C. Arthrite tuberculeuse coxo-fémorale ou coxalgie

— Lorsqu'un sujet et principalement un enfant ou un adolescent se plaignent d'éprouver une douleur dans la hanche ou dans le genou, lorsqu'on même temps survient une légère claudication, il ne faut jamais passer outre, en raison de la bénignité apparente des symptômes, et considérer la chose comme insignifiante, car c'est ainsi que débute cette grave et interminable maladie, la coxalgie. Si, examinant alors le genou, vous ne trouvez aucune lésion pouvant expliquer la douleur, ce sera encore une raison de plus pour accepter qu'il s'agit d'un phénomène sympathique d'une arthrite coxo-fémorale. Il est, sans doute, très difficile de savoir pourquoi l'affection retentit souvent d'abord dans le genou avant de se manifester au siège même de la lésion, et cela au

début de la maladie, mais, quelle que soit la théorie, c'est un fait d'observation dont il faut tenir le plus grand compte.

Douleur et claudication sont donc les deux signes de début d* la coxalgie, mais ils ne sont pas nécessairement simultanés. Certains sujets n'éprouvent pas de douleur, mais seulement une légère boiterie dont rien ne peut fournir l'explication. D'autres nf plaignent de douleur du genou et ne boitent pas.

C'est la période de la maladie que j'appellerais volonliw période douteuse^ pendant laquelle le praticien peut éprouver un certain embarras pour formuler un diagnostic. Et, cependant, ilj a un grand intérêt à le faire ; si c'est une coxalgie, vous pouvei, par un traitement convenable, entraver la marche de l'affectic»! ou en diminuer notablement l'intensité, et si ce n'est pas vAt coxalgie, vous soumettrez l'enfant à une bygiène inutile etpeotôtre nuisible à sa santé.

Certainement le cas est souvent fort obscur, puisque nousvoyoa> journellement des praticiens de mérite et expérimentés différer complètement d'opinion à cet égard, l'un tenant pour la coxalgi* au début et conseillant le repos absolu ; l'autre tenant pour m^ faiblesse musculaire, prescrivant la gymnastique et le massage. traitements qui ne sauraient être plus contradictoires.

Examinez donc les choses de très près, et voici la conduite que je suis, pour mon compte. Si je ne trouve aucune espèce de lésii* dans le genou ni à son voisinage, si je ne constate non plus riit à la hanche qui puisse expliquer les symptômes, je me comporte comme s'il s'agissait d'une coxalgie, car il ne faut pas oublier que la lésion anatomique la plus fréquente du début est un novau tuberculeux qui se développe dans la tête du fémur et ne peut, en conséquence, se manifester par aucun signe extérieur. Vous aurei peut-être le bonheur d'être seulement en présence de cette afTection mal définie, dite de croissance, qui n'est probablement qu*uoe congestion, une légère inflammation épiphysaire, et, dans ce cas encore, le repos complet ne sera pas inutile.

Les auteurs paraissent attacher une certaine importance à la douleur que provoque la pression sur le grand trochanter et surtout celle (|ue l'on exerce sur le talon, le membre étant dans l'extension. Je ne tiens pas, quant à moi, grand compte de ce symptôme. Si le résultat est positif, peut-être serez-vous autorisé à conclure (ju'il existe une lésion articulaire, bien que l'ostéite ëpiphvsaii^ puisse, en définitive, donner lieu au môme phénomène, mais, s'il

est négatif, est-ce que vous devrez conclure contre un commencement de coxalgie? Certainement non, car un tubercule, je le répète, peut occuper le centre de la tête du fémur, on en a même trouvé à la face interne de la cavité cotyloïde, et on conçoit que, dans ces cas, la pression sur le talon ne détermine aucune douleur.

Si des doutes ont pu se présenter à votre esprit, ils seront bientôt dissipés, car de nouveaux symptômes ne tarderont pas à apparaître* et à confirmer le diagnostic. Le premier de ces symptômes, survenant après la claudication et la douleur, est la contracture musculaire. Cette contracture se traduit par la diminution des mouvements physiologiques de la jointure, mais n'entrave pas à la fois tous ces mouvements. Celui qui est tout d'abord le plus limité est le mouvement d abduction par suite de la contracture des adducteurs et surtout, m'a-t-il semblé, du moyen adducteur. Ainsi, vous fléchissez facilement le membre inférieur du malade, l'enfant, par exemple, pouvant embrasser son genou ; vous retendez, vous le portez en dedans au-devant de l'autre, mais l'abduction n'est pas complète, ce que vous constatez aisément en comparant les deux côtés, et vous sentez à la partie interne de la cuisse une corde saillante, tendue sous la peau, qui n'est autre que le moyen adducteur. Tant que ce symptôme n'existe pas, vous pouvez conserver l'espoir qu'il ne s'agit pas d'une coxalgie, mais dès qu'il est bien constaté, j'estime que le diagnostic ne saurait être douteux.

