I. — Scbéiiii ruprôscnt.iiit u

ment partiel du rectum

foupu verlicale an têro- posté rie un-.

de l'anus constjimment la mi-ino, c'est-îi-dîre ît peu près 1 y centimètres, vous trouvez une bride saillante, ressemblant » une grosse ficelle qui sous-tentlrait lu muqueuse (schéma 17*'. <V't(f bride est prus<[ue toujours en arrière et occupe ta dcniicirconférence postérieure de l'intestin ; elle présente une \ép-n

courbure à concavité antérieure. Elle est extrêmement ferme^ résistante, et ne subit sous le doigt aucune dépression.

La hauteur de la bride présente quelques millimètres seulement, de sorte qu'il est très facile de passer le doigt au-dessus d'elle. On plonge alors comme à pic (schéma 171) dans une vaste cavité qui n'est autre que l'ampoule rectale dilatée.

Au-dessous de la bride, la région anale est absolument saine, i Cette disposition n'apporte que des troubles légers dans la dé- 1 fécation. Les matières sortent librement ; toutefois, elles présen- K lent moins de volume et peuvent affecter une forme triangulaire, I ce qu'il est aisé do comprendre, puisque le rectum n'est plus I cylindrique. Les malades en sont si peu incommodés qu'ils I n'appellent jamais l'attention sur ce point, et la présence de cette , bride ne se révèle que par la production de fistules. Quelle en est la nature ?

A coup sûr, la syphilis et le cancer ne jouent aucun rôle dans sa production. Serait-ce une inflammation antérieure, dysentérique ou autre, du rectum ? Je n'en ai, pour mon compte, jamais trouvé nettement la trace. Si Ton considère que cette affection est absolument indolente par elle-même, que les malades n'accusent aucune affection antérieure du rectum, qu'ils ne soupçonnaient en rien l'existence d'une disposition anormale, et que la muqueuse qui recouvre la bride est saine, j'estime qu'il faut rejeter l'origine inflammatoire.

D'autre part, je suis très frappé de la ressemblance que tous les cas offrent entre eux: la bride présente une forme et surtout un siège identiques ; elle correspond toujours au bord supérieur du sphincter interne de l'anus, c'est-à-dire au point de rencontre des portions anale et rectale du rectum. N'est-il pas, dès lors, très rationnel de la rattacher, comme le rétrécissement valvulaire, à une disposition de la période embryonnaire?

Je crois donc que le rétrécissement partiel du rectum est dû à ce qu'une portion du blastème à travers lequel se creuse la portion anale n'a pas été résorbée. Peut-être cette disposition, que nous constatons par hasard chez nos malades parce qu'ils sont atteints de fistules, existait-elle au même degré depuis la naissance, mais peut-être aussi s'est-elle peu a peu exagérée ou modifiée dans sa consistance.

Quelles sont les conséquences d'un rétrécissement du rectum ?

TiLLAi'X. — Chirurgie clinique. II. — 42

Il est aisé de deviner ce qui se passe lors de la défécation: d'abord pénible, elle peut devenir impossible lorsqu'une accumih lation de matières dures s'est produite au-dessus de l'obstacle, et Ton observe alors les symptômes de l'obstruction intestinale, sur lesquels je n'ai pas à revenir : la mort en sera la conséquence inévitable, à moins d'une intervention quelconque rétablissant le cours des matières.

Mais il est une autre conséquence sur laquelle il importe d'insister.

Le rétrécissement proprement dit du rectum est une afTectiiHi à marche lente, qui n'arrive que progressivement à diminuer d'une manière très sensible le calibre de l'organe. Pour peu que les matières fécales ne soient pas suffisamment molles pour se prêterai! passage, elles s'accumulent au-dessus de l'obstacle et dilatent l'intestin, ce qui est l'un des premiers effets produits par le rétrécissement. Cette dilatation augmente au fur et à mesure que l'obstacle s'accroît, et on arrive à constater de véritables poches dans lesquelles s'accumulent les matières, ou la production de tumeurs fécales analogues à celles que nous avons signalées dans le caecum.

En outre, la muqueuse subit presque toujoui*s une altération plus ou moins profonde à ce niveau, ainsi que l'a démonti^ Gosselin ; elle est exulcérée et fournit une certaine quantité de pus. Nous avons déjà dit que cette complication survient surtout dans le rétrécissement syphilitique, mais tout obstacle à l'issne des matières fécales peut être le point de départ d'une certaine irritation de la muqueuse. Il en résulte donc des écoulements purulents par l'anus : l'inflammation peut dépasser les limites de la muqueuse et donner naissance à des abcès qui sont toujours assez graves, car, partant de haut, ils se développent dans les fosses ischio-reclales plus souvent qu a la marge de l'anus.

Lorsqu'un abcès est symptomatique d'un rétrécissement du rectum, quelle que soit la dimension de l'incision, quelque précaution que vous preniez pour obtenir la cicatrisation du fond à la surface, vous observerez l'établissement d'une fistule, et cela s«» conçoit, puisque la cause première persiste.

J'ai parlé plus haut de la divergence d'opinion des chirurgiens (huis le traitomeut des abcès de la région anale, les uns se con* tentant d'ouvrir labcès, les autres fendant en même temps la paroi rectale, afin d'éviter la fistule ultérieure. Là est, je crois,

le nœud de la question. S'il n'y a pas de rétrécissement, contentezvous d'ouvrir Tabcès de la manière ordinaire ; s'il existe un rétrécissement, comprenez ce dernier dans l'incision, ou bien ce ne servL que partie remise, vous devrez y arriver plus tard par une ^conde opération.

Ce que je viens de dire est applicable aux rétrécissements partiels du rectum. Comme les autres, moins souvent peut-être, ils sont l'occasion, le point de départ d'abcès périanaux et de fistules. Dans ce cas, au lieu de fendre avec l'abcès toute la hauteur de la paroi rectale correspondante, il y aurait avantage, je crois, à ouvrir l'abcès simplement et à couper ensuite isolément la bride.

Je suis autorisé à penser quune opération ainsi ^conduite mettrait le malade à l'abri de la fistule consécutive, car j'ai la certitude qu'une fois la fistule produite, même depuis plusieurs mois, la section seule de la bride suffit à la faire disparaître sans autre intervention. N'en est-il pas de même des fistules dentaires après l'ablation de la dent malade? des fistules urinaires après la •dilatation de l'urètre? — Il est probable que, si les trajets fistuleux sont très anciens, parfaitement organisés, la section isolée de la bride ne suffira plus, et qu'il sera bon de modifier la surface du trajet par la cautérisation. Il m'est souvent arrivé, pour prouver l'influence exclusive de la section du rétrécissement partiel du rectum sur la guérison des fistules périanales, de ne pas toucher à ces dernières, mais la démonstration en est tellement faite, du moins pour moi, que je serais d'avis de toujours combiner à l'avenir, afin d'être plus sûr du résultat, la destruction de la bride avec la cautérisation au galvanocautère du trajet fistuleux. On aurait encore le grand bénéfice de ne pas toucher aux sphincters et d'éviter une incontinence toujours possible dans ces conditions.

VjU. rétrécissement du rectum abandonné à lui-même ne guérit Jamais. Les moyens purement médicaux sont impuissants, même dans le rétrécissement syphilitique, à moins peut-être qu'on n'ait la bonne fortune de donner le traitement spécifique tout à fait au début, ce qui, évidemment, ne se rencontrera pas souvent, il faut donc recourir à une intervention chirurgicale, et cela le plus tôt possible.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'un rétrécissement val-

vulaire, d'un rétrécissement cylindrique, ou d'un réirécissemeol partiel.

Dans le rétrécissement valvulaire, les bords de l'orifice soûl parfois si peu résistants que le doigt y pénètre d'emblée et le dilate suffisamment pour rétablir à peu près complètement le calibre du rectum. Il serait possible d'obtenir ainsi la guérison a continuant pendant quelque temps la dilatation avec les canules. Mais ce cas est évidemment exceptionnel. Il ne faudrait, d'ailleurs, pas user de violence, car la dilatation brusque d'un rétrécissemod quelconque du rectum est susceptible de provoquer de grares accidents, et en particulier la péritonite.

