POLYPES DU RECTUM

Contre le rétrécissement partiel du rectum, il faut sectionner la bride avec un bistouri boutonné, en suivant le procédé que j'ai indiqué pour le rétrécissement valvulaire, c'est-à-dire en se guidant sur le doigt, ou bien en dilatant préalablement, à l'aide du spéculum de Sims, la partie du rectum située au-dessous. Il sera nécessaire de diviser à petits coups, en portant chaque fois l'indicateur dans la plaie, de manière à bien s'assurer qu'il ne reste plus de partie indurée.

Une mèche de gaze iodoformée sera placée entre les bords écartés de la bride.

7** Tumeurs du rectum, — On a signalé dans les parois rectales la présence des tumeurs graisseuses, fibreuses, mais à titre absolument exceptionnel, et je n'ai pas à m'en occuper ici.

Les deux variétés de tumeurs du rectum qui méritent d'attirer notre attention sont les polypes, et surtout le cancer.

A. Polypes du rectum. — Les polypes peuvent, sans doute, se rencontrer à tous les âges de la vie, mais c'est une affection en quelque sorte spéciale à Tenfance et que nous avons très exceptionnellement occasion d'observer dans nos hôpitaux d'adultes.

Lorsqu'un enfant se plaint d'éprouver des envies fréquentes, mômes continuelles, d'aller à la selle sans résultat; quand il accuse de la lourdeur, de la pesanteur du côté de l'anus, il y a de fortes présomptions pour qu'il soit atteint d'un polype du rectum.

Regardez si les matières évacuées ne présentent pas une sorte de rainure à leur surface.

Si l'on vous dit que l'enfant rend, après chaque selle, quelques gouttes de sang, la présomption est plus grande encore, et, si l'on remarque de temps en temps à l'anus la présence d'une petite tumeur arrondie, ressemblant à une cerise rouge, il y a certitude.

Le toucher fixera, d'ailleurs, le diagnostic. Vous constaterez l'existence d'une tumeur, en général petite, du volume d'une noisette, parfaitement arrondie, molle, très mobile dans le rectum, appendue à un pédicule étroit comme un battiint de cloche, et qu'il vous sera, le plus souvent, possible d'attirer au dehors à travers l'anus. Aucune affection ne peut être confondue avec celle-là.

^64 AFFECTlOiNS DE L'ANUS ET DU RECTUM.

Bien que cette tumeur soit de nature absolument bénigne, il y a grand intérêt à en débarrasser Tenfant le plus tôt possibk. d'abord pour supprimer la sensation pénible qu'il éprouve i chaque instant, et ensuite pour mettre un terme aux hémorragitt. très minimes, il est vrai, mais dont la continuité peut plonger ie petit malade dans un état inquiétant d'anémie.

Attirez avec un doigt le polype hors de l'anus, saisissez-le vers son pédicule avec une pince à polype des fosses nasales, M tordez jusqu'à ce que le pédicule se détache.

Le polype du rectum est susceptible d'atteindre, chez radolte. des proportions beaucoup plus grandes, de même que sa consistance peut devenir plus ferme lorsqu'il y a prédominance d'éléments fibreux dans sa constitution. Mais les signes cliniques, tant physiologiques que physiques (sauf la couleur qui est p8^ fois grisâtre), sont identiquement ceux que je viens de signaler, et il faudrait une grande inexpérience du toucher, ou une bien grande inattention, ainsi que je Vax vu, pour confondre cette tumeur suspendue à un pédicule mince avec un cancer ou avec •une hémorroïde interne, même quelque peu pédiculée.

Si le pédicule était très étroit, on pourrait Tenlever par torsion, sinon, on le retrancherait d'un coup de ciseaux. Si le toucha démontrait la présence de vaisseaux de quelque importance, on se servirait du thermocautère, ou bien encore on appliquerait sur ce pédicule, très près de la paroi rectale, un lil de cat^t ou de soie et on le diviserait ensuite.

