CHAPITRE II

Toute affection du membre supérieur située entre l'articulation de l'épaule* et celle du coude appartient au bras.

Les plaies du bras ne présentent rien qui demande une description particulière. Si la blessure occupait la face interne, il se pourrait que l'artère humérale fût intéressée, d'où la nécessité de lier les deux bouts de la plaie.

Dans le cas où le nerf médian serait en même temps sectionné, on pratiquerait la réunion immédiate des deux bouts en suivant les règles que j'indiquerai en étudiant le poignet, région où ce genre de plaie est assez commun.

Je n'ai rien à dire des contusions du bras, si ce n'est que le choc peut porter directement sur le nerf radial et déterminer une

r»02 AFFECTIONS CHIRlROKiALES OL' MEMBRE SL'PlllRlEL'R.

paralysie de ce nerf. Je m*occuperai plus loin de cet accident comme complication des fractures.

Le bras est Tune des régions où Ton observe le plus souvent les ruptures musculaires, et celles-ci portent sur le corps «la muscle biceps. On reconnaît TafTection à Texistence d'une saillie assez volumineuse, lisse, arrondie, se durcissant et subissant on mouvement de locomotion lorsque le muscle se contracte. Audessous de la saillie existe une dépression. Cette lésion pourrait t^tre confondue avec une hernie musculaire, mais on la distinguera en ce qu^il est possible de placer le doigt entre les deux bouti écartés du muscle. Je ne vois aucun traitement rationnel à opposer à cette blessure.

On rencontre au bras des phlegmons, des abcès, qui ne diSèreot pas de ceux des autres régions.

L'humérus peut être atteint d'ostéite, de carie, de nécrose: je me contente de rappeler que, si Ton veut nettoyer un foyer de carie, ou bien extraire un séquestre, c'est sur la face externe Jo bras que devra porter Tincision; en pénétrant entre le biceps et le brachial antérieur, on évitera la rencontre des oi^anes principaai du membre.

Les lésions organiques du bras s'observent rarement et ne présentent d'ailleurs aucun caractère spécial. En présence d'uDtnêvrysme de Thumérale, on aurait d'abord recours k la compre^nou digitale sur Taxilhiire. Kn cas d'échec, il faudrait recourir aux injections coagulantes ou à Télectrolyse, à la ligature ou à l'extirpation de la poche. La ligature devrait porter sur l'axill^re. mais, pour éviter plus sûrement le retour du sang dans la poche, il serait bon d'en placer également une au-dessous d'elle.

Ce serait aussi la conduite à tenir dans le cas d'anévrysme artrrioso-veineux : ligature au-dessus et au-dessous de l'orifice de communication de Tartère avec la veine. L'intervention n'est d'ailleur* pas toujours utile, si la lésion se borne à une simple phlébartérie.

Lorsqtie, pour une cause quelconque, vous pratiquerez l'hrmoslasi» sur larière humérale, rappelez-vous que celle-ci présentf souvent une bifurcation prématurée dans Taisselle et qu'il exi^l»alors au bras deux artères huniérales.

Fractures du bras. — ('^e que la chirurgie du bras présentt* de spécial se rapports presque exclusivement aux /ntriurr< d^

Les fractures du bras sont très fréquentes, et reconnaissent presque toujours comme cause un choc direct. Elles peuvent cependant se produire par contraction musculaire, dans une lutte, par exemple, entre deux individus qui essayent leurs forces respectives. Il suffit parfois du moindre effort musculaire pour produire la fracture ; ainsi chez une femme Taccident se produisit pendant un mouvement du bras en arrière pour relever la robe : mais c'est qu'alors Tos était préalablement altéré par un dépôt de tissu cancéreux ou sarcomateux. Cette fracture rentre dans le cadre des fractures spontanées, comme celle qui se produit à peu près constamment à une certaine période de révolution du sarcome de la tète humérale dont J'ai parlé plus haut.

Le diagnostic d'une fracture du bras est en général si facile qu'il saute aux yeux, et les malades vous disent eux-mêmes : J'ai le bras cassé. Il n'en est cependant pas toujours ainsi.