Pour peu donc que le doigt rencontre de résistance, il est préférable d'avoir recours à l'incision d'abord et ensuite à la diUtation. L'incision peut être faite sans chloroforme, et alors oi aura recours au procédé suivant :

Après avoir pris la précaution de vider l'intestin et de Ir laver avec l'acide borique, introduisez l'index gauche jusqu'ti rétrécissement. Portez sur ce doigt un bistouri boutonné comme lorsqu'il s'agit de débrider une hernie; pénétrez dans la lumière du rétrécissement, et divisez la valvule jusqu'à sa base. Pratiquez, si cela est possible, une incision semblable dans le point diamétralement opposé. Si l'on a recours au chloroforme, ce qui vaut mieux, on commencera par introduire dans l'anus une valve de Sims, de façon à voir la partie rétrécie» et il sera possible de procéder en quelque sorte à ciel ouvert. En tendant les tissus, le spéculum favorisera d'autant l'opération. Jl sérail préférable, si on le pouvait, d'exciser l'anneau, sans intéresser, bien entendu, toute l'épaisseur de la paroi rectale, et de suturer ensuite les deux lèvres de la muqueuse. Plusieurs fois, j a! fait une excision partielle avec un résultat excellent.

J'ai fait construire, il y a bien longtemps déjà, en me basant sur les principes qui ont guidé Muisonneuve pour établir sou urétrotome, un rectotome qui facilite ce débridement et permet de diviser en môme temps le diaphragme sur deux points opiJOM^s: mais, si on ne l'a pas à sa disposition, il peut, on somme, êln* remplacé par le bistouri.

Introduisez dans le rectum, tout de suite après la section, une mèche de gaze iodoformée, et laissez-la en place tant que vous le pourrez. (k4te mèche a l'avantage d'écarter les bords de Tincision. de maintenir le rectum dilaté, de s'opposer, jusqu'à un certain

point, à rhémorragie, qu'il n'est pas très rare d'observer dans ces conditions, et de maintenir la plaie aseptique.

Après une huitaine de jours environ, lorsque la plaie rectale est •cicatrisée, il est indispensable, si l'on veut obtenir une guérison complète et s'opposer à la récidive, de faire usage de canules rectales. Les canules légèrement recourbées dans le sens du rectum «ont, à cet égard, d'un emploi très commode. On pourra introduire une de ces canules tous les jours et la maintenir en place pendant quelques minutes. Prenez les précautions nécessaires pour qu'elle ne puisse échapper, pénétrer tout entière dans le rectum et constituer un corps étranger.

Ce traitement est, en définitive, des plus simples et il manque rarement son but, pourvu que le malade y mette de la persévérance : mais il n'en est pas ainsi du rétrécissement cylindrique.

Lorsque le rectum est enveloppé de tous côtés par une gangue •épaisse, inextensible, sur une hauteur de plusieurs centimètres, la situation du malade est très grave, parce que la guérison de cette affection présente les plus grandes difficultés.

Il est encore possible, comme dans le cas précédent, de faire des scariAcations multiples et d'introduire ensuite des canules de plus en plus volumineuses, mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, à moins, toutefois, qu'on intervienne à une époque encore rapprochée du début. On améliorera certainement le malade; les •selles seront devenues plus faciles ; on pourra, à l'aide de sondes introduites au-dessus de l'obstacle, faire des injections détersives au chloral, au nitrate d'argent, etc. ; mais, en fin de compte, le rétrécissement se reproduira, malgré tout, au bout d'un certain temps et le ténesme, l'écoulement purulent et les crises d'obstruction intestinale réapparaîtront avec la même intensité.

N'ayez pas recours aux divers dilatateurs du rectum, tels que €chii de Perrève, par exemple, lesquels, incapables d'amener la guérison, sont susceptibles de déterminer des accidents sérieux.

Le seul traitement rationnel consiste à fendre le rétrécissement dans toute son épaisseur en dirigeant l'instrument du côté de la concavité du sacrum, mais il faut bien se garder de suivre la conduite que j'ai conseillée pour les rétrécissements valvulaires, c'est-à-dire d opérer la section à travers l'anus plus ou moins dilaté : non seulement on s'exposerait à des hémorragies graves, difficiles à arrêter, mais encore, et surtout, à une infiltration de matières fécales dans le bassin, sans compter qu'on ne pourrait

vulaire, d'un rétrécissement cylindrique, ou d'un réirécissemeDl partiel.

Dans le rétrécissement valvulairc, les bords de l'orifice soi^ parfois si peu résistants que le doigt y pénètre d'emblée et Ir dilate suflisammcnt pour rétablir à peu près complètement le cilibre du rectum. Il serait possible d'obtenir ainsi la guérison a continuant pendant quelque temps la dilatation avec les c^iial«s Mais ce cas est évidemment exceptionnel. 11 ne faudrait, d'ailleurs, pas user de violence, caria dilatation brusque d'un rétrécissemol quelconque du rectum est susceptible de provoquer de grave accidents, et en particulier la péritonite.

Pour peu donc que le doigt rencontre de résistance, il est pivférable d'avoir recours à Tincision d'abord et ensuite à la dit tation. L'incision peut être faite sans chloroforme, et alors a aura recours au procédé suivant :

Après avoir pris la précaution de vider l'intestin et dek laver avec l'acide borique, introduisez l'index gauche jusqu'n rétrécissement. Portez sur ce doigt un bistouri boutonné comsÉ lorsqu'il s'agit de débrider une hernie; pénétrez dans la limière du rétrécissement, et divisez la valvule jusqu'à sa ba«. Pratiquez, si cela est possible, une incision semblable dans I? point diamétralement opposé. Si l'on a recours au chloroforme,» qui vaut mieux, on commencera par introduire dans Taiius m valve de Sims, de façon à voir la partie rétrécie» et il sera possible de procéder en quelque sorte à ciel ouvert. En tendut les tissus, le spéculum favorisera d'autant l'opération. Jl senil préférable, si on le pouvait, d'exciser l'anneau, sans intéresser, bien entendu, toute l'épaisseur de la paroi rectale, et de sulurtr ensuite les deux lèvres de la muqueuse. Plusieurs fois, j lai fau une excision partielle avec un résultat excellent.

J'ai fait construire, il y a bien longtemps déjà, en me basant sur les principes qui ont guidé Maisonneuve pour établir son urétrotomc, un rectotome qui facilite ce débridemeiit et permet de diviser en môme temps le diaphragme sur deux points opiHj^i*? mais, si on ne l'a pas à sa disposition, il peut, on somme, être remplacé par le bistouri.

Introduisez dans le rectum, tout de suite après la section, une mèche de gaze iodoforniée, et laissez-la en place tant que vous le pourrez. Otte mèche a l'avantage d'écarter les bords de l'incisian. de maintenir le rectum dilaté, de s'opposer, jusqu'à un certain

•point, à l'hémorragie, qu'il n'est pas très rare d'observer dans ces conditions, et de maintenir la plaie aseptique.

Après une huitaine de jours environ, lorsque la plaie rectale est •cicatrisée, il est indispensable, si l'on veut obtenir une guérison complète et s'opposer à la récidive, de faire usage de canules rectales. Les canules légèrement recourbées dans le sens du rectum «ont, à cet égard, d'un emploi très commode. On pourra introduire une de ces canules tous les jours et la maintenir en place pendant quelques minutes. Prenez les précautions nécessaires '* pour qu'elle ne puisse échapper, pénétrer tout entière dans le

rectum et constituer un corps étranger.

' Ce traitement est, en définitive, des plus simples et il manque î rarement son but, pourvu que le malade y mette de la persévéf rance : mais il n'en est pas ainsi du rétrécissement cylindrique. Lorsque le rectum est enveloppé de tous côtés par une gangue •épaisse, inextensible, sur une hauteur de plusieurs centimètres, la situation du malade est très grave, parce que la guérison de cette affection présente les plus grandes difficultés.

