CHAPITRE V

Les traumatisme^ du poignet sont extrêmement fréquents. Ob y observe principalement des plaies et des fractures. L'articulation radio-carpicnnc est quelquefois atteinte d'entorse, et très exceptionnellement de luxation. Cette région présente en outre une affection tout à fait spéciale, la luxation du cartilage triangulaire.

Plaies du poignet. — Les plaies du poignet présentent une importance toute particulière, on raison de leur fréquence et Je leur gravité. Le mécanisme de leur production est à peu prî*^ constamment le môme : c'est une chute sur un tesson de bouleilk ou le passage de la main à travers un carreau, c'est-à-dire que 19 fois sur 20, si ce n'est davantage, ces plaies sont produites par des éclats de verre. Aussi sont-elles toujours plus ou moin» contuses et les bords n'ont que peu de tendance à la réunion immédiate (je ne parle pas ici des plaies du poignet par écrasement ou par arrachement nécessitant une amputation immédiate de l'avant-bras et qui ne diffèrent pas de celles des autre» régions).

Ce qui constitue la gravité de ces plaies, c'est que dans un très petit espace, et presque immédiatement sous la peau, se trouvent groupés un grand nombre de tendons, des artères et surtout dei nerfs, qui tiennent sous leur dépendance les mouvements de ii main. C'est principalement à la face antérieure que se rencontrent ces organes, et cest aussi cette face qui, se présentant la première

à Tagent vulnérant, est le plus ordinairement intéressée. Cependant on y observe aussi des blessures de la face postérieure et de la face externe qui ne sont pas non plus sans importance, en raison des tendons qui les traversent pour se rendre aux doigts.

En présence d'une plaie du poignet votre premier soin doit ôtre de rechercher s'il ne reste pas dans son intérieur un débris de corps étranger, surtout un éclat de verre. Explorez-la donc soigneusement avant le pansement.

Vous rechercherez ensuite Tétat des artères, des tendons et des nerfs.

Les plaies artérielles du poignet sont faciles à reconnaître : rhémorrhagie se produit devant vous, ou bien vous apprenez que le sang a jailli fortement au moment de la blessure et que le malade en a perdu une grande quantité avant qu'on ait eu le temps d'établir une compression. Le siège de la blessure vous indiquera en général quelle est Tarière blessée : le plus ordinairement c'est la radiale; ce pourrait être aussi, lorsque la plaie est située plus en dedans, l'artère radio-palmaire. Une plaie de la partie interne intéressera la cubitale et, si la plaie s*étend vers la ligne médiane, rhémorrhagie pourrait provenir de Tartère du nerf médian ou de rinterosseuse. Il est bon d'être fixé autant que possible sur l'artère qui fournit le sang, afin d'arriver plus sûrement à la découvrir; cependant cette notion n'a, dans l'espèce, qu'une importance secondaire, puisqu'il faut chercher dans une plaie déjà faite jusqu'à ce que Ton trouve le vaisseau divisé.

Si le sang s'écoule au moment de votre arrivée, la conduite est toute tracée : faites comprimer Thumérale, ou bien enroulez un tube élastique autour du bras et allez à la recherche de l'artère blessée. La plaie étant toujours transversale, pratiquez une incision verticale sur le trajet connu de Tartère et pénétrez, couche par couche, jusqu'au foyer de rhémorrhagie. Si l'artère est divisée incomplètement, vous la trouverez aisément et vous appliquerez un fil au-dessous et au-dessus de la plaie artérielle. Mais le plus souvent l'artère est complètement coupée en travers et les deux bouts sont écartés l'un de l'autre. Le bout supérieur révèle tout de suite sa présence par le sang qui s'en écoule, et vous l'oblitérez avec un fil de catgut ou par torsion. L'hémorrhagie s'arrête aussitôt, mais pour cela votre rôle n'est pas fini : il est indispensable de trouver le bout inférieur, car c'est à ce prix seule-

TiLLACX. — Chirurgie clinique. 1. — 41

ment que vous serez maître de Thémorrhagie. Ce bout est rtMracté vers le poignet ; souvent il ne donne pas de sang et sa rechercbe devient parfois le temps le plus difficile de ropëration. Il faut alors faire appel à vos notions anatomiques; ne perdez pi» patience, restez le temps nécessaire, une heure et plus, s*il le faut, et n'abandonnez la partie qu'après avoir trouvé ce bout et l'avoir oblitéré.