Les accidents marchent, et voici l'état dans lequel se présente ordinairement un sujet atteint de coxalgie confirmée, à la première période.

Le signe qui frappe tout d'abord les yeux est la différence entre elles des deux régions inguinales ; le pli de raine est effacé du côté malade. Cet efl'acement est plus ou moins marqué, suivant qu'il y a plus ou moins de gonflement articulaire ou périarticulaire.

Un second signe est la transmission des mouvements du membre au bassin. Ce signe résulte de la contracture, non plus d'un groupe de muscles, mais de la plupart des muscles périarticulaires. Saisissez le genou d'une main et appliquez l'autre sur l'épine iliaque antéro-supérieure ; fléchissez la cuisse sur le bassin ; vous obtiendrez un. certain degré de flexion, mais, bientôt, vous sentirez une résistance et, si vous continuez le mouvement, vous verrez alors l'épine iliaque se déplacer : c'est le bassin qui obéit ; portez ensuite le membre dans l'abduction, et vous constaterez tout de

710 \FKE(:TIO^S CniBURClCALES DU ME5IBRI; INFERIEUR.

suite que l'dpîne iliaque du ciM« sain s'clève pendant que l'nui s'abaisse, c'est-à-dire que le bassin se meut tout d'une pièce.

Ex^cut«$ de la sorte, ces mouvemenls ne sont pas douloureux puisqu'ils se passent à peine dans la jointure, mais ils l<! devit.*nneot dès que. faisant immobiliser le bassin, vous empëctiei celuici dobéir.

L'effacement du pli de l'aine et la trunsmission des nioU' mcnts du membre un bnssin sont donc deux signes abaoluiui palhognonioniqiiiîs d'une coxalgie.

Il se pourrait cept;ndant que la Itîsionanfitomique. situiT'eprJ! tivement dans la tête de l'os, n'eût pas jusqu'alors franchi limites; qu'il n'y eût pas encore de fongosités ni d'épanchei articulaires, et que les parties molles qui entourent la joint) fusseut saines. Dans ce cas, la région in^iimle aurait donc consoi son aspect sensiblement normal et la coutrncture péri articulaire existerait seule. On serait alors eu droit de se dt>miinders'il nu s'agirait pas d'une contraclure d'ordre pun-ment nurv-eux. lésion articulaire. Il n'est pas difficile, eu général, d'établir U gnostic dilTérentiei : la coxalgie hystérique i c'est ainsi que Broi a désigné, bien à lort, cette contracture nerveuse) n'a pas sui marche progressive que je viens de signaler ; elle est arrivée tout de suite à la contracture. Les sujets sont, le plus souvent, des femmes atteintes d'autres Iroubles nen-eux; enfin, il «st bien exception iivl que dans la coxalgie vraie le pli do l'aine soit iibsolumenl normal et que la pression en ce point ne provoque pas de douleurs, plupart des auteurs disent : Vous avez un moyen certain d'étal le diagnostic, c'est l'anesthèsie par le chloroforme qui fera dii raitre la contracture, si elle est purement nerveuse; mais c'est erreur, car pendant la résolution du sommeil anesthésiquetoi les contractures disparaissent, qu'elles soient de nature nei ou inflammatoire : ce qui ne disparaît pas, ce sont \vs réinctài des muscles. Or, il peut se faire que la maladie n'eu soit pas arrivée à la iiériode de la rétraction.

Cependant, le chloroforme pourra «Un.- utile dans les ca>idaul (et ils sont bieu rares pour un homme un peu expérimenlé), permettant di> percevoir des craquements articulaires qui s'observent que dans la coxalgie vraie.

Aprùs la première période survient la seconde, \a période df/ormationn ou des anitudes vicieuses. La description de période» a été si compliquer par beaucoup d'auleiirs, qu'elle

il ne I

i passée en quelque sorte à Tétat de casse-lête chinois; je la ré- I duirai aux proportions nécessaires à la clinique, renvoyant le I- lecteur à mon Traité danatomie topographique ^ s'il désire possé- 5 der des renseignements plus complets sur le mécanisme de ces f déformations et le rapport qu'elles présentent avec la physiologie

du bassin.

i L'attitude vicieuse la plus importante à reconnaître, celle qui \ précède les autres et entraîne les conséquences les plus graves pour l'avenir, si elle n'est pas corrigée, c'est la flexion de la cuisse sur le bassin. Sans doute, le membre inférieur se porte également, I ainsi que nous allons le voir, en abduction, en adduction ; il peut subir des mouvements de rotation en dehors ou en dedans, mais ce qui domine ces diverses attitudes vicieuses, c'est la flexion. Une fois guéri, le malade marchera plus ou moins péniblement avec un membre rectiligne en abduction, mais comment voulezvous qu'il pose le pied sur le sol lorsque la cuisse, par exemple, est ankylosée à angle droit sur le bassin ; et c'est ce qui arrive presque constamment pour les sujets atteints de coxalgie grave qui n'a pas été convenablement traitée, c'est-à-dire qui a été abandonnée à elle-même.