11 est encore possible, comme dans le cas précédent, de faire des scarifications multiples et d'introduire ensuite des canules de plus en plus volumineuses, mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, à moins, toutefois, qu'on intervienne à une époque encore rapprochée du début. On améliorera certainement le malade; les •selles seront devenues plus faciles ; on pourra, à l'aide de sondes introduites au-dessus de l'obstacle, faire des injections détersives au chloral, au nitrate d'argent, etc. ; mais, en (în de compte, le rétrécissement se reproduira, malgré tout, au bout d'un certain temps elle ténesme, l'écoulement purulent et les crises d'obstruction intestinale réapparaîtront avec la même intensité.

N'ayez pas recours aux divers dilatateurs du rectum, tels que celui de I^errève, par exemple, lesquels, incapables d'amener la guérison, sont susceptibles de déterminer des accidents sérieux. Le seul traitement rationnel consiste à fendre le rétrécissement dans toute son épaisseur en dirigeant l'instrument du côté de la concavité du sacrum, mais il faut bien se garder de suivre la conduite que j'ai conseillée pour les rétrécissements valvulaires, c'est-à-dire d'opérer la section à travers l'anus plus ou moins dilaté : non seulement on s'exposerait à des hémorragies graves, difficiles à arrêter, mais encore, et surtout, à une infiltration de matières fécales dans le bassin, sans compter qu'on ne pourrait

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it'l du rectum, il faut sectionner mné. en suivant le procédé que nient valvulairc, c'est-à-dire en ■Il dilatant préalablement, à l'aide I' du rectum située au-dessous.

lutits coups, on portant chaque , de manière à bien s'assurer

[lie sera placée entre lus bords

.■i, — On a signalé dans les parois rectales i'"^ grHÎssDUAes, fibreuses, mais à titre abso- "t je n'ai pas à m'en occuper ici.

liMUeurs du rectum qui méritent d'attirer - [lolypes, t't surtout le canrcr.

ctum. ^ Les polypes peuvent, sans doute, ' - iiges de la vie, mais c'est une affection ail' ;i l'eufance et que nous avons très excep- III il'observer dans nos bdpitaux d'adultes. plaint d'éjirouver des envies fj'équentes, d'aller îi la selle sans résultat; quand il , di< la pesanteur du côté de l'anus, il y a pour qu'il soit atteint d'un polype du

inlirres éviicui'ss ne présentent pas une sorte

irfiiue.

mue r-iiifiinl rend, après chaque selle, quelques 'la présomption est plus grande encore, et, si

lenips en temps à l'anus la présence d'une pcnidio, ressL-niljlant à une cerise rouge, il y a

, d'uitleurs, le diagnostic. Vous constaterez

umeur, eu général petite, du volume d'une noi-

, arrondie, molle, très mobile dans le rectum,

I pédicule étroit comme un buttant de cloche, et

, le plus souvcnL. possible d'attirer au dehors à

Aucune afTection ne peut 6tre confondue avec

peut-être pas arriver & traverser toute l'épaisseur de la gaa^v indurée.

L'opération indiquée dans ces conditions est sérieuse, s doute, et sera suivie pendant longtemps, peut-être toujours, d'i incontinence des matières fécales, mais nous n'avons pas lecbcà car, sans cela, c'est la mort à brève échéance, et une mori k plus douloureuses. Il faut pratiquer l'iucision de toute la postérieure du rectum depuis la partie la plus élevée du rétr«â sèment jusqu'à l'anus, c'est-à-dire ane rectaloniie Hnéaire.

Voici le procédé opératoire. — J'estime que le meilleur inïli» ment à mettre en usage est le couteau du thermocautère cbatf au rouge sombre, alin d'éviter la perte de sang. — Le nu' étant dans la position de la taille et endormi, incisez de l'i au coccyx; divisez successivement, couche par couche et àm la même étendue, tous les tissus qui se trouvent devant me: arrivez ainsi peu à peu jusqu'au rétrécissement; introduis dans le canal rétréci une forte sonde cannelée, portez ntt sonde jusqu'au-dessus de la partie rétrécie et imprimez-loi a mouvement de bascule, de manière à tendre les tissus. DivisI sur la sonde cannelée jusqu'à ce que toute la masse indurée ta traversée, ce dont vous pouvez vous rendre compte aisémcili l'aide du doigt .

Remplissez la plaie de gaze iodoformée.

Cette vaste brèche se comblera d'elle-même et vous ponB espérer qu'une paroi nouvelle, souple, extensible, succÂdml l'ancienne, mais, danstous les cas, ilestfortàcraîmlrc que, lonqv tout sera cicatrisé, il ne se produise une atrésie de l'aiiuBiniB faut combattre par des corps dilatants.

La rcctotomic est une bonne opération, qui (.-omhullra IB accidents pressants et assurera la vie du inalnde, niiiis on n) qu'il serait imprudent de promettre à ce (iernier une guérilN radicale. On conçoit donc qu'on ait songi- ^ faire la r^i totale en suivant uii procédé dont je parlerai plus loia 4. du cancer, mais c'est là une grave opération, que je Oft pour mon compte, qu'à la dernière extrémité.

Je suppose qu'aucune opération ne soil pos»ïbIai| de la hauteur qu'atteint le rétrécissement, la seuli est rc'tablissfuient d'un anus contre nature l'obstacle, ainsi que je le dirai à propos du cancer

Bien que cette tumeur soit de nature absolument bénigne. Qt a grand intérêt à en débarrasser Tenfant le plus tôt possibk d'abord pour supprimer la sensation pénible qu'il éproimi chaque instant, et ensuite pour mettre un terme aux hémomg^ très minimes, il est vrai, mais dont la continuité peut plongprk petit malade dans un état inquiétant d'anémie.

Attirez avec un doigt le polype hors de Tanus, saisissei4 vers son pédicule avec une pince à polype des fosses nasales, € tordez jusqu'à ce que le pédicule se détache.

Le polype du rectum est susceptible d'atteindre, chez Tadalk des proportions beaucoup plus grandes, de même que sa con» tance peut devenir plus ferme lorsqu'il y a prédominance i'êh ments fibreux dans sa constitution. Mais les signes cliaiqtf tant physiologiques que physiques (sauf la couleur qui est j»fois grisâtre), sont identiquement ceux que je viens de signais, et il faudrait une grande inexpérience du toucher, ou une Vb grande inattention, ainsi que je Tai vu, pour confondre ab tumeur suspendue à un pédicule mince avec un cancer odik une hémorroïde interne, même (juelque peu pédiculée.

Si le pédicule était très étroit, on pourrait l'enlever par torskt sinon, on le retrancherait d'un coup de ciseaux. Si le tonckr démontrait la présence de vaisseaux de quelque importance, « se servirait du thermocautère, ou bien encore on appliqucrûlfl ce pédicule, très près de la paroi rectale, un lîl de catgut oti soie et on le diviserait ensuite.

B. Cancer du rectum. — Lors([u*un sujet adulte, et de pr

férence un homme (le cancer du rectum est beaucoup plus frécfte chez l'homme que chez la femme) se plaint d'éprouver, depi <iuelque temps, des épreintes du côté de l'anus, un sentiment < gêne, de pesanteur dans le bassin, d'être atteint alternativeoK i\e constipation et de diarrlu'e, on est en droit de craindre UB <a <*inome du rectum au début. Cependant, une augmentatioa volume de la prostate chez rhomnie, une affection utérine c\ la femme, la présence de tumeurs ln'»morroïdaires, donnerait naissance à des phénomènes analof^mes. Mais les signes s'acw tuent de plus en plus, et il ne tarde pas surtout à s'en produiiv de la plus haute importance, c'est l'écoulement par Tanus d ti(|uide muco-sanguinolenl, répandant quelquefois une oA fétide.

* Si donc un homme est atteint de troubles de la défécation et ^] d'un écoulement sanieux par Tanus, le tout survenu depuis un f^ temps relativement court, il est très vraisemblable qu'il existe un ^ cancer du rectum, mais c'est au toucher qu'il convient de deman- !■ der les signes de certitude.

