PLAIES DES DOIGTS. 681S

méthode italienne, c'est-à-dire prendre un lambeau sur une autre partie du corps.

Les Iraumatismesdes doigts consistent en plaies, entorses, fractures et luxations. Nous étudierons ensuite les affections inflammatoires, qui se résument presque toutes en un mot : le panaris. A près avoir passé en revue les lésions organiq ues, nous terminerons ce chapitre par Tétude des difformités, qui jouent un rôle important dans la pathologie des doigts.

Plaies des doigts. — Les plaies des doigts sont presque constamment des plaies contuses (je ne parle pas des petites plaies que Ton observe chaque jour, mais seulement de celles qui nécessitent rintervention du chirurgien). Cependant un instrument tranchant peut entailler un doigt et môme en détacher complètement l'extrémité. Dans ce dernier cas il est indiqué de réappliquer immédiatement le bout coupé en le fixant avec des bandelettes de diachylon. Il est possible de réussir.

Je répéterai ici ce que j'ai dit plus haut à propos de la main : N'amputez jamais d'emblée un doigt atteint de plaie contuse^ et sous cette désignation je n entends pas seulement la contusion des parties molles, mais encore les fractures, le broiement des os, qui les accompagnent si souvent. C'est dans le cas seulement où le doigt ne tiendra plus que par un lambeau de peau ou de tendons qu'il faudrait le séparer d'un coup de ciseaux ; mais ne vous laissez jamais aller à la tentation de régulariser une plaie contuse, si mâchée soit-elle. Laissez les choses s'arranger d'elles-mêmes : des fragments de doigt se détacheront, et vous aiderez plus tard à ce détachement, si c'est utile ; en agissant ainsi vous pourrez conserver au blessé quelques centimètres de plus, ce qui est souvent inappréciable.

Si la plaie est limitée à l'extrémité des doigts, vous pourrez employeravec avantage le pansementdit par occlusion de Chassaignac, consistant à la recouvrir d'un certain nombre (une vingtaine environ) de petites bandelettes de diachylon imbriquées l'une sur l'autre. Le pansement restera en place le plus longtemps possible.

Si la plaie est très étendue, après l'avoir lavée à la solution phéniquée forte, vous la recouvrirez d'un pansement antiseptique.

Le pansement ouaté de M. Alphonse Guérin convient très bien à ce cas particulier, si la plaie n'a pas besoin, pour une cause quelconque, d'une surveillance particulière.

Les doigts, en particulier le pouce, sont souvent atteinte d'entorse; cette affection ne mérite que d'être mentionntV.

Je signalerai à ce propos une lésion qui s'en rapproche : l'arrachement du tendon extenseur à son insertion à la troi>tèoie phalange. Le doigt est mobile dans son ensemble, mais la truisième phalange reste légèrement fléchie et ne peut se mettre au niveau des autres dans Textension. Il faut conseiller de maintenir le doigt étendu pendant quelque temps, fixé sur une attelle.

Les fractures des doigts sont rares, j'entends les fractures simples et non celles qui accompagnent si souvent les plaies contuses. Elles ne présentent d'ailleurs rien de spécial à noter Je ferai seulement remarquer qu'une fracture de l'extrémité supérieure de la première phalange serait facilement méconnue, en raison du voisinage de Tarliculation métacarpo-phalangienne. qui trompe sur la mobilité anormale.

Luxation des doigts. — Il est très rare d'observer la lu\ati<»n de l'articulation métacarpo-phalangiennc des quatre dernier'* doigts; celle du pouce au contraire est relativement commun^.

Les luxations de la troisième phalange sur la seconde ♦»! •!•' la seconde sur la troisième se rencontrent assez souvent, et comme l'accident se produit en général dans une chute sur ta main étendue, la luxation est à peu près toujours en arrière, c*e>tà-dire que la phalange luxée fait saillie sur le dos du doigt. t>tte saillie est plus ou moins appréciable suivant que la luxatiou e>t complète ou incomplète, et dans ce dernier cas elle est souvent si peu marquée qu'elle peut passer inaperçue. Indépendamm«*nt de ce relief, il existe une douleur assez vive avec impossibilit'de mouvoir le doigt. Un mouvement brusque de traction et «le flexion permet le plus souvent de réduire facilement la luxation.