Le praticien doit donc surveiller, avec le plus grand soin, la production de la flexion de la cuisse sur le bassin, d'autant plus qu'en vertu d'un mécanisme, sur lequel je vais insister dans un instant, elle peut passer inaperçue, même lorsqu'elle est extrêmement prononcée. Je dirai même qu'au point de vue pratique c'est la seule attitude vicieuse dont il y ait à se préoccuper, parce que la flexion accompagne toujours ral)duction et l'adduction des membres et que, en corrigeant la première, on corrige nécessairement les secondes dans la mesure du possible, puisque l'on ramène le membre dans la rectitude et le parallélisme avec celui du côté opposé.

Enonçons d'abord, en quelques mots, la marche progressive de ces altitudes vicieuses dans la coxalgie.

Le membre inférieur se porte d'abord dans la flexion et l'abduction. A ce moment, il parait à la vue un peu plus long que l'autre, bien qu'il n'y ait pas, en réalité, de diff'érence de longueur. Plus tard, il reste toujours en flexion, mais à l'abduction succède l'adduction et, à la vue, le membre paraît alors plus court que celui du côtt'i opposé, bien qu'il puisse n'exister réellement aucune différence de longueur. On se rend compte ainsi de la

conception des anciens, qui considéraient la coxalgie comme hv luxation spontanée du fémur. Sous Tinfluence des produits patklogiques accumulés dans la cavité cotyloïde, la tête du fémr était peu à peu chassée de sa cavité (période d'allongement), pib survenait la luxation qui était le terme fatal, le but, en quelf» sorte, de la maladie (période de raccourcissement).

Cette conception, quoique fausse de tout point, rend très bw compte des signes apparents de la coxalgie, et c'est à ce titre qi^ j'ai cru devoir la rappeler.

Étudions maintenant la flexion de la cuisse sur le bassin.

Aune période très rapprochée du début de la coxalgie, lesojeî imprime à la cuisse un mouvement de flexion sur le bassin. Gi mouvement, qui toutefois n'est pas constant, est instinctif << i pour but de soulager le malade. Résulte-t-il de la produc&io d'une certaine quantité de liquide dans la synoviale articoUire? Il est certain qu'une injection de liquide dans l'apticoUtiou coxo-fémorale détermine la flexion et l'abduction de l'os, mais il est impossible que cette action soit assez puissante pour produira mécaniquement le soulèvement de la cuisse entière. Ce qui e^ probable, c'est que le sujet prend l'attitude qui atténue le pk possible la douleur produite par la pression du liquide.

La flexion augmente de plus en plus, et supposons-la parvenv au degré où je l'ai représentée sur la figure 178. A cette époque, le malade garde constamment le lit. Or, il fait effort pour mâiatenir le membre sur le plan du lit en parallélisme avec celui do côté opposé, mais cela est impossible, puisque la contracture musculaire empêche tout mouvement de se produire dans !»ticle, et cependant, quand on découvre le malade, les deti membres inférieurs paraissent parallèles. Examinez alors la région lombaire, et vous verrez qu'à ce niveau existe une dépressioB plus ou moins profonde, une cambrure, une ensellure. Un simple coup d'œil jeté sur les figures 178 et 179 fera, ce me semble, bien comprendre la production de ce signe qui joue un rôle capital dans l'histoire clinique de la coxalgie. Saisissez le t^enou ea A (fig. 178) (ît essayer de ramenez la cuisse sur le plan du lit C Du moment où toute espèce de mouvement a disparu au niveau du point B, ce résultat ne pourra être obtenu que si la tige représentée par la colonne vert('»brale en D s'incurve au degré nécessaire, ce qui peut se faire grâce à la mobilité des vertèbres les unes sur les autres, d'autant plus que ces phénomènes se

produisent lentement, successivement. Vous obtenez alors la figure 179.

