INFLAMMATIONS DE L'UTÉRUS. — MÈTRITES

Les métriles ont été l'objet d'un si grand nombre de travaux, ont donné lien à des appellations, à des classifications si diverses.

que le praticien éprouve quelque peiue à se retrouver au milieu de tant de descriptions plus riches en apparence peut-être qu'en réalité, car il est peu de chapitres de pathologie aussi obscurs que celui-là.

Faisons d'abord une catégorie à part des métrùes puerpérales, dont nous n'avons pas à nous occuper ici ; j'entends des métrites qui se développent dans les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Supposons-nous donc en présence d'une femme atteinte d'affection utérine et procédons à son examen. Cet examen comprend : l'interrogatoire, le toucher, l'emploi du spéculum et l'hystérométrie.

Interrogatoire. — Tenez d'abord compte de Vdge. Bien qu'on puisse observer la métrite chez des femmes ayant dépassé l'époque de la ménopause, surtout celle qui est caractérisée par la production de végétations intra-utérines, cette affection se rencontre principalement pendant la période d'activité des organes sexuels.

La profession. Vous apprenez, par exemple, que la femme est obligée de se tenir debout pendant une grande partie de la journée, ou se livre à des travaux de force.

Les grossesses antérieures. Ce renseignement est très précieux ; souvent, la femme fait remonter les accidents qu'elle éprouve à une grossesse arrivée à terme ou interrompue par un avortement. Informez-vous des circonstances de l'accouchement. Combien de temps la malade a-t-elle gardé le lit et le repos après ses couches? Une mauvaise hygiène post-puerpérale est une cause fréquente de métrite, et le praticien ne saurait trop en prévenir les nouvelles accouchées. La cessation du repos complet doit être subordonnée à l'état de retrait des organes, et rien n'est plus ridicule que de fixer à l'avance, ainsi qu'on le fait encore souvent, un laps de temps déterminé: la sotte habitude des neuf jours classiques de séjour au lit après l'accouchement est la source de la plupart des métrites chroniques et des prolapsus utérins.

Quel est rétat de la menstruation? Cette fonction est presque toujours profondément modifiée : les règles, vous répond-on, durent plus longtemps qu'autrefois, apparaissent à intervalles plus rapprochés ou même ne cessent pas, de telle sorte que la femme ne sait plus où elle en est de ses époques, elle est cofisiam^ ment datis le sang. Informez-vous si le sang est fluide, ou bien

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s'il ne sort pas souvent sous forme de caillots, ce qui est très fréquent dans la métrite, beaucoup plus que dans le cancer, par exemple.

Existe-t-il un écoulement dans V intervalle des règles? Cet écoulement est-il muco-purulent, plus ou moins épais, ce qui a lieu dans la métrite : ou bien est-il séreux ou séro-sanguinolent, ce qui se présente surtout dans l'affection polypeuse ou cancéreuse de la matrice ?

L'écoulement porte-t-il odeur ? Si le liquide exhale une odeur infecte, il est très vraisemblable qu'il s'agit d'un cancer, le liquide fourni par l'utérus enflammé étant ordinairement inodore.

La femme souffre-t-elle ? Une douleur plus ou moins vive accompagne toujours la métrite, surtout à l'époque des règles, lors de l'expulsion des caillots. Si la douleur est intense et continue, si elle s'accompagne d'un certain état fébrile, on songera à une métrite aiguë. Le plus souvent, les malades éprouvent un sentiment de gêne, de pesanteur à l'hypogastre, du côté du rectum, accusent des douleurs irradiant dans les cuisses ; le moindre travail les fatigue, elles ne peuvent rester debout. Lorsqu'une femme atteinte de métrorragie et d'écoulement séro-sanguinolent plus ou moins abondant ne souffre pas du tout, c'est qu'il ne s agit pas d'une métrite, et il est bien à craindre que ce ne soit un cancer utérin encore limité au col.

Une question assez délicate est celle de savoir si les rapports sexuels sont douloureux, ce qui a constamment lieu dans la plupart des métrites, surtout lorsque la verge vient toucher et refouler l'utérus ; et, à ce propos, je ferai remarquer qu'il serait souvent nécessaire que le praticien fût renseigné sur la longueur du pénis du mari, car il n'est pas douteux qu'un grand nombre de métrites sont entretenues et même produites par un pénis disproportionné pour la longueur du vagin, et, dans ce cas, on apprend que les rapports sexuels, d'abord seulement pénibles, sont devenus douloureux et ensuite impossibles.

Il serait bien important de savoir si la femme a été atteinte antérieurement de vaginite blennorragique, mais il est souvent très difficile d'être fixé sur ce point.

Un interrogatoire bien fait pourra donc vous mettre déjà sur la voie du diagnostic d'une métrite : leucorrhée plus ou moins abondante, non fétide : troubles persistants de la menstruation consistant surtout en métrorragies avec caillots ; sensation de

pesanteur dans le bassin ou douleurs irradiantes dans diverses directions sont des signes qui fournissent de fortes présomptioni en faveur d'une inflammation chronique de la matrice.