Il faut d'abord faire une exception pour les enfants. Il est de règle en effet chez eux que la fracture est sous-périostique, aussi peut-elle facilement passer inaperçue, surtout s'il s'agit d'un tout petit enfant incapable de fournir aucun renseignement. Le périoste est si résistant à cet âge de la vie qu'il fournit une gaine suffisante pour maintenir les fragments en place: donc il n'y a pas de déformation appréciable. L'enfant souffre, pleure, et ne peut remuer son petit bras. C'est à vous d'explorer attentivement les divers segments du membre et de rapporter la douleur à son véritable siège, ce qui n'est pas toujours facile. Est-ce la clavicule, le coude, le poignet ou le bras? Souvent même les parents ne peuvent le dire, car, le moindre mouvement réveillant la douleur, on n'en peut saisir le point de départ. Laissez donc le bras de l'enfant immobile et explorez chacune de ses parties à l'aide d'une douce pression, et vous arriverez à déterminer le point douloureux.

Fixez alors l'épaule d'une main et, saisissant le coude de l'autre, portez le bras dans l'abduction, vous constatez l'existence d'un mouvement anormal sur le trajet de l'os; c'est à peu près le seul signe, mais il est suffisant pour affirmer la fracture. Ne compte/ pas sur la crépitation, qui fait souvent défaut.

Le bras de l'enfant est si court que vous pourriez confondre la mobilité anormale avec celle qui se passe dans l'articulation de l'épaule, aussi fixez cette dernière solidement.

Le traitement est des plus simples : J'emploie ordinairement de

la ouate appliquée sur la peau, une lame de carton mouillé qui forme gouttière et une bande.

J'ai déjà dit, à propos des fractures de la tôte humérale. qa« la fracture du corps de Tos pouvait occuper le tiers moyen, le tiers supérieur et le tiers inférieur. S'il est très facile de reconnaitre la première, il ne Test pas toujours autant pour les deai autres.

La fracture du tiers moyen de f humérus sert en quelque sortf de type à la description des fractures en général, c'est-à-dire qv tous les signes s'y rencontrent : déformation considérable Ju membre qui s'accentue et se modifie lorsque le malade contncte ses muscles; crépitation bruyante, à moins que les fragments m chevauchent fortement Tun sur l'autre, mais vous avez alors im raccourcissement considérable du bras qui est comme tassé et ramené vers Fépauie; mobilité anormale. Cette mobilité est si prononcée que vous la voyez se produire rien qu'en touchant le malade ou si vous lui dites d'essayer de soulever le bras. Le meilleur moyen de la produire sans occasionner de douleur est de passer la main à plat sous le membre et de le soulever lêgètt' ment : le bras s'incurve aussitôt au niveau de la fracture, doat les fragments font un angle saillant sous la peau.

La simple inspection du membre et cette recherche deli mobilité anormale suffisant pour reconnaître la fracture, ne voos li^Tei pas à d'autres manœuvres plus violentes, dans le but, parexempW. d'obtenir la crépitation, ce qui n'a d'autre résultat que de fain? souffrir le malade.

La fracture du tiers supérieur se présente avec des signes moin^ accusés que ceux de la précédente. D'abord le foyer de la fractun* est recouvert par le muscle deltoïde, dont l'épaisseur est parfoi* très considérable, stirlout chez les travailleurs, et ce sont eux qui sont le plus souvent blessés. La déformation est donc moin* accusée. Par la m(>me raison, Texploration directe est beaucoup moins facih; et, supposez (|u*il survienne en plus un épanchemfot sanguin volumineux, elle devient à peu près impossible. U fragment supérieur étant très court et rapproché de la jointun*. il pcMit y avoir incertitude pour savoir si les mouvements !=<* passent dans l'articulation ou dans la fracture. Knfin, &i 1^

fragments s'abandonnent, ce qui est la règle, et que le fragment inférieur se porte en dedans vers Taisselle, ce qui est encore la règle, le blessé présente quelques signes pouvant en imposer pour une luxation de l'épaule.