Mais il est rare que le chirurgien arrive auprès du blessé au moment même de Taccident. Il le voit quelques heures après, oa le lendemain, alors qu'un pansement compressif a été appliqué sar le poignet par une personne le plus souvent incompétente. Le blessé n'a pas eu de nouvelle hémorrhagie. Que faire? On esteD général bien tenté de laisser les choses en état, puisqu'il n\ a pas d'accident immédiat, et cette conduite est en effet quelquefois couronnée de succès, parce que l'hémostase spontanée définitive n'est pas impossible, mais ce n'est cependant pas la règle à suivre, car il y a beaucoup de chances pour que Thémorrhagie se reproduise, et de plus le pansement est presque toujours trop senv et douloureux. Enlevez-le donc en vous tenant prêt à tout événemait. Si le sang s'écoule, comportez- vous comme dans le cas précédent : s*il ne s'écoule pas, attendez un instant et ne craignez pasd*écarter un peu les bords de la plaie, de faire mouvoir les doigts du blessé, car, je le répète, si une artère d'un certain volume a été réellement blessée, il est très probable que Thémorrhape se reproduira à un moment donné : donc il est préférable qaVUf ait lieu en votre présence.

Lorsque le sang reparait plusieurs jours après l'accidenté il est très probable qu'il s'écoule par le bout inférieur^ dans lequel Toblitération spontanée se fait moins facilement que dans le supérieur : c'est pourquoi la ligature de ce bout inférieur est si importante.

Les plaies, ou mieux les sections tetidineuses^ se reconnaissent aisément, parce que l'on voit en général les bouts écartés dans U plaie, etlosdoij;ts correspondants sont privés de leurs mouvements.

Faut-il pratiquer la suture des tendons?

Il est bien évident que, si une plaie transversale du poignet a divisé tout le paquet des fléchisseurs, on n'ira pas, ce qui d'ailleurs serait fort difficile, chercher séparément chaque bout pt^ur en faire la suture, d'autant plus que d'autres organes, les artères

et les nerfs, sollicitent dans ce cas Tattention du chirurgien ; mais je suis d*avis, lorsqu'un ou deux tendons sont coupés isolément, de faire la suture des deux bouts. Quel inconvénient y a-t-il h cette pratique? aucun évidemment, si ce n'est de ne pas réussir, et même encore dans ce cas on obtient comme résultat de s'opposer à la rétraction du bout central. Présente-t-elle par contre des avantages? Sans aucun doute.

On a dit avec raison et j'ai dit moi-même que la réunion des deux bouts d'un tendon s'établissait par l'intermédiaire de la cicatrice cutanée, et la preuve c'est que la peau reste le plus souvent adhérente dans le point primitivement divisé et se meut en même temps que le tendon. La suture des tendons serait donc inutile. L'objection est, certes, fondée, mais il y a des cas où la réunion des deux bouts du tendon se fait directement sans l'intermédiaire de la peau, et j'en ai observé un exemple certain dans la clientèle de mon ami le D' Notta. De plus, ainsi que je le disais tout à l'heure, la suture simple est inoffensive par elle-même, ne peut que favoriser la formation et diminuer la longueur de la bride cicatricielle cutanée reliant les deux bouts et, par conséquent, faciliter le rétablissement fonctionnel : or, dans certains cas, le bout central s'écarte tellement du bout périphérique que toute réunion, même directe, est impossible sans suture préalable.

On pratiquera la suture des tendons en suivant les préceptes que j'indiquerai plus loin pour la suture des nerfs (voir fig. 68),

Peut-on pratiquer la suture tardive des tendons? Un tendon a été coupé il y a plus ou moins longtemps, on ne s'en est pas préoccupé. La cicatrice est faite et le blessé a complètement perdu Fusage du ou des doigts correspondants : doit-on alors tenter une restauration? Oui, surtout s'il s'agit des tendons extérieurs, plus faciles à découvrir, et en particulier de ceux du pouce. La principale difficulté de cette opération provient de ce que le bout central du tendon, attiré en haut par le corps charnu du muscle, ne peut être facilement retrouvé sans qu'on se livre à une véritable dissection. Si vous pouvez retrouver les deux bouts, essayez de les rapprocher.