Toucher. — Le toucher s'exerce, en général, avec la main droite, la femme étant couchée. II est quelquefois utile de toucher la malade debout, pour arriver plus facilement sur le col qui descend un peu et afin de mieux apprécier la situation de la matrice. Voici, toutefois, un précepte que je considère comme très important : Pour explorer le cul-de-sac droit, placez-vous à droite et touchez de la main droite ; pour explorer le cul-de-sac gauche. placez-vous à gauche et touchez de la main gauche. Il est certain que des hommes, cependant très compétents, ont méconnu de» tumeurs faisant relief dans le cul-de-sac gauche pour n'avoir pas suivi ce précepte, dont nous verrons surtout l'utilité en étudiant les salpingo-ovarites.

L'index étant préalablement recouvert jusqu'à sa racine d'une couche d'huile ou de vaseline, introduisez-le dans le vagin do côté de la fourchette et non du côté du vestibule, et dirigez-le tout de suite doucement à la recherche du col.

Voici la méthode que j'ai l'habitude do suivre dans nos examens cliniques à l'hôpital, et, pour forcer l'attention des élèves^ je leur fais énoncer à mesure les sensations qu'ils éprouvent.

Il est remarquable de voir combien les débutants commettent d'erreurs dans Tappréciation de signes qui sont cependant purement physiques ; et souvent il m'arrive, en contrôlant le résultat de l'exploration, de ne pas retrouver un seul des caractères indiqués par l'élève, ce qui prouve la difficulté du toucher, au* quel on ne saurait trop s'exercer.

Cherchez donc d'abord le col et mettez le doigt sur l'orifice, afin d'être bien certain qu'il s'agit du col lui-môme et non d'une tumeur quelconque faisant saillie dans le vagin. Le col a-t-il sa direction normale, c'est-à-dire se trouve-t-il dans Taxe du vagin, ou bien est-il porté en avant derrière le pubis, ou en arrière vers le rectum ? Nous avons vu plus haut toute la valeur de cette recherche dans le diagnostic des déviations utérines.

Le col est-il court ou est-il long? Présente-t-il une forme conique, pointue comme un museau de taupe, ou bien est-il étalé et aplati? A-t-il son volume normal, ou bien semble-t-il plutôt hypertrophié? Quelle en est la consistance : élastique, dure ou

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molle, comme œdémateuse? Sa surface est-elle lisse, régulière, ou bien, au contraire, inégale et bosselée ? Ce dernier caractère présente, dans certains cas, les plus grandes difficultés d'interprétation, ainsi que nous le verrons plus loin.

Recherchez ensuite les caractères de l'orifice : est-il arrondi comme chez les nullipares ou bien fendu en travers, de façon à présenter deux lèvres, dont Tune antérieure et l'autre postérieure? L'orifice est-il resserré ou bien entr'ouvert ? Y pouvez- vous introduire la pulpe du doigt ? Dans ce dernier cas, est-il circonscrit par des lèvres épaisses formant bourrelet, ou bien par un bord aminci, presque tranchant? La première de ces dispositions sera favorable à l'hypothèse d'une métrite chronique, tandis que la seconde révélera, selon toute probabilité, la présence d'un polype intra-utérin.

L'orifice du col est-il libre, ou bien constatez-vous la présence d'une tumeur quelconque entre les lèvres?

Ces lèvres sont-elles symétriques ? L'une est-elle plus grosse que Tautre ? Sont-elles de consistance égale, ou bien trouvez-vous dans Tune d'elles quelque point induré?

Passez alors à l'examen des culs-de-sac. L'insertion du vagin forme autour du col une rainure circulaire, mais, pour faciliter les descriptions, on la divise en culs-de-sac antérieur, postérieur, et latéraux. Portez successivement le doigt en avant, en arrière et sur les côtés. Cette exploration présente la plus haute importance pour le diagnostic des tumeurs abdominales, dont nous nous sommes occupés plus haut; elle est aussi de premier ordre pour reconnaître les diverses affections périutérines, qui seront étudiées plus loin. S'il s'agit d'une métrite proprement dite, on constate que les culs-de-sac sont libres, c'est-à-dire mous et dépressibles, à moins, bien entendu, que la métrite ne s'accompagne de déviation utérine {y oy . Anté flexion^ Rétro flexion).

Après avoir constaté l'état du col et celui des culs-de-sac du vagin, recherchez celui du corps de l'utérus. Vous savez déjà s'il occupe sa position habituelle ou s'il est dévié, mais est-il plus volumineux qu'à l'état normal ? Le toucher vaginal ne suffit pas seul à acquérir cette notion ; il faut combiner le palper hypogastrique, et encore est-il nécessaire pour cela que la paroi abdominale soit mince et souple, afin de permettre de saisir en quelque sorte l'utérus entre les deux mains : sinon, on devra demander à l'hystérométrie la solution du problème.

Le corps de l'utérus est-il mobile? Pour acquérir cette notion, imprimez au col des mouvements en divers sens, et voyez si l'organe cède à la pression du doigt. Si l'utérus n'est pas mobile, c'est qu'il ne s'agit pas d'une métrite simple, mais d'une phlegmasie périutérine.