Il est possible que le doigt rencontre tout de suite des tumeurs >^' mollasses remplissant plus ou moins la cavité de l'intestin : » il s'agit alors d'un cancer colloïde^ variété très rare, mais que Ton rencontre de préférence dans le rectum. La sensation au i toucher est sensiblement identique à celle que fournirait un f paquet d'hémorroïdes internes ; mais, indépendamment de la ■ marche de la matadie, de l'écoulement et de l'état général, qui v diffèrent dans les deux cas, on tirerait grand parti de la coloration f des tumeurs : les hémorroïdes sont noires, le cancer colloïde I 4ist d'un gris jaunâtre, et il s'en détache souvent des fragments i faciles à reconnaître.

I Le cancer colloïde s'iniiltre dans les parois du rectum et ne I constitue pas une tumeur nettement délimitée, comme celle de I l'épithéliome, par exemple : aussi, le pronostic est-il encore plus I grave que pour les autres variétés de cancer, car cette affection \ présente une marche plus rapide et n'est guère justiciable d'une j intervention chirurgicale.

. Il est rare que dans le cancer du rectum le doigt n'arrive , pas à constater la lésion, parce que celle-ci siège presque toujours dans un point accessible. Je pense même qu'au point de vue clinique, il est bon de comprendre seulement sous le nom de cancer du rectum ceux dont le doigt peut constater Texistence. Uors cette condition, il est difficile, sinon impossible, de dire si le cancer occupe la partie supérieure de cet intestin, VS iliaque, ou môme un point plus élevé, et, dès lors, ce cas rentre plutôt dans le cadre des cancers de l'intestin en général. Toutefois, il faut savoir que le produit néoplasique peut occuper le point de jonction des portions anale et ampullaire; la portion ampulluire, et même la portion sus-ampuUaire, de telle sorte que, dans ce dernier cas, l'extrémité du doigt arrive à peine à toucher la partie la plus déclive de la tumeur.

On pénètre donc d'abord dans une partie saine de l'intestin, <*t, à une distance variable de l'anus, on trouve une véritable tumeur, dont il s'agit maintenant d'analyser les caractères. Je suppose que la maladie soit déjà parvenue à une période

assez avancée de son évolution, ce qui est le cas habituel lors<|e le malade se soumet au toucher.

Le doigt rencontre une surface résistante et quelquefois mêa dure. Si, avant le toucher, vous aviez pu conserver Tespénny qu'il s'agissait seulement d'hr*morroïdes internes, ce caraclèt de la consistance lève tous les doutes, car jamais les tumeur variqueuses, môme enflammées, ne le présentent à un mèv degré.

La tumeur est inégale et bosselée ; ce sont de grosses bosselures du volume d'une noisette, d'une amande, et qui ne ressemblcfi! en rien aux rugosités de la muqueuse dans la rectite proliférank! Ce caractère vous permettra de conclure qu'il ne s'agit pas d'n rétrécissement cylindrique du rectum, dans lequel la surface (b la muqueuse est plutôt lisse.

Dans les cas types, il est donc très facile, à l'aide du toucher. ée reconnaître immédiatement un cancer du rectum, mais ici, coumt dans la plupart des autres points de la pathologie, il se présenle des cas mixtes où les caractères que je viens d'indiquer sont moin^ prononcés que dans le canccT habituel, plus prononcés que dan^ le rétrécissement ordinaire, et où le doute est possible ; c'est, d'ailleurs, l'existence de ces cas qui rend la clinique parfois si diftcile et en constitue, en grande partie, Tintérêt.

Le rétrécissement syphilitique du rectum, surtout, peut être confondu quelquefois avec un cancer du rectum ; les proliférations de la muqueuse ont atteint, dans le premier ca>, un développement exceptionnel; elles peuvent être ulcérée?, provoquer un écoulement et des douleurs comme dans le cancer.

Un malade de mon ami le D' lùnilo Coflin se trouvait dansc«$ conditions et Gosselin avait diagnostiqué un cancer du rectum, ce qui prouve bien, étant données les connaissances du célèbre clinicien sur ce point spécial, que Taffection ne présentait pas lt?> caractères du rétrécissement syphilitique. Je fus appelé aupn« de cet homme f/eifx ans p/tts fard. L'état ne s'était pas très sensiblement modifié. Avant tout examen, je crus pouvoir affirmer qu'il ne s'agissait pas d'un cancer, rien que d'après la marche de la maladie, car la vie ne se fut pas prolongée aussi longtemps.

Le rétrécissement syphilitique, en elFet, n'est grave que par les accidents locaux qu'il détermine, et si un traitement palliatif convenable, consistant en injections détersives et dans la dilata-

tîon, s'oppose à la production des abcès de voisinage et à 1 obstruction intestinale, le malade peut vivre de longues années, ce qui ne saurait avoir lieu dans le cancer, en raison de la cachexie qui ne tarde pas à amener la mort. Le cancer du rectum permet deux ou trois années d'existence.

Dans le diagnostic de ces cas difficiles, il faut donc tenir grand compte de la marche de la maladie, de la durée.

De plus, il est rare que le rétrécissement syphilitique constitue une tumeur aussi bien limitée que le cancer : dans le premier on trouve, en général, entre Tanus et la partie rétrécie, des traces de rectite constituée par les granulations plus ou moins volumineuses, tandis que dans le cancer du rectum la portion d'intestin située au-dessous du néoplasme est saine. Enfin, on peut s'appuyer sur les antécédents du malade. Il est souvent, il est vrai, très difficile de les obtenir exactement, et l'interrogatoire à ce sujet est assez délicat : pouHant, dans le cas auquel j'ai fait allusion tout à l'heure, nous obtînmes, devant mon insistance, l'aveu de rapports contre nature.

On ne saurait contester qu'une tumeur gommeuse puisse infiltrer les parois du rectum aussi bien que tous les autres points de l'économie, mais je suis convaincu, pour mon compte, que presque tous les rétrécissements syphilitiques du rectum proviennent d'une infection par contact direct.

Poursuivons l'examen de la tumeur. Le néoplasme occupe parfois tout le pourtour du rectum, mais ce n'est pas la règle, et nous trouvons là encore un caractère différentiel avec le rétrécissement. A part l'atrésic partielle par bride, sur laquelle j'ai insisté plus haut, qui ressemble si peu à un cancer que l'idée n'en saurait môme venir à l'esprit, un rétrécissement du rectum arriva; à la période d'état (et c'est ordinairement à celte époque que nous sommes appelés h en constater l'existence) est toujours circulaire, sans quoi il n'y aurait pas réellement de rétrécissement.

Si donc le toucher nous révèle qu'une partie seulement de la circonférence du rectum est envahie, c'est qu'il s'agit bien d'un cancer.

Nous noterons soigneusement si le néoplasme occupe la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l'organe. Dans le premier cas, qu'il s'agisse de l'homme ou de la femme, le pronostic est beaucoup plus grave, car il n'y a pas ordinairement d'intervention locale rationnelle. Ëneflet, s'il est, à la rigueur, possible que l'af-

668 AFFECTIOiNS DE L^ANUS ET DU RECTUM.

fection soit limitée à la paroi rectale seule, de telle sorte que II cloison puisse être dédoublée, ce que Ton reconnaitra par n certain degré de mobilisation de la tumeur, ce cas est absoliment exceptionnel, et nous pouvons admettre, au contraire, quela prostate et la vessie chez l'homme, que le vagin et le cul-de-ttc péritonéal chez la femme, sont envahis, ce qui commande, poor moi du moins, Tabstention.

En portant le doigt aussi haut que possible, nous rechercheroD^ si Ton a atteint la limite supérieure de la tumeur.

A la suite de l'interrogatoire et du toucher rectal, nous seroK donc en mesure de formuler le diagnostic suivant : Cancer di rectum, probablement épithélial, en raison de sa consistance: occupant tout le pourtour de l'intestin ou seulement Tune da parois ; nettement limité, ou dont la délimitation est impossible! atteindre; constituant une masse mobilisable, ou, au contraire, fusionnée avec toutes les parties voisines. Ces caractères devrmt être déterminés avec la plus grande précision, car ils vont constituera base de notre thérapeutique.

