CHAPITRE IV

La région de Tavant-bras ne présente, si on en excepte le< fractures, à peu près aucune affection chirurgicale qui loi emprunte des caractères particuliers et mérite une descripion spéciale. Il en existe, il est vrai, un certain nombre i la partie inférieure, mais elles font en réalité partie delà région du potgnt'L

Il me semble donc inutile d'insister sur les contusions. !<*> plaies ou les diverses tumeurs dont peut être affecté ravant-bra*". Je dirai seulement qu'il n'est pas rare de voir les plaies atteindre les artères radiale et cubitale. La seule conduite à tenir dans ce cas est d*aller dans la plaie à la recherche de Tartère blessée et d'en lier les deux bouts.

La méthode de choix pour Vamputation de i'avant-bras est la méthode h deux lambeaux. Je répéterai toutefois ce que j ai d«*jà dit à propos du coude : la méthode circulaire donne aa«$i df bons résultats, surtout vers le tiers supérieur, où le membre reprend une forme sensiblement arrondie.

Fuites un lambeau antérieur et un postérieur ; tracez les lambeaux (le dehors on dedans en ne comprenant d*abord que U^ téguments dans Tincision ; relevez ceux-ci jusqu'à mi-hauteur Ju lambeau et divisez ensuite les muscles par transfixion. Les lambeaux relevés, sectionnez avec soin les chairs de Tespacc interosseux et sciez les deux os au pième niveau en commençant e!

inissant par le cubitus, qui fournit à la scie le meilleur point Tappui.

Lorsque le radius ou le cubitus sont atteints de nécrose et ju'il est nécessaire d'enlever soit un séquestre, soit une partie de Tes, attaquez Tavant-bras par ses bords. L'opération est alors inoffensive et des plus simples.

Fractures de Pavant-bras. — Ces fractures sont très fréquentes et résultent ordinairement d'une chute ou d'un coup. (Je ne comprends pas sous ce titre la fracture de l'extrémité inférieure du radius.)

Il est en général très facile de les reconnaître, surtout lorsque les deux os sont atteints à la fois, mais le diagnostic est plus obscur si l'un des os est fracturé isolément.

Dans ce dernier cas, en effet, l'os intact forme attelle, l'avantbras est à peine déformé, et les signes de la fracture sont beaucoup moins apparents, surtout vers le tiers supérieur, où les chairs sont plus épaisses. Les renseignements fournis par le malade attirent d'abord votre attention : il vous dit que depuis Taccident il ne peut tourner le poignet et qu'il éprouve une vive douleur dans un point fixe, soit à la pression, soit en cherchant à exécuter des mouvements. Explorez alors les bords radial et cubital en les saisissant entre le pouce et l'index, et vous arriverez facilement à déterminer d'une façon précise le point douloureux. Placez maintenant une main au-dessus et l'autre main au-dessous de ce foyer de douleur et imprimez à l'os sous-jacent des mouvements alternatifs en sens inverse, suivant l'axe antéro-postérieur de Tavantr-bras : vous obtiendrez toujours une légère mobilité anormale, mais surtout une crépitation bruyante qui fixera tout de suite le diagnostic.

Les fragments n'ayant subi que peu ou pas de déplacement, la réduction n'est pas nécessaire. Immobilisez l'avant-bras dans ime gouttière plâtrée ou simplement faite avec du carton mouillé, et placez-le dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination.

La fracture des deux os porte généralement sur la partie moyenne de l'avant-bras. Établissez une grande distinction suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

L'avant-bras est l'une des parties les plus sujettes aux frac-

tureschezrenfant, et, détail fort important, elle peut être incomplète, ce qui n a jamais lieu chez Tadulte. Les os se ploient comme un morceau de bois vert qui éclate du côté de la convexité el reste intact du côté de la concavité de la courbure. On cooroil d'ailleurs que cette lésion puisse ne porter que sur Tun desdeoi os. Les signes sont : la douleur, une certaine difficulté à mouvoir le membre, et surtout une incurvation très appréciable à l'œil. Saisissez Tavant-bras au-dessus et au-dessous du point incurvé et redressez-le. Vous percevez alors, non toujours cependant, ni petit bruit sec qui vous annonce que la fracture s'est complétée dans le redressement.

Une autre observation relative à la fracture de Tavant-bn» chez Tenfant, c'est qu'elle est presque toujours sous-périostée. N'espérez donc pas percevoir la crépitation. Par contre, tous observerez une incurvation souvent très nette du membre, et vous déterminerez facilement en ce point une flexion anormale.

