CHAPITRE PREMIER

Sous le nom d'affections de la hanche, je comprendrai exch* sivement celles qui atteignent Tarticulation coxo-fémorale. L» maladies de la région inguino-crurale seront décrites avec It cuisse.

i° LUXATIONS DE LA HANCHE.

Le déplacement de la tète du fémur s'effectue dans trois conditions : à la suite d'une violence extérieure, luxatiotis trat/matiques: à la suite d'un travail pathologique, luxations spontanées ; pendîmt la vie intra-utérine, luxations congénitales. Toutefois, les luxations spontanées trouveront mieux leur place à propos de la coxalgie, qui leur donne presque toujours naissance.

A. Luxations traumatiques de la hanche. — Bien qui! n'entre pas dans le plan de cet ouvrage, exclusivement clinique, d'étudier le mécanisme qui préside h la production des luxations.

je dois cependant fournir ici quelques détails destinés à mieux faire comprendre les symptômes des luxations coxo-fémorales, et surtout les procédés de réduction.

Disons d'abord que ces luxations sont extrêmement rares : nombre de nos internes achèvent leurs études sans avoir vu un seul cas de luxation de la hanche dans un service de Paris ; le chirurgien reste parfois plusieurs années sans en observer. Cette considération diminue, sans doute, Tin térèt pratique de raffection, mais, d'autre part, l'individu atteint d'une luxation de la hanche méconnue est frappé d'une infirmité telle, qu'on ne saurait trop insister sur ce sujet.

On ne les rencontre guère que chez l'homme, en raison des travaux auxquels il se livre; je n'ai pas souvenir, pour mon compte, d'avoir vu une femme atteinte de luxation de la hanche.

L'emboîtement de la tète du fémur dans la cavité cotyloïde, la situation profonde de la jointure, d'où le peu de prise offerte au traumatisme, permettent de dire que la luxation coxo-fémorale ne survient pas à la suite d'un choc direct sur la région, comme cela a lieu, par exemple, à l'épaule. Lorsqu'un sujet reçoit un choc violent sur le grand trochanter, seule partie accessible au voisinage de l'articulation, il se produit une fracture de cette apophyse, ou, plus souvent, une fracture du col du fémur, mais les surfaces articulaires, loin d'avoir dans ce cas une tendance à la disjonction, sont plutôt appliquées plus fortement l'une contre l'autre, si bien qu'il y aurait plus de chances d'observer alors un défonccment de la cavité cotyloïde, si des précautions anatomiques spéciales, sur lesquelles j'ai beaucoup insisté dans mon Traité d'anatomie topographique ^ ne rendaient cet accident à peu près impossible.

La tête du fémur ne peut sortir de la cavité que sous l'influence d'un violent mouvement de rotation imprimé au corps de l'os. La luxation est donc toujours indirecte. S'il est vrai qu'elle soit produite par un mouvement de rotation imprimé dans un certain sens, on comprend déjà qu'un excellent moyen de réduction sera d'imprimer à l'os un mouvement de rotation en sens inverse de celui qu'il a subi pour se déplacer.

Mais, pour que le fémur éprouve un mouvement de rotation capable de faire sortir la tète du fémur de la cavité cotyloïde, il

faut une condition indispensable, à savoir un certain degré d? flexion de la cuisse sur le bassin.

Flexion du fémur sur l'os iliaque, rotation forcée du fémur: telles sont donc les deux conditions nécessaires pour produire une luxation coxo-fémorale.

En effet, dans la flexion, la tête se dégage en partie de la cavité cotyloïde et vient presser directement sur la partie inférieure delà capsule, qui peut céder, si le choc est violent. Or, rappelonsnous les conditions dans lesquelles se produit, en général, cetl^ luxation : c'est un éboulement qui surprend Thomme dan* l'attitude fléchie, soit au fond d'un puits, soit derrière une maraille, ou bien le passage sous une roue de voiture pesamment chargée.

Si le choc porte sur la surf ace externe du membre, il détermine un mouvement de rotation du corps du fémur en dedans, eti! en résulte que la tête de l'os se porte nécessairement en arrière : si c'est, au contraire, la face interne qui subit la violence, il en résulte une rotation en dehors, et la tête du fémur se porte en avant.

Telles sont, en effet, les deux grandes variétés de luxations coxofémorales ; les unes siègent en arrière de la cavité cotyloïde, et les autres en avant,

11 est bien évident que la capsule fibreuse articulaire joue un rôle important dans la délimitation du déplacement de la tête fémorale. Suivant que telle ou telle partie de la capsule aura été conservée, le déplacement sera limité dans tel ou tel sens, mais ce n'est là qu'un effet purement passif, car la capsule est par elle-même incapable de déterminer la production d'une variété plutôt que d'une autre. La vérité est que, la luxation une foi< produite, les débris de capsule persistants fixent la tète dans la place qu'elle occupe, ou, ce qui est plus exact, s'opposent à la transformation d'une espèce en une autre espèce.

Voici, selon moi, comment se produisent les espèces. Je suppose un sujet surpris dans une attitude fléchie, ou bien, ce qui revient au même, subissant un mouvement de flexion par le fait du choc : si la flexion ne dépasse pas langle droit, la rotation imprimée au fémur dans cette position portera la tête de Tos directement en arrière ; celle-ci viendra se mettre en contact avec la fosse iliaque externe, c'est-à-dire avec l'ilium, et la luxation sera dite iliaque (1, fig. 172).

LliX\T10NS DE U HANCHE. 679

Je suppose, au contraii-e, uneHexion beaucoup plus forte, une flexion à angle aigu au moment où s'opérera le mouvement de rotation : la tète du fémur s'engagera surtout par la partie inférieure de la capsule et viendra reposer sur l'ischion (2, fig. 172): la luxation sera ischialique.

J'ai établi dans un travail particulier qu'il y avait dans la luxa-

Fig. 171. -~ Schéma représentant la litualion de la tête du fémur sur l'os iliaque dans les diverses espèces de luxation de la hanche.

tion iscbiatique plusieurs degrés en rapport avec ceux de la flexion, mais ce détail ne présente qu'un pur intérêt d'anatomie pathologique.

La luxation coxo-fémorale consécutive à un mouvement de rotation en dedans présente donc deux variétés, désignées par le nom de la partie sur laquelle repose la tête: la luxation iliaque et la luxation iscbiatique.

La production de l'une ou l'autre de ces variétés d

l'attitude plus ou moins fléchie du membre au moment où fl i été frappé, et la capsule n'a évidemment pas cédé exactemeit sur le même point dans les deux cas, mais, je le répète, ce lîpment n'a rien à voir dans le mode de production de la luxatim. Son rôle intervient une fois que la luxation est produite, il s'oppose à ce que la tète de l'os se porte de l'ischion sur l'iliom (t réciproquement. On avait dit, par exemple, que la luxationiliaipe n'était qu'un degré plus avancé de la luxation ischiatique ; jeeroii avoir démontré, dans un autre travail, que c'était là une erreur; ce ne sont même pas les sangles musculaires du pyramidal on de l'obturateur interne qui brident la tète et s'opposent au moaT^ ment d'ascension et de descente (elles peuvent y contribuer sm aucun doute), mais la portion de capsule restante ; et la preure. c'est qu'après avoir enlevé tous les muscles et conservé seulemeni les débris de capsule, il est encore impossible de transformer h luxation iliaque en ischiatique et vice versa.

Si j'insiste quelque peu sur ces détails de physiologie pathologique, c'est qu'ils nous seront fort utiles pour comprendre k mécanisme de la réduction, parfois si difficile, de la luxation coxo-fémorale.

Je suppose maintenant que la violence soit exercée sur la face interne de la cuisse et non plus sur la face externe : le membre sera porté dans une forte rotation en dehors et la tète du fémur viendra presser sur la partie antérieure de la capsule. Suivant que le membre sera plus ou moins fléchi au moment du choc, la tète se portera en haut sur le pubis, luxation pubienne ou suS" pubienne (3, fig. 172), ou en bas au niveau du trou ovalaire. luxation ovalaire ou sous-pubienne [ht ^ fig. i72).