Lorsque le rapprochement ne peut se faire, on a proposé, dans ces derniers temps, de les réunir par une substance intermédiaire. Je ne saurais dire ce que vaut cette nouvelle méthode. J'aurais néanmoins plus de confiance dans la suivante, qui a fait ses preuves. Si vous ne pouvez retrouver le bout central, ou

s'il est tellement éloigné que vous ne puissiez le rapprocher, faites une greffe par anastomose. En voici un exemple : un homme avait eu les tendons extenseurs du petit doigt et de l'annulaire arrachés par un crochet de chiffonnier. Il ne s'en inquiéta pas autrement et la plaie se cicatrisa. Plusieurs mois après, il >ânt à rhôpital pour une autre blessure, et c'est par hasard qu'il raconta le premier accident. Ses deux doigts étaient complètement privés d'extension. Je proposai au malade une opération qu il accepta. Il fut facile de découvrir l'extrémité des deux bouts périphériques, mais la recherche des bouts centraux jusqu'au ligament annulaire dorsal resta infructueuse. Une boutonnière longitudinale ayant alors été pratiquée dans le tendon du médius, les deux bouts périphériques y furent introduits et fixés par suture. Je présentai quelque temps après à la Société de chirurgie le malade jouissant du mouvement d'extension de ses deux doigts.

Les sections nerveuses du poignet sont fréquentes ; c'est dans cette région qu'on les observe le plus souvent, et elles portent en général sur le nerf médian. Cette question est d'un si haut intérêt au point de vue pratique et physiologique que je me propose d'y insister.

11 est généralement facile de reconnaître l'existence d'une section nerveuse : le siège précis de la plaie, la profondeur qu'elle occupe, rendent la lésion probable ; l'exploration de la motilité et de la sensibilité la rendent certaine. Cependant voici ce qui se produisit sur le blessé que j'observai en 1883, et qui a été l'objet de la thèse de mon interne d'alors, le D' Marciguey. Un pansement soigné ayant été fait la nuit, à l'arrivée du malade, par Tinteme de garde, je ne jugeai pas à propos à la visitef du matin d'enlever le pansement, mais, comme le bout des doigts était à découvert, j'explorai la sensibilité et, la trouvant conservée, je fis aux élèves cette réflexion : nous sommes du moins certains que le nerf médian n'est pas coupé. Or, il était complètement divisé et les phénomènes de paralysie ne tardèrent pas à apparaître dans toute la zone de distribution du nerf médian ; je ne saurais dire exactement combien d'heures ou de jours après l'accident, car après cette première exploration, je n'observai plus le malade à ce point de vue. Peut-être le nerf était-il tout d'abord incomplètement divisé. Phénomène également singulier, cet homme présenta le lendemain un véritable accès d'épilepsie. Le cinquième

PLAIES i)i; l'IMGNF.Î. C4S

jour, il (5prouva une sorte d'aum purtanl de la plaie, mais ne perdit pas connaissance. Ces accès, qui étaient les premiers de sa vie, ne se renouvelèrent pas.

Le diagnostic n'est complet qu'après un examen minutieux du territoire innervé par lu nerf médian (je dis le mëdian parce que ce nerf est beaucoup plus sonvent atteint que les deux autres

Fig. 66. — Schéma reprfaentanl In zi>ne d'insensibilité (teintûe ea Doir) de la Tare palmaire de ta mnin et des doigts npn'rs sei^lion du norf oiâdlAQ.

et que je m'occupe principalement de lui, dans ce chapitre, mais il en serait évidemment de même pour le cubital et le radiât). Les schémas 66 et 67, pris sur le malade auquel je faisais allusion tout à l'heure, sont teintés en noir dans tous les points où la sensibilité avait disparu. Je rappelle qu'à la suite de la section du nerf médian la sensibijili^ est abolie sur la face palmaire du pouce, de Pindex, du médius, sur l'émiuence thénar et la région Toisiae de cette éminence, sur la face palmaire de la main. Il en

6*6 . AFFECTIONS CIlinUHGECALEâ DU MEMBRE SUPËfiiEL'H.

est de même sur la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et. du médius.