B. Cancer du rectum. — Lorsqu'un sujet adulte, et de préférence un homme (le cancer du rectum est beaucoup plus fn^uenl chez l'homme que chez la femme) se plaint d'éprouver, depuis quelque temps, des épreintes du côté de Tanus, un sentiment de gêne, de pesanteur dans le bassin, d'être atteint alternativement de constipation et de diarrhi'e, on est en droit de craindre un car- 4*inome du rectum au début. Cependant, une augmentation de volume de la prostate chez l'homme, une affection utérine chei la femme, la présence de tumeurs bi^morroïdaires, donneraient naissance à des phénomènes analogues. Mais les signes s'accentuent de plus en plus, et il ne tarde pas surtout à s'en produire un de la plus haute importimco, c'est Técoulement par l'anus d'un liquide muco-sanguinolent, répandant quelquefois une odeor fétide.

Si donc un homme est atteint de troubles de la défécation et d un écoulement sanieux par Tanus, le tout survenu depuis un temps relativement court, il est très vraisemblable qu'il existe un cancer du rectum, mais c'est au toucher qu'il convient de demander les signes de certitude.

Il est possible que le doigt rencontre tout de suite des tumeurs mollasses remplissant plus ou moins la cavité de l'intestin : il s'agit alors d'un cancer colloïde^ variété très rare, mais que Ton rencontre de préférence dans le rectum. La sensation au toucher est sensiblement identique à celle que fournirait un paquet d'hémorroïdes internes ; mais, indépendamment de la marche de la mafadie, de l'écoulement et de l'état général, qui diffèrent dans les deux cas, on tirerait grand parti de la coloration des tumeurs : les hémorroïdes sont noires, le cancer colloïde <3st d'un gris jaunâtre, et il s'en détache souvent des fragments faciles à reconnaître.

Le cancer colloïde s'infiltre dans les parois du rectum et ne constitue pas une tumeur nettement délimitée, comme celle de l'épithéliome, par exemple : aussi, le pronostic est-il encore plus grave que pour les autres variétés de cancer, car cette affection présente une marche plus rapide et n'est guère justiciable d'une intervention chirurgicale.

Il est rare que dans le cancer du rectum le doigt n'arrive pas à constater la lésion, parce que celle-ci siège presque toujours dans un point accessible. Je pense même qu'au point de vue clinique, il est bon de comprendre seulement sous le nom de cancer du rectum ceux dont le doigt peut constater Texistence. Hors cette condition, il est difficile, sinon impossible, de dire si le cancer occupe la partie supérieure de cet intestin, YS iliaque, ou même un point plus élevé, et, dès lors, ce cas rentre plutôt dans le cadre des cancers de l'intestin en général.

Toutefois, il faut savoir que le produit néoplasique peut occuper le point de jonction des portions anale et ampullaire; la portion ampullaire, et même la portion sus-ampullaire, de telle sorte que, dans ce dernier cas, l'extrémité du doigt arrive à peine à toucher la partie la plus déclive de la tumeur.

On pénètre donc d'abord dans une partie saine de l'intestin, et, à une distance variable de l'anus, on trouve une véritable tumeur, dont il s'agit maintenant d'analyser les caractères.

Je suppose que la maladie soit déjà parvenue à une période

assez avancée de son évolution, ce qui est le cas habituel lorsque le malade se soumet au toucher.

Le doigt rencontre une surface résistante et quelquefois mène dure. Si, avant le toucher, vous aviez pu conserver respérane^ qu'il s'agissait seulement d1i<»morroïdes internes, ce caractéiv de la consistance lève tous les doutes, car jamais les tumeim variqueuses, même enflammées, ne le présentent à uu màne degré.

La tumeur est inégale et bosselée ; ce sont de grosses bosselures, du volume d'une noisette, d une amande, et qui ne ressembleot en rien aux rugosités de la muqueuse dans la rectite proliférant?. Ce caractère vous permettra de conclure qu'il ne s'agit pas d'ui rétrécissement cylindrique du rectum, dans lequel la surface de la muqueuse est plutôt lisse.

Dans les cas types, il est donc très facile, à Taide du toucher de reconnaître immédiatement un cancer du rectum, mais ici, comme dans la plupart des autres points de la pathologie, il se présente des cas mixtes où les caractères que je viens d'indiquer sont moin> prononcés que dans le cancer habituel, plus prononcés que dans le rétrécissement ordinaire, et où le doute est possible ; c'est, d'ailleurs, l'existence de ces cas qui rend la clinique parfois si difficile et on constitue, en grande partie, Tintérèt.

Le rétrécissement syphilitique du rectum, surtout, peutëtrt confondu quelquefois avec un cancer du rectum ; les proliférations de la muqueuse ont atteint, dans le premier cas, un développement exceptionnel; elles peuvent être ulcérée?, provo([U(»r un écoulement et des douleurs comme dans le cancer.

Un malade de mon ami le D"^ l^inile Coflin se trouvait dans ces conditions et Gosselin avait diagnostique un cancer du rectum, ce qui prouve bien, élant données les connaissances du célèbre clinicien sur ce point spécial, que Taffection ne présentait pas te caractères du rétrécissement sypliilitique. Je fus appelé auprès de cet homme (Ipaix ans plus lard. L'état ne s'était pas très sensiblement modifié. Avant tout examen, je crus pouvoir affirmer qu'il ne s'agissait pas d'un cancer, rien (jue d'après la marche de la maladie, car la vie ne se fut pas prolongée aussi longtemps.

Le rétrécissement syphilitique, en ellet, n'est grave que par les accidents locaux qu'il détermine, et si un traitement palliatif convenable, consistant en injections détersives et dans la dilata*

tion, s'oppose à la production des abcès de voisinage et à l'obstruction intestinale, le malade peut vivre de longues années, ce qui ne saurait avoir lieu dans le cancer, en raison de la cachexie qui ne tarde pas à amener la mort. Le cancer du rectum permet deux ou trois années d'existence.

Dans le diagnostic de ces cas difficiles, il faut donc tenir grand compte de la marche de la maladie, de la durée.

De plus, il est rare que le rétrécissement syphilitique constitue une tumeur aussi bien limitée que le cancer : dans le premier on trouve, en général, entre Tanus et la partie rétrécie, des traces de rectite constituée par les granulations plus ou moins volumineuses, tandis que dans le cancer du rectum la portion d'intestin située au-dessous du néoplasme est saine. Enfin, on peut s'appuyer sur les antécédents du malade. Il est souvent, il est vrai, très difficile de les obtenir exactement, et l'interrogatoire à ce sujet est assez délicat : pouHant, dans le cas auquel j'ai fait allusion tout à l'heure, nous obtînmes, devant mon insistance, l'aveu de rapports contre nature.

On ne saurait contester qu'une tumeur gommeuse puisse infiltrer les parois du rectum aussi bien que tous les autres points de l'économie, mais je suis convaincu, pour mon compte, que presque tous les rétrécissements syphilitiques du rectum proviennent d'une infection par contact direct.

Poursuivons l'examen de la tumeur. Le néoplasme occupe parfois tout le pourtour du rectum, mais ce n'est pas la règle, et nous trouvons là encore un caractère différentiel avec le rétrécissement. A part l'atrésic partielle par bride, sur laquelle j'ai insisté plus haut, qui ressemble si peu à un cancer que l'idée n'en saurait même venir à l'esprit, un rétrécissement du rectum arrivé à la période d'état (et c'est ordinairement à cette époque que nous sommes appelés à en constater l'existence) est toujours circulaire, sans quoi il n'y aurait pas réellement de rétrécissement.

Si donc le toucher nous révèle qu'une partie seulement de la circonférence du rectum est envahie, c'est qu'il s'agit bien d'un cancer.

Nous noterons soigneusement si le néoplasme occupe la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l'organe. Dans le premier cas, qu'il s'agisse de l'homme ou de la femme, le pronostic est beaucoup plus grave, car il n'y a pas ordinairement d'ini locale rationnelle. En effet, s'il est, à la rigueur,

fection soit limitée à la paroi rectale seule, de telle sorte que It cloison puisse être dédoublée, ce que Ton reconnaîtra par u certain degré de mobilisation de la tumeur, ce cas est absolument exceptionnel, et nous pouvons admettre, au contraire, queh prostate et la vessie chez l'homme, que le vagin et le cul-de-«ar péritonéal chez la femme, sont envahis, ce qui commande, pour moi du moins, Tabstention.

En portant le doigt aussi haut que possible, nous rechercheroDs si l'on a atteint la limite supérieure de la tumeur.

A la suite de l'interrogatoire et du toucher rectal, nous serois donc en mesure de formuler le diagnostic suivant : Cancer ds rectum, probablement épithélial, en raison de sa consistance: occupant tout le pourtour de l'intestin ou seulement l'une des parois ; nettement limité, ou dont la délimitation est impossible! atteindre; constituant une masse mobilisable, ou, au contraire, fusionnée avec toutes les parties voisines. Ces caractères devront être déterminés avec la plus grande précision, car ils vont constituer la base de notre thérapeutique.

Que devient un cancer du rectum abandonné à lui-même?

La mort en est la conséquence fatale, et presque toujours dans un délai de deux à trois ans à partir du début. Inutile d'insister sur l'état misérable du malade pendant tout ce temps : les envie$ incessantes d'aller à la selle et le sentiment d'un corps étranger qu'il voudrait expulser sont des symptômes constants de cette affection. Les matières sortent quelquefois involontairement et k malade expulse, en même temps, des glaires et du sang. Cependant, la situation est encore tolérable tant que la défécation s'effectue d'une manière plus ou moins régulière, mais, en augmentant de volume, la tumeur finit par obstrucT le calibre de l'intestin, et surviennent alors des phénomènes d'obstruction avec douleurs violentes, ballonnement du ventre, etc., jusqu'à ce qu'une débâcle spontanée ou provoquée ramène les choses en l'état, pour recommencer après un certain temps.

11 n'est pas rare de voir se développer des abcès de voisinage qui restent fistuleux, et, si un accident aigu ne vient pas délivrer plus tôt le malade, ce dernier succombe après avoir traversé toutes les misères d'une longue période cachectique.

Le traitement du cancer du rectum a beaucoup préoccupé les chirurgiens dans ces dernières années ; tous ne sont pas d'acconl

sur la manière de le diriger ; voici ma conduite habituelle à cet égard.

Je formulerai d'abord cette proposition : Chi doit pratique?* f extirpation du cancer du rectum toutes les fois que l'opération est possible. Or, quelles sont les indications de Topération, ou plutôt quelles en sont les contre-indications? Dans quels cas Topération me paraît-elle impossible ?

La réponse est bien simple ; pour moi, Textirpation est contreindiquée dans deux circonstances : lorsque le cancer a envahi toute Tépaisseurdela paroi antérieure du rectum et qu'il n'est pas mobilisable; — lorsque la limite supérieure du cancer n'est pas accessible au toucher.

Il est bien évident que le chirurgien pourrait matériellement, et sans rencontrer de trop grandes difficultés opératoires, enlever, en même temps que le rectum, la prostate, une partie de la vessie ou bien la paroi postérieure du vagin, et cela a été fait, mais ce sont là des bravades chirurgicales plus nuisibles qu'utiles et que je ne saurais approuver.

Toutefois, je ferais peut-être une dérogation à la règle que je viens de formuler en faveur du cas suivant. Je suppose un cancer du rectum bien limité à la paroi postérieure, et empiétant même sur les parois latérales, imais dont le doigt ne peut atteindre la limite supérieure. Peut-être cette limite est-elle très peu élevée au-dessus du point accessible, et, de plus, nous pouvons, pour agir dans ce cas, nous appuyer sur deux dispositions anatomiques : la première est que le péritoine descend beaucoup moins bas sur le rectum en arrière qu'en avant (Voy. Anat. topogr,, fig. 261, p. 934, 9" édit) ; la seconde, que le rectum est séparé du sacrum par une couche de tissu cellulaire très lâche, ce qui facilite singulièrement le glissement de l'intestin de haut en bas. Il serait donc possible, bien qu'on ne trouvât pas d'abord les limites du néoplasme, de faire descendre celui-ci après dissection de la paroi postérieure du rectum et de parvenir à enlever la totalité des parties atteintes.

Il est bien entendu qu'avant de procéder à l'opération on se sera assuré par le palper abdominal qu'il n'existe pas d'envahissement des ganglions iliaques ou lombaires.

Pratiquez l'opération d'après le procédé qui suit :

A l'aide d'une incision au bistouri ou au thermocautère, circonscrivez la demi-circonférence postérieure de l'anus; àïh

couche par couche jusqu'au niveau du reieveur de Tanus ; divisa ce muscle. A partir de ce moment l'intestin devient mobile, ei avec une érigne, vous pouvez Tattirer en bas ; continuez la dissection en suivant la concavité du sacrum, et attirez de plus es plus le néoplasme jusqu'à ce que vous le sentiez complètement dans vos doigts. Divisez alors transversalement la paroi rectak au niveau d'une partie saine.

Saisissez cette paroi avec des pinces, attirez-la en bas et sutura la muqueuse avec la peau, non pas tant pour refaire l'anus, puisqu'il n'existe plus de sphincter, que pour éviter le contact des matières fécales avec la plaie et leur infiltration dans le tissu cellulaire du bassin.

Cette opération, peu dangereuse, est bonne. Sans doute vous ne guérirez pas complètement le malade, et la récidive est à peu près fatale, mais vous lui procurerez un énorme soulagement, du moins momentané.

11 existe une variété de cancer du rectum pour laquelle Kraske a proposé une opération absolument différente de celle que je viens de décrire.

Toute la portion sphinctéricnne est saine, et, à une certaine distance au-dessus, le doigt rencontre une masse épithélialequî fait relief dans la cavité de l'intestin. L'opération, dite de Kraske, a pour but d'enlever la partie malade tout en conservant la portion sphinctéricnne qui est saine. Pour cela, il faut suivre la voie sacrée, faire la résection d'un coin du sacrum ( Voy. Anal, topogr.^ fig. 262, p. 940, 9" édit.), de façon à découvrir le rectum par sa face postérieure, réséquer circulairoment toute la portion atteinte sans se préoccuper du péritoine, qui se trouve nécessairement largement ouvert, et réunir ensuite par suture la lè\Te supérieure de l'incision avec la lèvre inférieure, c'est-à-dire avec la portion sphinctéricnne intacte du rectum.

La conception de cette opération est, à coup sûr, fort ingénieuse et très rationnelle, si l'on se place au point de vue exclusif de la médecine opératoire; mais quelle en est la valeur quant au service à rendre au malade ? J'avoue que, pour moi du moins, elle est loin d'être démontrée. Cette opération est grave, compromet immédiatement la vie du sujet et, en cas de succès opératoire. la récidive n'est-elle pas fatale et souvent très rapide ? De plus, pour qu'elle réussisse, cette opération doit être pratiquée à une

CANXER DU RECTUM. 671

* période relativement rapprochée du début de l'affection, alors

* que le cancer est encore limité aux parois de Tintestin, n'adhère » pas aux parties voisines ; or, êtes-vous bien certain que le malade î vivra plus longtemps, même en cas de succès opératoire, que si I on se contente d'un traitement palliatif? Je n'en suis pas convaincu. I Les cas de ce genre sont malheureusement fréquents dans la

pratique, et je suis toujours alors dans une grande perplexité i^ pour conseiller une opération, en me rappelant que notre premier I devoir est de prolonger, le plus possible, la vie humaine. Un grand !î industriel, atteint d'un cancer annulaire de la partie moyenne du f rectum, encore limité et paraissant justiciable de l'opération de Kraske, me disait : « Je demande seulement deux années d'existence pour assurer l'avenir de ma nombreuse famille, que ma disparition immédiate laisserait dans un cruel embarras; »> j*ai conseillé un traitement palliatif.

L'opération est impossible, c'est-à-dire qu'en raison de l'extension du néoplasme aux organes voisins vous préférez, avec raison, ne pas pratiquer une opération incomplète, ou bien la récidive est survenue après une première intervention : quelle conduite devez- vous tenir?

Un certain nombre de chirurgiens, et je me range parmi eux jusqu'à nouvel ordre, se contentent d'abord d'un traitement palliatif, destiné à soulager le malade et à le conduire le plus doucement possible jusqu'à la terminaison.

J'ai dit plus haut qu'un des plus graves accidents qui surviennent au cours d'un cancer du rectum est l'obstruction résultant de l'ampliation de la cavité intestinale par la prolifération successive et indéfinie des bourgeons cancéreux. Ce n'est pas, en réalité, un véritable rétrécissement constitué par la rétraction des parois du rectum, mais le résultat est le même, c'est-à-dire que le passage des matières est interrompu ; les végétations cancéreuses peuvent même être disposées de telle sorte que l'obstruction soit complète, bien que le calibre du rectum ne soit que virtuellement oblitéré.

Aussi, le traitement palliatif doit avoir surtout pour but de s'opposer à l'accumulation des matières fécales au-dessus de l'obstacle. On veillera à l'alimentation du malade en lui faisant prendre les aliments les plus nutritifs et laissant le moins de résidus, mais on fera surtout des lavages quotidiens par le rectum, en introduisant, aussi haut que possible, une sonde

B7S AFFECTIONS CRrHDRGICALES DC MEMBRE INTÉRIEI ».

faut une condition indispensable, à savoir un certain degré de flexion de la cuisse sur le bassin.

FlexioD du fémur sur l'os ilia([ue, rotation forcée du fémurtelles 80ut donc les deux conditions nécessaires pour produi une luxation coxo-ff-ni orale.

En effet, dans la Qexion. la tète se dégage en partie de la ca-' vite cotyloïde et vient presser directement sur la partie infi^rieurt' de la capsule, qui peut céder, si le choc est violent. Or, rappelonsnous les conditions dans lesquelles se produit, en général, cel luxation : c'est un éboulement qui surprend l'homme di l'attitude néchÎG, soit au fond d'uu puits, soit derrière une muraille, ou bien le passage sous une roue de voiture pesamment chargée.

Si le choc portesur la surface externe du membre, il détermine un mouvement de rotation du corps du f(imur en dedans, et il en résulte que la léte de l'os se porte nécessairement en arrière ; si c'est, au contraire, ta face interne qui subit la violence, il en résulte une rotation en dehors, et la tète du fémur se porte en avant.

Telles sont, en effet, les deux grandes variétés de luxations coxofémorales ; les unes siègent en arrtrri- de la cavité cotyloide, et le» autres en iivanl.

11 est bien évident que la capsule fibreuse articulaire joue un rôle important dans la délimitation du déplaci?ment de la tétc lémorale. Sui%'ant que telle ou telle partie de la capsule aura et)conservée, le déplacement sera limité dans toi ou tel sens, mais ce n'est là qu'un effet purement passif, car la capsule est par elle-même incapable de déterminer la production d'une variété plutôt que d'une autre. La vérité est que, la luxation une fois produite, les débris de capsule persistants fixent la tète dans la place qu'elle occupe, ou, ce qui est plus exact, s'opposent & li transformation d'une espèce en une autre espèce.

Voici, selon moi, comment se produisent tes espèces. Je si pose un sujet surpris dans une attitude fléchie, ou bien, ce revient au mérae, subissant un mouvement de flexion par lo fait du choc : si la flexion ne dépasse pas l'angle droit, la rotation imprimée au fémur dans cette position portera la lèle de l'os directement en arrière ; celle-ci viendra se mettre eu contact a^'ec la fosse iliaque externe, c'est-à-dire avec l'ilium, et la luxation sera dite iliaqup i\, fig. 1721.

ixaiion I

période relativement rapprochée du début de rafïeetion, alors que le cancer est encore limité aux parois de Tintestin, n'adhère pas aux parties voisines; or, êtes-vous bien certain que le malade vivra plus longtemps, même en cas de succès opératoire, que si t on se contente d'un traitement palliatif? Je n'en suis pas convaincu. I Les cas de ce genre sont malheureusement fréquents dans la pratique, et je suis toujours alors dans une grande perplexité ^ pour conseiller une opération, en me rappelant que notre premier i devoir est de prolonger, le plus possible, la vie humaine. Un grand •: industriel, atteint d'un cancer annulaire de la partie moyenne du 1. rectum, encore limité et paraissant justiciable de l'opération de Kraske, me disait : « Je demande seulement deux années d'existence pour assurer l'avenir de ma nombreuse famille, que ma disparition immédiate laisserait dans un cruel embarras; »> j'ai conseillé un traitement palliatif.

J'ai dit plus haut qu'un des plus graves accidents qui surviennent au cours d'un cancer du rectum est l'obstruction résultant de l'ampliation de la cavité intestinale parla prolifération successive et indéfinie des bourgeons cancéreux. Ce n'est pas, en réalité, un véritable rétrécissement constitué par la rétraction des parois du rectum, mais le résultat est le même, c'est-à-dire que le passage des matières est interrompu ; les végétations cancéreuses peuvent même être disposées de telle sorte que l'obstruction soit complète, bien que le calibre du rectum ne soit que virtuellement oblitéré.

phagienne. On injectera ainsi de Feau boriquée, chloralée, àm le but de délayer les matières solides et aussi de modifia li muqueuse rectale toujours ulcérée au-dessus de Tobstacle.

Il y aurait grand avantage à pouvoir dilater le passage, nuis il faut user de ce moyen avec les plus grands ménagements H ne pas faire de dilatation forcée, sous peine de voir éclater u» péritonite aiguë rapidement mortelle.

Administrez de temps en temps un laxatif.

Les injections de morphine seront d'un puissant secours cùùHh la douleur.

Je suis donc d avis, lorsque la défécation s opère tant bien qi^ mal, avec des menaces d'obstruction qui disparaissent sous Tiih fluence des moyens précédents et, à plus forte raison, si les nutières rencontrent seulement un faible obstacle à leur sortie, <k se contenter du traitement que je viens d'indiquer.

Mais on pénètre avec la plus grande difficulté au-dessus Je l'obstacle, ou bien on n'y pénètre pas du tout ; les purgatifs soui impuissants; le malade est en proie aux douleurs de Tobstructioi qui viennent s'ajouter à celles que provoque la maladie principale; il éprouve des besoins continuels, insupportables, et infructueux d'aller à la selle : il faut alors proposer l'ouverture de l'intestin au-dessus du néoplasme, c'est-à-dire la création d'un anus contre nature.

Deux régions se présentent pour pratiquer l'opération : U région iliaque et la région lombaire ; — l'incision portera sur r.S iliaque ou sur le côlon descendant. On désigne par abrévatioo ces deux opérations sous le nom (Tanus iliaque ou de Liittre. — à!anus lombaii^e ou de Callisen. Nous avons plusieurs fois dan* ces dernières années discuté la valeur de ces deux opérations, el j'avais moi-même pris parti pour Tanus lombaire toutes te fois i\\\'\\ était possible. Mais j'ai changé d'opinion et je suis aujourd'hui tout à fait partisan de l'anus iliaque ; eu voici la raison.

Pourquoi préférions-nous l'anus lombaire à Tanus iliaque? Pour un seul motif sérieux, la possibilité anatomiquo d'ouvrir l'intestin sans pénétrer dans la cavité péritonéale. L'anus lombaire est, sans nul doute, d'une exécution beaucoup plus difficile. plus douteuse même, disons-nous, puisque la rigueur on peut ouvrir une anse d'intestin grêle : mais, quand on arrivait bien sur le cùlon descendant, au moins l'opération était-elle beau-

coup moins grave qu'après Touverture du ventre pour chercher l'5 iliaque. Ce raisonnement était absolument juste, mais avant l'antisepsie : aujourd'hui que nous pouvons à peu près impunément ouvrir la cavité abdominale, il n'est pas un instant douteux pour moi qu'il faille toujours recourir à l'anus iliaque, de préférence à l'anus lombaire. Pour ce dernier, il était presque nécessaire d'être un anatomiste, un chirurgien de profession, et encore ! tandis qu'il n'est pas de médecin pourvu de notions élémentaires de médecine opératoire qui ne puisse pratiquer le premier.

Je me contenterai donc de décrire l'établissement de l'anus iliaque .

Au niveau de la fosse iliaque interne gauche, à 2 centimètres environ au-dessus de larcade crurale et vis-à-vis de Tépine iliaque antéro-supérieure, faites une incision mesurant 4 à S centimètres et divisez couche par couche jusqu'au péritoine pariétal inclusivement.