Dans les luxations ischiatique et ovalaire, la tète du fémur est située dans un même plan sensiblement horizontal, et il est aisé de comprendre que, dans les deux cas, la tète du fémur reste en quelque sorte suspendue par les débris de capsule qui l'attachent à la partie supérieure et antérieure du sourcil eolyloïdien. 11 semblerait donc a priori que, une fois la luxation produite dans l'un ou l'autre sens, on pourrait, en modifiant le mouvement de rotation, transformer ces luxations de l'une en l'autre. Eh bien, c'est ce qui se produit très souvent, et nous signalerons, en étudiant la réduction, un phénomène impossible à comprendre sans cette considération.

Les quatre variét<''s de luxation coxo-fémorale que je viens de

LUXATIONS DE hk HANCHE. 681

signaler sont celles que Ton observe à peu près constamment. Cependant, il existe des cas intermédiaires : c'est ainsi que la tête du fémur peut répondre directement à la partie supérieure de la cavité cotyloïde, luxation sus-coiyloïdienne (6, fig. 172), ou à la partie inférieure de cette cavité (5, fig. 172), luxation souS'COtyloïdienne. Il est vraisemblable que la production de ces deux dernières variétés dépend du degré plus ou moins grand de rotation imprimé au membre inférieur au moment du choc.

Je crois donc devoir proposer pour les luxations de la hanche une classification très analogue à celle des luxations de l'épaule, en me servant pour leur dénomination de la partie en rapport avec la tête de l'os :

Luxation en arrière î ^*?-^»*

/ ischiatique.

Luxation en avant jpubienne.

\ ovalaire.

Luxation en haut sus-cotyloïdienne.

Luxation en bas sous-cotyloîdienne.

Lorsque la tète du fémur s est logée dans la fosse ovale, on conçoit qu'un mouvement très exagéré de rotation la porte plus en dedans vers le périnée, d'où la variété de luxation périnéale, qui n'est, en somme, qu'un degré de la luxation ovalaire.

Le praticien devra résoudre les trois problèmes suivants : Le sujet est-il atteint d'une luxation de la hanche? La luxation est-elle en arrière ou en avant? A quelle variété appartient-elle?

Le sujet est-il atteint d'une luxation de la hanche? — La simple inspection du membre prouve qu'il ne s'agit pas d'une contusion et qu'une modification s'est produite dans les rapports normaux de la jointure : mais, nej serait-ce pas une fracture du col du fémur, et, en particulier, une fracture extracapsulaire, affection beaucoup plus commune que la luxation? C'est, en elîet, l'idée qui viendra tout de suite à l'esprit. Sans vouloir entrer dans le détail de cette fracture, que nous étudierons plus loin, je donnerai seulement les quelques notions générales suivantes : tenez d'abord compte de l'âge du sujet ; si c'est un vieillard, il est bien probable qu'il ne s'agit pas de luxation. Tenez compte

du mode d'accident: la luxation ne survient qu'à la suite d'un traumatisme intense, exceptionnel, qui a failli écraser le blessé, et non pas à loccasion d'une simple chute, cause habituelle de la fracture. Il en résulte qu'un sujet atteint de luxation, surtout récente, est dans un état de collapsus plus ou moins profond.

Le membre inférieur est-il en rotation, avec ou sans flexion? Si la rotation est en dedans, vous pouvez rejeter à peu près à coup sûr l'idée de fracture, puisqualors la rotation se produit en dehors. Essayez de corriger la rotation. Vous le pourrez toujours à un certain degré, et quelquefois complètement dans la fracture; vous ne le pourrez pas en cas de luxation. Il vous sera possible peut-être de l'exagérer dans ce dernier cas, mais jamais de la diminuer: vous rencontrerez dans cette exploration un obstacle invincible qui trompe peu une main exercée.

Je dirai enfin à nos jeunes confrères qui observeraient pour la première fois une luxation de la hanche et qui seraient hésitants : dans le doute, ne vous abstenez pas ; il vaut mieux croire tout d abord à une luxation qui nexiste pas que d'en méconnaître une qui existe. Endormez donc votre malade, et, lorsque toute contraction musculaire aura disparu, il vous sera facile de constater que la rotation persiste au même degré, quelque effort que vous fassiez pour ramener le membre, de sentir la tôte du fémur rouler sous vos doigts dans la nouvelle place qu'elle occupe, et de vous assurer, en même temps, qu'il n'y a pas de solution de continuité de l'os.

Ainsi donc, à première vue, un sujet, généralement homme adulte, qui vient de subir un traumatisme violent et dont le membre inférieur est dans une forte rotation, impossible à corriger, est très vraisemblablement atteint d*une luxation de la hanche.

La luxation est-elle en arrière on en avant? — Le signe principal, pathognomonique, est tiré du sens de la rotation : lorsque le membre est dans la rotation en dedans, la tête du fémur est en arrière de la cavité cotyloïde; la luxation est iliaque ou ischiatique (1). Lorsque le membre est dans la rotation en dehors, la

(1) On a décrit sous le nom de luxntion iliaque de Monteggia une variété dan» laquelle la tête du fcuiur, au lieu de reposer sur los iliaque par sa face antérieure, ce qui est la régie, reposerait en sens inverse, c'est-à-dire par sa face postérieure.

t LUXATIONS DE LA HANCHE. 683

t tête du fémur est située en avant de la cavité, la luxation est

î pubienne ou ovalaire.

i Dans la pratique on pourrait, à la rigueur, se contenter, et

I l'on se contente même souvent des signes précédents ; ajoutons

I cependant quelques détails qui servent non pas à faire, mais à

I compléter le diagnostic.

i Sur un sujet atteint de luxation coxo-fémorale en arrière, et

f en particulier de luxation iliaque, le membre blessé croise le

f membre sain, la rotule regarde en dedans au lieu de regarder en

I avant ; le pied du côté blessé repose sur le dos du pied sain.

La région du pli de l'aine est affaissée, et Ton sent au toucher , une dépression, au lieu de la résistance qu'offre, en général, la tête du fémur en arrière des vaisseaux fémoraux.

Si Ton peut explorer le malade par la face postérieure, et surtout debout, on constate une déformation caractéristique de la fesse. Celle-ci est beaucoup plus saillante que Tautre; le pli fessier est effacé, et Ton trouve au toucher le grand trochanter fortement reporté en arrière et en haut. Lorsque le sujet est maigre, il est possible de sentir la tête du fémur sous les muscles fessiers, ainsi que les mouvements qui lui sont imprimés par une légère mobilisation du membre.

Sur un sujet atteint de luxation coxo-fémorale en avant, le membre inférieur est en abduction et dans une forte rotation en dehors. Le triangle de Scarpa est saillant ; les vaisseaux fémoraux sont soulevés par la tête du fémur, dont on aperçoit le relief, surtout si le sujet est maigre.

Nous avons donc la certitude que le blessé est atteint d'une luxation de la hanche et nous savons que la tête du fémur est située en arrière ou en avant de la cavité cotyloïde.

Supposons-la d'abord en arrière, ce qui a lieu, d'ailleurs, environ quatre fois sur cinq. Recherchons alors si la luxation est iliaque ou si elle est ischiatique.

La luxation iliaque est plus fréquente que l'ischiatique, ce qui constitue déjà une certaine présomption en sa faveur. Le membre inférieur n'est que très modérément fléchi; il

de telle sorte qu'il en résulterait une rotation du membre inférieur en dehors et non en dedans. Je n*ai aucune raison pour contester Texistence de ce fait, bien que je n'en comprenne pas le mécanisme, mais je le crois, en tout cas, négligeable au point de vue pratique.

68i AFFECTIONS CUIRURGICALES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

est sensiblement raccourci à l'œil et à la mensuration ; le nccourcissement peut atteindre 5 à 6 centimètres. Recherchez le signe indiqué par Nélaton. A l'état normal, une ligne menée dp Tépine iliaque antéro-supérieure à la partie la plus saillante de l'ischion touche le sommet du grand trochanter, le membre était placé dans une flexion légère. Or, le trochanter remonte notabbment au-dessus de cette ligne dans la luxation iliaque ; il se trouve au niveau de l'épine iliaque. On sent la tète du fémv dans la fosse iliaque externe.

Dans la luxation ischiatique, ce qui frappe tout d'abord test l'attitude singulière du sujet, résultant de la flexion considénbk de la cuisse sur le bassin. Le membre inférieur a conservé b position qu'il occupait au moment où la déchirure capsutaii* s'est produite, et nous avons dit que les portions restantes de la capsule fixaient la tète du fémur dans sa nouvelle position «t l'empêchaient, en particulier, de se porter vers la fosse iliaqie.

