : c'est la lésion du nerf circonflexe. Une arthrite peut èliv évidemment la cause première de la raideur de Tépaule. Je n'ti aucune raison pour repousser Texistence d*une péri-arthrile. mAmc primitive, mais je pense que les choses se passent le plu< ordinairement de la manière suivante et, si j'y insiste, c^st parce

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 585

que Tépaule est un siège de prédilection pour les raideurs articulaires et que chacun en rencontrera souvent dans sa pratique.

Un sujet est tombé ou bien a reçu un coup sur le moignon de Tépaule ; il éprouve une douleur plus ou moins vive, cependant les mouvements du bras sont possibles, et quelquefois même il peut reprendre en partie son travail ou vaquer lui-même aux soins de sa toilette. Il ne se produit pas de phénomènes aigus, mais les mouvements du bras, au lieu de s'accroître, vont plutôt en diminuant, et Ton constate que le moignon de Tépaule s'aplatit, C'est-à-dire que le deltoïde s'atrophie. Le malade devient de plus en plus gêné de son bras et finit par ne plus pouvoir travailler ni s'habiller. Si vous l'examinez à cette période, vous constatez que tout mouvement d'abduction et d'élévation du bras est impossible; le moignon de l'épaule a notablement diminué de volume ; il existe des douleurs spontanées, dont vous pouvez exactement préciser le siège sur le trajet du nerf circonflexe.

Une contusion primitive de ce nerf me paraît rendre très exactement compte de ces phénomènes. A la vérité, si l'on cherche à imprimer à l'humérus des mouvements de rotation, on éprouve un certain obstacle et on conclut légitimement à l'existence des adhérences articulaires ou péri-articulaires. Mais est-ce une raison pour admettre que le point de départ de la lésion n'est pas dans le nerf circonflexe? Non certes. L'épaule est une des articulations qui supportent le moins bien l'immobilisation : or, la paralysie du deltoïde consécutive au traumatisme du circonflexe, et qui s'est accentuée de plus en plus, à mesure que le nerf subissait un travail de dégénération, cette paralysie, dis-je, a forcément immobilisé la jointure. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite des fractures du radius, lorsque le bras a été maintenu immobilisé plus longtemps que de raison : l'épaule est devenue absolument raide, et les malades sont parfois guéris depuis longtemps de leur fracture, qu'ils n'ont pas encore recouvré l'usage de leur articulation. Un phénomène de même ordre se produit à la suite de la névrite du nerf circonflexe.

On conçoit d'ailleurs que les accidents varient selon l'intensité du traumatisme qu'a subi le nerf : ce peut être une névrite simple ne s'opposant aux mouvements du bras qu'en raison de la vive douleur éprouvée par le malade ; c'est alors que deux ou trois vésicatoires volants appliqués sur le trajet du nerf amènent un résultat surprenant. Les accidents peuvent aussi disparaître d'eux-

586 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

mômes, si les tubes nerveux n'ont pas subi d'altération profonde. Mais, lorsque se sont produites et Tatrophie du deltoïde et les raideurs articulaires, la cause première devient à peu près indifférente pour le malade, car le traitement est le même.

Ce traitement consiste dans le massage de Tépaule avec mobilisation de la jointure, dans Télectrisation et dans Temploi de$ douches thermales. Il est toujours fort long et ne conduit m^me pas toujours au résultat cherché.

L'arthrite tuberculeuse de Tépaule est encore désignée sou* le nom de scapulalgie ou de tumeur blanche. Infiniment pla> rare que celle des autres jointures, du genou et de la hanche en particulier, elle se développe dans les mômes conditions que ces dernières, sur lesquelles j'aurai occasion dlnsister en raisoo do leur importance clinique.

Au début : douleur; bientôt un empâtement, lié au développement des fongosités; plus tard, production d*abcès. Je trajets fistuleux qui conduisent sur un os dénudé ; amaigrissement du membre; émaciation du sujet et terminaison ordinaire fatale, soit par épuisement, soit par généralisation à d'autre< organes.

Si Ton peut à la rigueur hésiter au début sur la nature de la maladie, le diagnostic s'impose plus tard, et en particulier h h période des abcès et des fistules.

Dans les premiers temps, ayez recours à l'immobiUsation «le l'épaule, h la teinture d'iode, aux cautérisations ignées, etc., autour de la jointure; aux reconstituants sous toutes les forme*: ouvrez les abcès, faites des injections dans les trajets fistuleux.

Si la lésion consiste essentiellement en une synovite fongueuse, ouvrez largement Tarliculation, enlevezavec la cuiller tranchante toutes les parties malades; touchez avec la solution phéniqu«v forte ; réunissez la plaie et drainez largement. Vous pourrez parfoi* obtenir la guérison, laquelle peut d'ailleurs survenir sans opération ; mais, bien entendu, au prix d'une ankylose complète A^ l'articulation scapulo-humérale.

Si vous constatez que les os sont malades, et surtout si Taffection parait bien limitée à la tète de l'humérus, pratiquez le plu^ tôt possible la résection de cette tète, ainsi que celle de la cavit»' glénoïde.