Enfin, recherehez si le toucher utérin provoque de la douleur. La pression directe du doigt sur l'extrémité du col, en refoulant l'organe de bas en haut, éveille la douleur, mais on se rend mieux compte du phénomène en mettant le doigt dans le cul-de-sac postérieur et en repoussant le col en avant de manière à imprimer au corps un mouvement de bascule. Le femme accuse alors une douleur parfois extrêmement vive, qui constitue un signe fort important de métrite.

Examen au spéculum . — Les renseignements fournis par l'interrogatoire et par le toucher sont souvent si nets, que l'examen au spéculum n'est même pas indispensable, et, dans tous les cas. il joue un rôle bien moins important pour l'établissement du diagnostic. Le spéculum, en effet, ne permet guère que de contrôler par les yeux ce que le toucher avait déjà indiqué : cependant, lui seul renseigne sur la couleur de la nmqueuse et sur l'existence des diverses érosions ou ulcérations superficielles dont elle peut être atteinte. Il permet aussi d'apprécier la qualité des liquides qui s'écoulent par le col.

Quanta l'instrument, j'estime que le meilleur est celui dont on a le plus l'habitude.

Hystérométrie. — L'hystérométrie me parait être d'un bien faible secours dans le diagnostic de la métrite, et, pour mon compte, je me sers rarement de ce mode d'exploration. C'est toutefois le seul moyen d'être exactement renseigné sur la dimension exacte de la cavité utérine quand on juge ce renseignement utile. Vous constatez, par exemple, que l'utérus est volumineux, et vous hésitez entre une métrite parenchymateuse et un fibrome interstitiel : or, si l'hystéromèlre vous démontre que la cavité mesure 10 à 12 centimètres ou plus, et que ces dimensions soient en rapport avec le volume présumé de l'utérus, c'est qu'il s'agit évidemment d'une métrite. L'hystérométrie renseigne, sans doute, sur la perméabilité plus ou moins facile des orifices du col, surtout de l'interne, sur le point d'implantation de certains

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polypes, mais ce sontl& des iadieafîons dont Jo ne m'occnpe pa& en ce moment.

En tout cas, servez- vous de rhystéromètre avec précaution, et rappelez- vous que dans certains cas de métrite les parois utérines sont tellement ramollies qu'elles ont été traversées par Tinstrument, accident toujours grave, bien qu'il ne soit pas mortel, si vous opérez dans des conditions aseptiques convenables : arrêtezvous donc à la moindre résistance, après avoir franchi Torifice supérieur. Rappelez-vous aussi qu'on a souvent provoqué des avortements.

La dilatation de la cavité utérine tout entière, conseillée dans ces dernières années par le docteur VuUiet, peut, sans doute, aider à établir le diagnostic de la métrite, mais c'est un moyen sur lequel je reviendrai à propos du traitement.

Je suppose donc que l'examen auquel nous venons de nous livrer nous a démontré qu'il ne s'agit pas d'un polype utérin engagé dans le col, ni d'un fibrome interstitiel ; qu'il ne s'agit pas non plus d'un cancer avéré de l'utérus (je dis avéré, car nous verrons qu'il existe des cas d'un diagnostic difficile exigeant toute la perspicacité du praticien), et que ce n'est pas une affection périutérine : par conséquent, la leucorrhée, les ménorragies ou les métrorragies, les douleurs, et l'état général dyspeptique qui accompagne si souvent ces accidents sont le résultat d'une métrite.

La maladie se montre à deux états : à l'état aigu et à l'état chronique.

Métrite aiguë. — Il est encore utile d'établir ici une distinction : il existe des métrites en quelque sorte suraiguës, infectieuses, consécutives, en général, à l'accouchement, et qui ne sauraient rentrer dans le domaine chirurgical. Elles sont, d'ailleurs, rares et le deviendront de plus en plus à l'avenir, grâce à l'antisepsie.

Les métrites subaiguës se rencontrent, au contraire, fréquemment dans la pratique et presque toujours, lorsqu'elles ont été mal soignées, donnent naissance aux métrites chrouiques, qui devront surtout fixer notre attention.

Une femme qui n'a pas gardé un repos suffisant après ses couches, ou qui a fait des imprudences pendant ses règles, ou s'est livrée à des excès de coït, ou a été atteinte de vaginite, ou peut-

être sans autre cause appréciable qu'un état spécial de a constitution y se plaint d'une douleur plus ou moins vive dans le bas-ventre, avec irradiations vers les reins, le bassin, les cuisses, le rectum, la vessie. Elle marche péniblement d'abord : bientôt la station debout devient à peu près impossible, et c'est généralement dans ces conditions qu'elle nous arrive à l'hôpital. Depuis qu'elle souffre, les règles ont été plus abondantes qu'autrefois, et souvent on constate un léger écoulem^t leucorrhéique.

Le toucher permet de constater un utérus un peu plus volumineux qu'à Tétat normal, mais surtout extrêmement douloureux.

Le plus léger mouvement imprimé à l'organe, le palper hypogastrique, l'examen par le rectum arrachent des cris à la malade.

Les voies digestives sont en mauvais état : inappétence, con* stipation, léger mouvement fébrile.