Un sujet qui présente une flexion permanente à angle droit «• même à angle aigu, de la cuisse sur le bassin, avec adduction ft rotation en dedans, est, à coup sûr, atteint d'uni) luxation i$chi^ tique. Les autres signes découlent de cette situation anormale df la tète fémorale et sont d'une importance moindre. Ainsi, la longueur du membre : celle-ci peut n avoir pas varié ou avoir augmenté, mais la mensuration est si difficile avec une semblable attitude qu'elle fournit peu de renseignements. On sent la tète an niveau ou au-dessous de l'écliancrure sciatique.

Une luxation de la hanche provoque ordinairement de violentes douleurs, mais beaucoup plus dans la luxation ischiatique que dans la luxation iliaque, en raison de la compression des nerfs qui sortent du bassin par Téchancrure.

On reconnaîtra de même assez facilement les deux variétés de la luxation en avant.

Dans la luxation sus-pubienne, le membre est légèrement fléchi, mais à peu près rectiligne ; il est toujours raccourci. La tête do fémur fait dans le pli de l'aine une saillie considérable qui soulève les vaisseaux fémoraux. On ne sent plus à sa place le grand tith chanter, qui se trouve logé dans la cavité cotyloïde.

De même que l'ischiatique, la luxation ovalaire, qui se produit par un mécanisme identique, sauf le sens de la rotation imprimée au membre, est surtout caractérisée par la flexion de la cuisse

sur le bassin. Celle flexion ne peut exister sans une forte abduction, si bien que le genou du malade sort en quelque sorte du lit.

Cette atlitude bizarre est tellement caractéristique, que les autres signes, d'ailleurs difficiles à constater, tirés de la longueur du membre et de la situation de la tête du fémur, n'oS'rent qu'un médiocre intérêt.

Nous avons dit que les luxations de la hanche étaient rares ; que, parmi elles, les luxations en arrière comptaient pour les quatre cinquièmes environ, ce qui réduit singulièrement le nombre des luxations antérieures. Que dire alors des luxations en haut et en bas, sus et sous-cotyloïdiennes, qui ne comptent môme pas dans les tableaux statistiques? ce sont de véritables curiosités pathologiques.

Il me paraît vraisemblable que la luxation sus-cotyloïdienne est un dérivé des luxations iliaque ou pubienne, et je n'ai rien à dire à son sujet, car on ne Ta trouvée que sur le cadavre.

Quant à la luxation sous-cotyloïdienne, je puis être un peu plus explicite, en ayant observé un exemple sur le vivanl. Il est vraisemblable qu'elle résulte d'un violent mouvement de flexion de la cuisse sans rotation du fémur, mais j'avoue ne pas saisir bien nettement le mécanisme de sa production ; je ne serais même pas surpris quand il s'agirait de luxations incomplètes, variété dont quelques auteurs ont contesté, à tort, l'existence, puisqu'on en peut produire sur le cadavre. Le membre inférieur est immobilisé ; tout mouvement spontané ou provoqué de la jointure est impossible; le membre est allongé, dans une rectitude complète, et, signe caractéristique, il ji existe de rotation ni dans un sens ni dans l'autre.

Je dois encore signaler un traumatisme curieux de la hanche, et bien fait pour jeter le trouble dans l'esprit du praticien. Un exemple fera mieux comprendre ma pensée : c'est le premier des trois cas que j'ai observés. Denonvilliers reçoit un blessé dans son service et diagnostique une luxation iliaque. Il exerce des tractions sur le membre et réduit facilement. Le lendemain, le déplacement s'était reproduit, et il réduit de nouveau. A quoi avait-il donc affaire? Très probablement, sinon certainement, à une fracture de la base du sourcil cotyloïdien, qui entraînait avec lui la tête du fémur, la capsule articulaire ayant conservé ses

insertions normales. Les éléments du diagnostic de cette affc^ tion résident donc exclusivement dans la facilité de la réducUoa, mais aussi dans la facilité de la reproduction du déplacemeaL

Je n'insisterai pas sur les signes physiologiques des luxatiois de la hanche. Ils consistent dans l'impuissance absolue du membR inférieur et dans des douleurs d une violence parfois extrême qû privent le blessé de tout repos. Il faut surveiller les fonctions de la vessie, la rétention d'urine survenant fréquemment à la suite des traumatismes du bassin en général, et de la luxation de h hanche en particulier.

Pour réduire une luxation de la hanche, il est nécessaire, non seulement d'avoir porté le diagnostic de la lésion, mais de se rendre compte le mieux possible de la variété, et aussi d'avoir présent à l'esprit le mécanisme qui a présidé à sa production. Voici le principe qui dirige ma conduite dans la manœu\Te im portante et souvent difficile de la réduction.

J'ai dit que deux mouvements contribuaient à produire une luxation de la hanche : la flexion de la cuisse sur le bassin et It rotation. Or, pour réduire, il faut faire parcourir à la tête du fémiir un chemin inverse de celui qu'elle a suivi au moment de l'accident, c'est-à-dire remettre le membre dans la flexion et lui faire subir un mouvement de rotation en sens inverse de celui qui a occasionné le déplacement (je parle ici, bien entendu, des luxations récentes). Je puis affirmer que, si la manœuvre est bien exécutée, on obtiendit la réduction du premier coup dans la plupart des cas.

11 faut, toutefois, établir une distinction, suivant que la luxation est iliaque ou pubienne, et suivant qu'elle est ischiatiqne ou ovalaire.

Supposons une luxation iliaque. Le sujet est profondément endormi ; vous le couchez sur le dos, le siège reposant sur le bord du lit. Saisissez le genou de la main gauche et le pied de la main droite. La jambe étant fléchie sur la cuisse, mettez la cuisse en flexion sur le bassin à angle obtus, non jusqu'à l'angle droit. Servez-vous du fémur comme bras de levier et imprimez un mouvement de rotation en dehors sans aucune traction. Procédez d'abord avec une certaine douceur, tâtezen quelque sorte le terrain. Si vous rencontrez de la résistance et que la tète du fémur reste solidement appliquée contre l'os iliaque, mo-

difiez le degré de la flexion jusqu^à ce que vous sentiez que la tête se déplace. J'estime que, si les mouvements de flexion et de rotation en dehors sont bien combinés, vous réussirez toujours. On perçoit un bruit sec qui signale la rentrée de la tête dans la cavité et le membre reprend tout de suite son attitude normale.

S'il s agit d'une luxation pubienne, suivez exactement la même méthode de réduction, avec cette difl'érence qu'au lieu du mouvement de rotation en dehors vous exécuterez un mouvement de rotation en dedans.

Les choses ne se passent pas toujours de la même manière lorsque la luxation est ischiatique ou ovalaire, ce qui s'explique, je crois, par une disposition spéciale de la déchirure capsulaire.

Dans la luxation iliaque, en efl'et, la déchirure de la capsule se fait directement en arrière, et dans la luxation pubienne directement en avant, de sorte que, pour réintégrer son siège dans ces deux cas, la tête du fémur ne vient pas jusqu'à la partie inférieure de la cavité cotyloïde et ne peut, sous l'influence du mouvement de rotation, suivre une autre route que celle par où elle est sortie.

Dans les luxations ischiatique et ovalaire, au contraire, la déchirure capsulaire s'eff'ectue surtout en bas, puisque l'accident est la conséquence d'un mouvement exagéré de flexion : aussi, pour réduire dans ces conditions, faut-il commencer par donner au membre inférieur une flexion à angle droit sur le bassin et exécuter le mouvement de rotation dans cette attitude. Il est possible que la réduction s'opère par ce procédé, mais il peut aussi survenir un phénomène curieux, sur lequel j'appelle l'attention du praticien. Vous exécutez les mouvements de flexion et de rotation combinés ; vous sentez que la tête cède, se déplace, mais, au lieu de rentrer dans la cavité cotyloïde, elle passe au-dessous d'elle dans une gouttière assez profonde située à ce niveau et se porte du côté opposé, c'est-à-dire que la luxation, qui était ischiatique, je suppose, devient ovalaire, et réciproquement. Vous recommencez la manœuvre en sens inverse ; la tête retourne à sa place primitive, et ce voyage de la tête du fémur suspendue par la capsule peut ainsi s'opérer indéfiniment autour de la demi-circonférence inférieure de la cavité cotvloïde sans rentrer dans cette cavité. Il m'est arrivé plusieurs fois de prévoir à l'avance cette singulière migration de la tête fémorale, qui s'opérait, en effet, sous nos yeux.

