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ce qui est possible, et je Tai produit maintes fois sur le cadavre : le fragment subira forcément un mouvement de bascule tel que son extrémité antérieure va s'abaisser et son extrémité postérieure s'élever; vous obtiendrez la figure 74. Donc les deux fragments s'écartent l'un de l'autre en avant et se rapprochent au contraire en arrière : mais ce rapprochement entraîne nécessairement la pénétration du fragment supérieur, qui est compact, dans l'inférieur, qui est spongieux, d'où l'absence de mobilité anormale et de crépitation dans cette variété de fracture.

La pénétration peut cependant être telle que le fragment supérieur, agissant comme un coin, brise en éclats le fragment inférieur, et l'on peut alors constater une crépitation bruyante.

En même temps que le fragment inférieur bascule de bas en haut, il est porté en totalité d'avant en arrière : aussi le fragment supérieur proémine-t-il davantage en avant, et le fragment inférieur en arrière.

Il existe donc un grand nombre de degrés dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, depuis une simple fissure de l'os sans déplacement jusqu'à l'arrachement complet avec pénétration et propulsion de la main en arrière. On est exposé, dans le premier cas, à méconnaître la fracture, qui se rapproche fort d'une entorse, et à la considérer dans le second comme une luxation du poignet, à laquelle d'ailleurs elle ressemble beaucoup. On observe toutes les variétés intermédiaires entre ces deux extrêmes. 11 en résulte que les signes de la fracture sont parfois extrêmement accusés, et d'autres fois si peu marqués que des nuances seules distinguent le côté blessé du côté sain.

Nous sommes donc en mesure maintenant de comprendre en quoi consiste la déformation du poignet dans cette fracture. Je supposerai pour ma description un cas moyen.

Le premier signe qui frappe Tœil est l'augmentation du diamètre àntéro-postérieup; le poignet, au lieu d'être aplati, est arrondi, presque cylindnq«d«

Le pli qui sépare le poigMt de l'avant-bras est beaucoup plus accusé qu'à l'état normal. J'attache, pour mon compte, la plus grande importance à ce signe. Lorsque la déformation du poignet saute aux yeux, l'exagération de ce pli n'apporte sans doute qu'un faible contingent au diagnostic, mais ce signe existe toujours à un degré variable, même lorsqu'il n'y a pas de déplacement appréciable des fragments, et par conséquent pas de

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 4t

déformation. C'est quelquefois le seul et bien des fois il ma suffi, avec raison je pense, pour affirmer Texisience d*ime fracture (en y joignant le siège de la douleur dont je parlerai plos loin).

Au-dessus de ce pli, qui constitue parfois une véritable dépression, existe une saillie très accusée formée par le frvgaent supérieur. Ce fragment soulève les tendons, qui se réfléchisfeni sur son bord tranchant comme les cordes d'un violon sur le tke valet. L'épaisseur des muscles arrondit ce rebord, que ron p«r> çoit cependant nettement chez les sujets maigres, et persifle toujours plus tard comme un stigmate indélébile de la fracture, lorsque la réduction n'a pas été complète.

Sur la face dorsale du poignet on observe une dépression correspondant au relief de la face antérieure, et au-dessous une forte saillie due au fragment inférieur et au carpe entraîné en arrière avec ce fragment.

C'est cet ensemble de saillies et de dépressions occupant alternativement les faces antérieure et postérieure du poignet que Yelpeau désigna ingénieusement sous le nom de déformatioaen dos de fourchette ; il vaudrait mieux dire simplement en fourchette.

Telle est la déformation que présente une fracture type At l'extrémité inférieure du radius, mais il existe encore daotre* signes de moindre importance.

En môme temps que le fragmeut inférieur, et la main toul entière par conséquent, sont portés en haut, ils sont souvent aussi portés en dehors du coté radial. De ce déplacement résultent deux signes : la saillie exagérée de Tapophyse styloide 'lu cubitus et le changement de rapport des axes de Tavant-bra* et du poignet. L'apophj-se styloïde du cubitus forme un relief irr* appréciable sous la peau, et au-dessous d'elle existe une encoche. J'ai ou plusieurs fois occasion de disséquer des fracture^ Ju radius sur des sujets morts de maladie intercurrente, et chaquf fois j'ai trouvé l'apophyse styloïde fracturée, mais sans dépUivment sullisant pour qu'on puisse le reconnaître sur le vivant.