L'avant-bras étant redressé, maintenez-le pendant une quinzaine de jours avec une goutlière de carton bien rembourrée d'ouate. Surtout pas de compression.

La fracture de l'avant-bras chez l'adulte a donné lieu à un grand nombre de discussions, principalement en ce qui concerne le traitement, car le diagnostic est si facile qu'il s*impo^ en quelque sorte à première vue : déformation, crépitation, mobilité anormale, etc. ; c'est une fracture classique. Mais on s' e5t beaucoup préoccupé, et avec raison, du rétablissement et du maintien de Tespace interosseux, sans lequel les mouvementsde pronation et de supination sont impossibles. On conçoit en effet que les quatre bouts d*os qui sont en rapport puissent affecter entre eux les rapports les plus variés, se consolident dans une position vicieuse, qu'ils se soudent même tous les quatre ensemble. Comment s'opposer à ces résultats défectueux?

H ne faut pas songer à exercer une action directe sur les fragments. Nélaton avait bien essayé d'interposer entre eux un petit cylindre <{u'il fixait sur la peau, mais je doute que ce moyen soit bien efficace. Je pense qu'il faut chercher la solution de b question dans Tattitude à donner au membre pendant sa consolidation.

Que faut-il éviter tout d'abord? C'est de mettre I avant-brt$ dans la pronation : dans ce mouvement, en effet, les deux os se croisent et éprouvent leur maximum de rapprochement au point

de se toucher. Dans la supination, au contraire, les deux os étant parallèles se trouvent à leur maximum d'écartement. C'est donc évidemment Tattitiide du membre en supination qui est indiquée pour obtenir le maintien de Tespace interosseux. Mais est-il possible d'imposer au blessé Tattitude en supination pendant la durée du traitement? Essayez sur vous-même, et vous ne tarderez pas à vous convaincre que la supination complète occasionne de vives douleurs dans le pli du coude et ne tarde pas à devenir intolérable. Ce moyen n'est donc pas pratique. La conclusion est qu'il faut donner au membre une position intermédiaire à la pronation et à la supination, en inclinant un peu Tavant-bras du côté de ce dernier mouvement. Mettez d'ailleurs les choses au pis; supposez que la consolidation soit irrégulière, malgré vos soins, et que l'espace interosseux ait disparu, mais n'est-ce pas encore celte position qui permettra plus tard au blessé de tirer le meilleur parti de son bras ?

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? C'est là une question de pratique capitale, et comme preuve retenez ce fait : la plupart des indemnités réclamées aux médecins ont pour origine un appareil défectueux appliqué sur l'avant-bras.

La situation superficielle des artères radiale et cubitale rend la compression très dangereuse sur l'avant-bras. La gangrène de la main tout entière en a été maintes fois la conséquence. Ajoutez que la peau repose presque directement sur les os dans le tiers inférieur et qu'il s'y développe rapidement, en une seule nuit, des plaques de sphacèle, même avec un appareil modérément serré. J'en suis arrivé, pour mon compte, à ne plus jamais appliquer d'attelles sur l'avant-bras, à moins qu'elles ne soient enveloppées d'une épaisse couche d'ouate, et le plus sage est d'y renoncer complètement.

Voici, après un certain nombre de tâtonnements, l'appareil auquel je me suis définitivement arrêté pour les fractures de l'avant-bras.

Le membre étant bien maintenu par un aide dans la position intermédiaire à la pronation et à la supination, appliquez sur le bord cubital de l'avant-bras et de la main le plein d'une attelle de tarlatane imbibée de plâtre. Relevez-la sur les faces antérieure et postérieure de façon à laisser libre le bord radial. C'est, en somme, une gouttière plâtrée dont le fond répond au bord cubital. L'attelle est fixée avec une bande et le membre main-

tenu dans la position voulue jusqu'à ce que le plâtre soit sec.

Le poignet doit être immobilisé. Le coude est laissé libre.

Quel que soit l'appareil employé, le blessé ne doit pas souffrir. Surveillez attentivement, surtout pendant les premiers jour», el à la moindre plainte enlevez l'appareil pour inspecter les partie* et vous rendre compte de la cause des douleurs. Ce précepte, i>on À suivre pour toutes les fractures en général, est surtout applicable aux fractures de Tavant-bras, et en particulier chez le^ enfants.