Il est donc nécessaire que le praticien apporte tous ses soins au diagnostic de cette variété de fracture. Je pense toutefois qu'on y peut arriver, assez facilement même dans la grande majorité des cas, à l'aide des signes suivants.

Votre premier soin doit être d'éliminer la luxation. Or il n'existe en réalité que deux signes pouvant faire confondre cette lésion avec une fracture du tiers supérieur de l'humérus : c'est une certaine déformation du moignon de l'épaule et une saillie anormale dans l'aisselle. Mais en analysant de près cette déformation, on voit qu'elle est loin d'être identique dans les deux cas. Dans la luxation, la peau se réfléchit presque à angle droit sur l'acromion ; dans la fracture, elle décrit une courbe régulière à ce niveau. La dépression du moignon de l'épaule dans la luxation est immédiatement sous-acromiale ; on peut, en quelque sorte, saisir cette apophyse entre les doigts; dans la fracture, la dépression siège plus bas, et Ton ne sent pas la saillie de l'acromion. Ayez toujours bien soin, pour étudier ces signes, de comparer entre elles les deux épaules. En portant le membre dans l'abduction, vous exagérez la dépression sous-acromiale, s'il s'agit d'une luxation ; aucun effet de ce genre ne se produit dans la fracture.

Quant à la saillie dans l'aisselle, signe à mon avis beaucoup moins important que la déformation du moignon de l'épaule, de deux choses l'une : on la sent très nettement, ou on ne la sent pas bien. Dans le premier cas, on ne peut confondre la tête arrondie de l'humérus avec un fragment anguleux d'un plus petit volume; dans le second, ce signe n'a pas de valeur.

Mais je suppose que par suite d'un gonflement considérable ou d'une surcharge graisseuse vous ne puissiez établir des caractères difl'érentiels suffisants en vous basant sur ces deux signes, vous avez pour la luxation l'écartement du coude du tronc et le changement de direction dans l'axe du bras. J'ajoute qu'il vous sera également souvent possible de constater des signes positifs de fracture, c'est-à-dire de mobilité anormale et la crépitation, en imprimant au membre des mouvements de rotation et d'abduction, l'épaule étant bien fixée. Dupuytrcn attachait une grande

606 AFFECTIONS CHlRlHIilCALËS DU MlilMBHE SUPERIEUR.

importance au signe suivant : s'il s'agit d'une fracture, vous corrigez assez facilement la déformation de Tépaule, mais après quelques heures vous constatez qu'elle s'est reproduite, ce qui n'a pas lieu dans la luxation.

Il existe sans nul doute des cas dans lesquels le diagnostic différentiel est difficile, surtout lorsque la fracture siège très fih de l'articulation, mais je n'en ai pas encore rencontré où il ait été impossible.

La fracture du tiers inférieur de f humérus ne diffère sensibie* ment de celle du tiers moyen qu'à mesure qu'elle se rapproche de l'interligne articulaire du coude. Située très bas en effet, elle pourrait être confondue avec une luxation du coude, surtout une luxation en arrière. J'insisterai dans le chapitre suivant sur le diagnostic différentiel entre ces deux affections. Je ferai seulement remarquer ici que dans la fracture le rapport entre la poiote de l'olécràne et les tubérosités humérales n'a pas varié, et qie les mouvements de Turticulation sont libres.

Le traitement des fractures du corps de l'humérus est ordinaire» ment facile. 8'il existait une fracture compliquée, c'est-à-dire doot le foyer communiquât avec Tuir extérieur par une plaie petite. comportez-vous comme dans une fracture simple après êvoir lavé et obturé rorifice cutané. En cas de larj^e plaie avecesquille?. dans les fractures par armes à feu on particulier, neltoyeilefoyer de la fracture, enlevez les débris de projectile, les pièces de vêlement, etc., les esquilles; réséquez au besoin l'extrémité des fnirments et immobilisez le membre. Si les désordres étaient tn^p considérables, si les éléments de nutrition et d*innervatioD du membre étaient détruits, Tamputation immédiate deviendrait la seule ressource.

