TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE

36 dessinent à sa surface; il déborde la région primitivement stfTectée, gagne les fosses sus et sous-épineuses, Faisselle, la paroi thoracique. A ce moment apparaissent de nouvelles douleurs dues k la compression des nerfs du plexus brachial ; le membre supérieur s'œdématieet devient tout à fait inerte. La peau rougit par places, s'ulcère ; surviennent alors des hémorrhagies répétées, un écoulement de détritus organiques d'une fétidité extrême qui finissent par entraîner la mort au milieu de Tétat le plus lamentable.

Quel traitement faut-il opposer à cette redoutable aflfection? A la première période, pratiquer largement la résection de la tête de rhumérus aussitôt que possible, et malheureusement les malades repoussent souvent cette solution.

Plus tard, lorsque le sarcome est bien limité, c'est aussi à la résection qu'il faut avoir recours : un peu plus tard, la désarticulation de l'épaule devient la seule ressource, ressource tellement cruelle que la plupart des malades qui sont jeunes la repoussent encore ; et arrive enfin le moment où toute opération à peu près est impraticable : il n y a plus qu'à soulager dans la mesure du possible.

Cependant la chirurgie est parvenue, dans ces dernières années, à reculer encore les limites de l'intervention pour des cas en apparence désespérés. M. Berger a pratiqué l'amputation du bras et de l'épaule, amputation inter-scapulo-thoracique. La principale précaution est d'assurer l'hémostase. Aussi, après avoir réséqué la partie externe de la clavicule, M. Berger pose-t-il une double ligature sur l'artère et la veine sous-clavières. Il taille ensuite un lambeau variable suivant le volume do la tumeur et l'état de la peau, et détache enfin l'omoplate. Cet énorme traumatisme ne parait pas aussi grave qu'on aurait pu le présumer.

D. Affections chirurgicales du creux de l'aisselle.

— Le creux de l'aisselle est une région de passage le plus ordinairement virtuelle, puisqu'elle n'apparaît en réalité que lorsque le bras est écarté du tronc : aussi est-elle assez rarement atteinte de traumastimes. Les affections inflammatoires y sont fréquentes. Quant aux lésions organiques, en général secondaires, elles se rattachent presque toujours aux tumeurs du sein.

Les traumatismes du creux de faisselle consistent principale-

TiLLAUx* — Chirurgie clinique» 1 — 38

0)^4 AttËCTlONS CUIKURGICALES UU MEMBRE SUPÉRIEUR.

ment en plaies, car il est difficile, en raison de sa forme et de <a situation, que cette région soit atteinte de contusion. Ce sont le plus souvent des plaies étroites, produites par un instrument (>iquant, une épée, par exemple : l'instrument peut pénétrer dans Taisselle par la paroi antérieure, et la lésion prend un caractêrf particulièrement grave lorsqu'elle siège au niveau du creux soo«claviculaire qui représente le sommet de Taisselle. Ce qui domif en effet un caractère spécial à ces plaies, c'est la présence dt^ gros vaisseaux et nerfs de la région. Aussi, lorsque le praUci«ii se trouve en présence d'une plaie de Taisselle, son unique préoccupation doit être celle-ci : l'instrument a-t-il intéressé Tarière axillaire ou Tune de ses grosses branches collatérales, la veine axillaire ou l'un des nerfs du plexus brachial? Rappelez- vous qu'une plaie peut avoir atteint Taisselle et Tun de ses or^gane» principaux, bien que l'instrument ait pénétré d'abord en dehon de la région, au niveau du moignon de Fépaulc, par exemple : c'est qu'alors le trajet de la plaie est très obliqiu;.

Une plaie de l'aisselle est donc à peu près insignifiante ou d'noe gravité extrême, suivant que les organes majeurs de la r^oo ont été ou non intéressés, et il est en général assez facile de If reconnaître. Toutefois, gardez-vous bien, pour arriver i ce but. de vous servir du stylet et de sonder la plaie; cette exploratioo vous apprendrait peu de chose et pourrait détacher un caillot ou compléter une perforation.

Si la région n'est pas sensiblement tuméfiée ; si la radiale pivsente ses battements normaux; si le blessé n'accuse aucune douleur sur le trajet des nerfs du bras, et surtout s'il a consené intégralement la sensibilité, vous en devez conclure que la plaie est simple. Contentez-vous d'en faire l'occlusion et d'immobiliser le bras.

