POLYPES DU RECTUM

Contre le rétrécissemeot partiel du rectum, il faut sectionner la bride avec un bistouri boutonné, en suivant le procédé que j'ai indiqué pour le rétrécissement valvulaîre, c'est-à-dire en se guidant sur le doigt, ou bien en dilatant préalablement, à l'aide du spéculum de Sims, la partie du rectum située au-dessous. Il sera nécessaire de diviser à petits coups, en portant cbaque fois l'indicateur dans la plaie, de maDière à bien s'assurer qu'il ne reste plus de partie indurée.

Une mècbe de gaze îodoformée sera placée entre les bords écartés de la bride.

7' Tumeurs du rectum. — On a signalé dans les parois rectales la présence des tumeurs graisseuses, fibreuses, mais à titre absolument exceptionnel, et je n'ai pas à m'en occuper ici.

Les deux variétés de tumeurs du rectum qui méritent d'attirer notre attention sont les polypes, et surtout le cancer.

A. Polypes du rectam. — Les polypes peuvent, sans doute, se rencontrer à tous les âges de lu vie, mais c'est une affection en quelque sorte spéciale à l'eufance et que nous avons très exceptionnellement occasion d'observer dans nos hôpitaux d'adultes.

Lorsqu'un eufant se plaint d'éprouver des envies fréquentes, mêmes continuelles, d'aller à la selle sans résultat; quand il accuse de la lourdeur, de la pesanteur du côté de l'anus, il y a de fortes présomptions pour qu'il soit atteint d'un polype du rectum.

Regardez si les matières évacuées ne présentent pas une sorte de rainure à leur surface.

Si l'on vous dit que l'enfant rend, après chaque selle, quelques gouttes de sang, la présomption est plus grande encore, et, si l'on remarque de temps en temps à l'anus la présence d'une petite tumeur arrondie, ressemblant à une cerise rouge, il y a certitude.

Le toucher fixera, d'ailleurs, lu diagnostic. Vous constaterez l'existence d'une tumeur, en général petite, du volume d'une noisette, parfaitement arrondie, molle, très mobile ii appendue à un pédicule étroit comme un ballant de cloche, qu'il vous sera, le plus souvent, possible d'altircr au dehors :j travers l'anus. Aucune affection ne peut ôtre coufonduB | celle-là.

Bien que celte tumeur soit de nature absolument bénigne, il y a grand intérêt à en débarrasser Tenfant le plus tôt possible, d*abord pour supprimer la sensation pénible qu'il éprouve I chaque instant, et ensuite pour mettre un terme aux hémorragies* très minimes, il est vrai, mais dont la continuité peut plonger le petit malade dans un état inquiétant d'anémie.

Attirez avec un doigt le polype hors de l'anus, saisissei-Ie vers son pédicule avec une pince à polype des fosses nasales, et tordez jusqu'à ce que le pédicule se détache.

Le polype du rectum est susceptible d'atteindre, chez Tadolte. des proportions beaucoup plus grandes, de môme que sa consistance peut devenir plus ferme lorsqu'il y a prédominance d'éléments fibreux dans sa constitution. Mais les signes cliniques, tant physiologiques que physiques (sauf la couleur qui est parfois grisâtre), sont identiquement ceux que je viens de signaler, et il faudrait une grande inexpérience du toucher, ou une bien grande inattention, ainsi que je l'ai vu, pour confondre cette tumeur suspendue à un pédicule mince avec un cancer ou avec •une hémorroïde interne, même quelque peu pédiculée.

Si le pédicule était très étroit, on pourrait l'enlever par torsion, sinon, on le retrancherait d'un coup de ciseaux. Si le toucher démontrait la présence de vaisseaux de quelque importance, on se servirait du thermocautère, ou bien encore on appliquerait sur ce pédicule, très près de la paroi rectale, un 111 de catgut ou de soie et on le diviserait ensuite.

B. Cancer du rectum. — Lorsqu'un sujet adulte, et de préférence un homme (le cancer du rectum est beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme) se plaint d'éprouver, depuis ijuelque temps, des épreintes du côté de l'anus, un sentiment de gène, de pesanteur dans le bassin, d'être atteint alternativement de constipation et de diarrhôe, on est en droit de craindre un car- <'inome du rectum au début. Cependant, une augmentation de volume de la prostate chez l'homme, une affection utérine chei la femme, la présence de tumeurs In^morroïdaires, donneraient naissance à des phénomènes analogues. Mais les signes s'accentuent de plus en plus, et il ne tarde pas surtout à s'en produire un de la plus haute importance, c'est Técoulement par l'anus d'un li(|uide muco-sanguinolent, répandant quelquefois une odeur fétide.