Que devient un cancer du rectum abandonné à lui-même?

La mort en est la conséquence fatale, et presque toujours daas un délai de deux à trois ans à partir du début. Inutile d'insister sur l'état misérable du malade pendant tout ce temps : les envies incessantes d'aller à la selle et le sentiment d'un corps étranger qu'il voudrait expulser sont des symptômes constants de cette affection. Les matières sortent quelquefois involontairement et le malade expulse, en même temps, des glaires et du sang. Cependant, la situation est encore tolérable tant que la défécation s'efTectur d'une manière plus ou moins régulière, mais, en augmentant de volume, la tumeur finit par obstruer le calibre de l'intestin, et surviennent alors des phénomènes d'obstruction avec dimlears violentes, ballonnement du ventre, etc., jusqu'à ce qu'une débâcle spontanée ou provoquée ramène les choses en l'état, pour recommencer aj»rès un certain temps.

11 n'est pas rare de voir se développer des abcès de voisinage qui restent fistuleux, et, si un accident aigu ne vient pas di'iî\Ter plus tôt le malade, ce dernier succombe après avoir traveniê toutes les misères d'une longue période cachectique.

Le traitement du cancer du rectum a beaucoup préoccupé les chirurgiens dans ces dernières années ; tous ne sont pas d'accord

sur la manière de le diriger ; voici ma conduite habituelle à cet égard.

Je formulerai d'abord cette proposition : On doit pratiquer ^extirpation du cancer du rectum toutes les fois que l'opération est possible. Or, quelles sont les indications de Topera tion, ou plutôt quelles en sont les contre-indications? Dans quels cas Topération me paraît-elle impossible ?

La réponse est bien simple ; pour moi, Textirpation est contreindiquée dans deux circonstances : lorsque le cancer a envahi toute l'épaisseur de la paroi antérieure du rectum et qu'il n'est pas mobilisable ; — lorsque la limite supérieure du cancer n'est pas accessible au toucher.

Il est bien évident que le chirurgien pourrait matériellement, et sans rencontrer de trop grandes difficultés opératoires, enlever, en même temps que le rectum, la prostate, une partie de la vessie ou bien la paroi postérieure du vagin, et cela a été fait, mais ce sont là des bravades chirurgicales plus nuisibles qu'utiles et que je ne saurais approuver.

Toutefois, je ferais peut-être une dérogation à la règle que je viens de formuler en faveur du cas suivant. Je suppose un cancer du rectum bien limité à la paroi postérieure, et empiétant même sur les parois latérales, mais dont le doigt ne peut atteindre la limite supérieure. Peut-être cette limite est-elle très peu élevée au-dessus du point accessible, et, de plus, nous pouvons, pour agir dans ce cas, nous appuyer sur deux dispositions anatomiques : la première est que le péritoine descend beaucoup moins bas sur le rectum en arrière qu'en avant (Voy. Anat. topogr,, fig. 261, p. 934, 9* édit) ; la seconde, que le rectum est séparé du sacrum par une couche de tissu cellulaire très lâche, ce qui facilite singulièrement le glissement de l'intestin de haut en bas. Il serait donc possible, bien qu'on ne trouvât pas d'abord les limites du néoplasme, de faire descendre celui-ci après dissection de la paroi postérieure du rectum et de parvenir à enlever la totalité des parties atteintes.

Il est bien entendu qu'avant de procéder à l'opération on se sera assuré par le palper abdominal qu'il n'existe pas d'envahissement des ganglions iliaques ou lombaires.

Pratiquez l'opération d'après le procédé qui suit :

A l'aide d'une incision au bistouri ou au thermocautère, circonscrivez la demi-circonférence postérieure de l'anus ; allez.

670 AFFECTIONS DE L'AiNUS ET DU RECTUM.

couche par couche jusqu'au niveau du releveur de l'anus ; divisa ce muscle. A partir de ce moment l'intestin devient mobile, el avec une érigne, vous pouvez l'attirer en bas ; continuez la dissection en suivant la concavité du sacrum, et atti rez de plus a plus le néoplasme jusqu'à ce que vous le sentiez complètemed dans vos doigts. Divisez alors transversalement la paroi rectak au niveau d'une partie saine.

Saisissez cette paroi avec des pinces, attirez-la en bas et suture la muqueuse avec la peau, non pas tant pour refaire l'anui. puisqu^il n'existe plus de sphincter, que pour éviter le contact des matières fécales avec la plaie et leur inGltration dans le tissi cellulaire du bassin.

Cette opération, peu dangereuse, est bonne. Sans doute vous ne guérirez pas complètement le malade, et la récidive est àpei près fatale, mais vous lui procurerez un énorme soulagement, da moins momentané.

11 existe une variété de cancer du rectum pour laquelle Kraske a proposé une opération absolument différente de celle que je viens de décrire.

Toute la portion sphinctérienne est saine, et, à une certaine distance au-dessus, le doigt rencontre une masse épithélialeqoi fait relief dans la cavité de l'intestin. L'opération, dite de Kraske, a pour but d'enlever la partie malade tout en conservant U portion sphinctérienne qui est saine. Pour cela, il faut suivre U voie sacrée, faire la résection d'un coin du sacrum (Voy. Anai. topogr.^ fig. 262, p. 940, 9* édit.), de façon à découvrir le rectum par sa face postérieure, réséquer circulairement toute la rK>rtion atteinte sans se préoccuper du péritoine, qui se trouve nécessairement largement ouvert, et réunir ensuite par suture la lèvre supérieure de l'incision avec la lèvre inférieure, c'est-à-dire avec la portion sphinctérienne intacte du rectum.

La conception de cette opération est, à coup sûr, fort ingénieuse et très rationnelle, si l'on se place au point de vue exclusif de la médecine opératoire; mais quelle en est la valeur quant au service à rendre au malade ? J'avoue que, pour moi du moins, elle est loin d'être démontrée. Cette opération est grave, compromet immédiatement la vie du sujet et, en cas de succès opératoire, la récidive n'est-elle pas fatale et souvent très rapide ? De plus, pour qu'elle réussisse, cette opération doit être pratiquée à

■ période relativement rapprochée du début de raffection, alors

* que le cancer est encore limité aux parois de Tintestin, n'adhère

* pas aux parties voisines; or, ôtes-vous bien certain que le malade

* vivra plus longtemps, même en cas de succès opératoire, que si I on se contente d'un traitement palliatif? Je n'en suis pas convaincu. I Les cas de ce genre sont malheureusement fréquents dans la

pratique, et je suis toujours alors dans une grande perplexité ' pour conseiller une opération, en me rappelant que notre premier I devoir est de prolonger, le plus possible, la vie humaine. Un grand

industriel, atteint d'un cancer annulaire de la partie moyenne du \ rectum, encore limité et paraissant justiciable de l'opération de

Kraske, me disait : « Je demande seulement deux années d'exis- I tence pour assurer l'avenir de ma nombreuse famille, que ma

disparition immédiate laisserait dans un cruel embarras; » j'ai

conseillé un traitement palliatif.

L'opération est impossible, c'est-à-dire qu'en raison de l'extension du néoplasme aux organes voisins vous préférez, avec raison, ne pas pratiquer une opération incomplète, ou bien la récidive est survenue après une première intervention : quelle conduite devez- vous tenir?

Un certain nombre de chirurgiens, et je me range parmi eux jusqu'à nouvel ordre, se contentent d'abord d'un traitement palliatif, destiné à soulager le malade et à le conduire le plus doucement possible jusqu'à la terminaison.

J'ai dit plus haut qu'un des plus graves accidents qui surviennent au cours d'un cancer du rectum est l'obstruction résultant de l'ampliation de la cavité intestinale parla prolifération successive et indéfinie des bourgeons cancéreux. Ce n'est pas, en réalité, un véritable rétrécissement constitué par la rétraction des parois du rectum, mais le résultat est le même, c'est-à-dire que le passage des matières est interrompu ; les végétations cancéreuses peuvent même être disposées de telle sorte que l'obstruction soit complète, bien que le calibre du rectum ne soit que virtuellement oblitéré.