Pour réduire la fracture, il suffit en général d'exercer une l«'gère extension sur le fragment inférieur, mais le déplacemeal <e reproduit à la moindre contraction musculaire. 11 faut donc contenir la fracture après l'avoir réduite. Cependant, lorsqu'il y a peu de déplacement, il m'est arrivé souvent de maintenir lebra* dans une gouttière en fil de fer pendant une quinzaine de jours et d*appliqu(*r ensuite un appareil silicate, afin de permettre la marche.

Très souvent aussi j'ai employé l'appareil de Scultet, en appli-

FRACTURES DU liRAS. 607

quant autour du membre quatre attelles au lieu de trois, comme on le fait à la jambe ou à la cuisse. Je dirai même que c'est la seule de toutes les fractures pour laquelle je me serve encore quelquefois de l'appareil de Scullet. La plupart des chirurgiens ont aujourd'hui recours à la gouttière plâtrée, qui nous rend de si grands services dans les fractures de jambe, mais elle est ici d'une application beaucoup plus difficile, surtout lorsque la fracture siège haut. L'épaule fournit un mauvais point d'appui et le fragment supérieur est si court qu'on a peine à le maintenir. Le meilleur mode d'application de l'appareil plâtré est sans contredit celui de M. le D"" Hennequin. Les attelles plâtrées sont appliquées sur le membre mis dans la rectitude complète par l'extension continue. L'appareil saisit le bras, le coude et l'épaule dans cette attitude, se dessèche rapidement et immobilise les fragments dans une bonne position (1).

Cette méthode de la réduction des fractures du bras par l'extension continue était déjà conseillée par Hippocrate, qui a joint une excellente figure à la description.

(1) Voici d'ailleurs eu détail le mode d'application de l'appareil de M. Ilenneqnin. J'en dois la description à M. le D^" Hamonic.

1« Position du malade.

On le fait asseoir sur une chaise, on fait passer sous son aisselle du côté malade le plein d'une bande dont on fixe les extrémités à un crochet planté au plafond, ou plus simplement, à Thôpital, à une tige de bois, un manche de balai placé sur les tringles supérieures de deux lits voisins. 11 faut que l'anse de la bande ainsi dis. posée soulève autant que possible l'aisselle sous laquelle elle passe.

t^ Extension du bras.

On place Pavant-bras à angle droit sur le bras, au moyen d'une bande qui joue le rôle d'écharpe, qui passe sous le poignet et dont on noue les deux chefs derrière la nuque.

On prend alors une bande de 40 centimètres de largeur environ, on en place la partie moyenne sur la face antérieure de l'extrémité inférieure du bras on conduit les deux chefs en arrière, puis on les ramène en avant après les avoir croisés.

On les croise de nouveau, et les portant du plan horizontal, dans le plan vertical, on les conduit sur la face inférieure de l'extrémité supérieure de l'avant-bras fléchi à angle droit. On noue les extrémités de la bande à une certaine distance du coude, de façon qu'entre celui-ci et la bande il existe un espace de G ou 7 centimètres, et on fixe à cette sorte d'étrier un poids de 4 kilogrammes environ. Le malade souffre pendant un moment. Pour calmer la douleur on n'a qu'à soutenir le poids, et on ne l'abandonne que peu à peu à lui-même. Telle est la position du malade. Le poids fait l'extension, la bande axillaire fait la contre-extension, et la réduction s'opère elle-même pendant qu'on prépare les pièces de l'appareil.

11 est bon de placer, pour éviter la compression, entre Taisselle et la bande qui passe au-dessous, une couche d'ouate. 11 est d'usage pour cela de placer la couche d'ouate entre les deux feuillets dune compresse repliée sur elle-même. On forme ainsi un petit coussin qui, plocé sous ruisselle, rc(;oit la bande de lu contre-exten-

608 AFFECTIONS 0U1RUKGICALE6 UU HEHBaE SUPÉRIEUR.

La fracture du bras expose le blessé & deux accideots ultérieurs : la pseudarthrose et Venclavement du turf radial dans le r«I.

aioit dnus la raiaure qui rûsulte de radosseinent du cuuMÏn à lui-imfuie. pv le tu: du rapprochement du bras avec le tronc.