La flexion de la cuisse sur le bassin est donc corrigée, en apparence, par la cambrure lombaire, et Ton ne peut juger du degré de flexion que par le degré de cambrure. En conséquence, pour savoir si la cuisse est en flexion, regardez la région lombaire. Si

Fig. ns.

celle-ci ne repose pas sur le plan du lit, c'est que la cuisse est fléchie. Soulevez alors le membre jusqu'à ce que toute espèce de cambrure ait disparu, et vous pourrez ainsi apprécier exactement le degré de flexion. C'est encore en vous guidant exclusivement sur la cambrure lombaire, ainsi que je le dirai à propos du traitement, que vous pourrez jugez du résultat de vos tentatives de

Fig. 179.

redressement. Tant que la cambrure persiste, à quelque degré que ce soit, c'est que le membre n est pas complètement redressé.

A une période plus avancée de la coxalgie, la cuisse, avonsnous dit, tout en conservant la flexion qui tend plutôt même à s'exagérer, se place en adduction et en rotation en dedans, c'està-dire que le sujet prend l'attitude propre aux luxations coxofémorales postérieures, et, en particulier, à celle de la luxation ischiatique.

Voici rexplicalion qui me paraît le mieux rendre compte dr ce phénomène. Je rappelle que la capsule articulaire, très rwif tante en avant et en haut, ofTre, au contraire, une très faitt épaisseur en bas et surtout en arrière. Or, dans Fattitude de b flexion, la tôte du f<5mur vient presser sur la partie la moins soliér de la capsule et, en môme temps, sur la partie correspondante à sourcil cotyloïdien. Il en résulte que le rebord de la caiilp s'érode, s'écule, que la capsule cède, et la tôte du fémur est pa à peu entraînée en arrière, d'où Tadduction et la rotation a dedans.

C'est à ce déplacement de la tôte fémorale que Ton a doi» le nom de luxation spontanée. Il est vrai que les os ont chop de rapports, néanmoins cette migration du fémur par usure p»gressive ne saurait être considérée comme une véritable lusHiûi.

J'ai dit plus haut que le membre inférieur paraissait \a&i allongé, tantôt raccourci, sans changement réel dans sa longiMi: cette apparence tient au mouvement d'abduction ou d'adductioi. mais surtout à l'inclinaison latérale du bassin. Aussi, fauVi quand on pratique la mensuration, prendre grand soin de piwtf les deux épines iliaques sur le môme plan horizontal , ou, dumoi^ tenir compte dans le résultat de cette différence de niveau.

11 faut savoir, cependant, qu'on peut rencontrer un raccoQitî' sèment réel de plusieure centimètres lorsque la tôte s'est port* plus ou moins haut sur l'os iliaque après destruction du soini cotyloïdien. Le môme résultat serait obtenu par la dimiuutii>Dà volume de la tôte du fénmr, qui disparaît môme parfois confia tement, détruite par l'affection tuberculeuse.

La troisième période de la coxalgie est la période suppuration

La suppuration n'intervient pas fatalement à la suite de In conlgie, mais elle apparaît fréquemment, plusieurs mois, quelqueloi^ plusieurs années après le début des accidents. Elle se manifeste dans des points différents suivant le siège qu'a occupé primitivement le tubercule, ainsi : dans le centre de la tOte fémorale. dans la cavité articulaire après destruction de l'os et du oartilap d'encroiitcmcnt, et môme dans le bassin, soit par destruction d> fond de la cavité, soit par suite de la présence des tubercules ib surface interne de l'acétabulum. Le foyer gagne peu à peu les couches superficielles et se vide à l'extérieur en laissant à sa suiti une listulc.

Un point très important dans le diagnostic des abcès coxalgi-

«lues est celui de savoir si le foyer comoiunique avec l'articulation, ou bien s'il est extra-articulaire, et il peut Hre fort difficile de s6 prononcer à cet *^pu'd. Cependant, lorsquo le pus est circonscrit, enkysté dans la gaine du couturier, par exemple, et qu'il s'est développé d'une façon insidieuse, sans douleur, il est vraisemblable qu'il siège en dehors de l'articulation : mais pourlaîl-on affirmer qu'il ne s'en trouve pas, eu même temps, profondément et que la communictilion ne s'établira pas h un moment donné? c'est impossible.

A cette période, on trouve souvent la région non seulement profondément déformée, mais luméiiée, indurée, et les muscles de la cuisse ainsi que les pelvi-trocbantériens sont réduits à un état d'ati'ophie extrême. Le stylet introduit par les fistules rencontre des parties osseuses dénudées ou des séquestres plus ou moins mobiles qui entretiennent une abondante suppuration, et. finalement, le sujet succombe par suite d'un afFaiblisseincnt progrcssil ou de complications viscérales.