Normalenient, Taxe Je Tavant-bras, ceux du poignet el JeU main se continuent en formant une ligne droite. Lorsijue ii main est fortement jetée en dehors, ce qui n*a pas toujours li'.*u. la li^ne représentant ces axes est brisée au niveau du poignet.

Enfin, un dernier signe physique résulte de la situation n^i^-

FRACTURES DU POlGiNET. 659

tive (les deux apophyses styloïdes. Régulièrement, celle du radius descend plus bas que celle du cubitus : or le fragment inférieur du radius étant remonté entraîne Tapophyse styloïde, qui se trouve alors de niveau ou même au-dessus de celle du cubitus. J'attache, pour ma part, très peu d'importance à ce signe, souvent d'ailleurs difficile à constater, car, ou bien la déformation est considérable, et il devient inutile, ou bien il n'y a pas de déformation, c'est-à-dire pas de déplacement des fragments, et le signe manque.

J'ai déjà dit que la mobilité anormale et la crépitation ne se rencontraient pas dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Ces signes n'existeraient que si le fragment inférieur était partagé en plusieurs éclats mobiles les uns sur les autres. Les signes physiologiques, ou symptômes de la fracture, sont l'impuissance des mouvements du membre et la douleur.

Le malade ne peut fléchir le poignet: cependant, si on imprime à la main de très légers mouvements de flexion et d'extension, on constate qu'ils sont possibles et non douloureux, à condition de ne pas dépasser une certaine limite. Les mouvements de pronation et de supination sont possibles et non douloureux. La douleur, surtout la douleur provoquée, joue un rôle considérable dans le diagnostic de cette fracture. Il est à peine nécessaire de constater ce symptôme lorsque la fracture est évidente, mais, lorsqu'elle est douteuse, il peut à lui seul faire pencher la balance en sa faveur.

Rappelez-vous que le trait de la fracture est situé à 15 millimètres environ au-dessus de l'interligne articulaire : or, lorsqu'un sujet qui est tombé sur le poignet présente en ce point une douleur très vive à la pression (vous pouvez faire l'exploration avec le bout arrondi d'un crayon), alors que les parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous sont insensibles, il y a de grandes présomptions en faveur d'une fracture ; si en même temps le pli radio-palmaire est un peu exagéré, on peut en affirmer Texistence. La douleur seule pourrait, à la rigueur, être due à la distension du ligament antérieur.

Le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius a donné lieu à de nombreuses discussions. Un fait certain, c'est que cette fracture ne doit pas être immobilisée aussi longtemps que la plupart des autres, car tous les chirurgiens ont observé qu'elle est souvent suivie de raideur dans les diverses articulations

du bras et même dans l*épaule. Est-ce à dire qu'il ne faille faire aucun traitement, qu'il ne faille appliquer aucun appareil? Je ne le pense pas. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement, on peut, à la rigueur, se dispenser d'immobiliser le poignet, faire du mass^ et permettre rapidement au malade Tusage de la miain, mais je crois, jusqu'à nouvel ordre, qu'il faut réduire et maintenir immobiles, pendant un certain temps, les fragments d'une fracture accompagnée de déformation.

Pour réduire, saisissez Tavant-bras d'une main, le poignet de l'autre, et exercez une traction brusque et subite en sens inverse, sans prévenir le malade et en fléchissant la main sur Tavant-bras.

Quel genre d'appareil convient-il d'employer ? Je ferai ici la même réflexion que pour les fractures de l'avant-bras : évitez soigneusement une compression trop forte qui pourrait déterminer des plaques de sphacèle. J*ai renoncé, pour mon compte, aux attelles palmaire et dorsale avec compresses graduées destinées à exercer une pression sur les saillies antérieure et postérieur. Théoriquement, le meilleur mode de réduction consiste à ramener le fragment inférieur en place en lui faisant suivre un chemin inverse de celui qu'il a parcouru pendant l'extension forcée du poignet, c'est-à-dire à le ramener en avant par la flexion de la main. C'est donc, à mon sens, la position qu'il faut donner au membre, dans laquelle il faut le maintenir, et ce but me parait rempli par l'application d'une attelle plâtrée antérieure.