L'exploration doit être faîte très minutieusement, avec le soia de n'imprimer aux doigts aucune secousse qui puisse mettre en jeu la sensibilité des nerfs voisins.

On doit explorer successivement la sensibilité à la piqâre en

Fig. 0". — Schéma reprOaenlant l.t zi>ne d'insensibititê sur la fnce donalr des doigta indicateur et uii-dius nprès In section du nerf lufdiaD.

enfonçant des (5pingles dans la peau; au contact en promenant légèrement cette épingle à la surface ; à la température, en appliquant sur la main des corps chauds ou froids ; à la pression.

Que devient une section nerveuse abandonnée à elle-même? Tantôt le courant nerveux se rétablit, et cela assez rapidement, dans les premiers mois qui suivent l'accident; tantôt il ne *e ivtablît pas.

Lorsque les fonctions du nerf reparaissent, on observe d'abord des zones d'bypcrcsthésie dans les points primitivement insen-

PLAIES DU PQIGNET.' 64*7

sibles, et il semble que le retour graduel à Tétat normal s*efFectue dans Tordre. suivant : la sensibilité profonde à la pression reparaît la première ; viennent ensuite la sensibilité tactile, la sensibilité à la douleur, et en dernier lieu la sensibilité h la tempera;ture.

Lorsque le courant nerveux ne se rétablit pas, les parties demeurent insensibles, les muscles de Téminence thénar s'atrophient, la main devient complètement inerte et on observe divers troubles trophiques à l'extrémité des doigts.

Quelle est la raison de cette différence suivant les sujets dans le rétablissement des fonctions du nerf coupé ? Je suis en mesure de répondre à cette question, car je puis dire que j'ai pris la nature sur le fait.

Lorsque le nerf médian est coupé (1), les deux bouts s'écartent aussitôt l'un de l'autre. Le bout supérieur remonte avec les tendons fléchisseurs : il est donc impossible qu'il se produise réunion immédiate spontanée entre les deux bouts. Ces derniers se cicatrisent isolément. Le bout central ne tarde pas à se renfler et prend la forme d'un bulbe d'oignon plus ou moins arrondi, plus ou moins allongé (fig. 70 et 7i) ; le bout périphérique ne se renfle pas et présente plutôt son extrémité un peu effilée (fig. 69). Dans un cas je l'ai trouvé complètement effilée.

Des tubes nerveux (et cette observation chez Thomme est absolument confirmative des travaux de Ranvier) ne tardent pas à naitre de ce bulbe, comme les racines d'un oignon, et vont à la rencontre du bout périphérique auquel elles se soudent. A partir de ce moment la continuité est rétablie entre les deux bouts et se traduit par l'apparition de zones d'hyperesthésie sur les points primitivement insensibles ; la zone paralysée diminue elle-même d'étendue.

Ce travail de restauration nerveuse se fait assez rapidement : ainsi un homme âgé de trente-trois an« a le nerf médian coupé le 14 mars, et le 12 juin suivant je mets à découvert les deux

(1) Il est bien probable que des phénouièues identiques se produisent dans les autres nerfs, mais, ayant observé seulement ceux qui succèdent à la section du médian, je limite mes observations à ce nerf en faisant remarquer au lecteur que ce chapitre est exclusivement basé sur la physiologie humaine. Les expériences sur les animaux sont utiles sans doute, mais, en ce qui concerne le système nerveux en particulier, j'ai la conviction qu'on n'arrivera .i des notions exactes qu'en recueillant patiemment sur l'homme des faits ayant, comme ceux r(ue je rapporte, toute la valeur d'une expérience physiologique rigoureuse.

