ABCÈS DE L\ MAIN

Le diagnostic est ordinairement très facile, et, si les praticiens la méconnaissent assez souvent, surtout lorsqu'elle est incomplète, c'est qu'ils n'y songent pas. On constate, en effet, une saillie plus ou moins considérable faite par la tôte du métacarpien, soit sur la face dorsale, soit sur le bord externe de la main, mais on pourrait prendre cette saillie pour un gonflement de Tos ou des parties molles. Le signe pathognomonique est le suivant : pressez avec le pouce sur la tête du métacarpien, la saillie disparait aussitôt, mais à peine avez-vous retiré le doigt qu'elle se reproduit. En exécutant cette manœuvre, vous sentez la tête se mouvoir comme une louche de piano, et je ne saurais mieux comparer cette luxation qu'à celle de l'extrémité interne de la clavicule. On perçoit en même temps la crépitation cartilagineuse.

Si la luxation est incomplète et que le sujet porte le pouce dans une forte abduction, la saillie disparait à peu près entièrement pour reparaître lorsque le pouce revient en place, et ce mouvement produit une crépitation assez bruyante.

La réduction de cette luxation est très facile, mais il est, par contre, difficile de la maintenir réduite. Nous verrons le contraire pour la luxation du pouce, et il est curieux de constater que le premier métacarpien présente à ses extrémités deux types de luxation les plus opposés.

Pour maintenir, immobilisez le pouce dans l'abduction et exercez au besoin sur la tête du métacarpien une pression continue avec une bandelette de sparadrap. La main devra également être immobilisée pendant une quinzaine de jours environ.

Inflammations de la main. — Les inflammations de la main consistent essentiellement dans les abcès décrits sous le nom A' abcès de la paume de la main.

Abcès de la paume de la main. — Ces abcès constituent une affection des plus fréquentes, quelquefois des plus graves, et méritent toute Tattention du praticien.

La première distinction à établir est celle-ci : abcès de l'éminence thénar, de l'éminence hypothénar, du creux de la main.

Je rappelle que les éminences thénar et hypothénar sont anatomiquement séparées du creux de la main par une cloison cellulo-fibreuse qui se fixe sur le métacarpe. Bien que ces cloisons soient très minces, elles suffisent cependant en général pour

limiter rinflammation et l'abcès qui en est la consëquencf. Il en résulte que ces abcès sont simples et ne présentent pa5 à beaucoup près la gravité de ceux du creux de la main, où se trouvent groupés tous les oi^anes importants de la région.

Uabcès de Féminence thénar est notablement plus fréquent que celui de Téminence hypothénar ; ni Tun ni Tautre, d'ailleurs, m présentent rien de spécial à noter, et leur ouverture ne denuiJe pas de précaution particulière. Rappelez-vous seulement que Ws muscles de Féminence thénar fournissent une sensation très nette de fluctuation.

Les abcès du creux de la main présentent quatre espèces : Yùch sous-épidermique ; Tabcës sous-cutané ; Tabcès sous-apoDérrotique ; Tabcès des houppes graisseuses situées à la racine de» doigts.

i"* Abcès sous-épidermique, — L*abcès sous-épîdermifoe est toujours consécutif à la présence d'un durillon. Entre ledariDoo et la surface du derme se développe une bourse séreuse susceptible de s'enflammer et de donner naissance à un abcès. Il ne suffit de le mentionner.

2* Abch souS'CntaiK^. — L'abcès sous- cutané, quoique moin* limité que le précédent, forme cependant une saillie assez acrosée à la face palmaire. 11 se distingue de Fabcès sous-aponévroliqae en ce qu'il ne s'étend pas à toute la région — il est circonscrit, — en ce (|ue la face dorsale de la main est normale, que les mouvements des doigts sont possibles et non douloureux. Le malade éprouve sans doute de la difficulté à les mouvoir, surtout daas une grande étendue, en raison du gonflement des parties molles, mais ordonnez de légers mouvements, ils se produiront faoil**mont, ce qui suffit à établir le diagnostic.

Dans l'abcès sous-cutané, le pus a tendance à se porter vers It peau et non vers les parties profondes : aussi finit-il par perforer le derme, et, Tépidorme étant en général très épais, il se fait une collection sous-é[)idermique, comme dans la variété précédente. Kn raison de ces deux collections sus et sous-dermiques reliées par un orifice plus ou moins étroit, on a encore donné à cette variété le nom d'^/Wv m bouton dp chemise.