H n'en est pas de même de celle du pouce, dont l'élude e^^t fort intéressante.

La luxaùtjn du pouce présente ce caractère remarquable J'iîfrir dans certains cas une résistance mécanique invincible à U réduction, d'être irrrductlhle. Pendant longtemps on a pu iu\tqiier comme cause la constriction exercée autour de la trtc Ju

LUXATlOiN DU POUCE.

métacarpien par les muscles de Téminence thénar faisant office de sangle, mais cette théorie ne peut subsister depuis que nous avons à notre disposition le chloroforme, qui anéantit la puissance musculaire. Il faut en rechercher la cause dans les nouveaux rapports qu'affectent avec le métacarpien les os sésamoïdes, ainsi que le ligament glénoïdien, et nous devons à M. Farabeuf d'avoir jeté une vive lumière sur cette question, de l'avoir, je pense, définitivement fixée.

La luxation du pouce se fait à peu près constamment en arrière,

Fig. 77. — Articulation métacarpo-phalongienne du pouce à Tétat normal.

Fig. "8. — Luxation incomplète du pouce.

c'est-à-dire que le pouce monte sur le dos du métacarpien : je ne m'occuperai donc que de cette variété.

La cause de cette luxation est un renversement violent du pouce en arrière. Or, regardez la figure 77 représentant l'état normal et suivez ce qui se passe dans ce mouvement. En se portant en arrière, la phalange distend d'abord le ligament glénoïdien, qui contient dans son épaisseur les os sésamoïdes, et, si la distension est extrême, le ligament cède en l'un de ses points. Or Texpérience cadavérique démontre que le ligament cède toujours à son insertion métacarpienne, ce qui avait fait dire avec justesse à Gillette que le ligament glénoïdien et les os sésamoïdes qu'il renferme dans son épaisseur constituaient un appareil phalangien.

Ce fait anatomique incontestable ruine en partie la théorie

cependant ingénieuse proposée par Michel (de Nancy), à savoir, que la luxation du pouce était facilement réductible quand rtrrachemcnt du ligament s'opérait à Tinsertion phalangienne, tandis qu'elle était difficile à réduire ou même irréductible, si rirrichement avait lieu à l'insertion métacarpienne. Dans ces ca>. en effet, la phalange entraînait avec elle l'appareil sésamoidien

Fig. 79. — Luxation complète du pouce.

Fig. HO. Figure reprêsenUnt I i*t srt: iiioïde redressé et placé de ckaap

Fig. 81. — Disposition du ligament glénoîdien et de Tos sésamoîde reoTen*-*

dans la luxation irn}durtible.

qui s'interposait entre les deux os : cette partie de la Ihéorif était exacte.

Dans ce mouvement d'extension il est possible que To* 5é«moïde n'abandonne pas complètement la face articulaire du métacarpien, et vous ave/ la disposition représentée lîgure7S:la luxation est dite alors incomplète, (Certains sujets la produisent sur eux-m(^mes à volonté.

La phalange et l'os sésamoîde qu'elle entraine à sa suite abaadonnent complètement la surface articulaire et vont se placer sor le dos du métacarpien : c'est la luxation complète du pouce telle que la représente la figure 79.

Les signes de cette luxation sont des plus simples el sautent aux yeux. Le pouce est renversé à. angle droit ; la deuxième phalange est légôrement fléchie sur la première et la tt^te du niiîtacai'pien fait sous la peau un relief très appréciable (flg. 82). Le pouce est très mobile et on peut lui faire exécuter des mouvements de rotation.

Jusqu'à présent ta luxation n'est pas irréductible, mais elle peut le devenir de la faijon suivante.