On constate que les culs-de-sac du vagin sont libres et indolores à la pression, c'est-à-dire que l'inflammation n'a pas atteint les annexes.

Cet état que l'on observe très communément, je le répète, remonte seulement à quelques semaines ou à quelques mois.

Le traitement pourrait se borner à une seule prescription : le repos. Malheureusement, ce moyen, si simple et si facile à exécuter en apparence, est de tous le plus difficile à mettre en pratique pour la grande majorité des femmes qui sont obligées de travailler : c'est pourquoi les malades se contentent pour la plupart d'un demi-repos et restent levées plusieurs heures par jour : aussi ne guérissent-elles pas et l'affection finit par devenir chronique.

La métrite aiguë, ou mieux subaiguë récente, guérira certainement si les malades gardent le repos, guérira d'autant plus vite que la prescription aura été plus rapidement exécutée. Sans repos, elle ne guérira pas. Mais c'est un repos complet, au lit et non sur une chaise longue ; un repos comme celui que nécessite une fracture de jambe, suivant la comparaison que j'ai Thabitude de faire.

Combien de temps faut-il garder le repos ? ne manqueront pas de vous demander les malades. Ne fixez pas d'époque, car vous ne pourrez vous guider que sur la disparition complète de la douleur spontanée et de celle provoquée par le toucher.

Vous devrez défendre absolument les rapports sexuels pendant tout ce temps, car l'inobservance de cette prescription est la cause de bien des rechutes.

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Quelques injections vaginales chaudes avec de Teau chloralée ou boriquée, un lavement émoUient chaque jour pour éviter la constipation, en un mot une hygiène convenable, compléteront le traitement.

Métrite chronique. — Bien que succédant le plus ordinairement à la période aiguë, la métrite chronique s'établit parfois d'emblée. Les trois symptômes principaux : leucorrhée, hémorragie et douleur peuvent exister, sans doute, dans toute métrite, mais à des degrés différents.

Tantôt, l'écoulement muco-purulent prédomine ; peu ou pas de douleur locale, il n'y a ni ménorragie, ni métrôrragie ; peut-être même est-ce le contraire que l'on observe, c'est-à-dire de l'aménorrhée. C'est le catarrhe utérin ou Vendométrite catarrhale.

Tantôt, la maladie est caractérisée principalement, et à peu près exclusivement, par des pertes sanguines, d'où le nom Vendométrite hémorragique.

Dans ces deux formes, l'utérus a souvent conservé un volume sensiblement normal, la muqueuse étant surtout atteinte. Or, la métrite peut être caractérisée surtout par une augmentation de volume de l'utérus, et l'expression symptomatique la plus accusée consiste alors dans une douleur incessante : c'est \^ métrite par enchymateuse. Dans ce cas, Thyperplasie porte quelquefois plutôt sur le col, d'où la nécessité de séparer la métrite parenchymateuse du corps de celle du col de l'utérus.

A la métrite nous rattacherons l'étude des ulcérations qui occupent souvent la surface du col.

Etidométrite catarrhale, — La femme se plaint surtout d'une chose : un écoulement incessant d'e matière blanc jaunâtre qui tache fortement son linge et l'oblige parfois à se garnir.

11 faut d'abord vous assurer qu'il s'agit d'un écoulement utérin et non d'un écoulement vaginal, c'est-à-dire savoir si la fen^me est bien réellement atteinte de métrite, ou seulement de flueurs blanches provenant du vagin. L'état général sera déjà un indice précieux. Les flueurs blanches, existant le plus souvent chez les jeunes filles ou les femmes lymphatiques, s'accompagnent quelquefois de troubles dans la santé générale, mais souvent aussi la santé est parfaite, même avec des pertes blan-

TiLLAUZ. — Chirurgie clinique, II. — 34

cbeç âboadaûtes. Loin d'avoir des règles profuses, on constate plutôt de raménorrhée. Le caract(>re delà femme n'a pas changé, ce qui a fréquemment lieu dans la métrite, et il existe des intermittences dans Técoulement.

De plus, le liquide ne présente pas les mêmes qualités. Celui gui provient de l'utérus est filant et visqueux, quelquefois jaunâtre et muco-purulent ; celui que sécrète le vagin est plus blanc, d'aspect laiteux, et comme caillebotté.

La réaction du liquide utérin est alcaline, celle du liquide vaginal est acide.

Etant donné que le liquide provient bien de l'utérus (et l'examen au spéculum peut en fournir la preuve directe), il y a un certain intérêt à savoir s'il est fourni principalement par U muqueuse du corps ou par celle du col : or, le liquide du corps est peu dense et filant comme le mucus des fosses nasales, tandis que celui du col est épais, d'aspect gélatineux.

U est bien évident que si le liquide est constitué surtout par du pus, on n'en pourra reconnaître la source d'après sa nature. Quelle que soit la cause qui a produit l'inflammation chronique de la muqueuse utérine (vaginite, accouchement, avortement, fausse couche), l'affection saccompagne toujours à la longue d'un cortège de symptômes généraux graves : les femmes éprouvent des palpitations, de la gêne de la respiration, un grand état de faiblesse et d'abattement, des troubles dyspeptiques variés, et sont atteintes d'une profonde tristesse. Le visage est décoloré, terreux ; on l'a désigné sous le nom de faciès utérin.

