INFLAMMATION DES COULISSES TENDINEUSES DU POIGNET

ces mouvements. Il faut surtout respecter les tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, ce qui est relativement facile avec un peu d'attention.

Voici le procédé opératoire que je conseille :

1® Incision verticale sur le bord cubital du poignet et sur la saillie formée par le cubitus, descendant au-dessous de Tapophyse styloïde : dénudez Tos sur toutes ses faces avec une rugine et divisez-le avec une pince de Liston à la hauteur voulue, 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde. Saisissez Tos avec un davier, attirez-le hors de la plaie en le faisant basculer de haut en bas et désarticulez.

2" Incision verticale sur le bord radial remontant sur la face externe du radius : à l'aide d'une rugine, décollez la face antérieure de cet os en soulevant en avant tout le paquet des fléchisseurs dans lequel sont compris les vaisseaux et nerfs. Faites communiquer vos deux incisions interne et externe. Même manœuvre sur la face postérieure du radius.

3** Entre le paquet des tendons et chaque face de l'os introduisez une mince lame métallique et pratiquez la section du radius avec une scie de Larrey. On pourrait aussi passer une scie à chaîne.

4** Saisissez l'os avec un davier et luxez-le de haut en bas en le faisant sortir le plus possible hors de la plaie ; détachez avec soin les tendons extenseurs de leurs coulisses et désarticulez.

5** Examinez le carpe que vous faites saillir dans la plaie et enlevez l'un après l'autre avec une pince coupante ou un davier ceux des os qui vous paraissent malades. En agrandissant par en bas l'incision latérale externe au fur et à mesure des besoins, vous pouvez ainsi retrancher tout le carpe et le métacarpe.

Drainez, suturez et faites le pansement ainsi que j'ai dit cidessus.

Inflammation des coulisses tendineuses du poignet. —

Ces inflammations se rencontrent particulièrement chez les travailleurs et sont d'origine traumatique. Elles occupent de préférence la gaine du long extenseur et du court abducteur du pouce. Aucune gaine d'ailleurs n'en est exempte.

L'affection se traduit d'abord par de la douleur et de la gêne dans les mouvements des doigts, puis surviennent du gonflement, quelquefois de la rougeur. Il y a un bruit de frottement spécial, très perceptible au toucher lorsque le malade meut le pouce,

c'est la ténosité crépitante, désignée encore sous le nom A'ai.

Cette afTection est légère et cède en général à quelques jonn de repos. Un bon moyen de hâter la guérison est rappUcatioo d'un vésicatoire volant taillé sous forme de bande et appliqué sur le trajet du tendon malade. On le renouvellerait au besois deux ou trois fois.

La grande synoviale des fléchisseurs peut subir une inflimiution d'une autre nature qui a reçu le nom de synovite fonçueme^ mais j'y reviendrai à propos des kystes à grains riziformes di poignet, dont il y a intérêt à la rapprocher.

Phlegmon du poignet. — Le poignet est assez fréquemneÉt

atteint d'une inflammation phlegmoneuse dont le sî^e est to«> jours situé très profondément sous la masse des fléchisseurs* audevant du ligament interosseux et du carré pronateur. Cest ci ce point qu'il apparaît, c'est là qu'il en faut pratiquer roarerture, mais il ne s*y développe pas primitivement. Son pool de départ est la main, et en particulier le petit doigt et le pouce.

L'inflammation se propage-t-elle au poignet par la voie Je* vaisseaux lymphatiques, ou bien est-ce une synovite de lagiiBe du pouce et du petit doigt qui gagne de proche en proche U synoviale générale des fléchisseurs, dont celle des doigta n'e<t (ju'unc émanation? Malgré Topinion de Dolbeau, avec lequel je me suis souvent entretenu jadis de ce sujet, je pense que la grande probabilité est en faveur de la propagation par laséreu*e.