Supposez que nous saisissions la phalange (lîg. 70], et que nous l'abaissions avec force (ce que font immédiatement les blessés eux-mêmes ou quelqu'un de leur entourage) : que va-l-il se pro-

duire? Peut-être l'os sésamoïde va-t-il glisser sur la tête du métacarpien et se réduire, surtout s'il n'est pas porté trop loin en arrière sur le dos du métacarpien, mais il pourra aussi survenir ceci : l'os sésamoïde étant solidement appliqué et maintenu en place par les muscles sésamoïdîens (court fléchisseur et adducteur) prend un point d'appui sur le métacarpien par son extrémité, se redresse et se place de champ entre les deux os: il prend la situation représentée figure 80. Le mouvement d'abaissement continuant, le sésamoïde se retourne complètement sens dessus dessous, ainsi que le montre la figure 81, et vous avez la luxation irréductible.

Les signes pourront vous faire deviner son existence, car le pouce est abaissé et revenu dans l'axe du métacarpien (Tig. 83), mais vous percevez la saillie de la phalange ù la face dorsale et celle du métacarpien à la face palmaire. Le pouce peut avoir recouvré sa longu'jur normale,

TiUAU». — ChiriK-yie clini-iue. I. — 44

On comprend aisément pourquoi la luxation est devenue irr.'ductible, avec ou sans chloroforme, si on se livre à de simple* tractions, car, à moins d'arracher le pouce, vous ne poum>z jamais tîcarter suflisamment les surfaces articulaires poar y réinltigrer' le sésamoïde (fig. 81). On y parviendrait encore >i cet os pouvait se relever et s'appliquer à plat contre la siirfcr»articulaire de la phalange, mais c'est impossible, car, suivaol l'heureuse comparaison de M. Farabeuf, le s^'samoïde se comporte à l'i^gard de la phalange, en raison de la brièvel*^ do lip-

Fig, B3. — Situntion du pnucc duat ta luiatii>D immuctiMt.

ment qui l'y unit, comme un battant de table qui s'abais*r ■■l ne se reli"'ve pas.

La conséquence pratique ù tirer dos notions qui prArèdenl esl la suivante : gardez-vous bien de lléchir directement le pour.pour rOduii'e, car c'est ainsi que vous transformerei laluialion de réductible en irréductible. La tlexion simple réussirait san^ doute en eus de luxation incomplète, mais dans le doute il e>l préférable de s'abstenir. A%anl de lléchir il faut donc attirer li phalange en avant, de telle sorte que le sésamoïde soit rameD<ati niveau de l'articulation : mais comment exercer l'exteasion sur UH [louce placé à angle droit et dont l'extrémiU^ regarda en haut? c'est impossible: il faut donc recourir à une aatnmann'uvre.

riacez-vous sur les côtés et non pas devant le bras du malade : lixez-le contre votre poitrine. Saisissez la main avec vos quatr-doigts et applique/, vos deux pouces sur le dos du mélacarpieD. Repoussez alors la phalange en bas en la faisant glisser sur le métacarpien el. quand elle est arrivée en r^ard de rarticulatioo. liée hissez.

Comment agir en présence d'une luxation avec renversement du sésamoïde, et vous le reconnaissez, je le répète, à ce que le pouce est revenu dans Taxe du métacarpien ? L'indication évidente est de faire suivre au sésamoïde un chemin inverse de celui qu'il a parcouru, ce qu'avaient déjà recommandé Sédillot et Rœser. Il faut donc pour cela, au lieu d'opérer des tractions inutiles, remettre d'abord le pouce en extension sur le métacarpien tel qu'il était au moment de l'accident et exécuter alors la manœuvre de propulsion directe de haut en bas décrite ci-dessus.

Si la luxation était irréductible, on ne réussirait qu'en mettant à nu les surfaces articulaires et en sectionnant les parties qui s'opposent à la réduction (i).