Aussi, le traitement palliatif doit avoir surtout pour but de s'opposer à l'accumulation des matières fécales au-dessus de l'obstacle. On veillera à l'alimentation du malade en lui faisant prendre les aliments les plus nutritifs et laissant le moins de résidus, mais on fera surtout des lavages quotidiens par le rectum, eu introduisant, aussi haut que possible, une sonde œso-

AFFECTIONS DE I.'*NL'S ET Uli HECTUH.

vulaire, d'un rt^trécissement cylindrique, ou d'un rrlrécissem partiel.

Dans le rëtrécisBcment valvulairu. \iis ttords de l'urifice i parfois si piMi nisistants ijuc lo doij;t y p«-nètre d'emblée t dilate suriisanimi>iil pour réUtblir à peu prés complètement l< libre du rectum. Il serait possible d'obtenir ainsi la gui^rison continuant pendant quelque temp» la dilatation avec les ounu Mais co cas (tsi évidemment exceptionnel. Il ne Fiiudrait. d'aitlei pas user de violence, car la dilatation brusque d'un rétréoissemei quelconque du rectum est susceptible de provoquer de gravi accidents, et eu particulier la péritonite.

Pour peu donc que le doigt rencontre de résistance, il est [: ftVable d'avoir recours h l'incisioD d'abord et ensuite à la i talion. L'incision peut Hre fuite sans cblorofuriue, et ulora 4 aura recours an procédé suivant :

Apr^ avoir pris la pri^caiition de vider l'intestÎD et deJ laver avec l'acide borique, introduisez l'index giiuche jusqu'à rétri^cissemcnt. Porte/ sur ce doigt un bistouri boulonné coma| lorsqu'il s'agit de débrider une beraie; péntHrez dans la I miére du rétrécissement, et divisez la valvule jusqu'à sa bag| Pratiquez, si cela est possible, une incision semblable dans f point diamétralement opposé. Si l'on a recours au cblorolornie, qui vaut mieux, on commencera par introduire dans l'anus une valve de Sims, de façon à voir la partie rélrécie, et il sera possible de procéder en quelque sorte h riel ouvert. En tendant les tissus, le spéculum favorisera d'autant l'opération. Il ser;iît prél'énible, si on le pouvait, d'exciser l'anneau, sans intéresser, bien entendu, toute l'épaisseur do la paroi rectale, et de sutyt^ ensuite les deux lèvres de la muqueuse. Plusieurs fois, i'jù I une excision partielle avec un résultat excellent.

J'ai fuit construire, il y a bien longtemps déjà, en me basant 9 les principes qui ont guidé Muisouneuve pour établir son Irolome, un rectolome qui fucilïte ce débridemeal et permet 4 diviser en même temps le diapliragme sur deux poinU opposa mais, ni un ne l'a pas à sa disposition, il peut, eu somme, i remplacé par le bistouri.

Introduisez dans le rectum, tout de suite apréï^ la action, 1 mèche de gaze ioduforniée, et luissez-la eu place tant que i*ous.a pourrez. lU-tte miVhe a l'avantage d'éearlt-r les boni» de rinciaitll de inuiutêuir le rectum dilaté, de s'opposer, jii!<r(^i]'à un

HÉTRÉCISSEMESTS DU RECTUM. 601

point, à riirmorragie, qu'il n'est pas très riire d'observer dans i-es conditions, et do maintenir la plaie aseptique.

.\près une liiiîtaine de jours environ, lorsque la plaie rectalfi est cioalrisée, il est indispensable, si l'on veut obtenir «ne gui'risoa complète et s'opposer à la récidive, de faire usage de canules rectales. Les canules légèrement recourlu-es dans le sens du rectum sont, à cet égard, d'un emploi tW'S commode. On pourra intro- ■diiire une de ces canules tous les jours et la maintenir en place pendant qiiel'jues minutes. Prenez les précautions nécessaires pour qu'elle ne puisse i^chnpper, pénétrer tout entière dans le rectum et constituer un corps l'étranger.

Ce traitement est, en délinitive, des plus simples et il manque rnremonl son but, pourvu que le malade y mette de la [R-rsêvérance : mais il n'en est pas ainsi du rétrécissement cylindrique.

Lorsque le rectum est enveloppé de tous côtés par une gangue épaisse, inextensible, sur une bnuteur de plusieurs centimètres, la situation du malade est très grave, parce que la guérison de cette alTection présent* les plus grandes difticultés.

Il est encore possible, comme dans le cas précédent, de faire des scarifications multiples et d'introduire ensuite des canules de plus en plus volumineuses, mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, à moins, toutefois, qu'on intervienne à une époque encore rapprochée du début. On améliorera certainement le malade ; tes selles seront devenues plus faciles; on pourra, à l'aide de sondes introduites au-dessus de l'obstacle, taire des injections détersives au eliloral, au nitrate d'argent, etc. ; mais, en lin de compte, le rétrécissement se reproduira, malgré tout, au bout d'uu certain temps et le ténesme, l'écoulement purulent et les crises d'obstruction intestinale réapparaîtront avec la même intensité.

N'ayez pas recours aux divers dilatateurs du rectum, tels que <!elni de Perrève, par exemple, lesquels, incapables d'amener la guérison. sont susceptibles de déterminer des accidents sérieux.

Le seul traitement rationnel consiste k fendre le rétrécissement dans toute son épaisseur en dirigeant l'instrument du ci^té de la concavité du sacrum, mais il faut bien se garder de sui\Te la conduite que j'ai conseillée pour les rétrécissements vulvulaires. c'est-îi-dire d'opériT la section h travers l'unus plus ou moins dilaté : non seulement on s'exposeraitA des hémorragies graves, «unicités à arrêter, mais encore, et surtout, à une infiltration de matières fécales dans le bassin, sans compter qu'on ne pourrnil

peut confondre les gromilations de In rectiti; avec des noyaux épitluUiomateux, et le doigt pénètre dans un canal rétréci plus a« moins long. La dilTérence entre ces deux afTections est cependail très sensible (voyez les schémas 167, 1G8ct 1G9) : bien qu'irr^nlière, la surface de la muqueuse rectale est relativement Uïh 4lans te rétrécissement syphilitique, si on la compare aux massn indurées, volumineuses, mamelonnées, qui constituent le cancer. Dans cette dernière affection, si bas qu'elle descende, oa tronn toujours au-dessous d'elle une certaine portion de muqucust rectale saine, au lieu de la rectite granuleuse- Dans le cancer, l( rétrécissement est surtout révélé par les signes physiologique, car le doigt ne le rencontre pas aussi nettement que dans la autres variétés, en raison du trajet plus ou moins sinueux qw suit le canal et de la saillie que forment les masses bourdonnante.

II existe une forme spéciale de rétrécissement du rectum su laquelle je crois avoir appelé le premier l'attention : c'est le rêtricmement partiel ; voici en quoi il consiste. Le sujet étant placï dans la position de la taille, introduisez le doigt ; suivez la paroi postérieure du rectum et déprimez fortement • cette paroi. A une distance

Fin- no. — Schriun reprisa en tint ent p-irliel du recli coupe transversale.

Schéma rcprcacntant un rélrf- . partiel du rettum vu sur une

ipe verticale antL-ro-p«slérieure.

do l'anus constamment la même, c'est-à-ilire à peu près à a centimètres, vous trouvez une bride saillante, ressemblant à une j,'rossc licelle qui sous-tendrait la muqueuse {schéma iW,. Cftte bride est presque toujours en arrière et occupe la demicirconférence postérieure de l'intestin ; elle présente une légère

courbure à concavité antérieure. Elle est extrêmement ferme^ résistante, et ne subit sous le doigt aucune dépression.