Celte position est quelquefois pénible pour le malade, qu'il faut lurreiUrr.

3° Prûparatiun des pièces.

On prend une large pièce de tarlatane de IM ou 10 doubles, de tO ou t: ceabB-tres de largeur, et, k l'aide d'un crayon, on lait le tracé suivant :

La pu rtic indiquée par le» hachures restera pleine; on enlèvers, à Vnkin ciseaux, la partie restée blanche, de manière à avoir une portioi pliée, formera giiutti'''re, et qui est terminée pnr deu;c chefs petits ou s deux chefs longs ou inrèricurii.

Lu longueur de ces chefs dnil varier suivant le« individus, et il est buo. amli> fiiirc le trnciï, d'avoir, pnr des mesures exactes, déterminé cette longueur-

Kn moyenne, lus chefs supOricurs doivent avoir Ij rentimétres: U na W«al nécessaires aux infi-rieurs. .M.iis, je le rOpète, res dimenNons n'ont rien d'sksi^i

[| est bi)U de suturer rapiileiiicnt les bords de l'nppareil pour que le poraMint des doubles qui le constituent ne se dt'truise pas.

Cela fait, on prépare du plâtre, i[u'on )i&chr comme d'habitude ; ob ■srtn-'b' plâtre et moitié eau, et on en iuibibc exnetemcMt l'appareil, qu'on i unir «Maitf le mieux iMMibIc. On efface les plis produits jHir cette uionccuvre, on k ivt et •<* l'applique.

t" App lient loti de l'appareil.

On insinue entre le corps cl le bras la partie pleine de l'appareil, qui 4ait*<'4r la mi''[ne longueur que le hrns. Il faut que la lii;ne courbe qui foruie •> linùlf Mp^ rii'urc se place sous l'aisselle, tandis que la ligne courbe qui en constïlnr U liaiU inférieure doit correspjmdrc au roude et se trouver un peu au-dessus de I otrcrln'

Le plein de la Lirintnne iloit dotir fr>r[iier au brns une gouttière inlme 4« euibraiise la nioitiê ou un peu |ilus de sa circonférence. Cela fait, les peLl» rb'fi i' l'nppareil siml ramenés cl rroisês sur l'éiuiule. I^s grands chefs ou chefs infrnmrsont rnilsés sur la face iriféro-ex terne de l'avimt-bras, puis mmeor* sur sa Iv nnléro'intenii' et rmiséii de nouveau. On |H:ut. si l'on vi'ut. les ramener t»f-tT tn arriére autour du pi>ignet. Inutile do dire que ravnnl'brsi fléchi doit éirr en lufinntion.

Pour l'vitr'r la roui près sic m Ac* viiisseaux au uiveau du coude, M. Ilenarqn;! pl.-irc aii-ile5*on» du r\y( infvrieur. qui p.isse au-devant de la partie supcnnin i' l'avnnl-brai, et qui la cn>is.' n .in|,'lc aigu, un |>elit tampon d'ouate allonge suinal

L'appareil ap|iliqui'' et maintenu par des aides, on le liie au mojren d'au tmlt H.-rhe fort.'uietil serr.-e et on laisse Séchi-r. Du enh.'ve ensuite celte deruirre, et un couiie avec des ciseaux la bandt fa

Pourquoi une pseudarthrose succède- t-e lie aux fractures de l'humérus plus souvent qu'aux autres fractures ? Il est bien difficile d'en trouver la cause ; on a invoqué, avec raison, je crois, le mode d'attache du muscle brachial antérieur et l'interposition entre les fragments d'un faisceau de ce muscle. On a invoqué aussi la difficulté de bien maintenir les fragments en place, c'est encore possible. Quoi qu'il en soit, une pseudarthrose succède parfois aux fractures de l'humérus et le praticien doit en 4>trc prévenu, car on ne manque pas de l'en rendre responsable.