Si Toxamen vous a révélé l'existence d'une lésion nenreufo. tenez la môme conduite que dans le cas précédent, surtout lor54]U'la lésion siège très haut. (k>penJant, si la plaie occupait la ba?r de Taisselle, si elle intéressait un nerf facilement accessible, te' que le cubital ou le médian, il serait indiqué d'aller à la recherche des deux bouts et d'en faire la suture.

Mais c'est la blessure des gros vaisseaux et en particulier celle (le l'artère qui produisent les plus graves désordres, compn>nictteiit la vie du sujet et placent le praticien dans une dc$ >i- Uialionsles plus critiques de la pratique chirui^icale.

TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE. o9o

Ces blessures se traduisent tout de suite par Tapparition d'un épanchement énorme de sang qui soulève la paroi antérieure et refoule la base de la région.

Est-ce la veine ou Tartère qui a été blessée?

Il n'est pas toujours facile de le savoir. Si la masse sanguine est soulevée par des battements, si le pouls radial a disparu, nul doute que la lésion porte sur Tartère; mais ces signes sont loin d'être constants, môme dans la blessure de Tarière, sans compter qu'il pourrait s'agir d'une grosse collatérale, comme la thoracique inférieure, par exemple. J'ai déjà fait remarquer (p. 30) que les collections i^anguines résultant de la blessure d'une artère et désignées en pathologie sous le nom d'anévrysme diffus primitif ne présentent en général ni battement ni souffle; d'autre part, une blessure incomplète de l'axillaire pourrait laisser passer assez de sang pour produire le pouls radial. Si ce pouls était plus faible que celui du côté opposé, cela pourrait tenir à la compression du vaisseau par Tépanchement sanguin. On peut donc affirmer qu'un gros vaisseau a été intéressé, mais il est souvent impossible de dire quel est ce vaisseau.

Le diagnostic serait plus facile si l'accident résultait d'une traction violente exercée sur le bras, ainsi qu'on l'observe, par exemple, pendant la réduction de certaines luxations anciennes de l'épaule, car l'expérience a démontré que c'est ordinairement l'artère qui cède dans ce cas.

Quoi qu'il en soit, vous voici en présence d'une plaie vasculaire de l'aisselle se traduisant par un vaste épanchement sanguin : qu'allez- vous faire?

Deux circonstances se présentent : ou bien la plaie cutanée est large : elle a été produite, je suppose, par un couteau, par une corne de bœuf, etc., et tout, en s'infiltrant dans la couche cellulograisseuse de l'aisselle, si bien disposée à cet efl'et, le sang s'écoule à l'extérieur, ou bien la plaie est très étroite et ne donne lieu à aucun écoulement sanguin.

Dans le premier cas, la conduite est toute tracée : faites comprimer aussi bien que possible l'artère sous-clavière sur la première côte au-dessus de la clavicule ; agrandissez la plaie avec le bistouri, si cela est nécessaire, et allez à la recherche du vaisseau qui donne. Liez les deux bouts, ou bien appliquez sur l'artère une pince à forcipressure, c'est la seule conduite rationnelle. Ne perdez surtout pas le temps à recourir aux demi-mesures, telles

o96 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

que la compression, le perchlorure de 1er, etc. ; avec un peu Je patience vous finirez par arriver au but.

Le second cas est beaucoup plus embarrassant : il existe une plaie très étroite qui ne donne pas de sang, ou même il n*exist« pas de plaie, à la suite d'une déchirure, par exemple.

L'intervention rapide ne s'impose pas comme dans le cas précédent, puisque le blessé ne court pas un danger de mort immédiate. Les exemples sont rares, sans doute, d'une grosse artère se cicatrisant à la suite d'une plaie, d'une rupture par arrachement ou ulcération de la paroi, mais enfin ils existent et jtn ai observé un exemple précisément sur Tarière axillaire, avec MM. Cazin et Ilouzel (de Uoulogne-sur-Mer). 11 est donc permi«. il est donc sage môme de temporiser, mais voici ce qui se pis^e d'habitude : le foyer sanguin se distend de plus en plus, si le sasp continue à s'échapper de l'artère et envahit les riions voisioes: ou bien le foyer s'enilamme, la peau rougit, se distend et menace de se rompre. Il faut alors évidemment agir.