648 AFFECTIONS ClIlRURGICAURS DU MEMBRE SUPKRIEL'R.

bouts du nerf médian, afin d'en faire ta suture. Le bout snp^rieur est d'abord mis s» nu et je constate que du renderoeDl part un cordon grisâtre beaucoup plus mince; disséqui^ soigiieuji«ment, ce cordon me conduit au bout inférieur; il mesurait environ 2 centimètres de longueur. Nous avions d'ailleurs cooslatr

Fig. 6a. — Srhvuia n-priiaratant le ri-tour de la •eosibilité dnni le ttnikùn »> Diédinn. L'«[>i!rntii>D Jt'iiiontra que \p nipprorhement pnr bi)ur(reonn(iiKOl tttf lei lieux bouts du Derf coiumcurMI à s'effectuer.

une diminution de la zone paralysée, ainsi qu'en ttÇmo^ t^ scbémn68 pris avant l'opéralion.

Les fonctions nerveuses ne se rétablissent pas lorsque le bourgeonnement du bout supérieur ne s'est pas effectué ou bien n>^l pas arrivé à destination, c'esl-à-dire au bout inférieur. En voifi un exemple bien curieux.

Le l.'t novembre iSS'i, une jeune fille de dix-neuf ans se W une plaie au poignet en passant la main à travers un carreaD.

Le nerf médian fut coupé et non suturé. Il survint une paraly5M

P[,AlEtf [IL* POIGNET,

de lout leleiritoire innerviî par lu nit'dian, et la malade, ne pouvant plus se servir de sa main, vint à l'flôtel-Dieu réclamer une opération que je pratiquai le 12 avril 1880, Le renllemenl supérieur étant découverl, j'en vis émaner un petit faisceau grisiltre

- Section du nerf médian. [Ce dessin a vlé exéculé pendant l'opérslio |)nr M. 0. Benoît, éliye du service.)

constitué évidemment par des tubes neneux nouveaux (fi^. 69). Ce faisceau nous conduisit sur un cordon pris lout d'aborj pour le bout inférieur, mais il était bientôt évident qu'il vagissait ilu tendon du palmaire cutané sur lequel les tubes nerveux de nouvelle formation étaient venus se greffer. Cherchant alors à côté,

je finis par découvrir le bout inférieur englobé dans du tissu Je cicatrice.

Le traitement des sections nerveuses en général et de celles do médian en particulier, s'effectue dans deux conditions dififérentes: ou bien l'accident est récent, ou bien il est déjà ancien. Quelle conduite tenir dans le cas de plaie récente d'un nerf? Faut-il pratiquer immédiatement la suture, c'est-à-dire la sut arc primiiir^l

Je réponds sans hésitation à cette question : oui, il faut toujours suturer les deux bouts d'un nerf qui vient d'être coupé, surtout lorsqu'il s'agit d'un nerf de l'importance du médian. Je sais bien que les physiologistes, s'appuyant sur les expériences de Walier, disent que la suture est absolument inutile pour If rétablissement du courant nerveux, mais j'estime qu'ils ont tort: la suture peut ramener en un temps très court la sensibilité dans le bout périphérique.

Les physiologistes coupent un nerf sur un animal et ob!>en*eBl toujours, avec ou sans suture des deux bouts, une dégénérescence du bout périphérique. Oui, cela est vrai, mais chez les animaux. Pour pouvoir obtenir le retour rapide de la sensibilité, il est indispensable d'avoir une réunion immédiate. Or le pouifivous chez les animaux? Outre que sur un chien vous ne prenez sans doute pas les précautions minutieuses de la méthode antiseptique, comment obtenir d'un animal quelconque une imni«>bilité absolue et le maintien prolongé pendant plusieurs joui> d'une attitude convenable pour obtenir une réunion immédiatfl

11 est donc presque matériellement impossible d'observer cettf réunion chez les animaux et le rétablissement fonctionnel qui t*n est la conséquence: aussi les physiologistes aflirment>ils que la section d'un nerf est fatalement suivie de la dégénération du bout périphériijue. Mais chez l'homme les choses peuvent se [»asM»r aulrrment, et je ne pense pas que le rétablissement presque ininitMliat <lu courant nerveux, après une suture primitive. j»ui*^«' ctre mis m doule. Laissant de coté les faits signalés il vaum* vingtaine» craunécs el qui furent l'objet de vives tliscussion*. j»* me conlenlerai de rapporter le suivant, observé en octobre IHNb. dans mon service de rHotel-Di<Mi, et soumis à un tel contK'i^' <[u*il ne saurait rire contesté.