Il ne faut pas d'ailleurs se hâter de déclarer qu'un membre est atteint de pseudarthrose et confondre cet accident avec un retard de consolidation. Maintenez un appareil pendant un an, s'il le faut; si, après ce temps, les fragments sont mobiles comme au premier jour, plus mobiles môme; s'il n'y a pas trace de cal autour des fragments ; si l'extrémité de ceux-ci est lisse et comme arrondie, il faut bien se rendre à l'évidence : la pseudarthrose existe.

Le bras est alors frappé d'impuissance et les muscles sont en général très atrophiés.

Je pense qu'il n'y a qu'une seule conduite à tenir dans ce cas : mettre à nu les deux fragments, les aviver par une résection et les maintenir réunis par un point de suture métallique. Le bras est ensuite immobilisé comme pour une fracture récente. Cette opération est simple, facile et absolument exempte de danger.

Dans un cas où la pseudarthrose datait de plusieurs années, j'obtins à l'aide de la suture osseuse un résultat complet. Les deux fragments étaient tenus écartés l'un de l'autre par une bride très résistante, évidemment musculaire, qu'il me fallut diviser pour obtenir le rapprochement, ce qui serait en faveur de la cause par interposition musculaire.

Au moment où le nerf radial passe de la face interne à la face externe du bras, il contourne l'humérus dans la gouttière dite de

maintenait Toisselle et celle qui maintenait les poids, laissant inclus dans l'appareil tout ce qu\.>n ne peut couper de ces bandes avec les ciseaux.

Une bonne écharpe complète l'appareil, et le malade peut se lever et marcher.

Si la gouttière de Tappareil s'écarte des tissus, ceux-ci se dégonflant, on peut insinuer de Touate, et même rapprocher les bords de la gouttière à l'aide d*une bande de diachylon circulaire, comme dans Tappareil de Maisonneuve, et séparée de la peau par du tafl'etas gommé.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 39

la ouate appliquée sur la peau, une lame de carton mouillé qui forme gouttière et une bande.

J'ai déjà dit, à propos des fractures de la tôte humérale, que la fracture du corps de Tos pouvait occuper le tiers moyen, k tiers supérieur et le tiers inférieur. S'il est très facile de recoonaitre la première, il ne Test pas toujours autant pour les deux autres.

La fracture du tiers moyen de f humérus sert en quelque sorte de type à la description des fractures en général, c'est-à-dire q«* tous les signes s*y rencontrent : déformation considérable du membre qui s'accentue et se modifie lorsque le malade contracte ses muscles; crépitation bruyante, à moins que les fragments ne chevauchent fortement Tun sur l'autre, mais vous avez alors m raccourcissement considérable du bras qui est comme tassé et ramené vers Fépaule; mobilité anormale. Cette mobilité est si prononcée que vous la voyez se produire rien qu'en touchant le malade ou si vous lui dites d'essayer de soulever le bras. Le meilleur moyen de la produire sans occasionner de douleur est de passer la main à plat sous le membre et de le soulever l^rement : le bras s'incurve aussitôt au niveau de la fracture, doBl les fragments font un angle saillant sous la peau.

La simple inspection du membre et cette recherche de li mobilité anormale suffisant pour reconnaître la fracture, ne vous livrei pas à d'autres manœuvres plus violentes, dans le but, par exemple, d'obtenir la crépitation, ce qui n'a d'autre résultat que de faire souffrir le malade.

La fracture du tiers supérieur se présente avec des signes moins accusés que ceux de la précédente. D'abord le foyer de la fnctun» est recouvert par le muscle deltoïde, dont l'épaisseur est parfoi* In'^s considérable, surtout chez les travailleurs, et ce sont eux qui sont le plus souvent blessés. La déformation est donc moin* accusée. Par la môme raison, l'exploration directe est beaucoup moins facile et, supposez qu'il survienne en plus un épanchement sanguin volumineux, elle devient à peu près impossible. L* fragment supérieur étant très court et rapproché de la joinlun». il peut y avoir incertitude pour savoir si les mouvements ^ passent dans l'articulation ou dans la fracture. Enfin, si 1^