Trois partis se présentent : 1"* aller dans Taisselle à la recherche du vaisseau divisé; 2'' faire la ligature à distance au-dessus delà plaie artérielle; 3" désarticuler l'épaule.

Il est difficile, impossible même de dire au praticien celui des trois partis qu il doit prendre, car sa conduite dépend de leteodue de la lésion. Le meilleur, le plus rationnel des trois, est évidemment le premier. Fendre l'aisselle, la déblayer des ctiUot> qui l'encombrent et pénétrer jusqu'au vaisseau intéressé est une excellente opération qui sauvera à peu près certainement les joar< du blessé en conservant le membre : mais est-elle toujours praticable ? Malheureusement non, en raison de la tuméfaction i^ parties, et quelquefois de l'état de faiblesse du sujet qui ne «apporterait pas une pareille recherche toujours extrèmemeot longue ; et Ton conçoit vraiment qu'im chirurgien hésite à entreprendre une opération qui n'aboutira peut-être qu*à lui laisser le blessé entre les mains. Donc, si la recherche dans laisselle de l'artère divisée parait présenter de trop grandes difficultés pour une cause quelconque (épaisseur du foyer, siège de la blessure dans un point trop élevé, anémie du sujet), il faut songer au second parti, c'est-à-dire à la ligature au-dessus de la plaie, et, dans ce cas, la meilleure est la ligature de l'artère sous-claviéiv en dehors des scalènes f je renvoie le lecteur à mon Traiir {fanalomie^ page 453, 7*" édition, pour le procédéqu'ilconvîentde suivre.

TRAUMATISMES DU CREUX DE L'AISSELLE. r»97

Enfin si, non seulement Taisselle, mais encore les régions avoisinantes, étaient infiltrées de sang ; si la ligature de la sousclavière paraissait impossible, ou bien si une hémorrhagie revenait à la suite de cette ligature, la suprême ressource serait la désarticulation de Tépaule.

Voici sommairement les règles qui doivent présider à cette dernière opération.

LadésavticulaiionderépauleesiuneopévsilioiigvBLye^ sans doute, mais dont le succès est à peu près certain, aujourd'hui, avec nos méthodes antiseptiques. Lorsqu'on ampute pour un traumatisme, on n'a pas toujours le choix du procédé, puisqu'il faut prendre le lambeau où on le trouve : c'est ainsi que, dans un cas, je dus faire l'amputation à lambeau externe, bien que ce ne soit pas celle que je préfère, mais il n'existait de peau saine que sur le moignon de l'épaule. Le procédé de choix est le procédé en raquette, et la queue de la raquette doit partir du milieu de l'espace compris entre l'apophyse coracoïde et l'acromion, comme dans la résection, c^est-à-dire que ces deux opérations ont de commun la première incision, ce qui n'est pas sans intérêt pour le cas où l'on serait obligé de transformer une résection en une amputation.

Le sujet étant donc bien disposé, l'épaule relevée et maintenue en dehors du lit, l'hémostase assurée autant que possible par la compression de la sous-clavière, si les parties s'y prêtent, ou par un tube d'Esmarch passant sous l'aisselle et fixé sur la clavicule (il ne faut pas compter sur une hémostase parfaite), pratiquez une incision verticale divisant la voûte acromio-coracoïdienne et descendez en bas jusque vers la partie inférieure du deltoïde. Ce muscle peut être divisé du premier coup dans toute son épaisseur. Partez ensuite de cette incision vers la partie moyenne environ du moignon de l'épaule, contournez le bras en descendant un peu obliquement et ramenez le couteau en face du point de départ ; dans ce temps, ne divisez que la peau et la couche souscutanée. La peau se rétracte aussitôt d'une certaine quantité. Au niveau du bord de cette peau, divisez la couche musculaire jusqu'à l'os; en dehors, le deltoïde; en dedans, quelques fibres du deltoïde, le biceps et le coraco-brachial. Prenez garde, en ce moment, d'aller trop en dedans et de diviser en même temps le paquet vasculo-nerveux, qui ne doit être sectionné qu'en dernier lieu après la désarticulation.

n08 AFFECTIONS CHIRURïiKIAKES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

Vous avez ainsi deux espèces de lambeaux cutanéo-muscQlaire< que vous disséquez rapidement et vous les confiez aux aides qui les écartent le plus possible.