Lorsque la santé de la femme est aussi fortement ébranlée, donnez-lui, sans aucun doute, des reconstituants sous toutes les formes, mais occupez-vous surtout du traitement local. La base du traitement consiste dans la modification de la muqueuse utérine, ce que Ton obtient par la cautérisation portée sur tous les points de la cavité, aussi bien sur celle du corps que sur celle du col.

Avant de pratiquer la cautérisation, il est très utile de racler la muqueuse utérine avec une curette tranchante, opération désignée du nom àe curage oMmi^uyicurettage^ et de porter ensuite dans la cavité un liquide caustique, tel que le chlorure de zinc, par exemple, à 8 ou 10 p. 100. Acondition d'être accompîignée de toutes les précautions antiseptiques, cette opération ne présente pas de gravité; toutefois, elle ne doit pas être proposée

MÉTRITES. 531

h tort et à travers pour le moindre écoulement utérin, ainsi que Ton a beaucoup trop de tendance à le faire aujourd'hui.

Voici le procédé opératoire :

Il est d'habitude de faire précéder le curettage de plusieurs séances de dilatation du col et de la cavité utérine avec de la laminaire, mais, en général, je ne suis pas cette conduite. Si la cavité utérine n'est pas suffisamment large pour permettre l'introduction d'une curette, je la dilate, séance tenante, en introduisant successivement plusieurs petits cathéters d'Hégar destinés à cet usage ; l'opération se trouve ainsi simplifiée.

Il n'est pas toujours nécessaire d'endormir la malade. Le col utérin étant saisi avec une pince à griffe, l'utérus est attiré doucement à la vulve. C'est alors que, si la cavité n'est pas suffisamment large pour recevoir une curette, on pratique la dilatation progressive. Introduisez jusqu'au fond de la matrice une curette tranchante, et raclez vigoureusement la muqueuse sur tous les points de la surface interne; lavage de la cavité utérine avec une sonde à double courant.

Un petit tampon d'ouate, imbibé d'une solution de chlorure de zinc à 10 p. 100, est ensuite porté à l'aide d'une pince jusqu'au fond de l'utérus, de manière que toute la paroi en soit bien imprégnée.

Lavage du vagin au sublimé ; mèche de gaze iodoformée appliquée au fond du vagin|et jusque dans la cavité utérine.

Il est bon que la malade reste couchée jusqu'à la prochaine menstruation.

M. Dumontpallier a substitué au curettage l'application, dans la cavité utérine, d'un crayon de pâte de Canquoin qu'il y abandonne ; l'escarre se détache d'elle-même. Ce procédé est évidemment plus simple que le précédent dans son application et a fourni à son auteur de très bons résultats. Toutefois, plusieurs chirurgiens lui ont reproché de déterminer de temps en temps des rétrécissements cicatriciels, et môme des oblitérations du canal cervico-utérin, ce qui exige une grande surveillance ultérieure et même une nouvelle opération pour rétablir la cavité. C'est évidemment là une objection sérieuse à ce procédé ; je préfère le curettage.

Eiidométrite hémorragique, — Ce qui caractérise essentiellement cette forme, c'est l'existence, non plus de pertes muco-

purulentes, mais de pertes sanguines. Tantôt, ce sont seulement des ménorragies, c'est-à-dire des règles prolongées et plus fréquentes ; tantôt, ce sont des métrorragies n'ayant plus aucune concordance avec la période menstruelle. Les femmes sont alors constamment dans le sang. On devine le degré d'anémie auquel elles peuvent être réduites et les conséquences qui en résultent pour la santé générale. Le faciès revêt l'aspect cachectique propre à tous les sujets qui ont subi des hémorragies abondantes.

Lorsqu'une femme se plaint de métrorragie, il faut d'abord vous assurer qu'il ne s'agit pas d'une fausse couche récente, ce que l'interrogatoire vous permettra d'établir tout de suite, puisque la perte ne datera que de quelques jours.

Vous recherchez ensuite s'il n'existe pas un fibrome utérin. Rien de plus simple à vérifier, si le fibro-myome est voluminenx et appréciable au palper hypogastrique, mais, s'il est de petit volume et sous-muqueux, la difficulté peut être insurmontable, si bien qu'il faut, selon moi, en se plaçant au point de vue exclusivement clinique, faire rentrer ces cas dans Tendométrite liémorragique, bien qu'il n'y ait pas, en réalité, d'inflammation.

C'est alors surtout que Ton devra pratiquer une exploration méticuleuse de la cavité utérine à l'aide de l'hystéroniètre, et que l'on pourra même dilater l'utérus d'après la méthode de notre confrère de Genève, de façon à voir l'intérieur de la matrice comme on voit les parois du vagin avec le spéculum.

Recherchez encore s'il n'existerait pas un polype cavitairey ou simplement un polype du col. En étudiant plus loin ces affections, nous verrons, et c'est là un fait capital dont le praticien ne saurait être trop prévenu, qu'un polype minuscule, du volume d'un grain de raisin, et même moindre, implanté sur l'orifice du coU peut être la cause de métrorragies incoercibles, qui cèdent comme par enchantement à l'ablation de cette petite tumeur.