L'anatomio normale nous enseigne en efi*et que les bour«e» séreuses du pouce et du petit doigt remontent jusqu'au-de55u< de Tarliculation radio-carpienne, tandis que celles des In^^ autres doigts s*arrùtent dans la paume de la main : or le phlegmon du poignet reconnaît presque toujours pour cause premi^'r^ une bl«»ssuro du pouce ou du petit doigt. La séreuse des fléehi>seurs s'arrt^te à deux travers de doigt environ au-dessus de l'interligne articulaire : or le phlegmon est toujours iPahord limittà celte région. S'il s'étend au delà, c'est une complication qui prouve (pie le cul-de-sac synovial a cédé.

Autre preuve plus convaincante ; tous les praticiens ont ob«ent le fait suivant : blessure profonde du pouce; propagation à 1 Jvant-bras; après (juelqucs jours, propagation au petit doigt rerïsain jusqu'alors; intégrité complète des trois autres doigts. G*tte

marche de rinflammaiion n'a-t-elle pas la valeur d'une véritable expérience physiologique?

Peu nous importe d'ailleurs la théorie, le fait est qu'on voit apparaître au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe un gonflement occupant la hauteur de deux ou trois travers de doigt environ, accompagné d'une douleur intense et de phénomènes généraux graves. Plusieurs jours se passent ainsi; il survient de l'œdème. On recherche la fluctuation, mais la constatation de ce signe est rendue fort difficile par l'épaisseur des parties qui recouvrent le foyer inflammatoire, et, s'il est utile d'ouvrir aussitôt que Ton est certain de la présence du pus, on ne doit pas, à moins d'indications tout & fait spéciales tirées de l'état général du sujet, faire d'incision prématurée.

Enfin, après sept ou huit jours, on perçoit la fluctuation, mais elle est profonde et il faut, je l'avoue, posséder une assez grande habitude de ces sortes de recherches pour en affirmer l'existence.

Il convient alors, sans plus tarder, d'ouvrir largement le foyer sans attendre que la fluctuation devienne plus superficielle : en gagnant la peau, le pus pourrait envahir les couches profondes de l'avant-bras et aussi l'articulation radio-carpienne.

Cette ouverture nécessite un appel aux souvenirs anatomiques, car il faut traverser toute l'épaisseur de la région antibrachiale antérieure et ménager, bien entendu, les importants organes qu'elle renferme, surtout le nerf médian. Rappelez-vous que ce nerf siège un peu en dehors de l'axe de l'avant-bras : par conséquent le lieu d'élection pour Touverture des abcès profonds du poignet est situé légèrement en dedans de la ligne médiane.

Pratiquez à ce niveau une incision verticale longue de 4 à 5 centimètres et divisez successivement, couches par couches, comme pour une ligature d'artère, toutes les parties molles de Tavant-bras, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer.

S'il existait à la main un foyer communiquant avec celui du poignet par-dessous le ligament annulaire antérieur du carpe, il serait nécessaire de le drainer, peut-être même de faire une contre-ouverture, mais je reviendrai sur ce point en étudiant les abcès de la paume de la main.

Les lésions organiques spéciales à la région du poignet ne nous présentent guère à étudier que les kystes.

Kystes du poignet. — Ces kystes constituent deux e«fècf$ très distinctes: tantôt c'est une tumeur généralement fctite, bien limitée, saillante à la surface de la peau et dont le Uet iélection est la face dorsale du poignet; on la désigne CKoit improprement sous le nom de ganglion, La seconde espèce eft située profondément sous les fléchisseurs, au-devant du ligif Rt interosseux, et contient ordinairement dans son intéricvto concrétions ressemblant à des grains de riz cuits : ce «ont ki kystes à grains riziformes.

Le ganglion est anatomiquement constitué par un diverticRfaoi d'une séreuse tendineuse ou articulaire qui s*est peu k peu é^ tendu jusqu'au point d'acquérir le volume d*une noisette et mhm d'une grosse noix : on peut donc le rencontrer sur tout le po«tour du poignet. Mais dans la très grande majorité des cash ganglion se développe aux dépens de la synoviale de TarticolitMR médio-carpienne et spécialement au niveau de la tôtc du grand «^

Cette tumeur est très ferme et ne présente ordinairement li rénitence ni fluctuation ; en ne sVn rapportant qu'aux 5Îf!R» cliniques, on la prendrait volontiers pour une tumeur soliik. quelquefois même pour une exostose. En général indolente, A\t provoque cependant quelquefois de la gène et même de la doaleur. surtout dans les parties avoisinanles.