Pendant cett* longue évolulicm de la coxalgie. le maladi' éprouve des troubles physiologiques variés, .l'en ai \*u parvenir k la période sup|nirative sans avoir jamais ressenti de douleurs, même au début. La claudication, une mauvaise atlitude dans la marche, une fatigue inaccoutumée, attirent d'abord l'attention des parents; puis surviennent la période déformante, la période suppunitive, ettout cela d'une manière lorpidu, insidieuse, sans réaction locale ni générale, l'eul-étre. cependant, faut-il ajouter que. si ces mêmes enfants avaient élé abandonnés à eux-mêmes ou n'eussent pas été soumis à nu traitement convenable, ils auraient soutTerl, D'antres, au conlniire, éprouvent des douleurs d'une intensité extrême qui leur arrachent des cris, même pendant lu sommeil.

L'n point encore à noter, ce sont les accalmies trompeuses qui survieunenlde temps en temps. On croit l'enfantguérï : il recommence à marcher, et les iiccideitls n-paraissent avec plus d'intensité. Aussi, ne faut-il prononcer le mot de guérison dans la coxalgie qu'avec la plus grande réserve.

Le traitement de lu coxalgie varie avec chaque période de la maladie. On peut dire, toutefois, que deux grandes indications locales le dominent : iiiiiii'ihili^fi- le mi-mlire mfrriew; h nminif-

nir dans une bonne position pendant tout le cours de la maladu. Souvenez-vous, en effet, que la guérison ne s'obtient pas sa&ï raideur articulaire et souvent même sans ankylose et que, si le malade a conservé une attitude vicieuse, une flexion à angle droit par exemple, de la cuisse sur le bassin, il ne pourra porter le pied sur le sol et sera réduit à marcher avec des béquilles.

Les parents ne manqueront pas do vous demander au cours de traitement : Mon enfant aura-t-il plus tard la hanche raide?Rtpondez par Taffirmative, et faites bien comprendre qu'il s'agit de la vie et que dans les cas graves Tankylose est la condition de h guérison.

Aussitôt que les premiers symptômes de la coxalgie apparaif^ sent, môme quand il y aurait encore quelques doutes dans votre esprit, ordonnez le repos complet au lit. Le début insidieux, souvent indolent, ne se révélant par aucun phénomène local «ppn^ ciable, est souvent un véritable malheur pour les enfants, surlottl pour ceux de la classe pauvre, pour les petits apprentis, par exemple, que Ton traite de paresseux et qui doivent quand m^me continuer à marcher jusqu'à ce que laffection revête les caraclm* de Tévidence. Ce qui tend à confirmer Toptiniisnie des pareûtî c'est la disparition momentanée des accidents, qu'il n'est pas wt d'observer dans les premiers temps.

Dès que la coxalgie est confirmée, le repos simple au lilw suffit plus : il faut prendre des précautions contre la période des attitudes vicieuses et immobiliser complètement le membn^ dins une rectitude absolue. La gouttière Bonnet remplit bien le but, et. de plus, elle permet de donner au malade tous les ?om> de propreté nécessaires sans le mouvoir, mais elle a l'inconvénient d'être d'un prix trop élevé pour certains malades. On i>eul y suppléer h Taide d'une planche bien rembourrée ou recouvert*» d'un matelas, sur laquelle le sujet sera maintenu dans l'extension à l'aide de lacs faciles à adapter sur les bords. Cet appareil pourra être confectionné partout, par des hommes étrangers à lart, et rendre à peu près les mômes services qu'une gouttière Bonnet.

Ce qu'il faut éviter, c'est de laisser le sujet couché dans un lit ordinaire, et cola pour plusieurs raisons. D'abord, il faut que le plan sur lequel repose le malade ne puisse pas se creuser aa milieu, parce qu'il est alors difficile de surveiller la production de la cambrure lombaire, et c'est lune des raisons, sans doute, pour lesquelles celle-ci est souvent méconnue. Sur une surface plane

et résistante, il sera, au contraire, très facile de se rendre compte des moindres oscillations de la région des lombes. Ensuite, le sujet reposant sur un appareil très mobile pourra être facilement transporté d'une pièce dans une autre, ou en plein air.

Si le membre est bien rectiligne, s'il n'y a que peu ou pas de douleurs, bornez là le traitement, et il est remarquable de voir combien les enfants, même les plus turbulents, s'y soumettent ordinairement avec docilité, car ils en éprouvent du soulagement.

II est bien entendu que le malade sera soumis à une bonne hygiène, ainsi qu'au traitement général employé contre la tuberculose : huile de foie de morue, créosote, etc.

Exposez-le surtout à l'air libre, promenez-le dans une petite voiture et, si c'est possible, faites-lui respirer l'air salin du bord de la mer.