Les affections inflammatoires des doigts se présentent dans des conditions particulières, en raison de la disposition anatomique des parties. Comme dans les autres régions, on observe des ostéites, des nécroses, pouvant affecter primitivement le squelette : mais les parties molles sont le plus souvent atteintes d'abord et la lésion retentit secondairement sur le squelette des doigts. On désigne en général sous le nom de panans l'inflammation des parties molles.

Il existe toutefois aux doigts une variété spéciale d'ostéite dont je dois dire quelques mots : c'est l'ostéite tuberculeuse, désignée encore, en raison de l'aspect que présente la phalange atteinte, sous le nom de spina ventosa. L'os est en effet comme soufflé. Cette affection est spéciale à l'enfance et se présente avec des signes bien typiques : sur le trajet d'un doigt très mince à sa racine et à son extrémité existe un renflement brusque, quelquefois énorme, ayant la forme d'un fuseau. La peau est rouge, souvent ulcérée.

Les mouvements du doigt sont libres, et l'affection, presque indolente, a marché lentement.

Il ne faut pratiquer sur ces enfants aucune opération. Appliquez de la teinture d'iode, soignez l'état général, et la guérison pourra * survenir spontanément.

(1) La luxation du pouce peut devenir rapidement irréductible. J'en ai observé un exemple. Toutes les tentatives écbouèrent sur un jeune garçon cbez lequel Taccident ne datait que de buit jours, et je dus ouvrir largement Tarticulation pour réduire. Il fut évident que Tobstacle à la réduction était Tinterposition du ligament glénoidien, car les surfaces articulaires, bien que complètement à nu, ne purent être remises en place qu'après la résection de ce ligament.

Il n*est pas rare, à la suite d'une piqûre ou d'une coupure ayant intéressé la jointure, d'observer une arthrite iraumatiçme de l'une des articulations des doigts. On perçoit alors des mouvements anormaux et un frottement rude, caractéristique, àt^ surfaces articulaires. Immobilisez le doigt pendant le temps nécessaire à la guérison.

Les phalanges peuvent encore, ainsi du reste que les mélacarpicns, être atteintes d'ostéo-myélite primitive qui se propage ensuite aux parties molles. Cette affection, infiniment plus ran* que le panaris proprement dit, se reconnaîtrait surtout à $a marche. Elle débute par une douleur violente sur le trajet «k l'os, accompagnée de symptômes généraux intenses, alors que rien ne révèle encore à Textérieur le foyer inflammatoire enferm*^ dans la coque osseuse ; quelques jours après seulement les [mtics molles sont envahies, ce qui est absolument le contraire dans le panaris. Il faut alors se hâter de faire des débridemenb et enlever complètement les os, que Ton trouve d*ailleurs déDu<lé> dans le foyer, en consecvant avec le plus grand soin les tendons qui ne sont pas encore détruits.

Panaris. — Le panaris occupe à peu près exclusivement la face palmaire des doigts, et ce n'est que par extension que la face dorsale est envahie. On observe toutefois sur cette dernière une affection que Ton ne rencontre pas sur l'autre : c'est le panaris dit anthracohle ou Tanthrax du doigt. La peau de la face dorsaW des doigts renferme en effet des poils et des glandes sébacées qui n'existent pas sur la face palmaire, où se trouvent seulement de> glandes sudoripares. Ce n'est pas à proprement parler un panaris.

On drcrit encore le funarh sous-épidermique, qui se rencontre de préférence au niveau de l'ongle et qui n'est autre chose qu'une 4iitlammation superficielle delà matrice unguéale. C'est |K)urcela (|ue, partit» d'un point, l'inflammation gagne de proche en proche et fait lo tour do l'ongle, ce qui lui a valu le nom vulgaire Je tourniole. La chute de l'ongle (qui n'est qu'une dépendance «)•• l'épiderme) en est souvent la conséquence. Lorsque Tépidenne soulevé par la sérosité purulente est fendu, il n'est pas rare Je voir naître, à la surface du derme mis à nu, une petite vi^étatiiHi rorgedtre et douloureuse qu'il faut détruire par la cautérisation.