Voici au total comment je procède dans les cas où existe un déplacement accusé. L'attelle plâtrée doit occuper la face antérieure de l'avant-bras et venir dans la paume de la main jusqu'au pli digito-pal maire, enfin de laisser les doigts libres.

Lorsque la bande est enroulée autour de l'avant-bras de façon à fixer l'attelle et h lui donner la forme du membre, et par conséquent avant que le plâtre soit sec, je donne à la main la position que je juge convenable et fais au besoin une manœmTe de réduction. Je n'abandonne le bras que lorsqu'il est solidement immobilisé.

Cet appareil, très simple, d'une application facile, met à l'abri de toute espèce de danger et me semble réaliser au maximum le? indications tirées de la position des fragments.

L'expérience a démontré que, pour éviter les raideurs consécutives, l'appareil ne doit pas rester en place plus d'une vingtaine de jours, et encore pendant ce temps peut-on autoriser quelques

mouvements des doigts, du coude et de l'épaule. M. Lucas-Championnière a même proposé, dans ces derniers temps, de substituer le massage à Timmobilisation pour les fractures simples.

L'entorse du poignet est beaucoup plus rare que la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Vous en ferez le diagnostic par exclusion après avoir éliminé la fracture. Quelques applications résolutives et surtout le massage constitueront le traitement.

Dans Tentorse peut rentrer la luxation des tendons, La région du poignet parait particulièrement bien disposée pour ce genre d'affection, en raison du grand nombre de coulisses tendineuses qui la sillonnent de toutes parts. Cependant, si j'en crois mon expérience, elle se rencontrerait rarement. 11 est inutile d'insister sur un diagnostic facile à deviner.

Liuxation du poignet. — La luxation du poignet comprend trois variétés: 1*" la luxation radio-carpienne : 2° la luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première ; 3** la luxation du cartilage triangulaire.

La luxation radio-carpienne^ que nos devanciers considéraient comme très commune, s'observe au contraire si rarement qu'on a pu douter de son existence. C'est qu'en effet elle était confondue avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius accompagnée d'un grand déplacement. La saillie du fragment inférieur en arrière était prise pour le carpe, erreur d'autant plus explicable que le carpe suit en réalité ce fragment. Il a fallu que l'anatomie pathologique vînt démontrer la nature réelle de la lésion.

Le diagnostic repose principalement sur les données suivantes : le condyle carpien fait en arrière une saillie plus considérable encore que dans la fracture ; le déplacement semble exagéré. Cette saillie est plus arrondie que dans la fracture. Le signe de Laugier, tiré du rapport des apophyses styloïdes entre elles présente dans ce cas une véritable valeur : dans la luxation, ces apophyses ont conservé leurs rapports normaux, tandis que dans la fracture celle du radius est fortement remontée.

Une erreur de diagnostic n'aurait pas d'ailleurs une grande importance, puisque l'indication est de réduire dans les deux cas.

La luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première, ou médiO'Carpienne est, comme la précédente, d'une extrême

rareté ; c'est presque une curiosité pathologique. Ce n>si pas. en général, la deuxième rangée tout entière qui se luxe, mais seulement le grand os. Rappelez-vous que cet os forme, en eflfet, avec le scaphoïde et le semi-lunaire, une articulation mobile qui appartient au genre enarthrose. On pourrait confondre cette luittion avec la précédente, mais elle en diffère par plusieurs carat* tères. D'abord la cause qui Ta produite : la luxation radio-carpienne, de même que la fracture, a pour cause une chute sur le poignet en extension forcée — la luxation médio-carpienne s'effectue dans le mouvement de flexion. Le commémoratif fourni par le malade peut donc vous être utile sous ce rapport. Uans la luxation radio-carpienne, le relief osseux est situé au -niveau et même au-dessus des apophyses styloïdes — dans la luxation médiocarpienne, la saillie osseuse est située au-dessous de ces a|>ophy5e5. Enfin, tenez compte du rapport suivant, signalé dans mon Traii'^ (Tanatomie : prolongez sur le dos de la main les deux extrémil*^ du pli cutané radio-carpien, pli de flexion de la main sur TavaDlbras : la ligne passe exactement sur la tôte du grand os. Ce^i par conséquent sur le trajet de» cette ligne que se trouvera la saillie dans la luxation médio-carpienne.

On réduira par extension et pression directe.