Si le malade éprouve de la douleur et si la cuisse présente une certaine tendance à la flexion, il faut ajouter au repos complet et à l'immobilisation du membre un autre moyen, Vextension continue. L'extension continue, déjà proposée il y a longtemps par Lesauvage (de Caen), est le plus grand progrès qui ait été accompli à notre époque dans le traitement de la coxalgie. Elle consiste à exercer sur le membre inférieur une traction à l'aide de poids appendus à une guêtre ou à des bandelettes de diachylon collées le long du membre. On peut employer deux, trois, quatre kilos, suivant la circonstance. Ce moyen est si excellent que je ne verrais aucun inconvénient à s'en servir, même tout à fait au début de la coxalgie, d'une manière en quoique sorte préventive.

L'extension continue remplit deux indications : elle diminue ou supprime la douleur ; elle s'oppose à la flexion de la cuisse sur le bassin, ou même corrige un commencement d'attitude vicieuse. J'ajoute qu'elle est toujours bien supportée et n'occasionne, par elle-même, aucune gêne au malade.

On comprend aisément comment l'extension continue maintient le membre dans la rectitude en luttant incessamment contre la contracture musculaire, mais il est moins aisé de se rendre compte de la suppression de la douleur.

Une traction aussi faible n'est certainement pas capable d'écarter l'une de l'autre les surfaces articulaires, mais elle suflit pour diminuer la pression de la tête fémorale contre le cotyle, et c'est ainsi, sans doute, qu'agit cette méthode contre l'élément dou-

leur. On augmentorait donc la quantité de poids en procédant, je suppose, par centaines de grammes jusqu'à ce que le résultat soit obtenu.

Combien de temps faut-il maintenir le malade dans cetlo position ? Quand le ferons-nous marcher? vous demandent constam* ment les parents. 11 est très difficile de répondre à cette question, et ce point de pratique est des plus délicats. Sans doute, on fera marcher Tenfant quand il sera guéri : mais quand sera-t-il gu<^ri ? Et à quoi reconnaîtrons-nous la guérison, surtout la guérison définitive? Est-ce à la dispariticm de la douleur, du gontlenient local, ou de l'attitude vicieuse? Mais il y a des sujels, surtout s'ils ont été bien soignés, qui n'ont jamais souffert, n'ont présenté qu'une légère déformation du pli de l'aine sans attitude vicieuse, et il faut bien savoir que, si l'on fait marcher le malade trop lot, les accidents reparaîtront et tout sera à recommencer, au grand désespoir du patient et de son entourage. Chacun de nous a observé des cas de ce genre.

Je ne saurais formuler de règle précise à cet égard. Ce qu'il est bon de dire, c'est que la maladie est longue, très longue ; qu*elie dure souvent plusieurs années. La guérison ne s'annonce pas d'une manière brusque, ni par des signes locaux particuliers. Lorsque la santé g<''nérale est redevenuc bonne, que le sujet mange et dort très bien, quand il sassieil sur son lit sans gène, sans douleur, que la pression exercée autour de la jointure ne réveille aucune sensibilité, non plus (|ue les mouvements imprimés au membre, lorsque le malade éprouve lui-même le sentiment qu'il est guéri, ([ue rien ne rempôcherait de se lever et de marcher, on en peut conclure que le moment est venu de cesser rimmobilisation, sans cependant oser affirmer <|u'il n'y aura pas quelque retour offensif.

La marche s'opérera d'abord avec des béquilles. On pourra soutenir la linnche pendant les premiers temps avec un appareil silicate, mais cela ne me paraît pas bien nécessaire, surtout lorsque l'articulation est ankylosée. Si le sujet est riche, on pourra renipbicer les biWjuilles par un appareil spécial à b«»quillons qui se dissimule sous le^ vêtements et soutient en même temps le bassin.

Nous sommes appeb's à iiilervenir seulement à la période des attitudes vicieuses : le membn* est lléchi, presque toujours en

ï abduction et en rotation en dehors ; je suppose qu'il n'y a pas ^ encore de suppuration. Que convient-il de faire ?

Notre conduite est des plus nettement tracées : il faut endormir ^ le malade, étendu sur une surface plane et résistante, une table, I par exemple ; redresser le membre en employant la force néces- » saire, et se comporter ensuite comme dans le cas précédent, c'est- I à-dire immobiliser et faire Textension continue, qui est ici . absolument de rigueur. Je répète que, pour s assurer du redressement complet du membre, il faudra se guider sur Tétat de la cambrure lombaire. Faites tenir ou tenez vous-même solidement le bassin pendant que vous fléchissez la cuisse ; procédez par pressions successives, jusqu'à ce que les deux membres soient bien parallèles, le dos reposant par toute sa surface sur le plan du lit.