C'est là certainement un inconvénient de la réduction par flexion 6t rotation combinées, mais, comme on peut quelquefois réussir.

«t qu'en somme l'échec n'a pas du gravité, j'ai l'habitude décosmencer par l'emploi de ce procédé, qui est d'une simplicité extrême. Lorsque vous avez échoué, mettez le membre dans l'exteosia complète; faites exercer des tractions sur le pied par un on den aides, de façon à dégager la tète de la rigole osseuse oà die

tourne; passez alors vous-même l'avant-bras sous la cuisse, et imprimez au membre un brusque mouvement d'élévation arec une légère rotation dans le sens convenable. Je ne crois pas qu'on échoue jamais par cette méthode, et il m'est arrivé de réduire ainsi des luxations qui avaient été jugées irréductibles.

Je ne pense donc pas, jusqu'à nouvel ordre, qu'il se rencootre des luxations de la hanche récenlfs irréductibles.

Lorsque. aprc'>s plusieurs semaines, les débris de la capsule

obstruent la cavité eotyloïde, ou bien forment une sangle autour du col ; lorsque les muscles rétractés constituent pour la tète du fémur une sorte de boutonnière active, la réduction peut alors devenir impossible.

Pour réduire la luxation sous-cotyloidienne, la manœuvre

consistera dans la traction d'abord, et ensuite la propulsion de la cuisse en avant.

.\près ta réduction, fixez le bassin k l'aide d'un bandage de corps et condamnez le blessé au repos complet pendant une [juinzaiae de jours,

Bigelow conseille de coucher le malade par terre pour réduire.

TiLLAUZ. — Chirurgie eliniqae. II. — 44

II pratique alors la flexion, la traction et la rotation. Il me pué] inutile de rappeler d'autres procédés décrits dans les auteurs.

Si vous aviez reconnu une luxation avec fracture du suurcsl cotyloïdien, vous auriez recours à l'appareil à extension conliBv{ que je conseillerai plus loin pour les fractures de cuisse.

Après combien de temps doit-on déclarer qu'une luxation lr| la hanche est irréductible? On ne saurait faire à cette questiei une réponse ferme. On a, parait-il, réduit des luxations datant Ir' neuf mois et plus, mais on a échoué aussi après un laps de ten^ beaucoup moindre. J'estime que Ton a déjà bien peu de chanct de réussir après deux mois écoulés. Il ny a, toutefois, pas grni inconvénient à tenter la réduction à cette époque, et même pic tard, mais il faut agir avec prudence. On essayerait de détackr les adhérences par des mouvements de rotation très mesoni et Ton pratiquerait ensuite des tractions énergiques dans le s» de la longueur du membre, surtout dans le cas de luxation iliaqoe.

Je suppose que la luxation soit définitivement déclarée irrédvtible : pouvons-nous encore quelque chose en faveur du blesseî

Si l'usage du membre est revenu d'une manière suffisante, »b n'existe pas trop de douleur, si, en somme, la vie est tolérabk. je suis d'avis de ne rien faire. Dans les conditions opposées, oi est autorisé à tenter une opération pour améliorer le sort du sujet, et nous sommes entrés à cet égard dans une voie toute nouvelle depuis quelques années.

L'idéal serait évidemment de dégager la tête du fémur, à travers une incision convenable, et de la réintégrer dans la cavité cotyloide, mais si cette manœuvre est, à la rigueur, possible dans une luxation récente, elle devient absolument irréalisable pour une luxation ancienne.

M. Ricard a eu le premier, je crois, l'idée de faire la section du col du fémur, d'enlever la tète et de réintégrer le moignon de col dans la cavité cotyloïde. Le résultat fut parfait. II s'agissait d'une luxation ischiatique. J'ai suivi la même conduite dans un cas analogue, et le résultat fut également très satisfaisant. La tète du fémur était tellement fixée dans la nouvelle position que je dus Ty abandonner après avoir pratiqué la section du col, et ce ne fut pas sans peine que je pus imprimer au membre le mouvement de rotation en dehors nécessaire pour ramener le membre en bonne position et introduire la portion restante du col

dans la cavité colyloïde. Cette dernière même, en grande partie comblée, dut ôtre préalablement déblayée. J*estime que les difficultés eussent été insurmontables s'il se fût agi d'une luxation iliaque.

J'ai pratiqué la même opération pour une luxation ovalaire ancienne que m'avait adressée, à THôtel-Dieu, le D'Lescuyer (de Verdun). Cette variété de luxation étant beaucoup plus rare que les luxations en arrière, j'ai cru utile de photographier le malade avant et après l'opération.

L'examen de la figure 173 montre à quel degré d'impotence était réduit le blessé, et je suis heureux de dire que cet homme, ouvrier, père de nombreux enfants, a pu reprendre son travail comme avant son accident. (L'observation a été publiée intégralement dans la Revue d' orthopédie de M. Kirmisson, n° de janvier 1893.)

B. Luxation congénitale de la hanche. — La luxation congénitale n'est, en général, soupçonnée et reconnue que lorsque l'enfant commence à marcher, parce que rien jusqu'à ce moment n'éveille l'attention des parents. On remarque que l'enfant ne marche pas comme les autres, et c'est alors seulement qu'on vient demander avis, souvent même plusieurs années après la naissance.

11 est remarquable que ce soient beaucoup plus souvent des filles que des garçons. Il est également à noter que la luxation est toujours postérieure. Elle se produit donc à la suite d'un mouvement de flexion, d'adduction, et de rotation eu dedans, attitude que le fœtus présente dans la cavité utérine. Or, supposez que, pour une cause quelconque, une diminution, par exemple, de liquide amniotique, la pression des parois utérines s'exerce sur le bassin plus énergiquement qu'à l'habitude, on conçoit que la capsule se distende peu à peu, que la partie postérieure et intérieure du sourcil cotyloïdien présente moins de hauteur, d'où l'élimination successive de latête fémorale de son siège normal. Je mlmagine que si l'affection est plus fréquente chez les filles que chez les garçons, c'est que, chez les premières, le bassin, un peu plus large que chez les seconds, prête davantage à la compression. Il est certain que ce travail s'opère lentement, par distension graduelle, et la preuve en est que, sous l'influence des tractions, les membres inférieurs, assez longtemps

la naissance, reviennent à la longueur presque normale por reprendre tout de suite leur position défectueuse.

On a invoqué comme cause divers arrêts de développemenl qui, selon moi, sont secondaires. D'autres ont pensé qu'il s'agit d'une arthrite coxo-fémorale intra-utérine; mais Tenfant » souffre jamais après sa naissance: il faudrait donc accepter qv Taffection est complètement guérie, et cela dans tous les c«s. lorsque Tenfant vient au monde ! ce n'est guère vraisemblable.

Verneuil et M. Reclus admettent que la luxation cons^ nitale se produit après la naissance et reconnaît pour cause la paralysie infantile d'un groupe de muscles avec prédominaDC d'action des muscles antagonistes. Que Ton rencontre des IuD' fions paralytiques de lalianche, c'est possible, bien qu'assez difficib à comprendre, mais, dans la grande majorité des cas, il nexisfc aucune paralysie musculaire.

Je me rattache donc à la théorie mécanique.

Il faut souvent y regarder avec grand soin pour reconnaitR une luxation congénitale, qu'il s'agisse d'un enfant ou d^un adulte.

Dans le premier cas, les parents vous tiennent ce langage: «Mon enfant n'a rien présenté de particulier depuis sa naissancf; il se développe normalement, mais il a marché moins vite que les autres enfants ; il marche mal, tombe facilement, se soutient volontiers aux objets qui l'entourent, et nous observons une ctTtaine déformation des hanches». Chez une de mes petites malades la mère avait été frappée et fort impressionnée par un bruit de frottement très dur qui s opérait dans la hanche lorsque lenfaot. étant tenue sur les bras, tournait brusquement le tronc de côté.

Ce récit doit éveiller en vous l'idée d'une luxation congénitale.