Saisissez alors le coude de façon à remonter rhuménis et à faire saillir la capsule. Divisez cette capsule en portant la lame du couteau perpendiculairement à la surface de la tùte humérale. et non pas obliquement vers la voûte acromio-coracoîdieiuie. comme cela arrive trop souvent. En faisant exécuter des mouvements de rotation à Thumérus, présentez au couteau les diver» points de la capsule. La tète s'engage entre les lambeaux. Insinuez le couteau en arrière de Tos et divisez les parties molles qoi y restent encore attachées. Faites en sorte, en rasant Tos, de ménager le nerf circonflexe, afin de conserver au moignon une certaine sensibilité. Descendez avec le couteau jusqu*à ce qu'il réponde à la partie inférieure des lambeaux. Ordonnez alon^ à un aide de saisir dans ses doigts le paquet vasculo-ner^'euxde Taisselle et divisez-le d*un coup.

Dans une circonstance où le blessé n'avait pas de sang i perdre, l'opération étant faite in ex frémis, je procédai avec le thermocautère et établis en masse une forte ligature de «oie sur le paquet vasculo-ncveux, que je divisai ensuite. Le fil tomba de lui-même après quelques jours et le blessé n*éprouvt de h ligature des nerfs aucun accident, pas même de douleur con<^ cutive. Cotte manœuvre pourrait être utilisée, le cas échétnt, par des praticiens privés d'aides convenables. Héunion immédiate et drainage.

Les affections inflammatoires de l'aisselle sont assez communes, mais présentent ordinairement peu d'importance. J'en exceplt» toutefois l'abcès de la paroi antérieur, ou sous-pectoral, abcès qui trouvera mieux sa place à proj»os des affections de la paroi tht^ racique.

Les inflammations de l'aisselle ont, le plus souvent, pourpoint de départ une des nombreuses glandes sudoripares 4|ui occupent la région, ou les ganglions lymphatiques : ce sont en conséquence des adénites ou dos adéno-phlegmons.

Or les glandes sudori|)ares siègent sous la peau, tandis que le* ganglions lymphatiques sont situés au-dessous de l'aponévrose. d'où la division naturelle des abcès de l'aisselle en sous-cuttiH^* i» l snus-npon év rotiq ue v .

Il est facile de distinguer entre eux, presque d'emblée, ces deux espèces d'abcès. L'abcès sous-cutané, qui, en raison de sa forme, a encore reçu le nom de tubéretix^ forme relief à la peau dont il fait partie intégrante ; on le saisit facilement entre les doigts comme on ferait d'une loupe. Il en existe souvent plusieurs à côté les uns des autres, arrivés à une période différente de leur évolution : aussi s'ouvrent-ils ou faut-il les ouvrir successivement, et c'est même le principal motif pour lequel j'attends ordinairement l'ouverture spontanée, car l'incision successive do plusieurs de ces abcès cause au malade un agacement facile à comprendre. Ces abcès sont d'ailleurs en général peu douloureux, n'occasionnent pas de fièvre et n'entravent que très légèrement les mouvements du bras. Ils siègent, comme les glandes ellesmêmes dont ils procèdent, au milieu de la base de l'aisselle.

Les abcès sous-aponévrotiques étant presque toujours consécutifs à l'inflammation d'un ganglion lymphatique, occupent de préférence, comme ces ganglions, la paroi interne du creux de l'aisselle, au moins au début de l'affection. Ils constituent une tumeur relativement profonde que Ton sent aisément au toucher, mais & peine visible à l'œil. La peau glisse à leur surface et, lorsqu'elle y adhère, c'est que le pus est formé et tend à se porter à l'extérieur.

Il est rare que l'on ne puisse remonter à l'origine de ces abcès, résultant généralement d'une piqûre des doigts ou de la peau du bras. Un certain nombre d'entre nous savent, par expérience, que les piqûres anatomiques en sont souvent le point de départ.

