ANKYLOSE DE LA HANCHE

r circonstances des opérations qui souvent, en effet, entraînaient la } mort, mais la chirurgie antiseptique nous fournit de telles garanties à cet égard que nous pouvons et devons reculer les limites de notre intervention, surtout lorsqu'il s'agit de jeunes sujets, ce r qui, dans Tespèce, est ordinairement le cas.

Il faut donc redresser le membre.

Nous pouvons recourir à deux méthodes : le redressement manuel ou ostéoclasie^ et le redressement après section de Tos ou ostéotomie.

Je ne crois pas que l'on doive se déclarer partisan absolu de l'une ou de l'autre de ces méthodes. Toutes les deux sont bonnes, I susceptibles de fournir d'excellents résultats, et j'estime que c'est à en rechercher les indications que nous devons nous efforcer. Il ne serait pas sage, ce me semble, de préférer toujours l'ostéotomie à l'ostéoclasie, sous prétexte que l'on sait mieux ce que l'on fait, parce qu'en définitive l'ostéoclasie a fait ses preuves et, malgré l'antisepsie, expose moins la vie des malades.

Voici ma manière de voir à cet égard.

Je pense que l'ostéotomie est préférable toutes les fois qu'il y a luxation de la hanche.

Je pense encore que l'ostéotomie est préférable lorsqu'on a acquis la conviction que l'ankylose est osseuse. Mais, si les surfaces articulaires sont bien en place, si l'affection est d'origine relativement récente, si surtout on peut, sous le chloroforme, percevoir quelques mouvements dans la jointure, si légers soient-ils, j'estime que l'on doit tenter l'ostéoclasie.

Je rappellerai l'histoire d'une femme âgée de vingt-huitans, que je présentai à la Société de chirurgie, en 187S. Elle était atteinte d'une ankylose de la hanche droite, consécutive à une arthrite puerpérale. La flexion et l'adduction étaient telles que le membre droit recouvrait le membre gauche et qu'il était à peine possible d'introduire la main entre les cuisses. J'opérai le redressement manuel en me servant du fémur comme bras de levier (et l'on dispose alors d'une force énorme) et j'obtins un résultat tel, qu'on n'eût pu soupçonner que cette femme avait été atteinte d'une affection de la hanche. Je crus à cette époque avoir fracturé le col du fémur, tant le bruit avait été sec et fort, mais je pense aujourd'hui, après d'autres faits que j'ai observés depuis lors, qu'il ne s'agissait que d'adhérences.

L'ostéotomie se pratique dans deux conditions : sur le fémur luxé, ou sur le fémur en place.

Lorsque le fémur est luxé, il faut, autcmi que possible, fte^ porter la section sur le col.

Si les os sont en place, le col est si profondément situé q«T me paraît préférable de pratiquer la section au-dessous du grui trochanter, en se rapprochant le plus possible de cette tubérositr

L'os étant mis à nu, on opérera à Taide du ciseau et du miillet et, lorsqu'on sera parvenu successivement jusqu'au voisimp de la face opposée, on achèvera l'opération par rostéoclasien brisant ce qui reste du tissu osseux. Le membre sera ensù* traité comme s'il s agissait dune fracture compliquée de la cuisse

Ne cherchez à établir une pseudarthrose que dans le cas d'ifikylose bilatérale et, dans ce cas, la section doit porter de préféreoce sur le col du fémur.

F. Résection de la hanche. — Lorsque, dans une conlgie suppurée, Tarticulation est entourée de fistules qui permeliM^ d'arriver sur des surfaces osseuses dénudées et cariées, il es indiqué d'enlever ces parties.

L'opération peut consister simplement à agrandir la fistule ir manière à pénétrer jusqu'au séquestre, et à enlever ce deniitf avec une pince. Ce n'est pas, à proprement parler, une résectiûi et cette opération ne nécessite pas de description spéciale.

La résection de la hanche consiste à retrancher la lôteetlt col du fémur et, quelquefois, le grand trochanter. L^articulatioa serait, à la rigueur, accessible en avant, au niveau du niusclecoQ* turier, mais nous faisons, en général, porter Tincision en amt*n» du grand trochanter.