Si donc un homme est atteint de troubles de la défécation et d un écoulement sanieux par l'anus, le tout survenu depuis un temps relativement court, il est très vraisemblable qu'il existe un cancer du rectum, mais c'est au toucher qu'il convient de demander les signes de certitude.

Il est possible que le doigt rencontre tout de suite des tumeurs mollasses remplissant plus ou moins la cavité de l'intestin : il s'agit alors d'un cancer colloïde^ variété très rare, mais que Ton rencontre de préférence dans le rectum. La sensation au toucher est sensiblement identique à celle que fournirait un paquet d'hémorroïdes internes ; mais, indépendamment de la marche de la maladie, de l'écoulement et de l'état général, qui diffèrent dans les deux cas, on tirerait grand parti de la coloration des tumeurs : les hémorroïdes sont noires, le cancer colloïde 43st d'un gris jaunâtre, et il s'en détache souvent des fragments faciles à reconnaître.

Le cancer colloïde sïniiltre dans les parois du rectum et ne constitue pas une tumeur nettement délimitée, comme celle de Tépithéliome, par exemple : aussi, le pronostic est-il encore plus grave que pour les autres variétés de cancer, car cette affection présente une marche plus rapide et n'est guère justiciable d'une intervention chirurgicale.

Il est rare que dans le cancer du rectum le doigt n'arrive pas à constater la lésion, parce que celle-ci siège presque toujours dans un point accessible. Je pense même qu'au point de vue clinique, il est bon de comprendre seulement sous le nom -de cancer du rectum ceux dont le doigt peut constater l'existence. Dors cette condition, il est difficile, sinon impossible, de dire si le cancer occupe la partie supérieure de cet intestin, VS iliaque, ou môme un point plus élevé, et, dès lors, ce cas rentre plutôt dans le cadre des cancers de l'intestin en général.

Toutefois, il faut savoir que le produit néoplasique peut occuper le point de jonction des portions anale et ampullaire; la portion ainpullaire, et même la portion sus-ampuUaire, de telle sorte que, dans ce dernier cas, l'extrémité du doigt arrive à peine à toucher la partie la plus déclive de la tumeur.

On pénètre donc d'abord dans une partie saine de l'intestin, et, à une distance variable de l'anus, on trouve une véritable tumeur, dont il s'agit maintenant d'analyser les caractères.

Je suppose que la maladie soit déjà parvenue à une période

assez avancée de son évolution, ce qui est le cas habituel lorsijQe le malade se soumet au toucher.

Le doigt rencontre une surface résistante et quelquefois mèiK dure. Si, avant le toucher, vous aviez pu conserver respéreBoi qu'il s'agissait seulement d'h('*morroïdes internes, ce caractèrr de la consistance lève tous les doutes, car jamais les tumeon variqueuses, même enflammées, ne le présentent à un m^ degré.

La tumeur est inégale et bosselée ; ce sont de grosses bosselures, du volume d'une noisette, d'une amande, et qui ne ressemblent en rien aux rugosités de la muqueuse dans la rectite proliférante. Ce caractère vous permettra de conclure qu'il ne s'agit pas dw rétrécissement cylindrique du rectum, dans lequel la surface de la muqueuse est plutôt lisse.

Dans les cas types, il est donc très facile, à l'aide du toucher, de reconnaître immédiatement un cancer du rectum, mais ici, comme dans la plupart des autres points de la pathologie, il se présente des cas mixtes où les caractères que je viens d'indiquer sont moiib prononcés que dans le cancer liahituol, plus prononcés quedui5 le rétrécissement ordinaire, et où le doute est possible ; c'est, d'ailleurs, l'existence de ces cas qui rend la clinique parfois si difficile ot en constitue, en grande partie, Tintérèt.

Le rétrécissement syphilitique du rectum, surtout, peut être confondu quelquefois avec un cancer du rectum ; les proliférations de la muqueuse ont atteint, dans le premier cas. un développement exceptionnel; elles peuvent ôtre ulcérées, provoquer un écoulement et des douleurs comme dans le cancer.