Faites alors marcher l'enfant, et vous serez aussitôt presque complètement fixé sur la nature de Taffection. Si vous obsenei de la claudication, c'est-à-dire une inclinaison du tronc d'un seul côté, songez à une luxation congénitale unilatérale ; si Tenfant incline le bassin à droite et à gauche à chaque pas, s'il a une démarche de canard ^ il est à peu près certainement atteint d'une luxation congénitale double.

L'examen des signes locaux vous confirmera dans le diagnostic.

En étudiant la luxation iliaque traumatique, nous avons vu que l'un des principaux signes était l'adduction et la rotation en dedans: or, ce signcî ne se rencontre pas dans la luxation congénitale simple ou double, ce qui tient, sans nul doute, à la lenteur avec

laquelle s'est accompli le travail pathologique ; les membres inférieurs présentent une direction normale, et c'est là ce qui induit en erreur un grand nombre de praticiens. Lorsque l'enfant est étendu sur le dos, il semble, a priori^ que tout soit bien en place, mais, en analysant les choses de près, on constate un certain nombre de signes propres à la luxation iliaque : le trochanter est porté en arrière et rapproché de l'épine iliaque ; la fesse est saillante, et l'on peut sentir la tête du fémur rouler sous les doigts dans la fosse iliaque externe. Par contre, au-dessous de l'éminence ilio-pectinée se trouve une dépression.

Si la luxation est unilatérale, le membre de ce côté est plus court que l'autre, mais on peut quelquefois l'allonger par la traction et le ramener à la longueur à peu près normale.

La déviation du bassin est très prononcée et varie suivant que la luxation est unilatérale ou bilatérale.

Dans la première, la crête iliaque s'incline du côté luxé et, par suite de la courbure de compensation que subit la colonne vertébrale, il en résulte une forte dépression latérale au niveau de la région lombaire du côté opposé.

Dans la luxation double, la déformation de la région lombaire est extrêmement marquée : il existe une forte ensellure, et les deux fesses forment un relief qui ressemble à une véritable croupe. Cette déformation et la démarche en canard constituent la caractéristique de la luxation congénitale double et ne permettent guère de la méconnaître, même à distance.

Les deux cuisses sont plus courtes qu a l'état normal, et la. preuve, c'est que les mains descendent tout près et môme au niveau du genou. Par contre, le buste semble relativement très long.

Une raison autre que la rectitude normale du membre fait souvent méconnaître la luxation congénitale, c'est la conservation, je dirais presque l'intégrité des mouvements de la jointure. Les sujets marchent d'une manière incorrecte, il est vrai, mais ils marchent, et cela sans éprouver notablement plus de fatigue que les autres; l'articulation jouit de ses mouvements physiologiques» mais, à cet égard, je ferai une observation que je crois importante, car il vaudrait mieux dire : paraît jouir de ses mouvements. En effet, vous ferez exécuter à la cuisse les mouvements de flexion, d'extension, d'adduction, de rotation, même de circumduction, avec leur amplitude sensiblement normale, mais il n'en est pas de même du mouvement d'abduction. Il est, à la rigueur.

possible qu'une nouvelle cavité cotyloïde se soit creusée ani dépens de Tilium, mais ce sera Texception : or, par suite de li rencontre de la tète du fémur avec Tos iliaque dans le mouvement d'abduction, ce dernier sera le plus souvent limité et s'arrèten brusquement à un moment donné. Cela est surtout évident dans la luxation unilatérale, où l'on peut comparer le côté malade avec le côté sain. Dans un cas obscur que j'eus à examiner aîtt le D' Albert Robin, chez une jeune fille de vingt ans, c'est sur ce signe que je me basai surtout pour porter le diagnostic de luxation congénitale unilatérale, qui n'avait pas été fait jusqu'alors.

Que deviennent les sujets atteints de luxation congénitale de U hanche, abandonnés à eux-mêmes?

Il est possible qu'après avoir marché péniblement pendast plusieurs années, avec l'allure propre à la luxation, les enfants finissent par se mouvoir correctement, de telle sorte qu on ne s'aperçoive pas de la lésion. J'ai vu jadis une jeune fille atteinte de luxation congénitale double, qui, jusqu'à Tàge de quatre ans, a marché en canard; aujourd'hui, elle marche très droit, et personne ne pourrait soupçonner l'affection dont elle est atteinte. L'ensellure lombaire et la saillie des fesses persistent au mémedegré, mais sont facilement corrigées par les vêtements.

Dans la luxation unilatérale, les jeunes filles inclinent I<^èremcnt le bassin et peuvent ainsi arriver à corriger cett^? légère difformité, mais, à ce dernier point de vue, j'estime qu'il est préférable d'être atteint d'une luxation double que d*unc simple. Cette dernière peut cependant n'entraîner pour l'avenir que de légers inconvénients. En voici un exemple : Pendant que je rédigeais ce chapitre, je fus consulté par une dame ôgf*e de quarante et un ans, atteinte de luxation congénitale unilatérale droite, et soignée, àTâgedc trois ans, par mon ancien maître Bouvier, dont elle avait conservé la consultation. Sous Tintluence d'une fatigue exagérée, il était survenu un peu d'arthrite dans la néo-articulation. Or, cette dame jouissait do tous les mouvements physiologiques do la hanche; sauf le raccourcissement et le rapport anormal des saillies osseuses, il eût été impossible de soupçonner une lésion quelconque de l'articulation. Dans les divers exercices du corps auxquels elle s'était livrée : escrime, é(juitation, natation, elle présentait une souplesse remarquable.

Toutefois, les choses ne se passent pas toujours aussi bien. Quelques femmes gardent toute la vie une démarche oscillante ;

f LUXATIONS DE LA HANCHE. 695

)fl les autres conservent une forte claudication et en arrivent, à force ri de marcher sur la pointe du pied, à provoquer une variété d'équi- II nisme. Ces différences tiennent au niveau qu'a atteint la tète du s, fémur sur Tos iliaque, et surtout à l'absence de fixation de la tète fémorale.

Détail très important à noter, et bien propre à rassurer les familles, c'est qu'une luxation congénitale du fémur ne paraît pas avoir d'influence fâcheuse sur la grossesse et la parturition.

Est-il nécessaire, est-il utile, de traiter chirurgicalement les luxations congénitales de la hanche ? Cette question a donné lieu jadis à des débats très orageux, à l'époque où Pravaz publia ses résultats, et elle est entrée de nos jours dans une phase toute nouvelle. Reconnaissons tout d'abord l'exactitude de l'opinion défendue par Bouvier, à savoir que toute réduction est impossible par les moyens ordinaires de traitement : traction, extension continue, immobilisation prolongée. Ce n'est donc pas ce but <juc doit poursuivre l'orthopédie moderne, représentée par les attelles de Sayre, de Schede, l'appareil de Redard, etc.

Que devons-nous rechercher ? C'est d'immobiliser la tète du fémur dans la meilleure position possible, afin qu'elle puisse fournir un point d'appui solide pour la marche. Il est aisé de concevoir, en effet, la gène qu'apporte dans la locomotion une mobilité extrême de la tète fémorale sur l'os iliaque.

L'idéal serait évidemment, comme pour les luxations traumatiques, de réintégrer de force la tète dans la cavité cotyloïde, et c'est ce qu'a voulu réaliser Hoffa dans ces dernières années à l'aide d'une opération sanglante, opération par conséquent très rationnelle. Elle est, toutefois, encore trop récente pour qu'on on puisse apprécier les résultats définitifs. Je ferai remarquer de plus qu'il est parfois impossible de remettre l'os en place malgré les désinsortions musculaires les plus larges, ce qui doit arriver lorsque la tête remonte très haut sur l'ilium. En outre, cette opération n'est pas sans gravité, puisqu'il y a eu des cas de mort.

Si l'opération de Iloffa est rationnelle, bien que discutable, il n'en est pas de même de celle de Margary : la résection de la tète du fémur, qui ne répond à aucune espèce d'indication.

Tout autre est la conception de Kœnig, qui se propose de fixer la tête à l'aide de lambeaux ostéoplastiqucs. On conçoit de même que Tarthrodèsc puisse donner de bons résultats.

C'est la même indication que cherche à remplir M. Lannelongue« à beaucoup moins de frais, en pratiquant autour de la tète du témur des injections au chlorure de zinc, ayant pour but de créer un tissu fibreux nouveau qui englobera et fixera la tête dans la mellieure situation qu'on aura pu lui donner.