Si vous n'obtenez qu'un redressement incomplet après des pressions suffisamment fortes et prolongées, immobilisez néanmoins dans cette position, que l'extension continue parviendra peut-être à modifier avec le temps.

Nous arrivons à la période suppurative. Etablissons d'abord une distinction importante, suivant qu'il existe des abcès non ouverts à l'extérieur ou bien des fistules.

Comment faut-il traiter les abcès coxalgiques? D'abord, je ne crois pas qu'il faille établir en règle absolue qu'un abcès doit être ouvert dès qu'on en a reconnu l'existence, et à cet égard il faut se souvenir que certains d'entre eux sont intra et d'autres extra-articulaires. Voici ma manière de voir relativement à ce point de pratique.

Si l'abcès est étendu, sïl est diffus, mal circonscrit, profond, ce qui doit faire supposer des rapports directs avec les surfaces articulaires, je suis d'avis de l'ouvrir. Si, au contraire, l'abcès est limité, bien circonscrit sous la peau, comme enkysté, et non douloureux, ce qui, d'ailleurs, est la règle, je ne crois pas utile de l'ouvrir. La première raison, c'est que ces abcès disparaissent souvent spontanément; et, ensuite, pourquoi l'ouvrir, puisque le malade n'en souffre pas? Pour supprimer une cause locale d'infection? Mais nous savons que la tête du fémur, lecotyle et la synoviale sont remplis de tubercules. Il n'y aurait sans doute pas grand inconvénient, mais je n'y vois pas d'avantage, car, de deux choses l'une : ou l'abcès disparaîtra spontanément par régression

720 AFFEi:TIO>ii CHIKrH«iIi.\LES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

de la matifTc; fubemileiise, ou il s'ouvrira «le liii-meme. restera quelque t4'inp?ï fistuleuxet >c fermera ensuite.

Des fistules plus ou iiioius nombreuses entourent la jointure. Explorez les trajets avec un stylet, et, si vous arrivez sur les parties osseus<.'S dénudées, nécrosées, l'indication formelle est d'ouvrir largement le foyer de suppunition et de réséquer les parties malades. J'indiquerai plus loin, dans un chapitre spécial, le procédé de résection de la hanche.

Il faut reconnaître toutefois que, lorsque nous enlevons des séquestres dans une articulation coxo-féniurale, ce n'est pas une rés^'ction proprement dite, mais c'est la conduite que nous suivons le plus souvent en France dans le traitement de la coxalgie suppurée. Certiiiiis de nos confrères étrangei*s pratiquent une véritable résection à une période beaucoup moins avancée de la maladie, alors qu'on ne constate ni suppuration, ni fistules. Je ne saurais, pour mon compte, accepter en principe cette manière de faire, car, à Taide du traitement que j"ai décrit ci-dessus, nous guérissons, en dédiiitive. un grand nombre de coxalgîes, surtout lorsque nous intervenons dès le début.

Je ne ferai que mentionner les injections interstitielles d'acide pliénique suit dans les tissus périarticulaires. soit dans l'articulation elle-même. Je ne sache pas que cette méthode soit usitée dans notre pays et je n'en saurais apprécier les résultats. 11 n'en est pas de même des injections de chlorure de zinc de M. Lanne* longue, auxquelles on pourra avoir recours.

La coxalgie est guérie depuis un certain temps, avec une ankyh)s«î complète de la hanche, mais le membre est dans une altitude t(»llement vicieuse <iue le sujet ne peut appuyer le pied sur h^ M)l qu'au prix (l'une forte contorsion du bassin. Devonsnous jilors nous contenter (bs appareils |»rothr>tiques, ou bien opén'r h» redressement du membre ? Je renvoi»» le lecteur au chapitre An/it/losr dr la ltfinrln\ pour trouver la réponse à cette question.

h. Luxation spontanée de la hanche il . — S'il est en général facile de rcccmnaitre une luxation traumatique de la

\,\t On ;i (lit (pic rertaiii^ stiijctfl pouvaient se luxer et se rê-duire la hanche à \nl(>iit«'. Ji' ii«* voudrai;* pas eontesier ce fait; cependant je n)«r demande s'il l'agit i>i'*n là d'une vcritable luxation. Je ue pen.Hi* pas, ])ourmi*n compte, que les clo^'DS

hanche, il est loin d'en être ainsi pour la luxation spontanée, un certain nombre de causes d'erreur pouvant égarer le diagnostic.

Il faut, toutefois, établir une distinction suivant que le déplacement de la tête du fémur s'est opéré rapidement, en quelque sorte brusquement, ou bien qu'il s'est effectué lentement, graduellement.