Votre premier soin doit être d'éliminer la luxation. Or il n'existe en réalité que deux signes pouvant faire confondre cette lésion avec une fracture du tiers supérieur de l'humérus : c'est une certaine déformation du moignon de l'épaule et une saillie anormale dans l'aisselle. Mais en analysant de près cette déformation, on voit qu'elle est loin d'ôtre identique dans les deux cas. Dans la luxation, la peau se réfléchit presque à angle droit sur Tacromion ; dans la fracture, elle décrit une courbe régulière à ce niveau. La dépression du moignon de l'épaule dans la luxation est immédiatement sous-acromiale; on peut, en quelque sorte, saisir cette apophyse entre les doigts; dans la fracture, la dépression siège plus bas, et Ton ne sent pas la saillie de l'acromion. Ayez toujours bien soin, pour étudier ces signes, de comparer entre elles les deux épaules. En portant le membre dans l'abduction, vous exagérez la dépression sous-acromiale, s'il s'agit d'une luxation ; aucun effet de ce genre ne se produit dans la fracture.

Quant à la saillie dans l'aisselle, signe à mon avis beaucoup moins important que la déformation du moignon de l'épaule, de deux choses l'une : on la sent très nettement, ou on ne la sent pas bien. Dans le premier cas, on ne peut confondre la tète arrondie de l'humérus avec un fragment anguleux d'un plus petit volume; dans le second, ce signe n'a pas de valeur.

ques fibres musculaires qui ont pu échapper au couteau : décollez légèrement le périoste en le reportant en haut, afin d'avoir une surface osseuse parfaitement nette. Mettez une compresse fendue à deux chefs.

Sixième temps. — Sciez Tos en tenant la scie perpendiculaire à la surface de section.

Septième temps. — Hémostase et pansement. Pratique/ la réunion immédiate avec drainage. Rapprochez les bords de la manchette dans le sens antéro-postérieur pour faciliter récoulement des liquides par le drain.

CIIAPITHE III

AFFECTIONS CHIRlHUilCALES DE LA RÉGION DU COUDE

Les afl'ections chirurgicales de la région du coude, et j'entends sous ce nom toutes celles qui confinent à Tarticulation, tienoeiit une place considérable en clinique, en raison de leur fréquence, de la multiplicité des lésions, de la difficulté du diagnostic et de rimportance du traitement.

On y observe sans doute des plaies, des contusions, des inflammations et des lésions organiques (ces dernières extrèmemeof rares), mais ce qui domine de très haut la pathologie de cette région, ce sont les fractures et les luxations que le praticien rencontre à chu(iue instant, ainsi que les opération intéressantes que nous y pratiquons depuis ces dernières années.

Les plaies du coude, surtout celles de la région antérieure, empruntent un caractère particulier à la présence des vaisseaux et nerfs dont la situation est si superficielle qu'elle les expose aux blessures |)lus c|ue partout ailleurs. 11 est à peine besoin d'insister sur les |)laies chirurgicales produites pour pratiquer la saignée du bras, tant cette petite opération est délaissée de nos jours. Je rappelle seulement |)our mémoire que la piqûre doit porter de préférence sur la veine médiane céphalique et non sur la minliaoe basilique, qui n'est séparée de l'artère humérale que par l'expansion aponévrotique, parfois très mince, du muscle biceps.

I^ blessure de l'artère s'observait jadis communément, ain^ que l'unévrysme qui eu était souvent la conséquence. Si unesai-

gnée du bras devenait nécessaire, et que la médiane basilique fût la seule veine apparente du pli du coude, le praticien devrait, à mon sens, suivre la pratique suivante. Après avoir rendu la veine aussi saillante que possible par une compression circulaire exercée sur le bras (assez légère cependant pour ne pas interrompre la circulation artérielle), au lieu de piquer la veine à travers la peau avec une lancette d'une façon en quelque sorte aveugle, il serait préférable de pratiquer d'abord à la peau, parallèlement à la veine et à sa surface, une petite incision de un demicentimètre, de découvrir la veine et de Tinciser à ciel ouvert sans aucun danger de la traverser de part en part.