Le traitement le plus habituellement employé est récnsement à Taide du pouce, mais la paroi résiste quelquefois aux plu< fortes pressions. Ayez recours alors à la piqûre de la jKKrheivw une aiguille à cataracte et dilacérez la paroi i>our permettre U sortie du liquide, dont la consistance est celle de la gelée <k groseille. La tumeur s'affaisse et quelquefois ne reparait plu*, mais le plus souvent elle se reproduit et il faut recommencer.

Si la tumeur prenait un volume considérable au point de c«>n^ titu(»r une véritable difformité, ou bien si elle entravait «l'un»* faron (iin^lconcjue les fonctions de la main, il faudrait roxci**T en totalité après dissection de la peau. Outre que la communicv lion primitive avec la séreuse tendineuse ou articulain' nVxi^t»^ peut-être plus, jfslime que, même dans le cas contraire. c»*ttopération faite avec les précautions de la méthode antisepti«|U' uoffn» aucun daii^fT.

Le /»f/s(f* à fjrains riziformes est une affection qui occupe U

synoviale générale des fléchisseurs du poignet. Ce siège n'est peutêtre pas aussi constant qu'on Tadmet généralement, car j'ai ouvert un de ces kystes qui m'a semblé être absolument indépendant des fléchisseurs et de leur gaine ; c'est un détail d'anatomie pathologique à élucider et dont l'intérêt pratique est d'ailleurs secondaire.

Ces kystes se présentent avec des caractères absolument typiques: à la face antérieure du poignet existe une tuméfaction diffuse ; les fléchisseurs sont légèrement soulevés, le creux de la main est également tuméfié, et le gonflement se continue parfois sur le trajet du pouce ou du petit doigt.

Si, appliquant une main sur l'avant-bras et l'autre dans la paume de la main, l'on exerce des pressions alternatives, les deux régions se soulèvent ou s'afi'aissent successivement sous la pression. En môme temps on perçoit le plus souvent une crépitation spéciale, un bruit de frottement facile à rapporter à des corps qui se déplacent et se portent d'une région dans l'autre en passant par le canal radio-carpien.

Le kyste peut n'exister qu'en dehors sur le trajet du long fléchisseur du pouce, ou seulement en dedans dans la gaine cubitale et sur le trajet du petit doigt (1).

Quelle est la nature de ces kystes ? On n'avait formulé aucune opinion à cet égard lorsque M. Nicaise émit cette idée tout d'abord assez surprenante qu'ils étaient d'origine tuberculeuse : il avait trouvé des bacilles dans les concrétions riziformes. Je suis tout disposé à accepter cette manière de voir, et voici un fait qui la confirme. Un homme avait eu dans son enfance des abcès froids du thorax ; je le soignai avec succès pour une ostéite tuberculeuse du poignet droit qui est resté ankylosé, et je l'ai opéré huit ans après d'un kyste à grains riziformes du poignet gauche. L'examen histologique a démontré que les concrétions renfermaient des bacilles.

Il est donc vraisemblable que ces kystes doivent être rattachés à la tuberculose, et ce fait nous conduit à une conséquence pratique importante.

(1) Je rappelle qu'il existe normalement au poignet deux gaines synoviales, l'une externe, radiale, spéciale au long fléchisseur du pouce; l'autre interne, cubitale, commune à tous les fléchisseurs et se prolongeant sur le tendon du petit doigt. Séparées seulement Tune de l'autre par le nerf médian, ces deux séreuses communiquent parfois entre elles et n'en font qu'une.