Un malade de mon ami le D"^ lùiiile Cofliii se trouvait dans ces conditions et Gosselin avait diagnostiqué un cancer du rectum, ce qui prouve bien, étant données les connaissances du célèbre clinicien sur ce point spécial, ([ue raffection ne présentait pas les caractères du rétrécissement syphilitique. Je fus appelé auprès de cet homme deux ans plus tard. L'état ne s'<''tait pas très sensiblement modifié. Avant tout examen, je crus pouvoir afiirmer qu'il ne s'agissait pas d'un cancer, rien ([ue d'après la marche de la maladie, car la vie ne se fût pas prolongée aussi longtemps.

Le rétrécissement syphilitique, eu effet, n'est grave que par les accidents locaux (ju'il détermine, et si un traitement palliatif convenable, consistant en injections détersives et dans la dilata-

tion, s*oppose à la production des abcès de voisinage et à l'obstruction intestinale, le malade peut vivre de longues années, ce qui ne saurait avoir lieu dans le cancer, en raison de la cachexie qui ne tarde pas à amener la mort. Le cancer du rectum permet deux ou trois années d'existence.

Dans le diagnostic de ces cas difficiles, il faut donc tenir grand compte de la marche de la maladie, de la durée.

De plus, il est rare que le rétrécissement syphilitique constitue une tumeur aussi bien limitée que le cancer : dans le premier on trouve, en général, entre Tanus et la partie rétrécie, des traces de rectite constituée par les granulations plus ou moins volumineuses, tandis que dans le cancer du rectum la portion d'intestin située au-dessous du néoplasme est saine. Enfin, on peut s'appuyer sur les antécédents du malade. Il est souvent, il est vrai, très difficile de les obtenir exactement, et l'interrogatoire à ce sujet est assez délicat : pouHant, dans le cas auquel j'ai fait allusion tout à l'heure, nous obtînmes, devant mon insistance, l'aveu de rapports contre nature.

On ne saurait contester qu'une tumeur gommeuse puisse infiltrer les parois du rectum aussi bien que tous les autres points de l'économie, mais je suis convaincu, pour mon compte, que presque tous les rétrécissements syphilitiques du rectum proviennent d'une infection par contact direct.

Poursuivons l'examen de la tumeur. Le néoplasme occupe parfois tout le pourtour du rectum, mais ce n est pas la règle, et nous trouvons là encore un caractère difl*érentiel avec le rétrécissement. A part l'atrésic partielle par bride, sur laquelle j'ai insisté plus haut, qui ressemble si peu à un cancer que Tidéc n'en saurait même venir à l'esprit, un rétrécissement du rectum arrivé à la période d'état (et c'est ordinairement à cette époque que nous sommes appelés à en constater l'existence) est toujours circulaire, sans quoi il n'y aurait pas réellement de rétrécissement.

Si donc le toucher nous révèle qu'une partie seulement de la circonférence du rectum est envahie, c'est qu'il s'agit bien d'un cancer.

Nous noterons soigneusement si le néoplasme occupe la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l'organe. Dans le premier cas, qu'il s'agisse de l'homme ou de la femme, le pronostic est beaucoup plus grave, car il n'y a pas ordinairement d'intervention locale rationnelle. En eflet, s'il est, à la rigueur, possible que l'af-

«se AFFECTIONS DE L'ANUS ET OU RECTUM.

peut confondre les grnnulations de In rectite avec (les noyaui tftli'Miomateux, et le doigt pénètre dans un canal rétréci plosn moins long. La dilTérence entre ces deux aiïections est cependu très sensible(voyc2 les scliémas 107, 168 et 169) : bien qu'irr^ Hère, la surface de la muqueuse rectale est relativement lin dans le rétrécissement syphilitique, si on la compare aux mine indurées, volumineuses, mamelonnées, qui constituent le Dans cette dernière affection, si bas qu'elle descende, on toujours au-dessous d'elle une certaine portion de niuque» rectale stiine, au lieu de la rectilc granuleuse- Dans le cancer.lt rétri'cissemeiit est surtout révélé par les signes physiolopiqK 1^'ar le doigt ne le rencontre pas aussi nettement que dans le autres variétés, en rnison du trajet plus ou moins sinueux qv suit le canal et de la saillie que forment les masses bour^j^onnanta.

Il existe une forme spéciale de rétrécissement du rectum iv laquelle je crois avoir appelé le premier l'attention : c'est le rior- €issemeiU partiel \ voici en quoi il r()nsistp. Le sujet étant |iIïp dans la position de la taille, introduisez le doigt ; suive/, la paroi postérieure du rectum et déprimez fortement * cette paroi. A une distance

^nt iinrtiel du e roupu t l'an s vers.-! Il