La luxation du cartilagt* triangulaire constitue une affection curieuse dont nous devons la connaissance à Govrand J'Aix . Elle ne s'observe que chez les petits enfants, ceux que 1*00 fait marcher par la main. Cette luxation se produit dans un mouvement de pronation, probablement lorsqu'on soulève l'enfant par le bras pour le faire sauter.

Le mécanisme en est facile à comprendre. Voyez la figure Tr»; elle représente la disposition normale du cartilage triangulaire. Dans le mouvement de pronation de Tavant-hras, le radius se meut autour du cubitus, qui reste fixe. Le radius entraine Joot* avec lui le ligament triangulaire. Lorsque le radius revient en place, supposez que le ligament vienne se mettre au-devant du cubitus, vous aurez la disposition représentée sur la figure *ti. c'est-à-dire ([ue le poignet restera dans la pronation et ne pourra i^tre ramené en supination.

Les signes de cette affection sont donc les suivants : Mon enfant, vous diront les parents, présente depuis tel ou tel moment la main tournée en dedans, il est impossible de la ramener eo

il ARTHRITES DU POIGNET. 663

# dehors, et, lorsqu'on essaye de le faire, l'enfant pousse des cris :

■ aussi, pour ne pas souffrir, tient-il son bras immobile.

>i Avec ces renseignements, le diagnostic de cette affection est

■ très facile. Le tout est de la connaître et d'y songer. Avant *^ Goyrand, on avait bien pensé que l'enfant était atteint d'une suba^ luxation, mais on en plaçait sans raison le siège en haut, au

# niveau de la tète du radius.

# Pour réduire, saisissez l'avant-bras d'une main, le poignet de r. l'autre; exercez une légère extension, exécutez un mouvement de

Fig. 75. — Lig&ment triangulaire de l'arlicutalioD radio-cubitale intérieure.

supination brusque. Vous sentirez un petit craquement, et les parties reprendront aussitôt leur situation normale.

Les affections inflammatoires du poignet sont fréquentes. Outre celles qui sont communes à toutes les régions : l'arthrite, la tumeur blanche, on en observe de spéciales qui portent sur les coulisses tendineuses et en particulier sur celles du pouce. Lé poignet est aussi le siège d'un phlegmon sur lequel il est utile d'insister.

Arthrites du pol^et. — On observe au poignet des arthrites d'origine inffamniatoire et des arthrites tuberculeuses.

Les premières peuvent être de nature traumatique, rhumatismale, mais elles sont assez souvent de nature blennorrhagique.

6M AFFECTIONS CHIHl'RGICALBS DU MEMBRE 5UPÉRIECR.

L'articulation du poignet est même l'une de celles qui se prennent le plus souvent sous celte influence.

Il me paraît inutile d'insister sur les signes offerts par ces affections, dont le diagnostic est, en général, très facile. Je dini seulement que l'arthrite blennorrhagique du poignet préseolt une durée exceptionnellement longue, et occasionne dans la j(Hnlure des désordres graves qui pourraient en imposer pour une tumeur blanche. Le diagnostic entre ces deux affections devient même difficile, et pourtant il y a pour le malade un f;rand inlé-

Fi(t. le. — Luxation du lignment trianguU

rèt à ce qu'on ne les confonde pas : la tumeur blanche, en effet, nécessite presque toujours une intervention chirui^icale, tandis que l'arthrite blennorhagique finit par guérir spontanément, tout en laissant souvent des traces de son passage.

Dans les deux cas, la région est tuméfiée, empâtée, sans que les téguments présentent des caractères inilammatoires lien marqués; les mouvements sont douloureux et à peu près impossibles; on perçoit des craquements qui indiquent une altération des cartilages; le cubitus est mobile, saillant, comme luxé sur le radius. Mais, indépendamment de la cause qui vous éclaire sur l'origine probable de la maladie, du mode de début, qui a été brusque, violent, dans l'arthrite blennorhagique, et insidieux dan^ l'arthrite tuberculeuse; indépendamment de la santé générale dn

ARTHRITES DU POIGNET. 665

sujet et de ses antécédents, il existe un signe différentiel très important : Tarthrite tuberculeuse ne tarde pas à donner lieu à •des abcès qui s'ouvrent spontanément et restent fistuleux; Tarthrite blennorrhagique ne suppure pas.