Dans le cas où Tarière humérale n'est que piquée, il suffit d'appliquer en ce point un bandage compressif, de fléchir Tavantbras sur le bras et de placer le membre sur un plan incliné, la main plus élevée que le coude.

Si l'artère était largement ouverte ou complètement divisée, il faudrait la découvrir et mettre une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. (Pour la ligature de Thumérale, voir Anaiomie topogr, , 7' édit. , p. S08.)

A la suite des blessures de l'artère humérale, il est fréquent de voir apparaître un anévrysme; tantôt c'est un anévrysme diffus primitif, tantôt un anévrysme faux consécutif. La région est également bien disposée pour le développement de l'anévrysme artério- veineux. Ces anévrysmes avec leurs variétés, étant ordinairement la conséquence de saignées malheureuses, sont devenus beaucoup moins fréquents. La compression digitale leur est très applicable. On peut encore lier l'artère au-dessus et audessous du sac, ou de la communication veineuse, s'il s'agit d'un anévrysme variqueux. L'extirpation du sac, comme s'il s'agissait d'une tumeur, serait également possible, à condition d'être assez bien limité.

Dans le cas où Tun des trois gros nerfs qui passent dans cette région serait sectionné, on pratiquerait la réunion immédiate des deux bouts. La piqûre des nerfs superficiels cutané interne et musculo-cutané est susceptible de donner naissance à des névralgies ultérieures très rebelles. J'ai dû pratiquer en 1886, à THôtel-Dieu, une résection du musculo-cutané pour un cas de ce genre.

Un autre point important dans une plaie du coude est de savoir si la plaie pénètre ou ne pénètre pas dans la jointure. La solution

est parfois difficile, s'il s'agit d'une plaie étroite, à moins qu'il ne s'écoule de la synovie. Dans tous les cas, il ne faut pas chercher à s'en assurer avec un stylet. Dans le doute, comportez^ous comme si la plaie était pénétrante : faites ToccluBion et immobilisez le coude sous une couche d'ouate ; vous pourrez ainfi prévenir l'arthrite traumatique.

Comme toutes les parties du corps, le coude est expof^ aux plaies contuses,mais il est bon de signaler ici celles qui occupeat la face postérieure, et spécialement la région olécrànieaDe. D'abord Tolécràne est si rapproché de la peau que cet os et k* périoste qui le recouvrent sont souvent en môme temps costnsionnés et consécutivement atteints d'ostéo-périostiie. fie plu$, entre rolécrànc et la peau existe une bourse séreuse constante qvi. se trouvant quelquefois ouverte, s'enflamme et donne naissance à un phlegmon du coude.

Pour ces diverses raisons, réservez donc le pronostic lorsqar vous observez une de ces plaies, et apportez au traitement uat attention particulière.

Dans les cas de plaie du coude par armes à feu avec fracas A* l'articulation, n'hésitez pas à ouvrir largement, à nettoyer et à réséquer ce qui sera nécessaire pour obtenir des surfaces nefl<^.

Les inflanunations de la région du coude sont loin d'être rare^ : c'est m(>me l'un des sièges de prédilection de la tuberculose articulaire.

Tantôt c'est une arthrite franchement inflammatoire. Supposons ((u'clle soit traumatique, vous n'aurez pas de peine àlaivconnaitre : gonflement et empâtement de la région, douleur^ spontanées vives, mais surtout exagérées par le moindre mouvement de l'articulation. La présence du liquide se révèle en ce qa<* les deux (Irpressious qui siègent de chaque coté de rolécrÉnf sont remplacées par deux saillies.

Le meilleur traitement à faire est d'immobiliser la jointure :le< douleurs sont en général calmées presque tout de suite.

l,n point capital dans l'application de l'appareil, et dont noii< constatons assez souvent l'omission, c'est la position à donner au membre. Il est de règle, en etfet, d'obsen'er, après guérison, ouf raideur du coude ((ui peut aller jusciu'à Tankylose, et il en faut prévenir vos malades. Or un coude ankylosé dans la position rectiligne rend le bras presque inutile, tandis qu 'ankylosé «