Lorsqu*on fournit une issue au pus, on ouvre donc tout d'abord

un foyer superficiel (rendu quelquefois en apparence profond par Tépaississement de répiderme) dont le fond est constitué par une surface rouge, enflammée, qui n'est autre que le derme. Le praticien inexpérimenté borne souvent là son intervention, qui suffit, en effet, dans Tabcès sous-épidermique, mais non dans Tabcès sous-cutané : aussi le malade n'est-il pas soulagé. Recherchez donc dans le foyer, et vous trouverez un orifice plus ou moins lai^e par lequel sourd du pus. Introduisez au besoin une sonde cannelée par cet orifice et divisez largement le derme. Il n'y a d^ailleurs rien à redouter en pratiquant cette ouverture, puisque Tarcade palmaire est sous-aponévrotique. L'important est d'avoir préalablement établi le diagnostic, qui sera complété par le paragraphe suivant.

3* Abcès sous-aponévrotique. — Les deux abcès précédents sont relativement simples : ils sont circonscrits, guérissent toujours, même abandonnés à la nature, et ne laissent après eux aucune gène dans les fonctions du membre. Il n'en est pas ainsi de l'abcès sous-aponévrotique. Ce dernier peut, en effet, compromettre la vie, et dans tous les cas compromet le fonctionnement ultérieur de la main, surtout s'il n'a pas été soigné convenablement.

Il est aisé d'ailleurs de s'en rendre compte en songeant à la disposition de la région (voir la coupe de la main représentée p. S62, Anat, topogr.^ 7* édition). Le pus occupe en effet une loge limitée : en avant, par l'aponévrose palmaire, souvent très résistante ; en arrière, parle grillage métacarpien. Elle communique laidement en haut avec la région du poignet et celle de l'avantbras par le canal radio-carpien, et dans son intérieur se trouvent accumulés : tendons, vaisseaux et nerfs destinés aux doigts.

Les signes cliniques par lesquels se révèle cet abcès se déduisent en quelque sorte du siège qu'il occupe.

Il débute par un gonflement diffus de la paume de la main et s'accompagne d'un cortège de symptômes généraux intenses : douleur extrême, température très élevée.

Le gonflement s^étend jusqu'à la racine des doigts: il ne tarde pas à gagner la face dorsale de la main, arrive jusqu'au-dessus du poignet; mais il est aisé de voir que la peau et les autres couches situées en avant du ligament annulaire sont intactes et que

le gonflement se propage par derrière. La main est mforwe et ressemble à un battoir.

Les doigts sont absolument immobiles, surtout les trois doigts du milieu. On ne peut leur imprimer le plus léger mouvement sans provoquer une vive douleur.

Gonflement difFus de la face antérieure de la main, gooflement de la face postérieure, propagation au poignet, impossibilité absolue de mouvoir les doigts : tels sont donc les principaux signe> qui permettront d'établir le diagnostic différentiel entre Tabct^ sous-aponévrotique et Tabcès sous-cutané.

Que devient Tabcès sous-aponévrotique abandonné à luimôme? Avant que le pus ait traversé l'aponévrose palmaire W soit arrivé à la peau, il a gagné Tavant-bras, souvent m^me U face dorsale de la main h travers les espaces interosseux qui n^ofl'rcnt qu'une faible résistance, et les fonctions de la main se trouvent dès lors fortement compromises par suite de la destruction des tendons qui plongent au sein de la collection paruJeoie.

11 y a donc un intérêt majeur à donner issue au pus le plus tr»t possible, et encore sachez bien que môme en arrivant à temps vous n'cmpôcherez pas la raideur de la main et des doigts, lonf:temps prolongée après la guérison.

H faut ouvrir Tabcès par la face palmaire en se rappelant que l'arcade palmaire superticielle occupe le trajet d'une I^rnc transversale partant de la racine du pouce. On ouvrirait également l'abcès de la face dorsale en établissant de larges drainages. S'il est nécessaire, passez encore un drain faisant commumquer le poignet et la main par le canal radio-carpien. Pendant toutU temps de la cure, donnez de longs bains de bras phéniqués.

4° Abcès des houppes graisseuses fie la racine des doigti. — L'aponévrose palmaire se divise en bas en plusieurs languette qui se portent sur les côtés de la première phalange, et. entrr chaciue languette, la graisse fait une sorte de hernie qui soulève la peau. Or, à la surface de ces houppes naissent très souvent des durillons chez les travailleurs, et ceux-ci sont fréquemment atteints de ce (|u'ils appellent un durillon forcé. En effet, soust durillon se développe une bourse séreuse qui s'enflamme, etl'iftflammation se propage très souvent à la couche sous-cutanée / ferai remarquer ({u'en ce point il ne saurait exister d'ûct* sous-aponévrotique). Cet abcès, qui ne me parait pas avoir Hr

LÉSIONS ORGAiNlQUES DE LA MALN. 683

décrit en particulier, présente une marche si spéciale et si constamment identique dans tous les cas, que j'ai cru devoir Tétudier séparément.