La première difficulté qui se présente est d'aller chercher VS iliaque pour l'attirer au dehors ; quelquefois, cet intestin se présente de lui-même, et vous le reconnaîtrez à ses bosselures, à ses bandelettes musculaires longitudinales, et surtout aux houppes graisseuses appendues à son bord adhérent, mais quelquefois aussi c'est une anse d'intestin grêle qui se présente la première. L'iS iliaque est loin, d'ailleurs, en raison des dimensions variables du méso-côlon, d'affecter une situation identique chez tous les sujets, et chez les enfants, en particulier, il atteint presque le côté droit.

Voici un procédé qui permettra, je crois, de toujours trouver VS iliaque, rien qu'en introduisant un doigt dans la plaie. Je rappelle que l'intestin grêle flotte librement dans la cavité abdominale, tandis que VS iliaque est fixé dans la fosse iliaque par le méso-côlon ; le bord gauche de ce repli se continue avec le péritoine qui recouvre la fosse iliaque interne. Si donc vous portez un doigta travers la plaie dans la fosse iliaque interne, à la surface du muscle iliaque, et que vous glissiez le doigt de dehors en dedans, vous êtes nécessairement arrêté dans le point où le péritoine se réfléchit pour former le feuillet gauche du mésocôlon iliaque, et l'organe sur lequel s'opère cette réflexion ne peut être que VS iliaque. Recourbant le doigt en crochet, vous attirez le viscère à la plaie extérieure et vous avez pour contrôle les caractères indiqués ci-dessus.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. II. — 43

Il s'agit maintenant de fixer et d'ouvrir TintestiD.

La principale difficulté de la création de Tanus iliaque, dûb pour le présent, mais pour assurer le fonctionnement ultérieu. est de faire en sorte qu'après l'ouverture le bout supérieur soit à bien séparé et distinct du bout inférieur que les matières fécaks ne puissent pénétrer de Tun dans l'autre, car, dans ce cas, k malade perd le principal bénéfice de l'opération, puisque les matières continuent à passer par le rectum.

Ce résultat est parfois si difficile à atteindre que des chirurgiens, et je suis du nombre, n'ont pas hésité à sectionner cottplètement 1*5 iliaque en deux tronçons ; à suturer le bout supérieur à la paroi abdominale et à oblitérer complètement Tinfériev Mais, en raison de la difficulté de distinguer nettement lesdeui bouts l'un de l'autre (Voy. Anat, topogr,^ p. 742, 9" édition), je suis d'avis de renoncer complètement à cette manière de procéder.

11 faut donc chercher à séparer les deux bouts en constituant entre eux un éperon aussi saillant que possible, en réalisant artificiellement la disposition anatomique qui s'oppose à la guérisos spontanée de l'anus contre nature, consécutif, par exemple, àim étranglement herniaire.

Pour cela, une fois l'anse de Y S iliaque attirée au dehors, pe^ forez le mésocôlon iliaque au niveau de son bord adhérent et vers la partie moyenne de la plaie ; par cet orifice, introduiseï un corps rigide, une tige de verre, par exemple, dont les dem extrémités reposeront sur la paroi abdominale, et qui maintiendrt de la sorte le bord mésentérique de l'intestin au niveau de U peau.

Il n'est pas nécessaire de fixer l'intestin à la paroi abdominale et le premier temps de l'opération est terminé. S'il n'y a p» d'urgence, en effet, à ouvrir l'intestin (et il est remarquable de voir combien les malades sont soulagés par la simple laparotomie), le mieux est d'attendre quatre ou cinq jours que les adhérences se soient établies. On procède alors à Touverture de l'intestin et le thermocautère est l'instrument le mieux approprié à cet usage.

Au lieu d'établir une ouverture parallèle à l'axe de Tintestin, ainsi que nous avions habitude de le faire, il est infiniment préférable de suivre le procédé de Maydl, c'est-à-dire d'inciser perpendiculairement à l'axe jusqu'au corps dur qui sous-tend rintostin. Les deux orifices se trouvent ainsi complètement

séparés, adossés l'un à l'autre comme les deux canons d'un fusil. Jamais les matières ne pourront, dès lors, passer du bout supérieur dans l'inférieur et le problème se trouve ainsi complètement résolu. De plus, il sera très facile de pratiquer des lavages par le bout inférieur.