Enfin, songez à la possibilité d'un cancer de la matrice. Lors- ([u'il s'agit d'un épithéliome ulcéré et végétant du col, le diagnostic est vite établi, et c'est ce qui a lieu dans la grande majorité des cas, mais, si l'affection débute par la muqueuse du corps, le diagnostic est beaucoup plus difficile et peut même rester douteux pendant quelque temps.

Je suppose donc que la femme n'est pas enceinte et n'a pas fait de fausse couche ; qu'elle n'est atteinte ni de fibro-myome,

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ni de polypes du corps ou du col, ni de cancer : vous êtes autorisé à diagnostiquer une endométrite hémorragique.

Le sang est fréquemment chassé sous forme de caillots et les malades éprouvent alors de vives douleurs expulsives.

S'il est très vraisemblable que Tendométrite catarrhale reconnaît principalement pour cause anatomique l'inflammation des glandes de la muqueuse utérine, soit du corps, soit du col (et c'est pour ce motif que la cautérisation est le meilleur mode de traitement à opposer à cette forme de métrite), Tendométrite hémorragique est souvent due à la présence de granulations, de bourgeons charnus qui se développent à la surface de la muqueuse, ainsi que nous le voyons sur certaines plaies extérieures.

Qu'une femme en pleine activité sexuelle soit atteinte d'endométrite granuleuse hémorragique à la suite de fausse couche, d'accouchement, d'excès de coït, ou de vaginite blennorragique, on le conçoit aisément, mais que cette affection se rencontre chez les femmes ayant heureusement franchi depuis de longues années l'étape de la ménopause, on en saisit difficilement la raison, et, cependant, il n'est pas très rare d'observer la maladie dans ces conditions et elle porte alors principalement sur la muqueuse du col.

Faut-il rattacher à Tendométri te certains cas dans lesquels la muqueuse utérine est recouverte de végétations polypiformes nombreuses, nettement pédiculées, et qui donnent lieu également à des pertes de sang d'une abondance extrême? Il me parait rationnel (en nous plaçant exclusivement au point de vue clinique) d'en agir ainsi, bien que le processus inflammatoire ne soit pas suffisamment démontré. Je puis en citer un exemple bien remarquable. Une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, était atteinte de pertes continuelles depuis Vàge de treize ans, époque de sa formation. La présence de l'hymen rendant le toucher impossible en raison do la douleur qu'éprouvait la malade, je l'endormis au chloroforme et constatai que l'utérus petit, très mobile, en position normale, ne contenait aucune tumeur appréciable ni dans la cavité, ni dans les parois. Croyant à l'existence de fongosités, je pratiquai le raclage de la muqueuse avec une curette tranchante et touchai ensuite toute la surface interne avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. Or, la curette ramena non des fongosités, mais une masse de petits polypes grisâtres, ressemblant

à des pépins de courge. Les pertes cessèrent et les règles se sont régularisées par la suite.

Il n'est, toutefois, pas nécessaire que la muqueuse utérine soit recouverte de granulations pour donner lieu à des métrorragies : Tépaississement avec vascularisation suffît à produire le phénomène, ainsi que me paraît le démontrer le traitement dans certains cas, surtout dans ceux où la maladie n'est pas très ancienne.

Voici, à mon avis, comment le traitement doit être conduit dans Tendométrite hémorragique.

Il est d'abord indispensable de condamner la femme à un repos complet au lit. Rejetez absolument les demi-mesures que Ton vous proposera presque toujours, c'est-à-dire la* permission de passer quelques heures sur une chaise longue. Défendez tout rapport sexuel.

Quand la femme est indemne de tout traitement, et que l'examen au spéculum ne révèle pas la présence de granulations dans la cavité du col, je suis d'avis de toujours commencer par un tamponnement, qui doit être fait d'après les règles suivantes, si on veut en obtenir quelque résultat.

Préparez un tampon de charpie, ou mieux de coton hydrophile^ du volume d'une petite noix et attachez-le avec un fil. Imbibez-le complètement d'une solution de perchlorure de fer au tiers (deux tiers d'eau, un tiers de perchlorure). Introduisez le spéculum et faites un lavage complet du vagin avec la liqueur de Van Swieten.

Le tampon étant bien exprimé, saisissez-le avec une long-ue pince et appliquez-le exactement sur le col, de façon qu'il obstrue l'orifice et fasse, en quelque sorte, office de couvercle. Maintenez le tampon en place à l'aide de deux ou trois autres, notablement plus volumineux et composés de coton sec. Retirez alors le spéculum en repoussant au fur et h mesure les tampons avec une pince jusqu'à ce que l'instrument soit sorti du vagin. Il n'est pas nécessaire de bourrer fortement le canal, ainsi quon le conseille, par exemple, contre les hémorragies puerpérales, car il est bon que ni la vessie ni le rectum ne soient comprimés.

Maintenez les jambes fléchies sur uu coussin.

Les tampons seront laissés en place pendant deux ou trois jours, et on en appliquera de nouveaux, s'il y a lieu, jusqu'à ce que l'hémorragie ait cessé.

J'affirme que ce traitement très simple, non douloureux, aidé

MÉTRITES. B3&

d'un repos complet, réussira à peu près certainement dans les cas où la métrite n'est pas invétérée et où il n'existe pas de granulations, mais à condition d'être très bien fait. Il n'y a, d'ailleurs, aucun inconvénient à commencer par lui, puisque, s'il n'amène pas laguérison définitive, il s'oppose toujours provisoirement à l'écoulement du sang, ce qui constitue encore un avantage sérieux.

Le tamponnement a échoué, ou bien l'on estime qu'il ne sera pas suffisant, ou bien encore on y a eu recours seulement pour combattre d'urgence le symptôme hémorragie en attendant le traitement curatif. Il faut pratiquer l'abrasion des fongositévs; faire le curettage de l'utérus, qui donne alors de très bons résultats et trouve, dans ce cas, sa principale indication.

Je ne crois pas qu'il soit nécessaire d'obtenir une dilatation du col et du corps de l'utérus semblable à celle qu'a proposée M. le docteur Vulliet (1).

Je suppose, ce qui se présentera de plus en plus rarement, si l'on.exécute convenablement les divers modes de traitement que je viens de décrire, que les pertes continuent et que la vie de la femme coure des dangers sérieux; deux ressources nous restent: l'hystérectomie vaginale et l'ablation des ovaires.

La première de ces opérations serait indiquée si les fongosités se reproduisaient malgré plusieurs interventions à la manière des épithéliomes, comme le font certains polypes glandulaires des fosses nasales.

La castration conviendrait aux cas dans lesquels les pertes acquièrent une intensité périlleuse à l'époque des règles et paraissent dépendre manifestement du phéaomène de l'ovulation. Elle conviendrait encore mieux, si l'on pouvait supposer que les métrorragies se rattachent à la présence de petits fibromes

(i) Voici le procédé du D' Vulliet pour la dilatation de la cavité utérine : « Mes tampons (tampons de coton) sont munis d*un fil ; leurs dimensions varient entre celle d'un pois et celle d'une amande. Us ont été plongés dans une solution composée d'une partie d'iodoforme et de dix parties d'éther, puis séchés et conservés dans un flacon bien bouché. J'introduis les tampons jusqu'à ce que la cavité en soit bourrée jusqu'à l'orifice externe. Je les retire au bout de quarante-huit heures. Je place immédiatement un nombre de tampons plus considérable que la première fois. En procédant ainsi par des tamponnements, graduellement plus volumineux, il faut, en moyenne, huit à dix obturations pour que la cavité arrive au degré de dilatation où elle est visible dans toute son étendue. Afin de gagner du temps, et pour régulariser le calibre de la cavité, il y a avantage à substituer de temps en temps aux tampons un fagot de tiges de laminaria. »

sou9-muqueiix du corps de l'utérus, dont la présence est loujoun difficile à reconnaître, quoi qu'on fasse.

Métrite parenchymateuse. — Je répète ici ce que j'ai déjà dit, à savoir que, nos divisions étant, en général, quelque peu artificielles, les types cliniques sont loin de se présenter toujours avec la netteté que nous leur attribuons pour les besoins de la description. C'est ainsi, par exemple, qu'on observe souvent des femmes atteintes de ménorragies abondantes et prolongées, d'écoulement catarrhalmuco-purulent dans l'intervalle des règles, chez lesquelles la matrice est augmentée de volume. Les trois variétés de métrite chronique se rencontrent alors à la fois sur le même sujet. Je ne m'occupe donc pas, dans ce chapitre, des cas dans lesquels l'utérus a subi une légère augmentation, mais de ceux où son volume est tel, qu'il constitue le signe prédominant de la maladie. Or, ces cas existent et présentent même de grandes difficultés relatives au diagnostic et au traitement.

La femme se plaint surtout des douleurs qu'elle éprouve dans le bas-ventre. Elle souffre aussi bien couchée que debout, cependant la marche est tellement pénible qu'elle ne peut se livrer à aucun travail. Elle accuse souvent du côté du rectum une douleur et une pesanteur incessantes et insupportables. Les mictions sont douloureuses et fréquentes. Les douleurs irradient vers les lombes, dans les aines, dans les cuisses, des deux côtés ou d'un seul côté; vers la vulve, au pourtour de l'anus.

11 n'y a pas de métrorragie. Les règles sont sensiblement normales et amènent plutôt une certaine détente, une période de calme relatif dans l'état de la malade. Aucun écoulement dans l'intervalle des règles. Pas le moindre mouvement fébrile. Cet état peut persister pendant de longues années sans subir de modification appréciable : dans un cas, il durait depuis douze ans.

On conçoit aisément les troubles divers nerveux et dyspeptiques qu'entraîne à sa suite une maladie d'aussi longue durée, rebellé, et très douloureuse. Eh bien, malgré cela, l'état général est relativement satisfaisant, le faciès ne ressemble en rien à celui des femmes atteintes d'endométrite hémorragique ; il n'offre pas d'apparence cachectique.

Voici ce que fournit l'examen direct. L'utérus peut occuper sa place normale, mais, en raison de son poids, le corps s'incline le plus souvent en arrière et présente un certain degré de

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rétroflexion. Il se peut, toutefois, que Taugmentation de volume porte principalement, sinon exclusivement, sur le col. Cet organe remplit alors le fond du vagin dont il efiFace les culs-de-sac; tantôt il est lisse et régulier, tantôt inégal et bosselé. Le corps de l'utérus atteint le volume dW œuf de dinde, et même davantage ; il est arrondi ; on le sent et par le cul-de-sac antérieur et par le cul-de-sac postérieur; on le trouve également par le palper hypogastrique et par le toucher rectal. Cette exploration est peu douloureuse, ce qui prouve bien que les douleurs ressenties par la malade sont dues à la compression et aux tiraillements des organes du voisinage.

Le spéculum ne fournit de renseignements que sur la coloration de la muqueuse et sur la présence ou l'absence d'ulcération.'

On constate par l'hystérométrie un agrandissement de la cavité utérine qui mesure 0",10, 0",12 et même plus. L'orifice interne est parfois resserré au point de gêner l'introduction de l'instrument, surtout lorsqu'il se trouve un certain degré de rétroflexion.

S'agit-il alors d'un fibro-myome interstitiel, d'un cancer de l'utérus, ou d'une métrite parenchymateuse chronique?

Le diagnostic différentiel entre ces trois affections est parfois si diflicile, que les praticiens, même expérimentés, peuvent différer d'opinion à cet égard. Si le fibrome, en effet, ne forme pas à la surface externe de l'utérus un relief appréciable, si le corps de l'organe est farci d'un certain nombre de fibro-myomes, comment distinguer cette affection d'une métrite simple?

Lorsqu'au toucher on trouve un utérus volumineux, un col dur, bosselé, inégal, la première pensée qui vient à l'esprit est qu'il s'agit d'un cancer. Effectivement, il est presque impossible d'établir un diagnostic différentiel en ne s'en rapportant qu'aux signes objectifs, et j'ai la certitude que des cols utérins affectés d'inflammation chronique ont été plus d'une fois enlevés comme des cols cancéreux, ce qui, d'ailleurs, ne présente guère d'autre inconvénient que de fausser les statistiques. L'examen au spéculum me parait, toutefois, fournir un signe précieux. Dans le cancer, on voit les bosselures ; la muqueuse qui les recouvre est adhérente, amincie, violacée (je ne parle pas des cas où le col est ulcéré, le diagnostic n'étant plus douteux dans ces conditions). Dans la métrite chronique parenchymateuse, on est toujours surpris de constater au spéculum un col dont l'aspect est sensiblement normal. Mais, c'est principalement dans l'étude attentive de la marche de

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la maladie qu'il faut chercher les éléments du diagnostic différentiel. Il y a longtemps, plusieurs années, que la femme souffre, et cependant elle ne présente pas la moindre apparence cachectique. Si elle est soumise à votre observation depuis plusieurs mois, vous constatez que la tumeur n'augmente pas de volume, que les signes locaux ne varient pas, ce qui n'aurait pas lieu dans le cancer. Vous constatez surtout que la malade n'éprouve des pertes d'aucune sorte. L'écoulement menstruel est, sans doute, quelquefois plus abondant, mais il s'arrête complètement, et, dans l'intervalle des règles, il ne sort rien de l'utérus, si ce n'est quelques gouttes de mucus, comme on en observe chez les femmes les mieux portantes.

Le traitement de la métritc parenchymateuse chronique présente comme indication de faire subir au tissu utérin un travail de régression. Mais cette indication est bien moins facile à remplir que lorsqu'il s'agit de modifier la muqueuse dans la métrite catarrhale ou de détruire les granulations dans l'endométrite hémorragique.

Dans ce but, on a essayé du massage, dont l'application me paraît bien difficile, je dirai presque illusoire. L'emploi des courants continus, de l'électrolyse, esta coup sûr indiqué, mais je n'oserais affirmer qu'on ait obtenu par ce traitement des résultats bien positifs. L'usage des eaux thermales, principalement de Salins, de Salies-de-Béarn, etc., est encore utile.

Ces divers moyens, combinés avec le repos complet au lit et une bonne hygiène, réussissent, en général, si l'affection est récente, s'il s'agit plutôt d'un mouvement congestif de l'utérus que d'une transformation de son tissu. Mais, si la lésion est ancienne, si la matrice a subi une sorte de sclérose hypertrophique, quel que soit, d'ailleurs, l'élément sur lequel porte laltération (tissu conjonctif ou libre musculaire), on conçoit que la guérison présente de très grandes difficultés, à ce point que quelques praticiens la considèrent comme impossible. Il ne faut pas, toutefois, adopter cette dernière opinion sans lutter énergiquement, car, remarquons bien que pour soulager les malades il n'est pas nécessaire d'obtenir la guérison dans le sens propre du mot, c'est-à-dire de ramener la matrice à son volume normal; non, il suffit d'obtenir un retrait de l'organe, quelquefois imperceptible à l'exploration physique, mais suffisant pour diminuer la compres-