Le moment me parait opportun pour décrire cette opération.

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que j'ai déjà conseillée plus haut dans les cas de fracture comminutive par arme à feu.

La résection de farticulation scapulo-humérale est une opération simple et à la portée de la plupart des praticiens. Elle est surtout facile dans la tumeur blanche de Tépaule, où les surfaces osseuses sont en quelque sorte découvertes à Tavance. L'opération se réduit presque alors à l'extraction d'un séquestre. Ce qui simplifie encore l'opération dans ce cas, c'est le peu d'épaisseur de parties molles à traverser, en raison de l'amaigrissement du sujet.

On rencontre peu d'oi^anes importants sous le bistouri : l'artère circonflexe postérieure est la seule dont il y ait à se préoccuper, mais il faut tenir compte du nerf circonflexe, dont la section entraînerait la perte à peu près complète des mouvements de l'épaule. Cette section aurait moins d'inconvénients dans le cas de tumeur blanche, puisque Tankylose est souvent la conséquence de l'opération, mais elle serait désastreuse dans la résection pour traumatisme. Rappelez-vous que le nerf pénètre dans le muscle deltoïde d'arrière en avant. (Voir Anat. topogr,^ fig. 139, V édition, p. 488).

Parmi les nombreux procédés qui ont été conseillés pour pratiquer cette opération, choisissez donc celui qui, tout en permettant un accès facile sur les surfaces articulaires, ménage le plus sûrement le nerf circonflexe. Voici celui que je conseille. Il est bien évident toutefois que, s'il existait déjà une vaste plaie, celle-ci devrait être utilisée pour arriver sur la jointure.

Le moignon de l'épaule étant suffisamment relevé et saillant, pratiquez une incision verticale partant en haut du milieu de l'espace qui sépare l'apophyse coracoïde de l'acromion, et descendez jusqu'à la partie moyenne environ du deltoïde. Divisez successivement toutes les parties molles, y compris la capsule articulaire. La tête humérale se trouve découverte à peu près au niveau de la gouttière qui loge le tendon de la longue portion du biceps. Dégagez ce tendon et faites-le porter en dedans par un aide qui écarte en même temps la lèvre interne de la plaie. Désinsérez alors les muscles qui s'attachent à la grosse et à la petite tubérosités humérales : un aide auquel vous aurez confié le coude du malade vous présentera successivement les divers points de la tète de l'humérus en imprimant à cet os des mouvements de rotation. En exécutant ce temps opératoire lentement

avec une rugine, il sera possible de faire la résection sous-périostée d'après le procédé de M. Ollier.

Lorsque toutes les parties molles sont détachées, faites saillir la tète à travers les lèvres de Tincision ; continuez à décoller le périoste jusqu'au point où vous devez pratiquer la résectioa: rasez Tos de près et ne Tabandonnez pas, car c'est à ce monwil que le nerf circonflexe court des dangers. La tète de rhuméruf étant sciée, explorez la cavité glénoïde et le col de romopUte, dont vous pratiqueriez au besoin la résection. Faites la réunioa immédiate et un bon drainage.

Vous êtes en présence d*un sujet atteint d'arthrite aiçuë de tépaule^ et l'interrogatoire vous apprend quUl n'y a pas eu de tru* matisme. De plus, cette affection est d'origine récente, elle t pris tout de suite une grande intensité : il ne s'agit donc pas d*iiiie arthrite tuberculeuse. Vous ne pouvez invoquer que la cauie rhumatismale ou blennorrhagique.

Le moignon de l'épaule est tuméfié, — le malade éprouve de violentes douleurs spontanées, — les plus légers mouvements iaprimés à l'humérus exagèrent ces douleurs, preuve qu*il nes'agit pas d'un rhumatisme simplement musculaire. Depuis plusieurs jours, vous recouvrez l'épaule de tous les calmants possibles, mii^ l'état persiste ou même s'aggrave encore. Le diagnostic est donc: arthrite aiguë spontanée de l'articulation scapulo-huménle. arthrite infectieuse, et il est vraisemblable (j*ai déjà dit qu*il était presque impossible de le constater directement) qu'un épanchement de liquide distende la capsule.

Tne très importante question de thérapeutique chirurgicale «^ pose : Faut-il, ainsi que nous le faisions jadis, attendre la régref^ sion graduelle du processus inflammatoire? Faut-il pratiquer une arthrotomie d* emblée?

Nous savons qu'avec l'expectation nous finirons par obtenir lu ^uérison, mais après un temps très long, souvent plu>ieur^ mois, pendant lesquels le malade soufl'rira et verra ses muscler s'atrophier. El que seralagudrison?Le plus souvent une ank\l*>^ à peu |>rès complète de l'c^paule qu'aucun moyen ne parviendn à faire disparaître ; à coup sur, un certain degré d*infirmité Jao^ les cas les plus favorables.

Avec Tarthrotomie précoce, en quelque sorte préventive, le maladeéprouveraunsoulagementimmédiat ; le sommeil. di<pani. reviendra tout de suite ; la fièvre tombera, la maladie sera jugulée