Révulsion par les pointes de feu, compression ouatée, immobilisation du membre, tel est le traitement qu'il convient d employer avec la plus grande persévérance tant qu'il ne s'est pas produit d'abcès. >

Pour l'arthrite blennorrhagique ou inflammatoire simple, persistez dans ce traitement tant que le poignet n'est pas revenu h son volume normal et que les mouvements sont douloureux (1). II y a sans doute un certain tâtonnement pour savoir quand il convient de cesser l'immobilisation ; mon critérium est le suivant : lorsque la douleur nécessairement provoquée par les premiers mouvements ne cesse pas complètement à la suite d'un repos suffisant, du repos de la nuit, par exemple, je conseille un nouvel appareil. Le sujet ne peut que perdre en persistant dans ses tentatives, car il faudra toujours en revenir là.

Lorsque la guérison sera définitive, il faudra combattre la raideur par Texercice gymnastique du poignet et des doigts, par le massage et l'électrisation. Mais, s'il s'agissait d'une arthrite tuberculeuse que vous ayez eu le bonheur de guérir, contentezvous du résultat obtenu, et gardez-vous bien d'employer ce traitement consécutif, dans le but d'amener des mouvements et de faire aucune manœuvre pouvant déterminer une nouvelle inflammation.

L'arthrite est décidément une tumeur blanche : il existe des abcès, des trajets fistuleux ; vous avez longtemps immobilisé le poignet, et Taffection vous déborde : que faire alors?

Deux opérations se présentent : la résection du poignet et l'amputation de Tavant-bras.

La résection du poignet est une opération bien séduisante; malheureusement elle donne rarement de bons résultats, et on le conçoit aisément d'après la disposition de la région. Le malade ne se résout pas du premier coup à se laisser réséquer le poignet, et le chirurgien est souvent lui-même disposé à temporiser. Or,

(1) Ce que j'ai dit de l'arthrotomie à propos de l^épaule ou du coude est sons doute applicable à Tarthrite aigui' du poignet, mais la désinsertion est beaucoup plus difficile dans cette région en raison de la multiplicité des articulations.

qu'arrive-t-il pendant ce temps-là? La tuberculose envahit le carpe, le métacarpe, et remonte plus ou moins haut dans Tépaisseur des os de Tavant-bras, de telle sorte que, la résection ne pouvant atteindre la totalité des parties envahies, il survient une récidive.

Pour mon compte, dans les quelques cas où j'ai pratiqué la résection du poignet (y compris le carpe et une grande partie du métacarpe), après une amélioration passagère, la suppuration reparut et et je dus finir par amputer Tavant-bras.

Je ne repousse pas la résection du poignet (opération excellente, s'il s'agit d'un traumatisme), et je sais bien que des résultats heureux ont été obtenus par plusieurs collègues, mais pour être efficace cette opération doit être pratiquée à une époque peu avancée de la maladie. Si la lésion est ^tendue à tout le dos de la main, faites d'emblée l'amputation def l'avant-bras, à laquelle, selon toute probabilité, vous seriez obligé de recourir plus tard.

Bésection du poignet. — Cette opération est facile et n'exige du praticien que du temps et de la patience, surtout avec la bande d'Esmarch, qui met à l'abri de la perte de sang. J'engage même, une fois l'opération terminée, à appliquer un pansement légèrement compressif avant d'enlever le tube, si bien que ropéralion se fait à blanc, au grand bénéfice du malade, dont la faiblesse est souvent excessive. Celte manœuvre, imprudente dans les régions où des artères d'un certain volume sont nécessairement ouvertes et mal disposées pour la compression, trouve son application dans la résection du poignet.

Dans cette opération, il est avant tout nécessaire de conserver les nerfs qui animent les doigts et les tendons qui les meuvent. 11 est facile de conserver les nerfs ainsi que les artères, mais il n en est pas de même des tendons. Je ferai à cet égard une observation qui mettra, je pense, le praticien plus à son aise.

Deux ordres de tendons passent au poignet : les uns fléchissent ou étendent les doigts; les autres impriment à la main un mouvement de totalité, les radiaux, par exemple, ou meuvent le poignet : le cubital antérieur, le long supinateur. Or, après la résection, il est évident que le but à atteindre, ou du moins celui qu'on atteindra en cas de guérison, est Tankylose du poignet, et par conséquent les mouvements de totalité de la main et du poignet seront abolis : donc il importe peu de conserver les agents de