Au-dessous de la bride, la région anale est absolument saine. Cette disposition n'apporte que des troubles légers dans la défécation. Les matières sortent librement ; toutefois, elles présentent moins de volume et peuvent affecter une forme triangulaire, ce qu'il est aisé de comprendre, puisque le rectum n'est plus cylindrique. Les malades en sont si peu incommodés qu'ils n'appellent jamais l'attention sur ce point, et la présence de cette bride ne se révèle que par la production de fistules. Quelle en est la nature ?

A coup sûr, la syphilis et le cancer ne jouent aucun rôle dans sa production. Serait-ce une inflammation antérieure, dysentérique ou autre, du rectum ? Je n'en ai, pour mon compte, jamais trouvé nettement la trace. Si l'on considère que cette affection est absolument indolente par elle-même, que les malades n'accusent aucune affection antérieure du rectum, qu'ils ne soupçonnaient en rien l'existence d'une disposition anormale, et que la muqueuse qui recouvre la bride est saine, j'estime qu'il faut rejeter l'origine inflammatoire.

Je crois donc que le rétrécissement partiel du rectum est dû à ce qu'une portion du blastème à travers lequol se creuse la portion auale n'a pas été résorbée. Peut-être cette disposition, que nous constatons par hasard chez nos malades parce qu'ils sont atteints de fistules, existait-elle au môme degré depuis la naissance, mais peut-être aussi s'est-elle peu h peu exaph'ée ou modifiée dans sa consistance.

Quelles sont les conséquences d'un rétrécissement du rectum ?

TiLLAi'X. — Chirurgie clinique, II. — 42

peut confondre les granulations de la rectîfe avec des noyaux épithôliomateux, et le doigt pénètre dans un canal rétréci plus moins long. La difTérence entre ces deux affections est cependiÉ très sensible (voyez les schémas 167, IGSet lti9) : bien qu'irrégvlière, la surface de la muqueuse rectale est relativement \m dans le rétrécissement syphilitique, >^i on la compare aux masse indurées, volumineuses, mamelonnées, qui constituent le canm. Dans cette dernière affection, si bas (ju'elle descende, on tromi toujours au-dessous d'elle une certaine portion de niuqueost rectale saine, au lieu de la rectitc granuleuse. Dans le cancer, h rétrécissement est surtout révélé par les siguos physiologiquet. car le doigt ne le rencontre pas aussi nettement que dans le autres variétés, en raison du trajet plus ou moin:^ sinueux âne suit le canal et de la saillie que forment les masses bourgeonnante. ]

11 existe une forme spéciale de rétrécissement du rectum snr laquelle je crois avoir appelé le premier l'attention : c'est le rc'ftf cissement partiel ; voici en quoi il consiste. Le sujet étant wlaw dans la position de la taille, introduisez le doigt ; suivez la paroi postérieure du rectum et déprimez fortement • cette paroi. A une distance

Fig. no. - Sch.'BiFi reprt^entanl un rrirécisspuicnl partiel du rectum vu Bur uue coupe tranaversnle.

Kig. IJI. — SchéQii reprêseiitant un :

ciaseiiient partiel du rectum vq sui

coupe verlicale anttro- posté rieur*.

do l'anus constamment la mOinc, c'est-à-dire à peu prés i y centimètres, vous trouvez une bride suillante, ressemblant à une grosse licelle qui sous-tendrait la iiuiqueuse (schéma iW,. Cette bride est presque toujours en arrière et occupe la deinicirconférenco postérieure de I intestin ; elle présente une légère

courbure à concavité antérieure. EJle est extrêmement ferme^ résistante, et ne subit sous le doigt aucune dépression.

A coup sûr, la syphilis et le cancer ne jouent aucun rôle dans sa production. Serait-ce une inflammation antérieure, dysentérique ou autre, du rectum ? Je n'en ai, pour mon compte, jamais trouvé nettement la trace. Si l'on considère que cette affection est absolument indolente par elle-même, que les malades n'accusent aucune affection antérieure du rectum, qu'ils ne soupçonnaient en rien l'existence d'une disposition anormale, et que la muqueuse qui recouvre la bride est saine, j'estime qu'il faut rejeter l'origine inflammatoire.

Je crois donc que le rétrécissement partiel du rectum est dii à ce qu'une portion du blastème à travers lequel se creuse la portion anale n'a pas été résorbée. Peut-être cette disposition, que nous constatons par hasard chez nos malades parce qu'ils sont atteints de fistules, existait-elle au môme degré depuis la naissance, mais peut-être aussi s'est-elle peu à peu exa^^érée ou modifiée dans sa consistance.

Quelles sont les conséquences d'un rétrécissement du rectum î

TiLLACX. — Chirurgie clinique, II. — 42

Il est aisé de deviner ce qui se passe lors de la défécation: d'abord pénible, elle peut devenir impossible lorsqu'une accumulation de matières dures s'est produite au-dessus de Tobstacle, et Ion observe alors les symptômes de Tobstruction intestinale, sor lesquels je n'ai pas à revenir : la mort en sera la conséquence inévitable, à moins d'une intervention quelconque rétablissant le cours des matières.

Mais il est une autre conséquence sur laquelle il importe d*in* sister.

Le rétrécissement proprement dit du rectum est une aflection à marche lente, qui n'arrive que progressivement à diminuer d'une manière très sensible le calibre de l'organe. Pour peu que les matières fécales ne soient pas suffisamment molles pour se prêterai passage, elles s'accumulent au-dessus de l'obstacle et dilatent l'intestin, ce qui est l'un des premiers effets produits par le rélrtcissement. Cette dilatation augmente au fur et à mesure que l'obstacle s'accroît, et on arrive à constater de véritables poches dans lesquelles s'accumulent les matières, ou la production de tumeurs fécales analogues à celles que nous avons signalées dans le c«cum.

En outre, la muqueuse subit presque toujoui*s une altération plus ou moins profonde à ce niveau, ainsi que l'a démontrf Gosselin ; elle est exulcérée et fournit une certaine quantité de pus. Nous avons déjà dit que cette complication survient surtout dans le rétrécissement syphilitique, mais tout obstacle à Tissue des matières fécales peut être le point de départ d'une certaine irritation de la muqueuse. Il en résulte donc des écoulements purulents par l'anus : l'inflammation peut dépasser les limites de la muqueuse et donner naissance à des abcès qui sont toujours assez graves, car, partant de haut, ils se développent dans les fosses ischio-rec taies plus souvent qu'à la marge de l'anus.

.rai parlé plus haut de la divergence d'opinion des chirurgiens dans le traitement des abcès de la région anale, les uns se Gon* tentant d'ouvrir l'abcès, les autres fendant en même temps la paroi rectale, afin d'éviter la fistule ultérieure. Là est, je crois,

le nœud de la question. S'il n'y a pas de rétrécissement, contentezvous d'ouvrir Tabcès de la manière ordinaire ; s'il existe un rétrécissement, comprenez ce dernier dans Tincision, ou bien ce ne sera que partie remise, vous devrez y arriver plus tard par une seconde opération.

Ce que je viens de dire est applicable aux rétrécissements partiels du rectum. Gomme les autres, moins souvent peut-être, ils sont l'occasion, le point de départ d'abcès périanaux et de fistules. Dans ce cas, au lieu de fendre avec l'abcès toute la hauteur de la paroi rectale correspondante, il y aurait avantage, je crois, à ouvrir l'abcès simplement et à couper ensuite isolément la bride.

Je suis autorisé à penser qu'une opération ainsi, conduite mettrait le malade à l'abri de la fistule consécutive, car j'ai la certitude qu'une fois la fistule produite, même depuis plusieurs mois, la section seule de la bride suffit à la faire disparaître sans autre intervention. N'en est-il pas de même des fistules dentaires après l'ablation de la dont malade? des fistules urinaires après la <lilatation de l'urètre? — 11 est probable que, si les trajets fistuleux sont très anciens, parfaitement organisés, la section isolée de la bride ne suffira plus, et qu'il sera bon de modifier la surface du trajet par la cautérisation. Il m'est souvent arrivé, pour prouver l'influence exclusive de la section du rétrécissement partiel du rectum sur la guérison des fistules périanales, de ne pas toucher à ces dernières, mais la démonstration en est tellement faite, du moins pour moi, que je serais d'avis de toujours combiner à l'avenir, afin d'être plus sûr du résultat, la destruction de la bride avec la cautérisation au galvanocautère du trajet fistuleux. On aurait -encore le grand bénéfice de ne pas toucher aux sphincters et d'éviter une incontinence toujours possible dans ces conditions.

Un rétrécissement du rectum abandonné à lui-même ne guérit jamais. Les moyens purement médicaux sont impuissants, même dans le rétrécissement syphilitique, à moins peut-être qu'on n'ait la bonne fortune de donner le traitement spécifique tout à fait au début, ce qui, évidemment, ne se rencontrera pas souvent. Il faut donc recourir à une intervention chirurgicale, et cela le plus tôt possible.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'un rétrécissement val-

ses AFFECTIONS UE L'ANUS ET DU BECTLIM.

assez avancée de son évolution, co qui est le ras Imbilupl lorsi le malade se soumet au toucher.

Le doigt rL'iiconlre une surface résistante et (jiieiquefois luf^me dure. Si. avant le toucher, vous îivîez pu conserver lespôrance (]u"il s'agissail seulement d'In-morroïdes internes, ce caractère de la consistance lève tous les doutes, car Jamais les tumeurs variqueuses, même euflaiumt'cs, n« le présentent à un môme degrfi.

La fumeur est inégale et bosselée; ce sont de grosses bosselui du volume d'une noiselle, d'une amande, et qui ne resserabl en rien aux rugosités de la muqueuse dans la rectite proli ft^runto. Ce caractère vous permettra de conclure qu'il ne s'agit pas d'un rétrécissement cylindrique du rectum, dans lequel la surface de la muqueuse est plutùt lisse.

Dans les cas types, il est doue très facile, h l'aide du loucher, de reconnaître immédiatement un cancer du rectum, mais ici, comme dans la plupart des autres points de la pathologie, il se présenta des cas mixtes où les caractères que je viens d'indiquer sont moins prononcés que dans le cancer habituel, plus prononcés que dans le rétrécissement ordinaire, et où le doute est possible; c'est, d'ail^ leurs, l'existence de ces cas qui rend la clinique parfois si dit cile et en constitue, en grande partie, l'intértM.

Le rétrécissement sypliilitîque du rectum, surtout, peut é Ire confondu quelquefois avec un cancer du rectum ; les proliférations de lu muqueuse ont atteint, dans lu premier cas. un développement exceptionnel; elles peuvent être ulcérées, provoquer un écoulement et des douleurs comme dans le can-

Un malade de mou ami le h* ICmilc Coflin se trouvait dans o conditions et Gosselin avait diagnostiqué un cancer du rectan ce qui prouve bien, étant données les connaissances du célébrée nicien sur ce point spécial, que l'afTeclion ne présentait pu 1 caractères du rétrécissement syphilitique, .le fus appelé i de cet homme rirur ans plus tard. L'éfal ne s'élalt pas très seniÎH blemeni modilié. Avant tout exameu, je crus pouvoir afrirm qu'il ne ^'agissait pas d'un cancer, rien que d'après la marche j la maladie, car la vie ne se fùl pas prolongée aussi longtemps.

Le rétrécissement sypliililique, eu ctTet. n'est grave que par II accidents locaux ipi'il détermine, et si un traitement puUîftf convenable, consistatit en injections détersives et dans la dîlati

point, à l'hémorragie, qu*il n'est pas très rare d'observer dans ces conditions, et de maintenir la plaie aseptique.

Après une huitaine de jours environ, lorsque la plaie rectale est cicatrisée, il est indispensable, si l'on veut obtenir une guérison complète et s'opposer à la récidive, de faire usage de canules rectales. Les canules légèrement recourbées dans le sens du rectum sont, à cet égard, d'un emploi très commode. On pourra introduire une de ces canules tous les jours et la maintenir en place pendant quelques minutes. Prenez les précautions nécessaires pour qu'elle ne puisse échapper, pénétrer tout entière dans le rectum et constituer un corps étranger.

Ce traitement est, en définitive, des plus simples et il manque rarement son but, pourvu que le malade y mette de la persévérance : mais il n'en est pas ainsi du rétrécissement cylindrique.

Il est encore possible, comme dans le cas précédent, de faire des scarifications multiples et d'introduire ensuite des canules de plus en plus volumineuses, mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, à moins, toutefois, qu'on intervienne à une époque encore rapprochée du début. On améliorera certainement le malade; les «elles seront devenues plus faciles ; on pourra, à l'aide de sondes introduites au-dessus de l'obstacle, faire des injections détersives au chloral, au nitrate d'argent, etc. ; mais, en fin de compte, le rétrécissement se reproduira, malgré tout, au bout d'un certain temps et le ténesme, l'écoulement purulent et les crises d'obstruction intestinale réapparaîtront avec la même intensité.

N'ayez pas recours aux divers dilatateurs du rectum, tels que celui de Perrève, par exemple, lesquels, incapables d'amener la guérison, sont susceptibles de déterminer des accidents sérieux.

Le seul traitement rationnel consiste à fendre le rétrécissement dans toute son épaisseur en dirigeant l'instrument du côté de la concavité du sacrum, mais il faut bien se garder de suivre la conduite que j'ai conseillée pour les rétrécissements valvulaires, c'est-à-dire d'opérer la section à travers l'anus plus ou moins dilaté : non seulement on s'exposerait à des hémorragies graves, ^difficiles à wrèter, mais encore, et surtout, à une infiltration de

dans le bassin, sans compter qu'on ne pourrait

peut-être pas arriver à traverser toute l'épaisseur de la gango^ indurée.

L'opération indiquée dans ces conditions est sérieuse, sans doute, et sera suivie pendant longtemps, peut-être toujours, d'ime incontinence des matières fécales, mais nous n'avons pas le choix, car, sans cela, c'est la mort à brève échéance, et une mort de plus douloureuses. Il faut pratiquer l'incision de toute la paroi postérieure du rectum depuis la partie la plus élevée du rétrécissement jusqu'à l'anus, c'est-à-dire une rectotomie linéaire.

Voici le procédé opératoire. — J'estime que le meilleur instrement à mettre en usage est le couteau du thermocautère chauS^ au rouge sombre, afin d'éviter la perte de sang. — Le maladr étant dans la position de la taille et endormi, incisez de l'aDos au coccyx; divisez successivement, couche par couche et dan> la môme étendue, tous les tissus qui se trouvent devant vons: arrivez ainsi peu à peu jusqu'au rétrécissement ; introduisez dans le canal rétréci une forte sonde cannelée, portez celt? sonde jusqu'au-dessus de la partie rétrécie et imprimez- lui un mouvement de bascule, de manière à tendre les tissus. Divisez sur la sonde cannelée jusqu'à ce que toute la masse indurée soil traversée, ce dont vous pouvez vous rendre compte aisément à l'aide du doigt.

Remplissez la plaie de gaze iodoformée.

Cette vaste brèche se comblera d'elle-même et vous poutex espérer qu'une paroi nouvelle, souple, extensible, succéderai l'ancienne, mais, dans tous les cas, il est fort à craindre que, lorsque tout sera cicatrisé, il ne se produise une atrésie de l'anus qu'il faut combattre par des corps dilatants.

La roctotomie est une bonne opération, qui combattra les accidents pressants et assurera la vie du malade, mais on voit qu'il serait imprudent de promettre à ce dernier une guérison radicale. On conçoit donc qu'on ait songé à faire la résection totale en suivant un procédé dont je parlerai plus loin à propos du cancer, mais c'est là une grave opération, que je ne conseille, pour mon compte, qu'à la dernière extrémité.

Je suppose qu'aucune opération ne soit possible en raisoo de la hauteur qu'atteint le rétrécissement, la seule ressource est rétablissement d'un anus contre nature au-dessus de l'obstacle, ainsi que je le dirai à propos du cancer du rectum.