J'ai dit plus haut que la synoviale des fléchisseurs élail parfoi* atteinte de dégénérescence fongueuse, c'est-à-dire tubercûleibe. affection très grave nécessitant ordinairement Tamputatioi it Tavant-bras. Or, si la synovite fongueuse peut débuter d endklée. il est possible aussi qu elle ne soit qu*une extension du kyste, qu'une seconde étape de cette dernière affection, idée qui Mt*i pas purement théorique, car j'en ai observé un exemple din< mon service à l'Hôtel-Dieu. C'est donc une raison pour apr et ne pas abandonner ces kystes à eux-mêmes. D'ailleurs les milijf* en arrivent à éprouver une telle gène dans les mouvemeBtsdef doigts qu'ils réclament une intervention.

Faut-il opérer les kystes à grains riziformes du poignet ?I1 f t peu d'années encore, on répondait sans hésitation par la négative Kélaton, qui avait vu des accidents formidables survenir & h saite de ces opérations, les repoussait absolument et se contentait it la compression, évidemment incapable de guérir.

Nous disons aujourd'hui : oui, il faut opérer, et pour plasieir» raisons. La première, c'est que cette opération a perdu toute a gravité; ensuite le malade, ne pouvant guérir autrement, se trouve voué à l'impuissance presque complète de lu main: de pli* c'est un foyer de tuberculose locale qu'il faut détruire au plusUH. car il peut se répandre dans les parties voisines et conduire i h perte du membre, ou môme envahir la constitution toutenti^rv et déterminer la mort.

Voici comment l'opération doit être conduite :

Pratiquez une incision verticale au niveau de la saillie formée par le kyste au-dessus du ligament annulaire et observez les règle* que je formulais tout à l'heure pour l'ouverture des abcès profonds. Ouvrez largement la poche kystique, évacuez le contenu, qui se compose en général d'un peu de liquide séreux au m-Id du(iuel nagent les concrétions hordéiformes. Attendez-vous cependant à ne pas toujours rencontrer ces concrétions à letat Je liberté dans le kyste, bien que vous ayez perçu la crépitition, car olles peuvent l'être adhérentes à la paroi et constituer de véritables fongosités mollasses.

Introduisez dans la poche un pinceau imbibé de la ><»luti«'D [)lH»ni<iuée forte; [>assez au-dessous du ligament annulaire, alin J* nettoyer com[>lètement le compartiment palmaire aussi bien que le compartiment antibrachial. Frottez vigoureusement la fàn* de fa(;on à bien enlever toutes les concrétions développées à >i

surface ; employez au besoin la cuiller tranchante et terminez par un lavage jusqu'à ce que le liquide ressorte clair et n'entraîne plus de corps étranger.

Portez un drain jusque dans la paume de la main et suturez la plaie. Le drain sera retiré lorsqu'il ne donnera plus lieu à aucun écoulement de liquide.

\j' amputation du poignet ne mérite pas une longue description, car elle est si rarement indiquée que c'est plutôt un exercice d'amphithéâtre. Une carie de lamain, en effet, entraine l'amputation de l'avant-bras. Quant aux traumatismes, ou bien la main est totalement broyée, et c'est encore l'avant-bras qu'il faut sacrifier; ou bien il reste des tronçons demain, et il ne faut alors jamais amputer.

Si, par hasard, cette opération devenait nécessaire, c'est à la méthode circulaire qu'il faudrait sans doute avoir recours, car il n'est pas supposable que dans un broiement de la main tel que le sacrifice de la partie s'impose, il reste encore assez de téguments sains pour trouver un lambeau palmaire. On serait réduit à prendre de la peau là où il s'en trouve, et aucune règle précise ne peut être utilement formulée à cet égard. D'ailleurs l'amputation au tiers inférieur de l'avant-bras, ne laissant aucune gaine synoviale ouverte et fournissant à la prothèse un excellent moignon, me paraît de beaucoup préférable à celle du poignet. On pourrait cependant recourir à cette dernière dans les cas d'épithéliome ou de lésion organique de la main, pourvu que l'affection bien limitée occupe la face dorsale et permette de prendre un lambeau antérieur.