Les cas de luxation spontanée du fémur, que l'on pourrait appeler aiguë, sont de beaucoup les plus rares. Ils peuvent survenir à la suite d'une arthrite rhumatismale ou génitale, mais surtout au cours d'une arthrite infectieuse, comme dans la fièvre typhoïde, par exemple, ou le typhus, et, chose remarquable, l'attention du praticien peut n'être appelée sur la hanche que par la production de la luxation, tant l'affection présente une marche torpide. Dans ces cas, la capsule se trouve peu à peu distendue, ramollie par le liquide qu'elle contient, et un simple mouvement d'adduction dans le lit suffit à chasser la tête en arrière, vers Tilium ou l'ischion. Ce n'est pas alors que le diagnostic présente de la difficulté, car, sauf le mécanisme, cette luxation ne diffère pas des luxations traumatiques.

Le plus ordinairement, le fémur glisse peu à peu, soit en avant, soit en arrière, presque toujours dans ce dernier sens, sous l'influence d'une distension de la capsule, ou de l'usure du sourcil cotyloïdien. Supposez que dans une arthrite aiguë de la hanche le membre soit en flexion, adduction et rotation en dedans ; la tête du fémur, en pressant sur la partie inférieure et postérieure de la capsule (et ce sont les points les moins résistants), pourra finir, à la longue, par déchirer celle-ci et se luxer en arrière. Lorsqu'il s'agit d'une arthrite chronique, et spécialement d'une arthrite tuberculeuse, le processus est différent, et le déplacement résulte, en général, de l'usure des os.

Je répète que, dans ce dernier cas, on doit souvent y regarder

qui font exécuter à leur jointure des mouvements si désordonnés se luxent la tête du fémur, et j*ai pu étudier dans mon service un des spécimens les plus curieux en ce genre. Par suite d'un exercice continu, et, en général, commencé dès Tenfance» Tappareil ligamenteux se distend et s'afTaiblit tandis que Tappareil musculaire se développe, si bien que chez ces sujets les muscles jouent à peu près seuls le rôle de ligaments actifs et maintiennent entre elles les surfaces articulaires. U m*a paru certain que sur le gymnaste livré à mon examen et qui imprimait à son fémur des attitudes invraisemblables il ne se produisait pas de luxation.

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de très près pour affirmer qu'un sujet est atteint de luxatioi spontanée. C'est qu'il faut, en effet, tenir compte des déviations di bassin, qui peuvent faire paraître le membre allongé ou raccourci, tandis que les surfaces articulaires sont en rapport normal. Pratiquez alors la mensuration des deux membres avec la {te grande attention.

Mais je suppose que vous trouviez un raccourcissement véritable, ce n'est pas une preuve de luxation, car ce phénomèie peut être le résultat de la disparition de la tête ou du col (h fémur; le résultat de l'éculement ou de l'enfoncement de la cavité cotyloïde.

Le principal signe est tiré de la situation du ^and trochaniff par rapport à l'épine iliaque antéro-supérieure. Mesurez li distance qui sépare ces deux saillies osseuses du côté sain, et comparez avec le côté malade. Quelquefois, le trochanter estsarfi même ligne horizontale que l'épine.

Dans les cas moins prononcés, vous tirerez un ^and parti du tracé de la ligne indiquée par Roser et Nélaton, dont j'ai déjà parlé plus haut. Mettez la cuisse en flexion à angle droit sur k bassin, si elle n'y est déjà. Prenez un crayon dermographiqoe. recherchez l'épine iliaque antéro-supérieure et la partie la phs saillante de l'ischion et réunissez ces deux points par un tracé sur la peau. Recherchez alors la situation du grand trochaniff par rapport à cette ligne. Si le sommet de cette apophyse corrtspond à la ligne, il n'y a pas de luxation. Si le trochanter, u contraire, la dépasse, il y a luxation. J'ai entendu maintes fois dire par Nélaton que c'était le seul signe dont il se préoccupât pour établir le diagnostic. Cela est très vrai, le sig^e est excellent, puisqu'il est anatomique, mais il n'est pas toujours perceptible. Le trochanter est parfois, souvent môme, entouré d'une gangue plastique, flbroïde, qui en augmente considérablement le volume, ce qui peut induire en erreur et faire admettre une luxation qui n existe pas. Autre cause d'erreur : supposez que la tête du fémur soit détachée du col ; le grand trochanter sera attiré en haut vers la fosse iliaque, et l'on sera encore porté à admettre une luxation alors qu'il s agit, en réalité, d'une fracture spontanée.

Le traitement doit varier suivant l'espèce de luxation. S'il s'agit d'une luxation produite au cours d'une affection générale infectieuse, ou d'une arthrite aigu(^, tous les efforts doivent (en-