Un autre motif m'a engagé à le faire : si le praticien ne connaît pas cet abcès, il commettra forcément une erreur souvent fort préjudiciable au malade. Voici en effet ce qui se passe : l'inflammation nait donc au niveau de la houppe graisseuse, audessous du durillon, et se propage rapidement en suivant l'espace interdigital à la face dorsale de la main. Or dans ce dernier point la peau est mince et souple, l'épiderme est peu épais, tandis qu'en avant la peau est indurée et Tëpiderme épaissi. Il en résulte que les caractères de l'inflammation sont beaucoup plus accusés sur la face dorsale que sur la face palmaire. Aussi le praticien non prévenu constate, sur la face dorsale de la main, une partie saillante, rouge, douloureuse; il croit que le siège principal et primitif de l'affection est en ce point, ne se préoccupe même pas de la face antérieure, où n'existe qu'un léger gonflement sans rougeur, et attend, pour donner issue au pus, que la fluctuation devienne manifeste. Mais lorsque la suppuration apparaît sur la face dorsale, l'espace interdigital est déjà largement décollé et la peau sphacélée. La perte du doigt peut ôtre la conséquence de cet abcès abandonné à lui-môme.

Aussitôt donc qu'un malade se plaint d'un durillon force et que la rougeur apparaît sur la face dorsale en contournant le doigt, n'attendez pas que le pus se porte en ce point et pratiquez sans retard une large et profonde incision au niveau du durillon. En explorant d'ailleurs convenablement le malade, vous reconnaîtrez facilement par la pression que là est le siège principal de la douleur.

Les lésions organiques sont peu nombreuses à la main; cependant on y rencontre assez fréquemment des angiomes, des épithéliomes, des chondromes, sur lesquels je n'ai rien à dire de spécial.

Une affection absolument propre à la région est celle décrite par Dupuytren sous le nom de rétraction de t aponévrose palmaire.

La pathogénie de cette affection est très obscure. Elle survient

entement, d'une manière indolente, sans cause appréciable, ce

qui m'engage à la ranger parmi les lésions organiques. Si elle

68i AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

parait se développer de préférence chez les travailleurs, je nv crois pas cependant que Tirritation locale produite par un infiniment en soit la seule cause, vu le petit nombre d*inilividus qui t*n sont atteints. D'ailleurs les hommes (cette affection est extn-in<*ment rare, si piôme elle existe, chez la femme) qui ne se livrent i aucun travail manuel forcé en peuvent être affectés, et il mi semblé môme que dans certains cas l'hérédité n*éiait pas étnagère à sa production. Il ne suffit donc pas d'invoquer une cause locale, mais bien une cause générale inconnue, ce qui explique le peu de garanties que donne l'opération contre une récidive.

La maladie débute par une induration siégeant dans la paume de la main au-dessous de la peau, sous forme de nœuds plus oa moins isolés. Cette induration augmente peu à peu en hauteur, en profondeur, arrive à la peau qu'elle soulève et ne tarde pas à former une sorte de corde rigide et inextensible : aussi le doigt correspondant (c'est le plus souvent Tannulaire) se fléchit-il ver* la paume de la main et ne peut plus être complètement redn?^. ce qui devient une cause de gène plus ou moins grande sui^int la profession du sujet. Le doigt se fléchit de plus en plus, et peodtat cette évolution il ne survient jamais de douleur ni de réaction locale inflammatoire.

Est-ce bien l'aponévrose palmaire qui est en cause? Peut-être l'affection débute-t-elle en ce point, mais ce qu'il y a d'évident, c'est qu'arrivée à la période d'état, la lésion s'est étendue aux couches sous-cutanées et à la peau elle-même devenue complètement adhérente : il existe alors une véritable sclérose des téguments de la main.

Doit-on tenter une opération pour guérir cette diflormité? Tout moyen consistant à distendre, à redresser, est inutile. On a quelquefois essayé le redressement après section sous-cutanée de U bride, manœuvre également insuffisante, si ce n*est tout à fait au début, avant que la peau soit envahie. La seule opération rationnelle lorsque la maladie est arrivée à ses dernières limiter et c'est engrnéral seulement alors que les malades s'en préoccupent et réclament une intervention), c'est de pratiquer l'excision complète de la bride, y compris la peau, et de réunir les bords Je la plaie par première intention lorsque la chose est possible. On a conseillé, ce qui est très rationnel, d'interposer un lambeiu entre les lèvres de la plaie ; mais il me parait difficile de trouver dans la région une étoffe suffisante, et il faut alors recourir i U