Nous sommes donc aujourd'hui riches en méthodes de traitement de la luxation congénitale de la hanche, mais ce n'en est que plus embarrassant pour le praticien.

Voici mon opinion : Je ne crois pas qu'il faille procéder d'emblée à une intervention chirurgicale.

Dès que la luxation est reconnue, si la tête du fémur est très^ mobile il sera bon de maintenir l'enfant pendant plusieurs mois dans la position horizontale, en soumettant le ou les membres à l'extension continue.

Si la tête du fémur est suffisamment fixée, c'est-à-dire si elle ne descend pas sous Tinfluence des tractions exercées avec la main sur le membre inférieur, laissez marcher lenfant, mais avec une ceinture spéciale qui emboîte bien les hanches et le bassin, de manière à fournir un point d'appui au fémur.

Si la luxation est unilatérale, gardez-vous de conseiller une chaussure à semelle plus épaisse pour corriger la claudication, vous ne feriez ainsi que faciliter l'ascension de la têt^.

Si. plus tard, vers Tûge de dix, douze ans par exemple, la tèt^ n est pas fixée et qu'elle tende toujours à remonter vers la crête iliaque, si la claudication est considérable et la marche pénible, s'il existe, en un mot, une réelle infirmité, proposez alors une inlervrntion chirurgicale, de préférence l'opération de Kœnig.

Je dois dire, toutefois, que si l'expérience démontrait l'efficacité de la méthode de M. Lannelongue (d'origine trop récente pour qu'on puisse la juger définitivement), c'est à elle qu'il faudrait, sans aucun doute, recourir, beaucoup plus tôt même que s'il s'agissait d'une opération sanglante.

t>" FRACTURES DU COL DU FÉMUR.

Un sujet atteint de fracture du col du fémur p<»ul se présenter au prnticieu dans deux conditions très difl*éreiites Tune de Tautre ; tantôt, le membre inférieur paraît à peine déformé, et l'on serait disposé à croire (|u'il s'agit seulement d'une contusion do la

hanche; — tantôt, la déformation est si considérable, si apparente, que l'on pourrait songer & une luxation.

Ces deux formes cliniques de la fracture du col du fémur correspondent à deux états anatomo- pathologiques distincts, qu'il importe de bien connaître, et que j'ai représentés sur la ligure 175.

Les signes propres aux fractures en général sont en rapport

s de la Trarture du col

avec ta disposition des fragments, mais nulle part cet axiome ne se trouve mieux vérifié que dans les fractures du col du fémur et ne jette une plus vivo lumière sur leur étude.

Le trait de fracture peut passer en A & l'union de la tèle avec le col : la fracture est dite alors ÎHlracapsuiaire (l'expression intra-articulaire conviendrait mieux, puisque la lésion siège dans l'intérieur de la synoviale). Le trait de fracture peut passer en B, et celle-ci porte le nom ^extracapsulaire (ou mieux extra-arti-

«98 AFFECTIONS CHIBURGICALES DU MEMBRE INFÊRIBUS.

culaire). 11 existe, sans doute, des cas daos lesquels le trai' fracture occupe une position intermédiairo aux deux précéda mais j'estime, d'après les nombreux exemples que j*ai obset que la division précédente répond aux besoins de la pratique

Quelle est la disposition des fragments dans les deux ^-ari intra et extracapsulnire ?

Dans la première [ûg. 176) les deux fragments restent en i tact, mobiles l'un sur l'autre, et peuvent ne subir aucun dëj

cément, du moins au moment de l'uvcidcnt. Le fragment exie glisse parfois légèrement et se porte de bas en haut.

Dans la fracture extracapsulnire, le fragment interne, ret sente par In tête et le col du fémur, pénètre dans le grand troch ter à la manière d'un coin, et s'y implante solidement (Jig. )*

Que le lecteur veuille bien se graver dans l'esprit ces d> dispositions anatomo-pathologiques, et jespère que la fi-acture «■ot du fémur, dont l'histoire est, généralement, décrite d'une i nièrc assez obscure, deviendra pour lui aussi facile à compi dre et à reconnaitre que celle de l'extrémité inférieure du padi

Passons maintenant à l'étude clinique.

Le blessé est ordinairement un adulte ou un vieillard. Je i pas souvenir d'avoir observé de fracture du col du fémur sur enfants, ni même des adolescents.

L'interrogatoire nousappreod que le sujet a fait une chute sur

les pieds, sur les genoux, ou, plus souvent, qu'il a été renversé,

est tombé sur le c6té, et que le choc a porté au niveau du grand

trochanter.

II peut cependant exister une fracture du col du fémur sans violence extérieure, et il s'agit alors d'un vieillard. Vous apprenez que l'accident s'est produit en exécutant, par exemple, un mouvement dans le lit, ou un mouvement de rotation sur une chaise, dans un fauteuil. Le malade a perçu un bruit au niveau de la

Fig. 177. -~ Ftoclui'e extraruii«ul'iiru iivec pi'iii'traliun du col <1ûds le t'rand

hanche et, depuis ce moment, le membre inférieur est impuissant. A part ce dernier cas, où la fracture est toujours intracapsulaire, je ne crois pas qu'il faille tenir grand compte de l'âge du malade au point de vue de la variété de la fracture. Certes, un âge avancé prédispose davantage aux fractures intracapsulaires, mais nous avons rencontré des fractures cxtracapsulaires après soixante ans : un malade de mon service était âgé de soixante-quatorze ans. Cela dépend de la vigueur dos sujets. Et, d'ailleurs, nous avons des signes bien autrement précieux que l'âge pour établir un diagnostic exact.

Tenez un plus grand compte du mode de traumatisme. Il est évident qu'une chute sur les pieds ou les genoux ne saurait

produire le type de fracture représenté figure 177. Il est très vraisemblable, au contraire, si le récit du malade est exact (et l'on sait combien nous avons souvent de peine à débrouiller la vérité), que la fracture est alors intracapsulaire. On a dit que. dans ce cas, le col tendait à devenir horizontal, d'oblique qull est normalement, ou bien que Tangle formé par le col et le corps de Tos se fermait de manière à former non plus un angle obtus, mais un angle droit, et même un angle aigu. Sans doute^ ce ph«^ nomène se produit, mais ce n'est là que l'énoncé du fait et non pas un mécanisme. Pourquoi, dans une chute sur les pieds oo les genoux, l'angle cervico-fémoral se ferme-t-îl, et pourquoi, alors, la fracture se produit-elle à l'union du col et de la tète du fémur et non pas à l'union du col avec le grand trochanter? La raison anatomique me parait être la suivante : regardez la figure 173, et supposez une force qui pousse violemment le fémur de bas en haut. La tête presse sur la partie supérieure de la ca^ntê cotyloïde où se trouve un plan osseux d'une extrême résistance qui ne cède jamais : le rebord de la cavité fournit donc au col du fémur un solide point d'appui, et c'est la partie du col correspondant a ce point d'appui, c'est-à-dire la partie la plus voisine de la tête, qui se brise nécessairement.

Si vous acquérez la certitude que le blessé est tombé sur le grand trochanter, le col s'est trouvé comprimé entre la t^te, qui est si bien agencée qu'elle ne peut défoncer la cavité cotyloïde (j'en ai fourni ailleurs les raisons anatomiques), et le col s'est brisé. Or, l'expérience nous apprend que, dans ce cas, la fracture siège ordinairement à l'union du col et du grand trochanter. Ce dernier, composé exclusivement de tissu spongieux, se laisse pénétrer par le col comme par un coin et il éclate souvent en plusieurs fragments, ce qui donne lieu h un signe clinique d'une haute valeur que nous retrouverons dans un instant.

Il ne faudrait cependant pas toujours conclure à une fracture extracapsulaire et pénétrante parce qu'elle a succédé à une chute sur le grand trochanter : il est nécessaire pour cela que la pression ait été directe, ou plus exactement qu'elle se soit produite suivant l'axe du col. Supposez un choc portant sur les bords antérieur ou postérieur du trochanter et non plus sur sa face externe, le col éprouvera alors un mouvement de propulsion en avant ou en arrière et, venant prendre un point d'appui sur le rebord de la cavité cotyloïde, il se brisera à ce niveau et la fracture sera intracapsulaire.