L'abcès sous-aponévrotique s'accompagne presque toujours d'un cortège de symptômes généraux parfois très intenses, surtout s'il est d'origine septique.

L'atmosphère celluleuse péri-ganglionnaire peut être seule affectée, et l'abcès est alors circonscrit, de même que Tadénophlegmon du cou, étudié plus haut; c'est même heureusement ce qui a eu lieu dans la plupart des cas, mais il en est parfois autrement. L'aisselle est remplie par une si grande quantité de tissu cellulaire lâche et lamelleux que le terrain est très favorable à la diffusion du processus inflammatoire : aussi, dans quelques cas, le creux axillaire tout entier est-il envahi et consécutivement occupé par le pus. Les vaisseaux et nerfs sont dénudés et

baignent dans ce liquide ; il en est de même de la paroi thoracique, qui se trouve décollée.

On conçoit que, dans ces circonstances graves, rarticulttion scapulo-humérale soit atteinte secondairement, que rinflammition gagne la plèvre et que le pus même s'y fasse jour.

Lorsqu'il prend des proportions semblables, Tabcès sous-aponévrotique de Taisselle est susceptible d'entraîner la mort.

Si le tissu cellulaire a disparu totalement à la suite de la sa|h puration, il en résulte, après Tévacuation du foyer, la productioa de trajets fistuleux dont la guérison présente de sérieuses difficultés.

Les fistules de taissellc ressemblent beaucoup, par leur origiiie et par leur peu de tendance à guérir spontanément, aux fistules du creux ischio-rectal, et elles nécessitent en général un traite^ ment ultérieur : curage, cautérisation, incision. Heureusement elles sont infiniment rares.

Le traitement des abcès de Taisselle ne présente rien de particulier : il faut donner issue au pus aussitôt que la fluctuatioi en décèle la présence, et désinfecter le foyer. Mettez un draii et rapprochez le bras du tronc pour faciliter raccolement d«^ parois et éviter la fistule. Je n'ai aucune précaution spéciale i signaler pour Touverturo de ces abcès.

Les affections précédentes naissent primitivement danf laifselle, mais cette cavité peut renfermer des collections purulentes provenant des régions voisines : c'est ainsi, par exemple. qn'uR abcès du cou situé au-dessous de Taponévrose movenne *uil parfois les cordons du plexus brachial en passant derrière la clavicule et aboutit à l'aisselle; de même une lésion articulaire, aD<' lésion costale, un empyème même, donnent naissance à un abcès secondaire de Taisselle. Le praticien devra donc faire 1»* diagnostic entre un abcès primitif ei un abcès secondaire. Ce <era généralement chose facile, s'il s'agit d'un abcès chaud, car la marche de la maladie éclairera suffisamment la question, mai* en présence d'un abcès froid le diagnostic n'est pas aussi évident Est-ce un abcès froid ganglionnaire, un abcès provenant d'unr lésion articulaire, d'une vertèbre cervicale ou bien d'une cùte* C'est encore sur la marche de la maladie, sur son mode de dév»*loppement, qu'il faudra se baser pour arriver à la connaissanctde la cause initiale.

Les affections organiq'kies primitives de l'aisselle sont r^ares. Je dis primitives, car quoi de plus commun que les affections secondaires de cette région, puisque les ganglions lymphatiques arrivent toujours plus ou moins tard à être envahis dans le cancer du sein? De même une tumeur de Thumérus, de la clavicule, peut pénétrer jusque dans Faisselle.

Toutefois les ganglions lymphatiques sont susceptibles d^éprouver d'emblée les mêmes altérations organiques que ceux des autres régions, ceux du cou en particulier, mais j'en ai parlé suffisamment à propos de cette dernière région, et j'y renvoie le lecteur.

Quant au meilleur procédé pour enlever ces ganglions dégénérés, quelle qu'en soit la nature, je le signalerai à propos du traitement des tumeurs du sein.

On observe dans l'aisselle des kystes sébacés, des lipomes, etc., qui ne diffèrent pas de ceux des autres régions.

L'artère axillaire peut être affectée d'anévrysme spontané. La compression digitale étant à peu près impossible, on aurait recours d'abord aux injections coagulantes ou à Télectrolyse, et, en fin de compte, à la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes.