CORPS ÉTRANGERS DU RECTUM

des matières fécales à travers la plaie dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou du creux ischio-rectal, suivant le point blessé.

La rapidité du passage des matières et leur abondance sont nécessairement en rapport avec la dimension de la plaie. C'est ainsi que dans un cas, qui est resté pour moi une énigme insoluble, je trouvai, sur un jeune homme récemment marié, un épanchement de matières fécales solides remplissant la fosse ischio-rectale et la région fessière gauches, sans que la suppuration eût encore eu le temps de s'établir. Sur la paroi rectale correspondante, au niveau de Tampoule, se trouvait un orifice dans lequel j'engageai facilement l'index et dont il me fut impossible de découvrir le mode de production.

L'indication essentielle dans une plaie du rectum, après avoir paré à l'hémorragie, est donc de s'opposer à la pénétration des fèces dans le tissu cellulaire voisin, et, pour cela il convient d'en faciliter la sortie naturelle par l'anus. Or, ce qui s'oppose à leur issue incessante, ce sont les sphincters : aussi, faut-il pratiquer le plus tôt possible la section de ces derniers, quitte à restaurer plus tard l'anus, si l'incontinence persiste.

2** Corps étrangers du rectum, — Les corps étrangers du rectum sont introduits directement par l'anus ; ils parviennent dans cet intestin après avoir été avalés; des matières fécales endurcies, ayant séjourné longtemps dans le rectum, peuvent jouer le rôle de corps étrangers . '

Les corps étrangers introduits par l'anus constituent une véritable annexe à un chapitre de pathologie mentale, et dans cet ordre d'idées on doit s'attendre aux choses les plus invraisemblables. Il me paraît inutile de faire la nomenclature publiée partout des cas les plus curieux ; ainsi, la chope du maître d'étude, la bouteille observée par Desormeaux, etc., etc.

A part les cas dans lesquels les corps étrangers ont été introduits par malveillance (l'histoire de la queue de cochon, par exemple), nous ne sommes appelés à voir les malades que lorsqu'ils se livraient déjà depuis longtemps à ces manœuvres sans en éprouver d'accidents. Mais, un jour, le corps dont ils se servaient leur échappe des doigts, remonte dans l'intestin sous l'influence des contractions musculaires, et les efforts qu'ils tentent pour le retirer ne font que l'enfoncer davantage : c'est alors qu'ils se décident à réclamer notre secours.

Pas n'est besoin non plus de décrire les symptômes auxquels donne lieu la présence de ces corps étrangers; ils varient, d'ailleurs, avec la forme, la longueur, le volume et la nature de I objet Quelquefois, on les trouve par le toucher rectal ; d'autres fois, après les avoir nettement sentis, on ne les retrouve plus à us second toucher et, par contre, le palper abdominal permet de le» reconnaître.

L*extraction de ces corps ne saurait être soumise à des règles précises, chaque cas particulier présentant, en quelque sorte, des indications spéciales qui sont un peu laissées à l'ingéniosité du praticien. 11 faudra surtout prendre de grandes précautions lorsqu'il s'agira d'un corps étranger en verre dont les éclats, si on le brisait pendant l'extraction, pourraient produire des accidents mortels. C'est ainsi que pour la chope, par exemple, Denonvilliers commença par remplir la cavité avec une substance solidifiante qui fournit un point d'appui aux tractions et permit d'enlever le tout ensemble.

Tant que l'on sent le corps étranger par le toucher rectal, il faut en pratiquer l'extraction par cette voie à l'aide de pince» diverses, mais, si on ne le sent plus, que faire?

Je me trouvai dans ce cas, il y a une vingtaine d'années, auprès d'un homme qui s'était introduit dans le rectum une bougie à brûler ordinaire. Elle était inaccessible par le rectum, mais j'en sentais l'extrémité par le palper hypogastrique. Le malade succomba à une péritonite par ulcération et perforation de l'intestin. J*étais resté inactif à cette époque, sous le coup de la crainte que nous inspiraient encore la laparotomie et la blessure du péritoine, mais, aujourd'hui, il serait indiqué d'ouvrir le ventre et l'intestin, de suturer la plaie intestinale et de la réduire dans la cavité abdominale. C'est la conduite que mon collègue, M. Guinard, a suivie avec succès, en 1893, dans mon service sur un homme atteint d'un épanchement énorme de sang dans le ventre à la suite de l'introduction d'un corps étranger semblable an précédent, c'est-à-dire d'une bougie à brûler.

Des corps étrangers (et ce sont, le plus souvent, des corps de petit volume et pointus, tels que des arêtes de poisson, des débris d'os), peuvent être arrêtés au niveau de l'anus et s'implanter dans la muqueuse du rectum. Ils s'engagent aussi quelquefois dans les petites dépressions en nid do pigeon formées par les

RECTITE. 633

replis de la muqueuse anale. Ils donnent lieu généralement à une douleur subite, très vive, très localisée, qui ne laisse pas de doutes sur la nature de Taccident. Il est probable qu'un certain nombre des abcès margellaires de la région anale, étudiés plus haut, ne reconnaissent pas d'autre cause, et c'est l'accident le plus grave dont ils puissent être l'occasion.

Des corps plus volumineux peuvent cependant être arrêtés à l'extrémité inférieure du rectum, des noyaux de fruit, par exemple. J'ai soigné, avec mon ami le D' Emile CofQn, un homme qui succomba à la suite d'un phlegmon gangreneux de la fosse ischiorectale gauche, produit par un noyau de pruneau qui avait perforé l'intestin. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de cet accident pour faire le traitement nécessaire, c'est-à-dire l'extraction.

Des matières fécales, accumulées dans l'ampoule rectale à la suite d'une constipation prolongée, acquièrent parfois une consistance telle, qu'elles peuvent être considérées comme de véritables corps étrangers. C'est un accident auquel il faut veiller, principalement chez les femmes qu'une affection quelconque force à garder le lit pendant un certain temps. Il en résulte, en effet, des phénomènes d'obstruction intestinale que Ton pourrait rattacher à une autre cause. Les purgatifs, les lavements répétés sont parfois impuissants à vider le rectum, et il faut en arriver aux moyens directs.

3" lif'('titf\ — La rectite affecte à peu près constamment la forme chronique. Cependant, lorsqu'elle succède au passage de l'urine dans le rectum, à la suite, par exemple, de l'ouverture d'un abcès de la prostate, elle prend un certain caractère d'acuité. J'ai déjà dit plus haut combien elle était douloureuse dans cette circonstance, et combien aussi elle était grave, en raison de la difficulté du traitement.

La présence d'un corps étranger arrêté dans l'ampoule rectale détermine une rectite qui disparaît rapidement avec la cause qui Ta produite ; j'en dirai autant des oxyures, des lombrics, etc.

Mais la véritable rectite (je ne parle pas des ulcérations de nature dysentérique) est liée à la syphilis.

Certains individus pédérastes peuvent, sans doute, être atteints de blennorragie anale spécifique (ce que le vulgaire désigne du

nom de cristalline), et la maladie suit alors sensiblement h même marche que la chaudepisse ; toutefois, la rectite reconnaît presque toujours pour cause la syphilis proprement dite, secondaire ou tertiaire.

La rectite syphilitique, la seule qui nous intéresse réellemoiL présente des caractères cliniques importants. Mais, comme elle aboutit à peu près fatalement à la production d'un rétrécissement du rectum, son étude est inséparable de celle de cette dernière affection, à laquelle je renvoie le lecteur.

4** Prolapsus du rectum, — L'expression de prolapsus^ de chuk du rectum n'est pas absolument correcte, parce que, dans bca nombre de circonstances, ce n'est pas le rectum tout entier qui est prolabé, mais seulement la muqueuse.

11 n'y a pas lieu d'insister sur le diagnostic de cette affection, qui s'établit à première vue. On ne pourrait hésiter, en effet, que si, chez un enfant, un polype s'engageait à travers Tauus, mais le plus simple examen permet d'éviter Terreur.

Deux points surtout intéressent le praticien dans Tétude du prolapsus rectal ; le mode de constitution de la tumeur, qui fait saillie à l'extérieur, et le traitement.

La tumeur est le plus souvent constituée par la muqueuse seule, qui glisse sur les plans sous-jacents : c'est un phénomène analogue à celui qui se produit normalement chez le cheval au moment de la défécation. Il est assez facile, en général, de reconnaître que la muqueuse fait exclusivement partie du prolapsus : on constate la présence en dehors de l'anus d'une tumeur rougeâtre, da volume d'une noix ou d'une mandarine et régulièrement arrondie. La base de cette tumeur se continue directement avec le pourtour de l'anus (Voy. fig. 164) sans rainure intermédiaire. Elle se réduit d'elle-même quelque temps après la défécation, ou bien sous Tinfluence d'une pression exercée avec les doigts.

Dans le prolapsus complet, la paroi rectale tout entière fait partie de la tumeur (Voy. fig. 465) (1). Une portion du rectum s'invagine en forme de doigt de gant dans celle qui est située sudessous, et sort à travers l'anus. La tumeur descend plus ou moins bas, suivant la quantité d'intestin invaginé, et peut atteindre

(I) Je ne parle pas ici des cas dans lesquels on trouve dans le rectum une portion du gros intestin. 1*5 iliaque, par exemple, et ni«^me le caecum, dont rélnde rentre dans Thistoire de Tinvagination intestinale.

PROLAPSUS DU HECTU». 033

I longueur de 15 à 20 ceutimëtres. Elle diffère de la précédente par t sa consistance, qui est plus ferme, en raison de la présence de la I couche musculaire dont on peut même apprécier les contractions

sous les doigts; par sa forme, qui est cylindrique au lieu d'être I arrondie (la tumeur présente alors quelque ressemblance avec la I verge du cheval); parla présence d'une rainure circulaire entre I la tumeur et le pourtour de l'anus. Ce dernier caractère est toute- , fois moins important que les précédents, parce qu'il n'est pas

constant. La portion anale du rectum se laisse, il est vrai, moins

Fig. 16t. — Schâino. repréientant un prolap- Kig. I6S. — Schéma représeDlnnt un

sus de la muqueuse seule du riclum. prolapsus complet du rectum.

facilement retourner que ta portion située au-dessus, en raison de la résistance des sphincters, ce qui explique la production de la rainure ; mais, supposez que la région sphinctérionne soit ellemême distendue et relâchée, elle cédera comme le reste h la poussée venue d'en haut et la rainure disparaîtra.

Un point intéressant dans i'étude du prolapsus rectal consiste à savoir ce qu'est devenu le péritoine et quels rapports affecte cette membrane avec la tumeur.

L'examen de la figure 1.^3 permettra au lecteur de se remettre tout de suite en mémoire les rapports normaux du péritoine avec le rectum. Cette membrane, arrivée au niveau du fond des vésicules séminales qu'elle affleure, se réfléchit sur la face antérienre du rectum, à laquelle elle adhère d'une manière intime, et se porte

obliquement de bas en haut sur les faces latérales de ce viscè», de telle sorte que la face postérieure est dépourvue de sérens dans une étendue plus grande que la face antérieure.

Il est donc évident que la portion de rectum entourée de péritoine ne peut s'invaginer dans la partie située au-dessous su» entraîner avec elle la membrane séreuse, qui se trouve ainsi correspondre à la partie antérieure de la tumeur, dans l'espace P, figure 163.

La partie postérieure ne contient de cul-de-sac péritonéalqve si le cylindre d'invagination est très long.

Cette disposition anatomique nous rend compte d'une complication qui peut survenir dans le prolapsus rectal. Il est possible que des organes du petit bassin, tels que Tovaire, par exemple, viennent s'insinuer dans Tespace P. On y a observé des ans» d'intestin grêle, qui même ont pu s'y étrangler. Lorsque la rédnction est opérée dans ces conditions, on perçoit un bruit de gargouillement. Il est possible de soupçonner l'existence de viscères contenus en P dans l'épaisseur de la tumeur, car celle-ci change alors de direction. Au lieu de se porter directement en bas, elle est refoulée en arrière, affecte la forme de crosse, de telle sorte q« l'orifice qui en termine l'extrémité libre regarde du côté du coccyx.

Le traitement du prolapsus rectal offre de réelles difficultés.

La tumeur se présente au praticien sous deux états : elle est réductible, ou bien irréductible.

Supposons d'abord le premier cas.

Une simple pression suffit à réintégrer l'intestin à sa place normale, mais au premier effort la tumeur reparaît. Si elle est peu volumineuse et de date récente, conseillez d'abord les moyens médicaux. Le prolapsus survenant ordinairement chez les sujets débilités, employez les toniques à l'intérieur; conseillez des pommades astringentes, des suppositoires au ratanhia. Prescrivez des lotions froides, des bains de siège froids, des bains de mer. Combattez la constipation et aussi la diarrbée. Que le malade essaye d'aller à la selle debout, et, dans tous les cas, qu'il ne reste pas accroupi sur le vase pendant longtemps, prescription importante, surtout pour les enfants. Que le malade se présente à U garde-robe de préférence aussitôt avant de se coucher.

Le prolapsus étant réduit, essayez de le maintenir à l'aide de pelotes appliquées sur l'anus. Si vous n'y réussissez pas, introduisez

PROLAPSUS DU RECTUM. 637

dans le rectum un pessaire Gariel que vous insufflez au degré voulu pour contenir, et cependant ne pas occasionner de douleurs.

Malgré ces précautions et ce traitement palliatif, le prolapsus persiste. Outre la gêne qu'en éprouve le sujet, il peut survenir des excoriations, des ulcérations de la muqueuse et, à un moment donné, un étranglement compromettant la vie; le praticien est donc autorisé à employer un traitement curatif.

Il est évident que, dans tout prolapsus du rectum, le sphincter est distendu et relâché, phénomène facile à constater en touchant l'anus après la réduction. D'autre part, il existe une tumeur qui fait efl'ort contre le sphincter, lutte plus ou moins avec lui et finit par en vaincre la résistance. Le traitement doit donc porter sur ces deux éléments du prolapsus rectal : la tumeur et le sphincter. Lequel des deux joue le rôle capital dans la production de l'aflection? C'est là une question de pure théorie, et, d'ailleurs, fort difficile à résoudre, car il me parait très vraisemblable que tous les deux y contribuent. Si la muqueuse ou la paroi rectale ne venaient pas faire effort contre le sphincter, il ne se produirait pas de prolapsus, et si le sphincter était suffisamment tonique et résistant il ne s'en produirait pas davantage.

Voici donc comment je conseille de procéder, lorsque, je le répète, les moyens médicaux ont été employés pendant un temps suffisamment prolongé pour que vous soyez moralement convaincu qu'ils ne réussiront pas, qu'il s'agisse d'une chute de la muqueuse seule ou de la paroi rectale elle-même.

Pratiquez à la surface prolabée quatre ou cinq raies de feu superficielles avec le thermocautère (ce qui vaut mieux que les acides dont on limite moins bien l'action). Vous avez ainsi pour but d'abord de diminuer la surface de la tumeur et ensuite de déterminer des adhérences de la muqueuse avec les plans sousjacents, ce qui l'empôchcra de glisser. Réduisez. Faites une cautérisation semblable sur la peau du pourtour de l'anus, aux quatre points cardinaux de cet orifice, afin d'en obtenir le resserrement. Injectez en même temps dans le tissu cellulaire deux ou trois gouttes d'une solution de sulfate de strychnine au millième, et maintenez le sujet au repos complet pendant quelques jours.

Lorsque les escarres sont détachées et les petites plaies cicatrisées, répétez cette opération, en somme tout à fait inoffensive, jusqu'à guérison complète.

Il devient parfois impossible de réduire la tumeur : celle-ci est

turgescente, violacée, très douloureuse, et, si les phénomèiMs d'étranglement continuent, finit par tomber en gangrène.

Si vous êtes appelé au début de Fétranglement, avant Tapp*rition du sphacèle, essayez de vous rendre compte de Fétatà sphincter et, si vous le trouvez serré, débridez. Faites, en mé» temps, des scarifications à la surface de la tumeur, et réduisei. Donnez de l'opium à l'intérieur.

Si, malgré cela, vous ne pouvez réduire, ou bien s'il existe déji des phénomènes de gangrène qui rendent la réduction dangereuse. faites l'ablation de la tumeur. Assurez- vous bien, au préalable, que le cul-de-sac péritonéal dont j'ai parlé plus haut ne contieit pas de viscères et surtout d'intestin.

Quant au procédé opératoire, on pourrait employer celui qm a été imaginé par mon ami le D"^ Perier pour ramputation de l'utérus inversé, c'est-fi-dire la ligature à traction «élastique.

Ona pratiqué, dans ces dernières années, l'extirpation du cylindre prolabé, môme en dehors des accidents d'étranglement. Cette opération a été pratiquée avec succès, dans mon service, pir M. Walther. La paroi rectale fut sectionnée sur la ligne médiane, dans toute la hauteur du cylindre, en avant et en arrière, entre deux longues pinces à forcipressure, de manière à constituer deux moitiés latérales. Chaque moitié fut ensuite réséquée à si base, c'est-à-dire au niveau de l'anus, en suturant au fur et i mesure de la section pour éviter l'hémorragie.

Je mentionnerai encore des tentatives derectopexie sur la ^^aleur desquelles je ne suis pas en mesure de me prononcer.

En terminant ce chapitre, je signalerai le prolapsus partiel du rectum dans le vagin, qui a reçu le nom de rectocèle vaginale. Cette affection pourrait être, de prime abord, confondue avec une tumeur développée dans l'épaisseur de la cloison recto-^-aginale, mais on la reconnaît aisément par le toucher rectal, qui permet de constater au-dessus de l'anus une dépression dans laquelle pénètre le doigt.

La rectocèle vaginale ne donne lieu qu'à de légers inconvénients et, eu général, ne nécessite pas de traitement. Dans le cas contraire, on aurait recours à la colporrapliie postérieure. (Voy. Maladies du vagin.)

i? Ilémorro'ides. — Les hémorroïdes constituent une affectioD

des plus communes, et un très grand nombre de malades ne consultent môme pas pour cet objet. Deux circonstances principales les engagent à venir réclamer des soins ; les pertes de sang trop abondantes et une douleur excessive.

L'hémorragie est, en effet, un signe tellement constant que dire : écoulement de sang par Tanus ou hémorroïdes est presque synonyme. Informez-vous de la manière dont se produit Técoulement : se fait-il périodiquement à intervalles plus ou moins rapprochés, ou bien a-t-il lieu d^une façon irrégulière et même tous les jours? Est-il occasionné pas les selles?

Lorsqu'un sujet se plaint de perdre du sang pur par Tanus depuis longtemps, souvent depuis plusieurs années, il est très probable qu'il s'agit d'hémorroïdes.

Le malade ne souffrait pas ; il éprouvait seulement de temps en temps un sentiment de gène, de plénitude, de pesanteur, qui disparaissait avec l'apparition du flux sanguin, mais il est survenu des douleurs plus ou moins vives qui l'empêchent de marcher et de se livrer à ses occupations habituelles.

La constatation de ces deux phénomènes, avec les caractères que je viens d'indiquer, fournit déjà de fortes présomptions en faveur de l'existence d'hémorroïdes, plutôt, par exemple, que d'un néoplasme du rectum.

Procédez alors à un examen direct et voyez les signes que fournissent la vue et ensuite le toucher.

11 est possible qu'en découvrant l'anus vous n'aperceviez rien d'anormal; c'est qu'alors, s'il existe réellement des hémorroïdes, celles-ci sont internes, ce que le toucher vous révélera. Cependant, engagez le malade à faire un effort, à. pousser comme pour aller à la selle, et vous verrez souvent apparaître un bourrelet noirâtre qui rentrera aussitôt après ; la couleur foncée, brunâtre, de ce bourrelet vous prouvera qu'il s'agit bien d'une hémorroïde et non d'un prolapsus de la muqueuse rectale, dont la coloration est rosée.

Vous apercevez une ou plusieurs tumeurs au niveau de l'anus. Celles-ci peuvent être constituées par la dilatation variqueuse des veines situées entre le revêtement cutanéo-muqueux de l'anus et le sphincter externe: ce sont alors des hémorroïdes externes^ mais il se peut aussi (et c'est même ce qui a le plus souvent lieu) que ce soient des hémorroïdes primitivement internes, ayant franchi l'anus et devenues extérieures, expression qu'il ne faut pas confondre avec celle d'externe.

«W AFt'ECTIONS tiE L'ANUS \i.T DU HECTIH.

Les premifres, recouvertes par la peau otla imiqiicuse, pnVsenl«nt une couleur plus ou moins violacée, mais qui a'uLUiinl pus la eolurution rttactîe, lie de vin, unifonue, propre aux hémorroldi internes procidentes. Les premières oci-upeul le pourtour l'atius, siègent au niveau des plis nidii^s ; les secondes occnpi l'orilicc anal lui-mémo qu'elles obstruent. Le toucher, d'aillei di^truirait aisément les doules, s'il en existait.

Recherchez ensuite si les tumeurs sont excoriées, ulcérées; n'existe pas eu certains points sur la muipieuse des plaques sphacèle se traduisant par une coloration ditf(^rent« do celle la masse principale.

Explorez à l'aide du toucher. Si vous circonscrivez la ti autour de l'orilice anal, c'est alors qu'il s'agit bien d'Iit^' morro'ù internes procidentes.

Point capital à constater: celte tumeur hêmorroldale est-elle réductible ou irréductible?

Les malades vous tiennent, en général, le langage suivant puis longues auuées, je suis atteint d'hémorroïdes qui di naient d'abord lieu à un léger écoulement sanguin au moi de la selle; les matières étaient recouvertes de quelques stries sang, mais les tumeurs ne sortaient pas par Tanus. Plus ti après chaque garde-robe, surtout s'il existait de la constipatii un ou plusieurs bourrelets sortaient au dehors, mais ils renlraieat spontanément ou bien une légère pression suflisait & lus reint«)grer, et je ne sentais plus rien. Dernièrement, un paquet plus volumineux que d'habitude est sorti, et tous mes efforts n'a " pu aboutir à le faire rentrer ; il a plutAt, depuis lors, augmenté volume cl j"éprou%-e de violentes douleurs qui ni'obligenl repos complet. »

L'irréductibilité des hourrelets hi'-morroïdaux présente, d' leurs, des degrés divers, et je rovieudrui plus loin sur ce poi propos du truitemeut.

Les hémorroïdes externes ne sont jamais réductibles donnent au toucher la sensation d'une petite tumeur souyi fluctuante, quelquefois ferme et m^medure.

Le toucher seul permet de constater lu présence des livmi roïdes internes non procidente», ou bien procidentes, mais facilement réductibles, et qui sont réduites au moment de votre examen. Vous vous assurerez d'abord qu'il ne s'agit pa8 d' [Mjlype, d'un cancer ou d'un rétrécissement, aiTectimis que

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l'-liidierons plus loin, et dont les caractères cliniques sont si iiettomt^nt tranchés que. dans la très grande majorité des eus, le diagnostic ne saurait faire doute.

Ne vous attendez pas à trouver dans le rectum avec le dnigt des tumeurs bien limitt'es; il ea existe sans doute quelquefois, mais c'est l'exception, et j'ai éfi; souvent surpris, pour mou compte, après avoir rt'duit des bourrelets hémorroïdaux assez \oluniineu\, de ne plus les retrouver au louclier. C'est qu'ils i?taieiit, en grande partie, produits par une accumulation de sang dans les veines dilatées, qui se sont vidées de leur contenu après réduction, il arrive par eontre que t^elle espèce de lac sanguin qui constitue l'hf-morroïde ne communique plus avec le courant circulatoire i}l se transforme en une petite tumeur isolée, dont les caracti'rcs demeurent fixes et nettement perceptibles au toucher.

Je ne pense pas, à moins de cas très particuliers, que l'usage ilu spéculum ani soit utile pour le diagnostic des hémorroïdes. Ainsi donc, de l'interrogatoire ef de l'examen direct îl résulte que le malade est atteint d'hémorroïdes : celles-ci sont externes ou internes: ces dernières sont procidentes ou non procidentes; tes procidentes sont réductibles ou irréductibles ; elles provoquent un flux sanguin périodique ou un écoulement journalier à chaque selle.

Ces diVfTS caractères des luimorroïdes doivent être établis avec le plus grand soin, car ce sont eux qui vont diriger notre traitement.

Et d'abord fuut-ii trHiter les iii'morroïdes'.'

I,a réponse à rvlU' question a subi des vicissitudes diverses suivant la théorie que l'on a admise aux diverses époques pour expliquer le mode de production de cette afTection, et aussi sur l'idée que l'on s'est fuite du rôle que joue le flux hémorroïduire dans l'économie générale du sujet. Il est évident que si l'on considère les hémorroïdes comme uu émouctoire salutaire, on se gardera bien de les supprimer ; on fera, uu contraire, le nécessaire pour les entretenir et les ramener au besoin, si elles étaient supprimées.

On a dit encore: Ne louchez pas aux lujmorroïdes symplomatiques, opérez les hémorroïdes idiopathiques. Si l'on excepte les cas dans lesquels les hémorroïdes sont produites mécaniquement par la compression d'une tumeur pelvienne, et il ne viendra Tii,l.*tï. — CAiVurjfw cMntgwî. II. — il

Les premières, recouvertes par la peau et la muqueuse, présentent une couleur plus ou moins violacée, mais qui n'atteint pas la coloration foncée, lie de vin, uniforme, propre aux liémorroîdes internes procidentes. Les premières occupent le pourtour de l'anus, siègent au niveau des plis radiés ; les secondes occupent l'orifice anal lui-même qu'elles obstruent. Le toucher, d'ailleurs, détruirait aisément les doules, s'il en existait.

Recherchez ensuite si les tumeurs sont excoriées, ulcérées; sH n'existe pas en certains points sur la muqueuse des plaques de sphacèle se traduisant par une coloration différente de celle de la masse principale.

Explorez h l'aide du toucher. Si vous circonscrivez la tumeur autour de l'orifice anal, c'est alors qu'il s'agit bien d'hémorroïde$ internes procidentes.

Point capital à constater: celte tumeur hémorroïdale est-elle réductible ou irréductible?

Les malades vous tiennent, en général, le langage suivant : t. Depuis longues années, je suis atteint d'homorroïdes qui donnaient d'abord lieu à un léger écoulement sanguin au moment de la selle; les matières étaient recouvertes de quelques stries de sang, mais les tumeurs ne sortaient pas par l'anus. Plus tard, après chaque garde-robe, surtout sïl existait de la constipation, un ou plusieurs bourrelets sortaient au dehors, mais ils rentraient spontanément ou bien une légère pression suffisait à les réintégrer, et je ne sentais plus rien. Dernièrement, un paquet plus volumineux que d'habitude est sorti, et tous mes efTorls n'ont pu aboutir à le faire rentrer ; il a plutôt, depuis lors, augmenté de volume et j'éprouve de violentes douleurs qui m'obligent au repos complet. »

L'irréductibilité des bourrelets homorroïdaux présente, d'ailleurs, des degrés divers, et je reviendrai plus loin sur ce point à propos du traitement.

Les hémorroïdes externes ne sont jamais réductibles; elles donnent au toucher la sensatiim d'une petite tumeur souvent fluctuante, quelquefois ferme et môme dure.

Le toucher seul permet de constater la présence des hi'*morroïdes internes non procidentes, ou bien procidentes, mais facilement réductibles, et qui sont réduites au moment de votre examen. Vous vous assurerez d'abord qu'il ne s'agit pas d'un polype, d'un cancer ou d'un rétrécissement, affections que nous

•étudierons plus loin, et dont les caractères cliniques sont si nettement tranchés que, dans la très grande majorité des cas, le diagnostic ne saurait faire doute.

Ne vous attendez pas à trouver dans le rectum avec le doigt des tumeurs bien limitées ; il en existe sans doute quelquefois, mais c'est l'exception, et j'ai été souvent surpris, pour mon compte, après avoir réduit des bourrelets hémorroïdaux assez volumineux, de ne plus les retrouver au toucher. C'est qu'ils étaient, en grande partie, produits par une accumulation de sang dans les veines dilatées, qui se sont vidées de leur contenu après réduction. Il arrive par contre que cette espèce de lac sanguin qui constitue l'hémorroïde ne communique plus avec le courant circulatoire ■et se transforme en une petite tumeur isolée, dont les caractères demeurent fixes et nettement perceptibles au toucher.

Je ne pense pas, à moins de cas très particuliers, que l'usage du spéculum ani soit utile pour le diagnostic des hémorroïdes. Ainsi donc, de l'interrogatoire et de l'examen direct il résulte que le malade est atteint d'hémorroïdes : celles-ci sont externes ou internes ; ces dernières sont procidentes ou non procidentes ; les procidentes sont réductibles ou irréductibles ; elles provoquent un flux sanguin périodique ou un écoulement journalier à chaque selle.

Ces divers caractères des hémorroïdes doivent être établis avec le plus grand soin, car ce sont eux qui vont diriger notre traitement.

Et d'abord faut-il traiter les hémorroïdes?

La réponse à cette question a subi des vicissitudes diverses suivant la théorie que l'on a admise aux diverses époques pour expliquer le mode de production de cette affection, et aussi sur ridée que l'on s'est faite du rôle que joue le flux hémorroïdaire dans l'économie générale du sujet. Il est évident que si Ton considère les hémorroïdes comme un émonctoire salutaire, on se gardera bien de les supprimer ; on fera, au contraire, le nécessaire pour les entretenir et les ramener au besoin, si elles étaient supprimées.

On a dit encore : Ne touchez pas aux hémorroïdes symptomatiques, opérez les hémorroïdes idiopathiques. Si Ton excepte les cas dans lesquels les hémorroïdes sont produites mécaniquement par la compression d'une tumeur pelvienne, et il ne viendra

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, IL -;- 4i

dans ce cas à la pensée de personne de s'occuper des varices rectales, je ne vois pas trop sur quels caractères repose cette division. et elle jette peu de lumière sur la conduite que doit suivre le praticien.

Sans me préoccuper des diverses théories préconçues, la principale objection que je fais, pour mon compte, à la cure radicale des hr-morroïdes, c'est qu'elle est impossible, qu'elle est illusoire. Il se passe dans le rectum ce que nous observons plu-» facilement au membre inférieur. Quelle que soit la cause qui produise les hémorroïdes, locale ou générale, il est évident que cette cause ne disparait pas avec Tablation de la tumeur, et qu'après un temps variable de nouvelles varices se développeront

L'expérience de chaque jour ne déniontre-l-elle pas, d'ailleurs, que beaucoup de personnes n'éprouvent aucun inconvénient sérieux delà présence d'hémorroïdes?

Mais nous avons vu qu'il peut survenir un certain nombre d'accidents : l'hémorragie, par exemple, parfois assez abondante pour compromettre la vie; les douleurs tenant à Tinflanimation ou à Tétranglemenl des tumeurs hémorroïdaires ; accidents contre lesquels il faut agir.

Je réponds donc à la question que je posais plus haut : Il est inutile, peut-être dangereux (ce qui dépend de l'âge dos sujets'. de tenter la cure radicale des hémorroïdes, ou même de les traiter chirurgicalement, mais on doit opérer quand il survient des complications; on n'agit pas contre Thémorroïde proprement dite, mais contre Taccidenl qu'elle provoque: abstenezvous donc tant qu'il ne survient pas d'accidents.

Et encore, pour agir, faut-il que les phénomènes présentent quelque nitensité. Contre des hémorroïdes procidentes, mais qui rentrent très facilement, contre un écoulement sanguin peu abondant et une gène plus ou moins notable, mais sans réelles doult'urs, contentez-vous du traitement médical. Prescrivez un bain de siège frais et un lavement froid tous les matins ; les laxatifs pour éviter la constipation, si cela est nécessaire, et Tusage du poivre de Cayenne pour saupoudrer les aliments : vous obtiendrez presque toujours par ce traitement, plutôt hygiénique, une amélioration notable.

Je vais même plus loin dans Tabstention. Nous observons assez fréquemment dans les hôpitaux le cas suivant : des hémorroïdes qui rentraient aisément ne sont pas rentrées, et le sujet se pré-

sente avec un bourrelet hémorroïdal rougeâtre, violacé, tendu, très douloureux. Eh bien, je n'ai pas l'habitude de proposer, au moins immédiatement, une opération dans ces conditions. Quelques jours de repos, des applications de compresses fraîches, suffisent, le plus souvent, pour que les choses se remettent en place, et le malade pourra, à Taide des précautions signalées plus haut, éviter le retour des mômes accidents. Si, néanmoins, ils avaient tendance à la reproduction, on pourrait intervenir.

Les circonstances qui exigent l'intervention chirurgicale sont les suivantes :

Des hémorragies répétées, abondantes, incoercibles ; — une hémorroïde externe enflammée très douloureuse ; — un bourrelet hémorroïdal procident et étranglé ; — une fissure anale concomitante.

Il est de Tessence même des hémorroïdes de provoquer des pertes de sang, puisque c'est en quelque sorte leur caractère patliognomonique ; certains humoristes en ont même fait une sorte de fonction, mais ces pertes de sang prennent parfois un caractère inquiétant. J'ai opéré, dans njon service, un jeune homme de vingt-sept ans, d'une constitution très vigoureuse, mais que des hémorragies répétées avaient réduit à un état d'anémie tel, qu'il ne pouvait plus se tenir debout, et, cependant, les hémorroïdes n'étaient ni volumineuses, ni procidentes; ces cas ne sont pas très rares.

Il me parait très probable que cette grave complication dépend d'une disposition anatomique spéciale. Le sang que perdent les malades dans ces conditions n'est pas du sang veineux, c'est du sang artériel rouge, rutilant. L'anatomie pathologique démontre que les capillaires du rectum peuvent se dilater au point qu'on observe dans la tumeur hémorroïdaire de véritables artères ; c'est une de ces artères qui, ulcérée, fournit le sang. Il se produit là ce que nous voyions jadis se produire si souvent, à la suite des plaies de l'arcade palmaire, par exemple, c'est-à-dire des hémorragies secondaires répétées, qui finissaient par anémier profondément le sujet et entraîner la mort. Au cours de l'opération que je pratiquai à mon malade, je pus môme voir l'artère qui fournissait le sang.

Lors donc que des hémorroïdes internes provoquent des pertes de sang assez abondantes pour compromettre la santé du suje] (et il n'est évidemment pas nécessaire d'attendre, comme

elle fait seulement disparaître la contracture du sphincter, et avec elle, Tétat congestif qui en pouvait résulter.

La dilatation forcée du sphincter externe est donc indiquée surtout lorsque les hémorroïdes s'accompagnent de fissure.

Cependant, si Ton constatait simplement une contracture do sphincter externe, sans fissure, la dilatation rendrait encore service au malade en calmant les douleurs dues à la distension (k rhémorroïde, en diminuant la tendance à la procidence, en rendant plus facile la réduction, et en éloignant les chances d'irréductibilité et d'étranglement.

6* Rétrécissements du rectum, — L'accident principal dont se plaint tout d'abord un sujet atteint de rétrécissement du rectum est la constipation; c'est sur ce point que son attention a d'abord été appelée. Analysez de plus près le phénomène, et vous verrw qu'il ne s'agit pas d'une constipation proprement dite, mais d'une difficulté matérielle apportée à la défécation. En effet, la véritable constipation ne consiste pas seulement dans l'absence d'émission de matières fécales, mais surtout dans l'absence du besoin de 1» rendre. Si je ne sollicitais des selles, vous disent les malades, j«resterais des jours et même des semaines sans éprouver le besoin de la défécation. Ne voyons-nous pas souvent des femmes dont le rectum est rempli de matières fécales, qui n'ont pas êf <» à la selle depuis plusieurs jours, et, cependant, n'éprouvent aucun besoiu? Les malades atteints de rétrécissement du rectum se plaignent, au contraire, d'envies fréquentes, quelquefois incessantes, de véritables épreintes, mais ils éprouvent une difficulté matérielle pour expulser les matières, surtout lorsqu'elles sont dures. Sont-elles liquides et même molles, l'expulsion est facile.

Etablissez donc bien cette distinction dans votre interrogatoire : Depuis quelque temps, vous dit le malade, je suis souvent obligé de faire de violents efforts pour aller à la selle, et encore sans pouvoir toujours réussir, pli<''nomène tout différent de la constipation habituelle.

Informez-vous alors de l'aspect des matières au moment de l'expulsion. Présentent-elles le volume normal, celui qu'elles avaient autrefois, ou bien ce volume a-l-il diminué? Si le malade vous répond que le boudin fécal est notablement plus mince qu'il n'était jadis, c'est un signe pathognomonique de rétrécissement du calibre du rectum, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, intrin-

sèque ou extrinsèque, ce que vous aurez ensuite à déterminer.

Le boudin fécal se rapproche-t-il sensiblement en volume de ceux qu'expulse un sujet bien portant? Le malade vous répondra quelquefois que, depuis son enfance, il a toujours éprouvé une certaine difficulté pour aller à la selle, lorsque les matières étaient fermes, et qu'à la sortie elles ne présentaient jamais un volume considérable. Cette notion nettement affirmée sera pour vous d'un puissant secours pour le diagnostic d'une certaine variété d'atrésie, le rétrécissement congénital.

A leur sortie, les matières sont-elles arrondies comme une ficelle, ou aplaties à la manière d'un ruban? Ce caractère vous renseignera sur la forme probable que revêt le canal rétréci.

J'ai appelé l'attention sur un aspect particulier des matières qui ne sont ni rondes, ni aplaties, mais triangulaires, et il nva semblé devoir rattacher cette forme à un rétrécissement partiel du rectum, c'est-à-dire n'occupant qu'une des parois.

Les matières sont-elles naturelles, ou bien recouvertes de stries sanguines à leur surface?

Sont-elles entourées de pus, ou bien d'une couche glaireuse?

En dehors des selles, se produit-il par l'anus un écoulement de pus, de sang ou de glaire plus ou moins mélangés? Si les réponses sont affirmatives, c'est qu'il existe une ulcération de la muqueuse rectale, et vous pouvez conclure à l'avance d'une manière à peu près certaine qu'il ne s'agit pas d'une vague compression de Tintes tin apportant obstacle à la défécation, mais d'une lésion rectale proprement dite.

Ainsi donc, par l'interrogatoire seul, avant tout examen direct, vous aurez acquis la certitude qu'il y a diminution du calibre du rectum et que la lésion porte sur les parois elles-mêmes : qu'il s'agit non d'un aplatissement, mais d'un véritable rétrécissement de l'intestin.

Procédez alors à l'examen des parties malades. Explorez d'abord l'abdomen, les fosses iliaques, la cavité pelvienne, pour bien vous assurer qu'il ne se trouve pas de tumeur dans les organes voisins, et afin d'éliminer définitivement de votre esprit toute idée de compression de voisinage.

Le malade peut être placé dans le décubitus latéral gauche, mais il est infiniment préférable de le coucher sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin, dans la position de la taille périnéale. Cette position vous permet de mieux voir la région anale, de

6M AFFECTIONS DE I/ASUS ET DU HKCTCM.

elle fait geulemeut disparaître la contraclure du sphincter, et, avec elle, l'état congcslif qui en pouvait ri^siiller.

La dilatation forcée du sphincter externe est donc indiquée surtout lorsque les lii-morroîdes s'accompagnent de fissure.

Cependant, si l'on constatait simplement une coniracture du sphincter externe, suns lissure, la dilatation rendrait encore service au malade en calmant les douleurs dues à la ilist^'osion de rhéniorroïde. eu diminuant la tendance à la procidenco, en readant plus facile la réduction, et en iMoignant les chances d'irr^ Ubilité et d'étranglemont,

G" Uétrécissrutetiti du vctiim. — L'accident princi])»] dont se plaint tout d ahord un siijrt nlteint de ré( ri^cissement du reclum est In constipation ; c'est sur co point que son allcntion a d'abord éti* appelée. Analyse/ do plus prés le phénomène, ^t vous verrez qu'il ne s'agit pas d'une constipation proprement dite, mais d'ane dinïcult<> matérielle apportée & la défécation. Rn elTet, la véritable constipation ne consiste pas seulement dans l'absence d'éiuiseîun de matières fécales, mais surtout dans l'absence du besoin de les rendre. Si je ne sollicitais des selles, vous disent les malades, j>' resterais des jours et môme des semaines sans éprouver le be!«oin de la défécation. Ne voyons-nous pas souvent des femmes dont le rectum est rempli de matières fécules, qui n'ont pas éd- & la selle depuis plusieurs jours, et, cependant, n't^prouvent aucun be^n? Les malades atteints de rétrécissement du rectum se ptaigneol, au contraire, d'envies fréquentes, quelquefois incessantes, de véritables épreintes, mais ils éprouvent une difficulté matérielle [Hiur expulser les matières, surtout lorsqu'elles sont dures. SoDt-«llcs liquides et ni^mc molles, l'expulsion est facile.

Établisse]! donc bien cett« distinction dans votre interrogatoire : Depuis quelque temps, vous dit le malade, ji- suis sttuvenl oblig*' de faire de violents elTorts pour aller h la selle, et encore sans pouvoir toujours réussir, phriionu-ne tout dilTérenl de la consUpution habituelle.

Informez-vous alors de l'aspect des matières au moment de l'expulsion. l'résenlenl-elles le volume normal, celui qu'elles avaient autrefois, ou bien ce volume a-l-il diminué? Si le malade vous répond que le boudin fécal est notablement plus mince qu'il n'était jadis, c'est un signe pulliognomunique de rétrécissemcmt du ralibrc du rectum, quelle ipien soit d ailleurs la cause.

sèque ou extrinsèque, ce que vous aurez ensuite à déterminer.

Le boudin fécal se rapproche-t-il sensiblement en volume de ceux qu'expulse un sujet bien portant? Le malade vous répondra quelquefois que, depuis son enfance, il a toujours éprouvé une certaine difficulté pour aller à la selle, lorsque les matières étaient fermes, et qu'à la sortie elles ne présentaient jamais un volume considérable. Cette notion nettement affirmée sera pour vous d'un puissant secours pour le diagnostic d'une certaine variété d'atrésie, le rétrécissement congénital.

A leur sortie, les matières sont-elles arrondies comme une ficelle, ou aplaties à la manière d'un ruban? Ce caractère vous renseignera sur la forme probable que rcvôt le canal rétréci.

J'ai appelé l'attention sur un aspect particulier des matières qui ne sont ni rondes, ni aplaties, mais triangulaires, et il m'a semblé devoir rattacher cette forme à un rétrécissement partiel du rectum, c'est-à-dire n'occupant qu'une des parois.

Les matières sont-elles naturelles, ou bien recouvertes de stries sanguines à leur surface?

Sont-elles entourées de pus, ou bien d'une couche glaireuse?

En dehors des selles, se produit-il par l'anus un écoulement de pus, de sang ou de glaire plus ou moins mélangés? Si les réponses sont affirmatives, c'est qu'il existe une ulcération de la muqueuse rectale, et vous pouvez conclure à l'avance d'une manière à peu près certaine qu'il ne s'agit pas d'une vague compression de l'intestin apportant obstacle à la défécation, mais d'une lésion rectale proprement dite.

Ainsi donc, par l'interrogatoire seul, avant tout examen direct, vous aurez acquis la certitude qu'il y a diminution du calibre du rectum et que la lésion porte sur les parois elles-mêmes : qu'il s'agit non d'un aplatissement, mais d'un véritable rétrécissement de l'intestin.

Procédez alorsà l'examen des parties malades. Explorez d'abord l'abdomen, les fosses iliaques, la cavité pelvienne, pour bien vous assurer qu'il ne se trouve pas de tumeur dans les organes voisins, et afin d'éliminer définitivement de votre esprit toute idée de compression de voisinage.

Le malade peut être placé dans le décubitus latéral gauche, mais il est infiniment préférable de le coucher sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin, dans la position de la taille périuéale. Cette position vous permet de mieux voir la région anale, de

constater la présence ou l'absence d'ulcérations, de v4>g<'ïtatioDs. de condylomes, de fistules, ou dTiémorroïdes concomitantes.

Pratiquez le toucher rectal; Teinploi du spéculum deviendn peut-être utile pour reconnaître certains détails, mais commence! par introduire le doigt. S'il existe un rétrécissement, vous k rencontrerez tout de suite dans l'immense majorité des ras cette affection occupant à peu près constamment une portion de rintestin accessible au doigt. On a signalé, sans doute, des rétrécissements siégeant plus haut, à l'union du rectum et de VS iliaque, au niveau du sphincter d'O'Beim, mais tenez-en peu compte au point de vue pratique ; si le malade présente les signes révélés par l'interrogatoire, et que vous ne trouviez pas de rétrécissement par le toucher, considérez qu'il est très probablement atteint d'un cancer de la partie supérieure du rectum, et le rétrécissement n'est plus qu'un accident de la maladie principale.

Pour peu que vous ayez l'habitude du toucher, il sera facile de reconnaître qu'il ne s'agit pas d'hémorroïdes, ni d'une tumeur de la prostate, du vagin, de Tutérus ou du sacrum : le calibre du rectum est bien réellement rétréci.

Recherchez alors les caractères physiques du rétrécissement.

D'abord le siège. — Si la partie rétrécic occupait la portion anale proprement dite, il ne s'agirait pas d'un rétrécissement do rectum, mais bien de l'anus, et, presque toujours, c'est unépithêliome, affection dont je me suis occupé à propos des maladies de cette région.

Pour exprimer la distance à laquelle siège un rétrécissement, nous disons qu'il est situé à tant de centimètres au-dessus de l'anus. A trois centimètres se trouve le bord supérieur du sphincter interne et commence la portion dite ampullaire du rectum. Le> rétrécissements se rencontrent souvent à l'union de ces deux portions, et surtout ceux qui sont d'origine congénitale. C'est également à ce point que correspond, en général, le rétrécissement partiel sur lequel jo reviendrai plus loin.

Le <*alibreidu rétrécissement s'apprécie ordinairement avec le doigt; on y introduit ou l'on ne peut y introduire l'extrémité du doigt.

L'étendue du rétrécissement. — 11 peut être valvulaire et ne présenter, en conséquence, (ju'une faible hauteur, quel ques millimètres par exemple, et, si le doigt pénètre dans rorifice qui traverse cette sorte de diaphragme, on arrive aisément au-dessus

du rétrécissement; le doigt se meut alors dans une cavité. Par contre, la partie rétrécie mesure quelquefois plusieurs centimètres de hauteur, et le doigt n'en peut atteindre la limite supérieure. Si Ton jugeait nécessaire de mesurer exactement cette étendue, on pourrait introduire dans le rétrécissement une tige portant à son extrémité un sac de baudruche que l'on insufflerait ensuite. Ce sac, distendu et attiré en bas, s'arrêterait au niveau de la partie la plus élevée du rétrécissement, et il serait aisé, à l'aide d'un curseur, d'obtenir la hauteur précise.

La forme. — Lorsqu'il mesure peu de hauteur, le rétrécissement affecte la forme d'un anneau ; s'il est étendu, il est parfois sinueux et irrégulier, ce qui est un des caractères du rétrécissement cancéreux ; il peut aussi être régulièrement cylindrique et constituer une sorte d'entonnoir, dont la base correspond à l'anus et le sommet au point le plus rétréci. J'attache, pour mon compte, en vue du diagnostic, une grande importance à cette dernière forme, ainsi que je le dirai plus loin. Je répète que, dans certains cas, on arrive d'emblée et brusquement sur le rétrécissement, tandis que d'autres fois on n'y parvient qu'après avoir suivi avec le doigt un canal de plus en plus étroit (Voy. fig. 167 et 168).

La consistance. — Le rétrécissement est parfois si dur, que le doigt ne lui fait pas subir la moindre dépression : il peut être résistant, légèrement élastique ; il peut être souple et se laisser aisément traverser et distendre.

Etat des parties au-dessous et au-dessus du rétrécissement. — Au-dessous, la muqueuse rectale est parfois absolument saine ; la paroi tout entière est souple comme à l'état normal ; on peut, au contraire, rencontrer la muqueuse plus ou moins atteinte et la paroi rectale indurée dans toute son épaisseur. Au-dessus, l'anatomic pathologique et l'écoulement purulent nous apprennent que la muqueuse est exulcérée et que le calibre du rectum est augmenté, mais il est difficile de le constater, si ce n'est dans les cas où le doigt franchit facilement le rétrécissement.

Je ne pense pas, quant à moi, que l'emploi du specidum ani soit d'un grand secours pour l'examen d'un rétrécissement du rectum ; sans doute, on peut apprécier de la sorte la coloration des tissus, mais j'estime que cette notion apporte un bien faible appoint à l'établissement du diagnostic. D'ailleurs, cette exploration est très douloureuse si l'on introduit l'instrument assez loin pour voir quelque chose, et elle exige du chloroforme: aussi.

je m'en abstiens et ne me sers du spéculum qu'au moment it l'opération, surtout pour protéger Tanus.

J'en dirai autant de l'introduction de sondes de divers calibres dans le rectum. Cette manœuvre n'apprend à peu près rien q» le doigt ne nous ait révélé et elle peut induire en erreur. 11 est possible, en effet, que l'extrémité de la sonde vienne buter contit Tune des nombreuses valvules qui recouvrent la muqueuse, (b manière à faire admettre un rétrécissement qui n'existe pas.

Nous avons donc acquis la certitude que le malade est attei&t d'un rétrécissement du rectum, et nous avons essayé d'en cooftater, à l'aide du doigt, les caractères physiques. Mais cela ne suffit pas : nous devons maintenant, en nous autorisant ifî signes qui précèdent, rechercher à quelle variété appartient k rétrécissement, et je commence par dire que ce n'est pas toujoon chose facile.

Je laisse toutefois de côté le rétrécissement cancéreux : k cancer du rectum peut fttre, en effet, disposé de telle sorte qui en résulte un rétrécissement, mais ce n'est pas constant. Xoi? étudierons plus loin cette grave affection. Je me contenterai (k dire ici par avance que le cancer est constitué par une tumcar dure, irrégulière, présentant do grosses bosselures plus ou moias ulcérées, nettement circonscrites, et qu'il n'est ordinairement que trop facile de reconnaître au toucher (fig. 168).

Il faudra donc toujours, lorsqu'un sujet se présentera à notie examen avec les symptômes d'un rétrécissement du rectum, commencer par nous demander: N'est-ce pas un cancer? Les sigii« physiques et un ensemble d'autres considérations nous permettront, en général, de répondre à cette question d'une manière certaine. Et il y a un grand intérêt pratique à la résoudre. Dans le cancer, le rétrécissement peut sans doute, à un moment donné, provoquer des accidents qui dominent la scène, mais ce n'est, en somme, qu un épiphénomène de la maladie principale ; c'est un accident fréquent, mais non constant. Dans les autres variétés, au contraire, le rétrécissement constitue toute la maladie, c'est à lui qu'il faut sattatjuer le plus tôt possible, et la guérison complète du malade s'obtient avec la disparition du rétrécissement. Ce sont surtout, et je dirai môme exclusivement, ces variétés que nous devonscomprendresouslenomde rétrécissement du rectum.

Un traumatisme du rectum, en produisant une cicatrice rétrac-

tile, peut certainement déterminer à la longue un rétrécissement cicatriciel^ mais nous avons déjà fait remarquer combien ces traumatismcs étaient rares : aussi, tout en signalant la possibilité de ce genre de rétrécissement, dont on ferait, d'ailleurs, aisément le diagnostic, grâce aux antécédents, ne devons-nous en tenir que peu de compte dans la pratique.

Qu'un sujet ait été affecté jadis de dysenterie grave, il est possible qu'il en résulte comme conséquence éloignée un rétrécissement qualifié alors à! inflammatoire^ mais c'est encore là une exception et les commémoratifs seuls permettront de soupçonner cette origine.

Existo-t-il des rétrécissements fibreux du rectum, analogues à ceux que j'ai étudiés à propos de l'œsophage? Oui, il est certain que, sous une influence que nous ne connaissons pas, une hyperplasie localisée du tissu fibreux peut s'effectuer dans l'épaisseur des parois rectales et provoquer une atrésie. C'est même à cette variété fibreuse que je crois devoir rattacher le rétrécissement rectal partiel que je décrirai plus loin.

Mais les deux principales variétés de rétrécissement circulaire du rectum, ceux que l'on observe le plus ordinairement dans la pratique, sont le rétrécissement valvulaire congénital et le rétrécissement syphilitique.

Si le lecteur veut bien se reporter à ce que j'ai dit à propos des vices de conformation de l'anus et du rectum, et examiner la figure 163, il comprendra facilement le mode de production du rétrécissement valvulaire congénital^ dont la dénomination même indique les deux caractères les plus importants. Il nie parait rationnel de rattacher à cette origine les rétrécissements valvulaires attribués à une hypertrophie partielle de la couche musculaire. On ne peut, sans doute, se refuser à admettre que la couche des fibres circulaires puisse s'hypertrophier localement au point de donner naissance à une vah ule, mais il me paraît impossible de séparer cette variété, cliniquement au moins, du rétrécissement fibreux que j'ai signalé plus haut.

J'estime que, si l'on constate la présence d'une valvule à 3 ou i centimètres au-dessus de l'anus, c'est-à-dire dans le point où viennent se rejoindre pendant la vie embryonnaire les portions inférieure et supérieure du rectum, on doit admettre qu'il s'agit d'un rétrécissement valvulaire congénitiil.

Il est remarquable de voir que ce rétrécissement, bien que con-

génital, ne révèle le plus souvent sa présence qu'à une époque assa avancée de ta vie, vingt, vingt-cinq, trente ans. Il n'est pas admissible que les sujets n'aient évacué jusqu'à cette époque que <ls matières molles se moulant facilement sur l'orifice ; d'ailleun. ils vous font quelquefois remarquer, et c'est là un renseiguemeat important, que depuis qu'ils sont au monde ils ont touionr» éprouvé une certaine difficulté pour expulser les mati^n fécales. Voici, je crois, l'explication de ce phénomène : pendant de longues années, peut-être môme pendant toute la vie, la valvulr reste souple et, tout en apportant un certain obstacle à la sortit des fèces, se laisse déprimer suffisamment pour livrer passa» aux matières : mais, à un moment donné, elle s'épaissit, s'indun. deWent plus rigide, et s'oppose tellement à la défécation, que le sujets sont obligés de recourir à nos conseils.

Au toucher, on trouve la portion anale coraplètenienl saine e( de dimension normale. Le doigt, arrivé à 3 ou 4 centimètres audessus de l'anus, rencontre brusquement un diaphragme percéi son centre d'un orifice plus ou moins large (fig. l)i(>). En pressant

Kig. IGG. — Se liéui a représentant un rùtrÉcisscuivnt nnniiloii'e cODgéoitiiI du

sur cet orifice, on rencontre parfois une résistance considérable que la violence seule pourrait vaincre ; il est possible, au contraire, que les bords se laissent aisément déprimer, et le doigt, pénétrant alors au-dessus do la valvule, en apprécie l'épaisseur.

II est rare que ces malades soient atteints d'un écoulement de pus ou de sang par l'anus, ce qui prouve que la muqueuse n'est pa.* exuicéréc au-dessus de l'obstacle. 11 est probable cependant, sinon certain, qucsi cet état de choses persistait, la portion ampullain du rectum liniruit par se dilater et il se produirait un certain degré de rectite.

J'ai dit, en étudiant les rétrécissements de l'œsophage, qull n'était pas démontré que la syphilis jouût un rôle dûis leur pro-

duction, mais il n'en est pas de même pour le rectum. Il est certain que la syphilis est une cause fréquente de rétrécissements du rectum,"surtoutcbezla femme, où ils sont beaucoup plus fréquents que chez Thomme, bien que ce dernier n'en soit pas exempt. Quand je dis la syphilis, ce n'est pas suffisant, car j'ai la conviction, pour ne pas dire la certitude, que des rétrécissements peuvent reconnaître une origine simplement vénérienne, c'est-à-dire succéder à une blennorragie anale, ou, si l'on veut, à une rectite blennorragique. On ne comprendrait pas, d'ailleurs, qu'un accident qui survient si fréquemment dans l'urètre de l'homme ne se produisît pas dans le rectum sous l'influence de la môme cause et par un mécanisme identique. Mais peu importe l'origine première, syphilis ou blennorragie, désignons la maladie sous le nom commun de rétrécissement syphilitique.

Je ne m'attarderai pas plus longtemps sur la pathogénie de cette affection, objet de tant de discussions. J'accepte, pour mon compte, que le rétrécissement syphilitique du rectum se produit dans des conditions très variées et que chacune des théories trouve des faits à son actif. Le point de départ peut être une blennorragie, un chancre de l'anus, un chancre du rectum ; il peut reconnaître pour cause un dépôt gommeux dans les parois, un syphilome recto-anal, et l'on conçoit, d'après cela, que le rétrécissement puisse se manifester à des périodes très diverses de la syphilis, tantôt rapidement, tantôt tardivement.

Nous observons généralement la maladie à une époque assez avancée de son évolution, et nous ne prenons pas celle-ci en quelque sorte sur le fait. (Vest pourquoi il me parait intéressant de résumer le cas suivant.

Je soignais, avec mon ami leD*" Ferrand, une jeune fille vierge atteinte de rectite: muqueuse ulcérée, granuleuse, écoulement purulent mélangé de glaires et de sang. Bien que je ne pusse non seulement découvrir, mais môme rechercher par mes questions l'origine de cette affection, j'affirmai à mon confrère, assez surpris je dois le dire, qu'il s'agissait d'une rectite spécifique, et j'ajoutai que nous assisterions probablement sous peu à la production d'un rétrécissement du rectum. Et, en effet, nous ne tardâmes pas à constater la production d'une bride sous-muqueuse, faisant relief dans la cavité du rectum, et diminuant progressivement et rapidement le calibre de l'intestin. La section de la bride et l'emploi de canules en bois de plus en plus volumineuses firent disparaître

le rétrécissement, qui ne s'est pas reproduit depuis lors. Concurremment avec le rétrécissement du rectum, apparurent d«s plaques muqueuses à la vulve, à la bouche, et des poussées de papules syphilitiques sur tout le corps, ce qui ne pouvait laisser aucun doute sur la réalité de la syphilis.

Je suis loin de prétendre que tous les rétrécissements syphilitiques du rectum se développent ainsi ; il est certain (pi'ils apparaissent très tardivement sous forme de dépôts gommeui. mais il est non moins certain qu'ils peuvent fitre cooteinporaiD«

Fig. IG7. — Rétrécisse ment sy[ibilitiquc du rectum ;scIil'1ii.ij.

de la période secondaire et précéder même l'apparition de» plaques muqueuses.

Voyons maintenant les caractères cliniques que présente le rétrécissement syphilitique du rectum ù la période d'état, tel qm nous l'observons habituellement dans la pratique.

Je répète qu'il s'agit le plus suuvcut d'une femme et qu'on rencontre cette alfectiun principalement vers l'âge moyen de la vie. La malade se plaint d'un écoulement abondant de pus par l'aons et d'une grande difficulté pour aller à la selle.

Il n'est pas rare de trouver des condylomes ou des vé(^étatioQS à l'anus. En toucliiiiit le rectum, on rencontre tout de suite ai-ec le doigt des lésions de la muqueuse rectale : celle-ci est inégale. rugueuse, un peu mamelonnée ; elle a perdu de son élasticité. Ces caractères s'accusent de plus en plus ù mesure que le doigt se porte plus en haut. En niCme temps, le calibre du rectum se res-

rBtrëgissehents ou rectum. css

serre peu à peu en forme d'entonnoir, et, à i ou o centimètres audessus de l'auus, on arrive sur le point le plus rétréci que le doigt ne peut franchir (fig. I(i7}.

Le rétrécissement syphilitique du rectum prémunie donc deux caraclères cliniques, (jui, pour moi, sont presque pathognomoniques : une rectite granuleuse {proliférante d'Hamonic) avec infiltration des parois précédant le rétrécissement ; la forme en entonnoir de la partie rétrécie. Cette partie rétrécie constitue une filière plus ou moins étroite, ayant parfois à peine la dimension d'une plume d'oie, qui se prolonge en haut il une certaine distance.

généralement 1 à 2 centimètres, pour se terminer assez brusquement par un bourrelet au niveau d'une portion dilatée du rectum.

Tel est l'aspect sous lequel se présente un cas type de rétrécissement syphilitique du rectum, qui ne saurait, par conséquent, être confondu avec la forme valvulaire, qu'elle soit congénitale, fibreuse ou musculaire, forme dans laquelle le doigt rencontre un anneau qui n'est jamais précédé de rectite granuleuse.

La confusion s'établirait plus aisément avec un rétrécissemeut de nature cancéreuse, surtout s'il s'agit d'un homme, car le sexe féminin constitue déjà une forte présomption en laveur de la syphilis. En effet, si la lésion descend assez bas vers l'anus, on

e5« AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU HECTIIH.

peut confondre les granulations As la rectitc avec des noyaux ^ thf'liomateux, et le doigt p^aètre dans un canal rétréci plus oi moins long. La diir<5rence entre ces deux afTcctions est cependaol très sensible(voyez les schémas IG7, 168 et ltj9) : bien qu'irrt^lière, la surface de la muqueuse rectale est relativement Usa <Ians le rétrécissement syphilitique, si on la compare aux massa indurées, volumineuses, mamelonnées.qui constituent le cancw. Dans cette dernière affection, si bas qu'elle descende, on trou™ toujours au-dessous d'elle une certaine portion de muqueuse rectale saine, au lieu de la recUte granuleuse. Dans le canc«r, It rétrécissement est surtout révélé par les signes physiolo^qun, <'ar le doigt ne le rencontre pas aussi nettement que dans le autres variétés, en raison du trajet plus ou moins .sinueux qw suit le canal et de la saillie que forment les niasses bourj^onnanles.

Il existe une forme spéciale de rétrécissement du reclum sur laquelle je crois avoir appelé le premier l'attention : c'est le rétrécissement partiel ; voici en quoi il consisto. Le sujet étant pla» dans la position de la taille, introduisez le doigt ; suivez la paroi postérieure du rectum et déprimez fortement ■ cette paroi. A une distance

Fid. 170

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ent (virliel du recluui cissemcnt pnrtie coupt verlicale i

ïiipc transrer&nle.

reclum '

de l'anus constamment la mOme, c'est-iVdire à peu près à a centimètres, vous trouvez une bride saillante, ressemblant à une grosse licelle qui isous-tendrait la muqueuse (schéma 170). (".('tte bride est presque toujours eu arrière et occupe la demicirconférenco postérieure de l'intestin ; elle présente une légère

courbure à concavité antérieure. Elle est extrêmement ferme^ résistante, et ne subit sous le doigt aucune dépression.

La hauteur de la bride présente quelques millimètres seulement, de sorte qu'il est très facile de passer le doigt au-dessus d'elle. On plonge alors comme à pic (schéma 171) dans une vaste cavité qui n'est autre que l'ampoule rectale dilatée.

Au-dessous delà bride, la région anale est absolument saine. Cette disposition n'apporte que des troubles légers dans la défécation. Les matières sortent librement ; toutefois, elles présentent moins de volume et peuvent affecter une forme triangulaire, ce qu'il est aisé de comprendre, puisque le rectum n'est plus cylindrique. Les malades en sont si peu incommodés qu'ils n'appellent jamais l'attention sur ce point, et la présence de cette bride ne se révèle que par la production de fistules. Quelle en est la nature ?

A coup sûr, la syphilis et le cancer ne jouent aucun rôle dans sa production. Serait-ce une inflammation antérieure, dysentérique ou autre, du rectum ? Je n'en ai, pour mon compte, jamais trouvé nettement la trace. Si l'on considère que cette affection est absolument indolente par elle-même, que les malades n'accusent aucune affection antérieure du rectum, qu'ils ne soupçonnaient en rien l'existence d'une disposition anormale, et que la muqueuse qui recouvre la bride est saine, j'estime qu'il faut rejeter l'origine inflammatoire.

D'autre part, je suis très frappé de la ressemblance que tous les cas offrent entre eux : la bride présente une forme et surtout un siège identiques ; elle correspond toujours au bord supérieur du sphincter interne de l'anus, c'est-à-dire au point de rencontre des portions anale et rectale du rectum. N'est-il pas, dès lors, très rationnel de la rattacher, comme le rétrécissement valvulaire, à une disposition de la période embryonnaire?

Je crois donc que le rétrécissement partiel du rectum est dû à ce qu'une portion du blastème à travers lequel se creuse la portion anale n'a pas été résorbée. Peut-être cette disposition, que nous constatons par hasard chez nos malades parce qu'ils sont atteints de fistules, existait-elle au même degré depuis la naissance, mais peut-être aussi s'est-elle peu à peu exagérée ou modifiée dans sa consistance.

Quelles sont les conséquences d'un rétrécissement du rectum î

TiLLAi'X. — Chirurgie clinique. II. — 42

II est aisé de deviner ce qui se passe lors de la défécation : d'abord pénible, elle peut devenir impossible lorsqu'une accumalation de matières dures s'est produite au-dessus de l'obstacle, et Ton observe alors les symptômes de Tobstruction intestinale, snr lesquels je n'ai pas à revenir : la mort en sorala conséquence inévitable, à moins d'une intervention quelconque rétablissant le cours des matières.

Mais il est une autre conséquence sur laquelle il importe d'insister.

Le rétrécissement proprement dit du rectum est une afrectiofi à marche lente, qui n'arrive que progressivement à diminuer d'une manière très sensible le calibre de l'organe. Pour peu que les matières fécales ne soient pas suffisamment molles pour se prêteras passage, elles s'accumulent au-dessus de l'obstacle et dilatent l'intestin, ce qui est l'un des premiers effets produits par le rétrécissement. Cette dilatation augmente au fur et à mesure que l'obstacle s'accroît, et on arrive à constater de véritables poches dans lesquelles s'accumulent les matières, ou la production de tumeurs fécales analogues à celles que nous avons signalées dans le caecum.

En outre, la muqueuse subit presque toujours une altération plus ou moins profonde à ce niveau, ainsi que l'a démontré Gosselin ; elle est exulcérée et fournit une certaine (piantité de pus. Nous avons déjà dit que cette complication survient surtout dans le rétrécissement syphilitique, mais tout obstacle à l'issue des matières fécales peut être le point de départ d'une certaine irritation de la muqueuse. II en résulte donc des écoulements purulents par l'anus : Tinflammation peut dépasser les limites de la muqueuse et donner naissance à des abcès qui sont toujours assez graves, car, partant de haut, ils se développent dans les fosses ischio-rectales plus souvent qu a la marge de l'anus.

Lorsqu'un abcès est symptomatique d'un rétrécissement du rectum, quelle que soit la dimension de l'incision, quelque précaution que vous preniez pour obtenir la cicatrisation du fond à la surface, vous observerez l'établissement d'une fistule, et cela s<» conçoit, puisque la cause première persiste.

J'ai parlé plus haut de la divergence d'opinion des chirurgiens dans le traitement des abcès de la région anale, les uns se contentant d'ouvrir l'abcès, les autres fendant en même temps la paroi rectale, alin d'éviter la fistule ultérieure. Là est, je crois,

le nœud de la question. S'il n'y a pas de rétrécissement, contentezvous d'ouvrir l'abcès de la manière ordinaire ; s'il existe un rétrécissement, comprenez ce dernier dans l'incision, ou bien ce ne «era que partie remise, vous devrez y arriver plus tard par une seconde opération.

Ce que je viens de dire est applicable aux rétrécissements partiels du rectum. Comme les autres, moins souvent peut-être, ils sont l'occasion, le point de départ d'abcès périanaux et de fistules. Dans ce cas, au lieu de fendre avec l'abcès toute la hauteur de la paroi rectale correspondante, il y aurait avantage, je crois, à ouvrir labcès simplement et à couper ensuite isolément la bride.

Je suis autorisé à penser qu'une opération ainsi, conduite mettrait le malade à l'abri de la fistule consécutive, car j'ai la certitude qu'une fois la fistule produite, même depuis plusieurs mois, la section seule de la bride suffit à la faire disparaître sans autre intervention. N'en est-il pas de môme des fistules dentaires après l'ablation de la dent malade? des fistules urinaires après la •dilatation de l'urètre? — Il est probable que, si les trajets fistuleux sont très anciens, parfaitement organisés, la section isolée de la bride ne suffira plus, et qu'il sera bon de modifier la surface du trajet par la cautérisation. Il m'est souvent arrivé, pour prouver l'influence exclusive de la section du rétrécissement partiel du rectum sur la guérison des fistules périanales, de ne pas toucher à ces dernières, mais la démonstration en est tellement faite, du moins pour moi, que je serais d'avis de toujours combiner à l'avenir, afin d'être plus sûr du résultat, la destruction de la bride avec la cautérisation au galvanocautère du trajet fistuleux. On aurait encore le grand bénéfice de ne pas toucher aux sphincters et d'éviter une incontinence toujours possible dans ces conditions.

Un rétrécissement du rectum abandonné à lui-même ne guérit jamais. Les moyens purement médicaux sont impuissants, même dans le rétrécissement syphilitique, à moins peut-être qu'on n'ait la bonne fortune de donner le traitement spécifique tout à fait au début, ce qui, évidemment, ne se rencontrera pas souvent, il faut donc recourir à une intervention chirurgicale, et cela le plus tôt possible.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'un rétrécissement

RËTRËCISSEHEtfTS DU RECTUM. 66t

point, à rhémorragie, qu'il n'est pas très rare d'observer dans ces conditions, et de maintenir la plaie aseptique.

Après une huitaine de jours environ, lorsque la plaie rectale est 4;icatrisëe, il est indispensable, si l'on veut obtenir une guértson complète et s'opposer à la récidive, de îaire usage de canules rectales. Les canules légèrement recourbées dans le sens du rectum sont, cl cet (^gard, d'un emploi très commode. On pourra intro- ■duire une de ces canules tous les jours et la maintenir en place pendant quelques minutes. Prenez les précautions nécessaires pour qu'elle ne puisse échapper, pénétrer tout entière dans le rectum et constituer un corps étranger.

Ce traitement est, en délinitive, des plus simples et il manque rarement son but, pourvu que le malade y mette de la persévérance : mais il n'en est pas ainsi du rétrécissement cylindrique.

Lorsque le rectum est enveloppé de tous côtés par une gangue iépaisse, inextensible, sur une hauteur de plusieurs centimètres, la situation du malade est très grave, parce que la guérison de uette aiïection présente les plus grandes difficultés.

Il est encore possible, comme dans le cas précédent, de faire des scarifications multiples et d'introduire ensuite des canules de plus en plus volumineuses, mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, à moins, toutefois, qu'on intervienne à une époque encore rapprochée du début. On améliorera certainement le malade; les -selles seront devenues plus faciles ; on pourra, k l'aide de sondes introduites au-dessus de l'obstacle, faire des injections détersives au chloral, au nitrate d'argent, etc. ; mais, en Hn de compte, le rétrécissement se reproduira, malgré tout, au bout d'un certain temps et le ténesme, l'écoulement purulent et les crises d'obstruction intestinale réapparidtront avec la même intensité.

N'ayez pas recours aux divers dilatateurs du rectum, tels que celui de Perrève, par exemple, lesquels, incapables d'amener la guérison, sont susceptibles de déterminer des accidents sérieux.

Le seul traitement rationnel consiste à fendre le rétrécissement dans toute son épaisseur en dirigeant l'instrument du côté de la concavité du sacrum, mais il faut bien se garder de suivre la conduite que j'ai conseillée pour les rétrécissements valvulaires, c'est-à-dire d'opérer la section à travers l'anus plus ou moins dilaté : non seulement on s'exposeraità des hémorragies gravi difficiles à arrêter, mais encore, et surtout, & une intiltration de à matières fécales dans le bassin, sans compter qu'on ne pourraiiT

vulaire, d'un rétrécissement cylindrique, ou d'un rétrécissemeat partiel.

Dans le rétrécissement valvulairc, les bords de l'orifice sool parfois si peu résistants que le doigt y pénètre d'emblée et le dilate suffisamment pour rétablir à peu près complètement le calibre du rectum. Il serait possible d'obtenir ainsi la guérison eo continuant pendant quelque temps la dilatation avec les canules. Mais ce cas est évidemment exceptionnel. Il ne faudrait, d'ailleurs, pas user de violence, car la dilatation brusque d'un rétrécissemeni quelconque du rectum est susceptible de provoquer de gra?» accidents, et en particulier la péritonite.

Pour peu donc que le doigt rencontre de résistance, il est préférable d'(îivoir recours à l'incision d'abord et ensuite à la dilatation. L'incision peut être faite sans chloroforme, et alors oi aura recours au procédé suivant :

Après avoir pris la précaution de vider lïntestin et de if laver avec l'acide borique, introduisez l'index gnuche jusqu'il rétrécissement. Portez sur ce doigt un bistouri boutonné comme lorsqu'il s'agit de débrider une hernie; pénétrez dans la lumière du rétrécissement, et divisez la valvule jusqu'à sa base. Pratiquez, si cela est possible, une incision semblable dans le point diamétralement opposé. Si l'on a recours au chloroforme,» qui vaut mieux, on commencera par introduire dans l'anus uitf valve de Sims, de façon à voir la partie rétrécie, et il sera possible de procéder en quelque sorte à ciel ouvert. En tendant les tissus, le spéculum favorisera d'autant l'opération. Il serait préférable, si on le pouvait, d'exciser l'anneau, sans intéresser, bien entendu, toute l'épaisseur de la paroi rectale, et de suturer ensuite les deux lèvres de la muqueuse. Plusieurs fois, j',ai fait une excision partielle avec un résultat excellent.

J'ai fait construire, il y a bien longtemps déjà, en me basant sur les principes qui ont guidé Maisonneuve pour établir sou urétrotome, un roctotome qui facilite ce débridement et permet dt* diviser en môme temps le diaphragme sur deux points oppo:>é^ : mais, si on ne l'a pas à sa disposition, il peut, on somme, êtiv remplacé par le bistouri.

Introduisez dans le rectum, tout de suite après la section, une mèche do gaze iodoformée, et laissez-la en place tant que vous le pourrez. Cotte mèche a l'avantage d'écarter les bords de TincisioD. de maintenir le rectum dilaté, de s'opposer, jusqu'à un certain

point, à rhémorragie, qu'il n'est pas très rare d'observer dans ces conditions, et de maintenir la plaie aseptique.

Après une huitaine de jours environ, lorsque la plaie rectale est cicatrisée, il est indispensable, si l'on veut obtenir une guérison complète et s'opposer à la récidive, de faire usage de canules rectales. Les canules légèrement recourbées dans le sens du rectum sont, à cet égard, d'un emploi très commode. On pourra intro- <luire une de ces canules tous les jours et la maintenir en place pendant quelques minutes. Prenez les précautions nécessaires pour qu'elle ne puisse échapper, pénétrer tout entière dans le rectum et constituer un corps étranger.

Ce traitement est, en définitive, des plus simples et il manque rarement son but, pourvu que le malade y mette de la persévérance : mais il n'en est pas ainsi du rétrécissement cylindrique.

Lorsque le rectum est enveloppé de tous côtés par une gangue •épaisse, inextensible, sur une hauteur de plusieurs centimètres, la situation du malade est très grave, parce que la guérison de cette affection présente les plus grandes difficultés.

Il est encore possible, comme dans le cas précédent, de faire des scarifications multiples et d'introduire ensuite des canules de plus en plus volumineuses, mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, à moins, toutefois, qu'on intervienne à une époque encore rapprochée du début. On améliorera certainement le malade; les •selles seront devenues plus faciles ; on pourra, à l'aide de sondes introduites au-dessus de l'obstacle, faire des injections détersives au chloral, au nitrate d'argent, etc. ; mais, en fin de compte, le rétrécissement se reproduira, malgré tout, au bout d'un certain temps et le ténesme, l'écoulement purulent et les crises d'obstruction intestinale réapparaîtront avec la même intensité.

N'ayez pas recours aux divers dilatateurs du rectum, tels que celui de Perrève, par exemple, lesquels, incapables d'amener la guérison, sont susceptibles de déterminer des accidents sérieux.

Le seul traitement rationnel consiste à fendre le rétrécissement dans toute son épaisseur en dirigeant l'instrument du côté de la concavité du sacrum, mais il faut bien se garder de suivre la conduite que j'ai conseillée pour les rétrécissements valvulaires, c'est-à-dire d opérer la section à travers l'anus plus ou moins dilaté : non seulement on s exposerait à des hémorragies graves, difficiles à arrêter, mais encore, et surtout, à une infiltration de matières fécales dans le bassin, sans compter qu'on ne pourrait

vulaire, d'un riitrécissement cylindrique, ou d'un rètrécisseï partiel.

Dans le pélrécissement valvulairc, les bords de l'oritice parrnis si peu résistants que le doijrt y pénètre d'enibltJe et le diluto suriisaminent pour rétablira peu près complëtemeut le calibre du rectum. 11 serait possible d'obtenir ainsi la guérison eu (^■ontinuant pondant quelque temps ta dil.itation avec les otinulut». Mais ce eus est «évidemment exceptionnel. 11 ne fuudruit. d'ailleurs, pas user de violence, car la dilatation brusque d'un rétrécissement quelconque du rectum est susceptible de provoquer de gravos accidents, et en particulier la péritonite.

Pour peu donc que le doigt rencontre de résistance, il est préférable d'avoir recours h l'itirision d'abord et ensuite ii la dilatation. L'incision peut Être faite sans chloroforme, et alors ,i aura recours au procédé suivant :

Après avoir pris la précaution de vider l'intestin et laver avec l'acide borique, introduisez l'index girncbe jusqa' rétrécissement. Porte/ sur ce doigt un bistouri boulonné comme lorsqu'il s'agit do débrider une lieriiie; pénétrez dans tu lumière du rétrécissement, et divisez la valvule jusqu'ù sa base. Pratiquez, si cela est possible, une incision sembliible danA lipoint diamétralement opposé. Si l'on a recours au cblororunne, ce i|ui vaut mieux, on commencera par introduire dans l'anus utke valve de Sims, de fagon à voir la partie rétrécie, et il sera possible de procéder en quelque sorte à ciel ouvert. En tenUauL les tissus, lu spéculum favorisera d'autant l'opération. 11 serait préférable, si on le pouvait, d'exciser l'anneau, sans intéresser, bien entendu, toute l'épaisseurde la paroi rectale, et de suli ensuite les deux lèvres de la muqueuse. Plusieurs fois, j'w une excision partielle avec un résultat excellent.

J'ai fait construire, il y a bien hmgtemps déjîi, en me basant les principes qui ont guidé Maisonneuve pour établir mju urétrotomc, un roctolome qui facilite ce débridement et permet (le diviser en inème temp<< le diapbmgme sur deux point.t oppoi niai<*, si on ne l'a pas k sa disposition, il peul^ un somme, remplacé par le bistouri.

Introduisez daii^ le rectum, tout de suite après lu section, mèche de goto iodoformée, et laisitez-lu en place tant que vous le pourrez, (^ette mècbea l'avantagedécarter les bords de l'incisitn, de muiutenir U^ rectum dilaU^, de >'o|iposer. jusqu'à

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