Après avoir recherché les causes de Taccident, informez-vous si le blessé a pu se relever lui-même, s'il a fait quelques pas. En cas de réponse affirmative, toutes les présomptions seraient en faveur d'une contusion. Cependant, un sujet atteint d'une contusion simple pourrait être frappé d'une impuissance du membre telle qu'il ne pût se relever.

Le malade est couché : trois phénomènes frappent d'abord notre attention et vont nous permettre d'affirmer qu'il est atteint d'une fracture du col du fémur (vous avez constaté tout dabord, bien entendu, que la diaphyse de l'os était intacte); ce sont : la rotation du pied en dehors, le raccourcissement du membre et l'impossibilité, pour le malade, de soulever le talon du plan du lit. Si ces phénomènes sont bien de production récente, vous pouvez conclure à une fracture du col; je dis de production récente, car une ancienne coxalgie pourrait vous induire en erreur. Il ne faut pas compter sur la crépitation.

Il s'agit maintenant de savoir si la fracture est intracapsulaire, et nous allons voir que ce diagnostic différentiel considéré comme si difficile, impossible même, par la plupart des classiques, est, au contraire, des plus aisés. Il m'est arrivé maintes fois de dessiner à l'avance, au lit du malade, la disposition probable des fragments, et de vérifier à l'autopsie l'exactitude absolue du dessin.

Il n'existe, en réalité, qu'un seul signe commun aux deux variétés de fractures, c'est l'impuissance du membre que le malade ne peut absolument pas mouvoir dans son lit, ni surtout soulever; les autres présentent des caractères différents, et, je le répète, ces caractères vont nous être fournis par la disposition des fragments.

D'abord, le raccourcissement du membre. Dans la fracture extracapsulaire, le col étant complètement effacé, le raccourcissement est assez considérable et mesure de 4 à ti centimètres en général; et comme les fragments, engrenés l'un dans l'autre, ne peuvent par conséquent s'abandonner (à moins de manœuvres d'extension), le raccourcissement est fixe, c'est-à-dire ne varie pas dans les jours qui suivent.

Dans la fracture intracapsulaire, le déplacement est nul, si les fragments ne se sont pas abandonnés, ou bien il est de 1 à 3 centimètres au plus, lorsqu'il s'est produit un léger glissement de l'un sur l'autre. Mais, de la mobilité des fragments entre eux résulte un phénomène singulier. Il est possible que la mensuration la plus rigoureuse ne démontre aucun raccourcissement

TII2 AKFECTlO.Vâ CIIIRUHUICALES UL' MEMBRE IKFËHIEUR.

it) jiiur de l'acciiiunt, tandis que les jours suivauts on eu coiistaU> un des plus iuaujfesU>s. Il est probable que lu capsule »e dîsteiiil peu k peu, sous riiilluonce dos tractions qu'exerce sur lu fragment inff^rieur le muscle psoas.

Les signes de la [rai;ture intracapsulaire du col sont parfois si peu accusés, ui-jo dit, que l'on pourrait songer à une contusion simple. CetU; erreur a été souvent commise, et au grand détriment du malade, que l'on fait marcher beaucoup plus I6i qu'il ne liiudraît, d'où la production possible d'une pseudarthroM amenant un trouble sérieux dans la station verticale et dans la marche. Or, dans le doute, il convient de surveiller avec soin la, production de ce raccourcissement secondaire qui lixer» diagnostic.

La rotation en dehors. On a, paraît-il, observé quelquefois rotation en dedans; je ne le nie pas, bien que je no l'aie ji c'onstati'e, et les cas de fracture du col ne sont pas rares ; jeci toutefois, i|u'il tant alors songer surtout à lu possibilité d'une luxation en arriére. Mais le fait importe peu, quant iila valeur de ce signe au point de vue du diagnostic différentiel entre lus deux variétés. Si vous saisissez le pied et que vous chercUiea ramener le membre à sa position normale, lantAt vous réussit très facilement, sans même faire sfmiïrir le malade; tanlât voi n'obtenez aucun résultat, et, si vous insistez, le blessé ressent une très vive douleur, et vous constatez que c'est le bassin qui tourne et non la cuisse. Eb bien, j'estime que nous trouvons I& une preuve absolue en faveur de l'une ou l'autre variété : ai rotation est aisément corrigée, il s'agit d'une fracture inl capsuiaire; si la rotiition est incorrigible, la fracture est pél trantc et. par conséquent, extracapsulaire. Peut-être ya-L-il cas mixtes dans lesquels une fracture extracapsulaire n'est pas nétrant©, et, d'autre part, on signale dcslractures inlra-articuti ' pénétrantes, mais le fait est si exceptionnel qu'on peut tenir compte dans la pratique, et jt> ne crois pas trop m'araili en disant : lorsque, vous baMuit sur le raccourcissement, l'ii puissance et la rotation en dehors du membre, vous reconnu une fracture du coi du fémur, si vous pouvez coi bunsitlTort la rotation, c'est une fracture iutru- articulaire no le pouvez pa». à moins de Iructions violentes qui désengr^l les fragments, c'est une fracture extra-articulaire.

Il existe eucore un autre signe, un peu moins facile à apprécil

s lus

peut-être que le précédent, mais cependant très manifeste, et qui viendra confirmer votre opinion. Lorsque le col pénètre dans l'épaisseur du grand trochanter, celui-ci éclate en plusieurs fragments, de telle sorte qu'il a notablement augmenté de largeur. Saisissez donc le grand trochanter entre les doigts, comparez-le avec celui du côté opposé, et vous constaterez le plus souvent, avec la dernière évidence, que cette apophyse a subi un élargissement considérable. Or, rien de semblable ne sobserve dans la fracture intracapsulaire, où le grand trochanter ne diffère pas de celui du côté sain.

A la suite de cette pression le malade accusera une vive douleur, si le trochanter a été fracassé, tandis que cette pression sera indolente dans la fracture intracapsulaire.

Dans la fracture exlracapsulaire, le grand trochanter esl non seulement élargi, mais il est plus saillant, plus rapproché de Tépine iliaque antéro-supérieure, signes qui peuvent, sans doute, s ajouter aux précédents, mais dont la valeur est moindre, parce que ce n'est là qu'une question de plus ou moins, souvent difficile à apprécier.

Il est donc, en définitive, facile de reconnaître une fracture du col du fémur, d'en établir la variété, et de la différencier d'une contusion de la hanche.

Un mot pour compléter ce que j'ai dit plus haut à propos du diagnostic des luxations traumatiques.

La rotation du membre ayant presque toujours lieu en dehors dans la fracture, on ne peut confondre celle-ci avec les luxations qui déterminent la rotation en dedans, c'est-à-dire avec l'iliaque et l'ischiatique. La confusion ne pourrait s'établir qu'avec les luxations en avant : pubienne et ovalaire. Mais, dans la luxation ovalaire, le membre est non seulement dans la rotation en dehors, mais encore dans l'abduction et la flexion, ce qui n'a pas lieu dans la fracture, où le membre est rectiligne, et le simple aspect suffit à différencier ces deux affections.

Ce n'est donc, en réalité, qu'entre une luxation sus-pubienne et une fracture extracapsulaire que le praticien pourrait élever des doutes : dans les deux cas, en effet, le membre est dans la rectitude, raccourci, en rotation en dehors, et l'on ne peut, sans de grands efforts, corriger cette rotation. Toutefois, les signes différentiels ne manquent pas et le principal, celui sur lequel vous pourriez vous appuyer à coup sûr pour établir le diagnostic, est

l'état du grand trochanter. Dans la luxation sus-pubienne, iniL seulement cette apophyse n'a pas chang<; de forme ni de volume, mais on n'en saurait même constater la présence, puisqu'elle e$l venue prendre la place de la tète du fémur dans la cavité cotrloïde. Dans la fracture, au contraire, le grand trochanter esl élargi, saillant, reporté en arrière, rapproché de l'épine iliaque antéro-supérieure, et il est facile de voir que les plus léger? mouvements imprimés au membre inférieur lui sont couunih niques. De plus, dans la luxation, le membre est non seulement en rotation en dehors, mais en abduction : on peut sentir au-devsDi du pubis la tôte du fémur qui soulève les vaisseaux fémoraui.