Le nommé S..., âgé de vingt ans, tombe sur un morceau A* verre, le 21 se[dembre I88G, et se rend aussitôt à l'IIùtel-Dieuoù

je le trouvai à ma visite. Il existait une large plaie transversale du poignet. Etaient divisés : les tendons fléchisseurs, le nerf médian, le nerf cubital, Tartère cubitale. Nous examinâmes aussitôt avec le plus grand soin Tétat de la sensibilité de la main et des doigts : à la douleur, au contact, à la température. La paralysie était absolue dans tous les points innervés par le médian et le cubital. Seul le territoire du nerf radial était intact. Nous pratiquons la suture des deux nerfs divisés avec les précautions nécessaires, et dès le lendemain matin la sensibilité était rêvenue. Vingt jours après la suture, le blessé sentait partout et accusait même plutôt un peu d'hyperesthésie.

A moins que les faits n'aient plus de valeur, comment pouvoir contester celui-là? 11 est d'autant plus démonstratif qu'on ne saurait invoquer l'influence de l'anastomose du nerf cubital avec le médian, puisque les deux nerfs étaient coupés. Le nerf radial aurait donc à lui seul fourni la sensibilité à toute la main? Mais pourquoi n'a-t-il agi qu'après la suture des deux nerfs coupés? Non, il faut se rendre h l'évidence; le clinicien prime ici le physiologiste, et les expériences sur l'homme vivant résoudront seules définitivement, avec le temps, les divers problèmes encore très obscurs qui se posent dans l'étude du système nerveux.

Est-ce à dire qu'on obtiendra toujours la réunion immédiate des nerfs par la suture primitive? Non, sans doute, mais il suffit qu'elle soit possible pour qu'on doive la pratiquer. Il y a d'ailleurs un autre avantage à rapprocher l'un de l'autre dans la plaie les deux bouts du nerf divisé, quand même ils ne devraient pas se réunir : c'est de favoriser la restauration secondaire par bourgeonnement du bout central en rapprochant ce dernier du bout périphérique; les tubes nerveux nouveaux ne pourront plus s'égarer sur un organe voisin.

La blessure du poignet est cicatrisée depuis un temps plus ou moins long, la paralysie est acquise, les muscles sont atrophiés, la main est plus ou moins inerte, presque inutile. Que faire dans ce cas?

Jusqu'à notre époque, on a considéré cet accident comme audessus de nos ressources en se basant sur ce que le bout périphérique étant dégénéré, la suture ne servait en rien au rétablissement de la fonction du nerf.

Les faits sont encore venus démontrer que cette opinion était

inexacte, ou plutôt que les résultats obtenus cbez les animaux (liflféraient de ceux qu'on obtient chez Thomme.

L'opération pratiquée dans ce cas porte le nom de suture secondaire des nerfs.

£n 4884, je communiquai à l'Académie des sciences deax cas de suture secondaire, qui ne furent pas sans causer quelque étonnement et soulever des objections parmi les physiologistes. La sen* sibilité disparue depuis cinq mois dans un cas, depuis quatorze ans dans l'autre, avait reparu rapidement, dès les premiers jours (1).

Je pense, quant à moi, que ce résultat est dû à Tadaptation exacte et à la réunion rapide des tubes du bout supérieur avec ceux du bout inférieur, ce qui permet au courant nerveux de traverser le nerf dans toute sa longueur. La physiologie, Thistolc^ie, dit-on, se refusent à accepter cette manière de voir; soit« mais ce qui est indéniable, c'est le rétablissement de la fonction après la suture, quelle que soit la théorie; et celle que je propose est si simple*, si vraisemblable, que de nouvelles recherches la confirmeront sans doute dans Tavenir.

Il est aussi difficile d'obtenir chez un animal la réunion immédiate secondaire que la réunion immédiate primitive, et d'ailleurs comment apprécier sur lui les divers degrés de sensibilité?

Je suis loin de prétendre que la suture secondaire des nerfs donnera toujours des résultats aussi satisfaisants, et j*ai moi-même échoué dans le dernier cas où je l'ai pratiquée. Mais est-ce qu'un millier de faits négatifs peuvent infirmer un fait positif? Que prouve d'ailleurs l'insuccès? qu'on n'a pas obtenu la réunion immédiate. Or, ne savons-nous pas que des causes multiples tenant à l'opérateur et à l'opéré sont capables de s'opposer à cette réunion?