Je suppose que par exception (je n ai jamais, pour mon complu, observé le fait) la fracture exlracapsulaire soit accompagnée »lf rotation en dedans, c'est encore sur la disposition du granJ Itochanter que l'on s'appuierait principalement pour établir le diagnostic avec une luxation iliaque, cette saillie osseuse étant profondément située sous les fessiers dans la luxation et à pein'? accessible ou reconnaissable au toucher.

On ne pourrait confcmdre une fracture du col avec une lusition sous-cotyloïdienne, puisque, dans ce dernier cas, le membre ne présente aucune rotation et qu'il est allonge».

J'ai déjà signalé qu'une fracture du sourcil cotyloïdien, en«traînant en arrière la tète du fémur, ferait tout d'abord inéviUblement songer à une luxation iliaque beaucoup plutôt qu'à uik fracture du col. Le diagnostic repose sur ce fait : le malade uw fois endormi, on corrige le déplacement avec la plus grande facilité par une simple traction, ce qui n'a pas lieu, en général, dans la luxation, mais le déplacement se reproduit aussitôt que 1^ membre est abandonné à lui-même.

Le traitement de la fracture du col du fémur est dos plus simples; l'affection emprunte, toutefois, une certaine gravité a làp quVmt généralement les sujets atteints de cette affection, ce qui oblige souvent le praticien à prendre des dispositions spéciales. C'est ainsi qu'on agira sagement en plarant le blessé sur un lit mécanique pour faciliter les besoins naturels et permettre d'entretenir une grande propreté ; je préf<»re ce lit à la gouttière de Bonnet, souvent mal supportée. Un matelas d'eau serait mis en usage, si on redoutait la production des escarres au sacrum. Quant au traitement local, voici ce que je conseille. Dans la fracture intracapsulaire, contentez-vous de maintenir le membre

ARTflRITE AIGUË COXO-FÉMORALE. 705

dans la rectitude et exercez une légère traction de 2 à 3 kilos pour éviter le raccourcissement secondaire.

Dans la fracture extracapsulaire, essayez d'abord de corriger la rotation en dehors ; lorsqu'elle est peu prononcée, contentez- vous d'appliquer l'appareil à extension. Si la rotation était trop accentuée, donnez d'abord du chloroforme et ramenez le pied dans une bonne position, mais sans exercer de fortes tractions dans le but de désengrener complètement les fragments. Tenez les malades au lit pendant deux mois environ, à moins que des phénomènes d'hypostaso pulmonaire ne vous engagent à abréger la durée du décubitus horizontal.

L'articulation coxo-fémorale peut être atteinte d'inflammation aiguë, ou d'inflammation chronique, désignée encore sous le nom d'arthrite sèche. Elle est le siège d'une afl'ection très commune, la coxalgie, qui est de nature tuberculeuse. J'étudierai donc successivement: l'arthrite aiguë de la hanche, l'arthrite chronique et l'arthrite tuberculeuse. Ces afl'ections entraînent fréquemment à leur suite la luxation spontanée et Tankylose, qui seront également l'objet d'un paragraphe spécial. Je terminerai par les opérations que l'on praticjue sur cette région, c'est-à-dire la résection et la désarticulation coxo-fémorales.

A. Arthrite aiguë coxo-fémorale. — Une arthrite aiguë de la hanche peut succéder à un traumatisme direct, surtout s'il existe en même temps une plaie, mais ce cas est rare. Plus souvent, on l'observe à la suite d'une affection générale grave : typhus, fièvre typlioïde, iièvres éruptives. J'en ai observé qui étaient secondaires, c'est-à-dire consécutives à l'ouverture dans l'article d'un abcès de voisinage, abcès de la fosse iliaque interne, du muscle psoas. On ne peut, dans certains cas, invoquer d'autre cause que le rhumatisme. L'arthrite aiguë coxo-fémorale peut encore reconnaître comme cause la blennorragie. J'ai vu plusieurs cas qui méritaient plutôt le nom d'arthrites g<mitales, en ce sens qu'elles survenaient chez des jeunes femmes nouvellement mariées et sans qu'on pût soupçonner la blennorragie. Peut-être, chez les jeunes sujets, peut-on invoquer quelquefois comme origine un foyer d'ostéomyélite développé dans la tèt<» du fémur.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, II. — 45

Vous devrez, autant que possible, rechercher la cause de l'irthrite, car la marche et la gravité de raffection sont fréquemmeni en rapport avec elle ; une arthrite infectieuse puerpérale ou typhiqu^ passera rapidement à la suppuration et entraînera presque toujours la mort, alors qu'une arthrite blennorragique ou gi'nitaleDe suppurera à peu près jamais, et finira par guérir en laissant, il est vrai, à sa suite, des traces souvent ineffaçables.

Quoi qu'il en soit, vous reconnaîtrez une arthrite aiguë à ce<[w le malade aura été pris subitement d'une violente douleur dm la hanche, en môme temps qu'apparaissait un cortège de svïiptômes généraux intenses. Il ne saurait s agir d'une coxalgie, dont le débutes! toujours lent et insidieux. La seule question que voo» ayez à vous poser est celle de savoir s'il ne s'agirait pas d'un rhumatisme aigu siégeant dans les muscles périarticulaires, car /« deux affections présentent, en effet, beaucoup de signes communs : douleur spontanée avec fièvre, douleur provoquée par les moindres mouvements, immobilisation de la jointure ; et Ton conçoit qu'il y ait un grand intérêt à établir cette distinction au point

de vue des suites et de la marche de l'affection. Voici le moves

à employer: S'il n'existe pas d'arthrite, mais seulement un rhumatisme musculaire, les mouvements de la jointure ne seront douloureux que s'ils possèdent déjà une certaine amplitude de nature à ébranler les parties voisines, tandis qu'on cas d^arthritf, un mouvement, si minime qu'il soit, ne fût-ce qu'un léger choc sur le lit du malade, déterminera une exaspération de la douleur. Imprimez donc au fémur un mouvement de rotation aussi faiWe que possible et, si le sujet n'accuse pas de douleur, c'est qu'il ne s'agit pas d'une arthrite.

Vous ne tarderez pas à observer du gonflement, de l'empitement de la région inguinale, et une série de déformations de U hanche que j'étudierai en détail à propos de la coxalgie.

Quel traitement convient-il d'employer en présence d'une arthrite aiguë de la hanche?

Reportez-vous à ce que j'ai dit à propos de Tarticulation setpulo-huméralc. Si vous vous contentez du traitement classique, du traitement expectant, de celui qui a été suivi jusqu'ici, vous obtiendrez souvent un résultat mauvais. S'agit-il d'une arthrite suppurative, le malade a de grandes chances de mourir. S'agit-il d'une arthrite ankylosante, il guérira, mais après de longs mois de souffrance, et eu conservante peu près certainement une ankv-

lose coxo-fémorale avec plus ou moins de déformation, une infirmité qui souvent nécessitera plus tard une intervention.

Si les phénomènes sont intenses, le chirurgien est donc autorisé à proposer Tarthrotomie. 11 faut ouvrir Tarticulation en incisant de préférence la capsule à son insertion cotyloïdienne, faire sortir la tête de la cavité, et laver soigneusement les surfaces articulaires avec la solution phéniquée forte.

B. Arthrite sèche coxo-fémorale. — Cette affection, qui a X encore reçu le nom de morbus coxœ seni/is, ne diffère pas de celles

de niême nature que Ton observe dans les autres jointures. Elle se manifeste par les mêmes signes : une certaine impuissance du membre et des craquements plus ou moins forts pendant les mouvements. Il est bon de songer à cette maladie lorsqu'un vieillard est, en même temps, atteint d'une contusion de la hanche, afin de ne pas croire à une fracture du col. Je rappellerai d'ailleurs que, dans ce dernier cas, il est extrêmement rare de percevoir de la crépitation, qui est, au contraire, si bruyante dans l'arthrite sèche.

Dans les jointures très accessibles à notre exploration, comme le genou, par exemple, nous observons fréquemment une collection de liquide en même temps qu'une arthrite sèche. L'hydarthrose existe-t-elle à la hanche? C'est possible et même probable ; mais nous manquons de signes pour en constater la présence, en raison de la profondeur où siègent les surfaces articulaires et de Timpossibilitéoii nous nous trouvonsde reconnaître la fluctuation.