Dans le cas particulier, la réunion doit être si exacte que, sans parler des fautes commises par l'opérateur ou des conditions de santé générale du sujet, la plus légère secousse du poignet au moment du réveil anesthésique ou dans les heures qui suivent peut la faire échouer, et je serais bien surpris si, dans l'avenir, le nombre des insuccès ne l'emportait pas sur celui des cas heureux. Mais enfin le succès est possible, et nous pouvons affirmer ceci : La réunion secondaire pratiquée entre les deux bouts du nerf median, séparés^ même depuis des années, peut être suivie du réta-

(1) J'ai revu, en décembre 188C, la première de ces malades : le résultat est w parfait qu'il n^eziste pas la plus légère difTérence entre les deux mains.

blissement rapide et complet de la fonction. Donc le chirurgien doit toujours la tenter.

Je suppose que la réunion secondaire ait échoué, ce qui m'est arrivé, je le répète, dans le cas représenté figure 69; elle peut encore offrir pour le malade les avantages les plus précieux, et ce cas même nous en fournit un exemple remarquable. Nous avons vu, en effet, que Tune des causes (et c'est probablement la principale) qui s'opposaient au rétablissement spontané des fonctions du nerf était une disposition respective des deux bouts telle que les bourgeons émanés du bout central ne pouvaient jamais rencontrer le bout périphérique. Regardez, par exemple, la figure 69 : les bourgeons étaient allés se greffer sur le tendon du petit palmaire et n'auraient jamais pu atteindre le bout inférieur, d'autant plus que ce bout ne put ôtre retrouvé (le dessin fut fait pendant l'opération même) qu'après avoir été débarrassé des tissus qui le recouvraient; on ne le voyait pas d'abord dans la plaie. La malade était donc vouée à une paralysie définitive de la main.

La suture secondaire a échoué, il est vrai ; la malade est sortie de l'hôpital sans amélioration, mais depuis lors la restauration spontanée s'est effectuée ; les bourgeons centraux ne se sont pas égarés cette fois. Aujourd'hui la jeune fille a repris son travail et jouit à peu près de la plénitude des mouvements de sa main.

Procédé opératoire pour la suture des nerfs, — La réunion immédiate étant la condition indispensable au succès de l'opération, celle-ci doit être faite avec les soins les plus minutieux et en s'entourant de toutes les ressources de la méthode antiseptique.

L'opération est simplifiée, s'il s'agit d'une suture primitive, puisque les bouts du nerf sont découverts et avivés. Le passage du fil se faisant comme dans la suture secondaire, décrivons donc cette dernière en prenant comme type celle du nerf médian.

Pratiquez à l'avant-bras une incision verticale sur le trajet du nerf. Recherchez d'abord le bout supérieur, toujours renflé sous forme de bulbe et facile à découvrir. Voyez bien si de ce bout partent des prolongements nerveux et suivez-les avec la plus grande délicatesse sans les contusionner avec la pince. Ils vous conduiront peut-être sur le bout inférieur.

Dans ce cas, il faudrait borner là votre opération et laisser le travail naturel s'accomplir. Aussi ne faut-il se décider à pratiquer la suture secondaire que lorsque des explorations répétées vous ont appris qu'aucune amélioration n'était en voie de se produire dans Tétat du malade.

Vous trouvez le bout central lisse, arrondi; il ne donne nais-

Fig. 70. — Renflement à forme sphéri- Fig. 71. — Renflement à forme olivairf que du bout central du nerf médian du i)out central du nerf médian apivs après section. section.

sance à aucun prolongement ou bien fournit des racines inutiles. Cherchez alors le bout inférieur : vous le reconnaîtrez à sa couleur grisâtre, mate, différente de la couleur brillante des tendons.

Fig. 7*2. — Mode de suture des nerfs.

Isolez bien les deux bouts, afin qu'ils soient aussi mobiles que possible.

Saisissez chaque bout de nerf avec une petite pince à griffes et faites Tavivement avec le bistouri; des ciseaux bien tranchants peuvent aussi servir, cependant ils contusionnent un peu plus les parties.

Si le bulbe du nerf présente la forme de la figure 70, faites Tavivemenl en A; s'il alfecte la forme de la figure 71, Ta vivement au

collet du bulbe entraînera une trop grande perte de substance et vous aurez de la peine à rapprocher les deux bouts. Avivez en B.

Faites ensuite la suture. Ce temps est capital. Prenez un fil très fin, soie, crin de Florence ou catgut, qui devra rester dans la plaie ; ne vous servez pas d'un fil métallique qu'il faudrait retirer les jours suivants. Employez une aiguille courbe aussi fine que possible. Passez le fil, ainsi que le montre la figure 72, de telle sorte que rien ne puisse s'interposer entre les surfaces avivées.

Serrez ensuite le fil suffisamment pour que les bouts soient au contact et pas trop, sans quoi la portion AB du névrilème pourrait s'interposer entre les tubes nerveux et nuire à leur accolement. Coupez le fil au ras du nœud. Réunion immédiate des téguments et pansement antiseptique.

Le poignet est immobilisé dans la flexion et maintenu dans cette position pendant une huitaine de jours par une gouttière de carton mouillé.

Si les bouts du nerf médian étaient tellement écartés Tun de l'autre qu'après avivement on ne pût les rapprocher sans exercer de fortes tractions, peut-être serait-il bon de les maintenir à distance en regard l'un de Tautre à Taide d'un fil passé dans les deux bouts; mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit.

Fractures du poignet. — Les fractures du poignet peuvent intéresser les deux os à la fois; chaque os isolément; l'une des apophyses styloïdes, ou môme les os de la première rangée du carpe, qui font anatomiquement partie de cette région. Mais ce que Ton observe dans l'immense majorité des cas, c'est la fracture de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée à peu près constamment de l'arrachement de Tapophyse styloïde du cubitus.

J'ai indiqué en détail {Anatomie topogr,, p. 456, T édition) le mécanisme suivant lequel se produit cette fracture. Je me contente de rappeler que la fracture de l'extrémité inférieure du radius est toujours de cause indirecte et se produit dans un mouvement forcé d'extension de la main sur Tavant-bras. Le mécanisme qui la détermine est celui de l'arrachement par l'intermédiaire du ligament antérieur, l'un des plus puissants de l'économie.

Le diagnostic de la fracture du radius est, en général, si facile qu'il saute aux yeux, et le signe qui la fait reconnaître est la déformation du poignet, car il ne faut compter ni sur la crépi-

65» AFFECTIONS CHIRURGICALES DC MEMBRE SUPËRIEl'B.

tatioD ni sur la mobilité anormale, ce dont rend bien compte la disposition des fragments.

Il est bon, en effet, d'avoir toujours présente à l'esprit cette disposition, car les signes de la fracture s'en déduisent logiquement.

Voyez la figure schématique 73, qui représente une coupe antéro-postérieure du poignet passant au niveau du radius. Le ligament antérieur de l'articulation radio-carpîenne se fixe d'nne part an radius et de l'autre aux os du carpe. Voyez ce qui va se

Fig. "î. — Ligament anlérieur de I' liculatloa radiO'carpienoe.

Fig. 7}. — Disposition respertiic dti rragmenlsdanslarracturedereiliâiiili inférieure du radius par amcbcmtnl.

produire, si vous portez fortement le carpe dans l'cxteDsion : le ligament est si résistant que ce n'est pas lui qui cdde dans ce mouvement, mais bien l'os sur lequel il s'insère ; et l'os qui cède le premier est le radius.

Lorsque la main se porte en arrière, le ligament antérieur se trouve d'abord tendu, puis distendu, et exerce une forte traction vers son attache supérieure. Comme la partie du radius où il s'insère est précisément la moins résistante de l'os, elle cède i la traction suivant une direction transversale (fig. 74), La lésion peut se borner à ce simple arrachement, s'y borne même souvent, et les fragments ne subissent alors qu'un très léger déplacement l'un sur l'autre. Mais, lorsque Tarrachement est produit, supposeï que la force ne soit pas épuisée et que, par exemple, la face dorsale de la main dans la chute vienne toucher l'avant-bnis,