Voici le procédé opératoire : Le sujet étant couché sur le cûlf opposé, pratiquer une incision courbe qui encadre, en quelqiif sorte, le bord postérieur du grand trochanter, en partant du sommet de cette apophyse. En se rapprochant ainsi du grand ln>thanter, on évitera sûrement la blessure du nerf sciatique ^itué plus on arrière. Divisez successivement toutes les parties molle» dans le sens et l'étendue de l'incision cutanée, et pénétrez aioM jusqu'au c(J du fémur. Ouvrez la capsule. Recommandez alors à l'un des aides d'exécuh^r une manœuvre qui vous facilitera singulièrement l'opération. Faites fléchir la cuisse sur le bassin à angle droit, et portez le membre dans ladduction. Si ce mouvement

est bien cflectué, la tète sortira d'elle-même de la cavité cotv-

loïde sans ([u'il soit n«*cessaire de recourir à la section du liga-

DÉSARTICULATION COXO-FÉMORALE. 727

ment rond; vous aurez, en réalité, produit une luxation postérieure. Sur le cadavre, nous pratiquons la section du col avec une scie à chaîne ou môme une petite scie à main; je préfère, sur le vivant, me servir du ciseau et du maillet, afin d'éviter de répandre de la sciure d'os dans la plaie.

Si le grand trocliunter paraissait altéré, on le réséquerait également en agrandissant, au besoin, la plaio cutanée.

Quant à la cavité cotyloïde, on enlèverait avec la cuiller tranchante les parties que Ton trouverait atteintes.

Je rappelle que Langenbeck pratique une incision longitudinale entre le moyen fessier et le pyramidal, ce qui me parait surtout applicable à l'ostéotomie pour ankylose bilatérale de la hanche.

G. Désarticulation ooxo-fémorale. — Le procédé de choix pour la désarticulation coxo-fémorale est le procédé à lambeau antérieur. Jadis, la manœuvre consistait à pénétrer d'emblée à la racine de la cuisse et à tailler le lambeau par transfixion; nous nous faisions même un point d'honneur d'ouvrir du même coup la capsule. Cette manière de faire, extrêmement rapide, était rationnelle avant le chloroforme, et nous avait été transmise, d ailleurs, par les chirurgiens de cette époque. Il est préférable d'y renoncer, mais ce n'est cependant pas une raison parce que le sujet est endormi, pour enlever la cuisse à petits coups de bistouri comme on enlève une tumeur adhérente.

La vérité est que, tout en évitant la prestidigitation chirurgicale justement recherchée avant la découverte de l'anesthésie. il est de règle, selon moi, d'opérer rapidement, surtout lorsqu'on découvre de grandes surfaces : si, en effet, vous évitez par le pincement des vaisseaux l'hémorragie artérielle, vous n'évitez pas l'hémorragie en nappe des capillaires, laquelle, à la longue, fournit une masse considérable de sang.

Voici le procédé opératoire que je conseille : Jusqu'à ce que vous soyez arrivé sur l'artère fémorale et que vous ayez pu la saisir dans une pince, recommandez à un aide de faire la compression digitale sur leminence ilio-pectinée, ce qui ne saurait vous gêner pour le tracé du lambeau. Cette compression remplit le môme but que la ligature préventive et simplifie l'acte opératoire.

Commencez par tailler le lambeau en divisant seulement la peau et la couche sous-cutanée. La délimitation de ce lambeau

consiste en deux incitions latérales, externe et interne, verticales* reliées entre elles par une incision horizontale. L'incision interne partira du pli ingui no-cru rai et descendra verticalement sur la face interne de la cuisse. L'incision externe devra commencer entre Tépine antéro-supérieurc et le grand trochanter, mais, en descendant, passera derrière cette apophyse, afin d'éviter le culde-sac que la peau forme à ce niveau quand on passe eu avant. Ces deux incisions seront prolongées en bas jusque vers la partie moyenne de la cuisse et reliées entre elles par l'incision horizontale en arrondissant les angles au point de rencontre.

Disséquez alors seulement la peau et les couches souscutanécs dans Tétendue de trois travers de doigt environ, alin d obtenir un lambeau cutané musculaire et d'éviter la saillie des muscles, ce qui arrivait à la suite de la taille du lambeau par transfixion, quelque soin que Ton prit à rétracter la peau.

Divisez ensuite la couche musculaire, et commencez par la partie interne, où se trouve lartère fémorale.

L'aide qui relève le lambeau tiendra une pince toute prêtt» pour l'appliquer sur l'artère. Cheminez ainsi rapidement en divisant les parties molles devant vous jusqu'au niveau de l'articu* iation coxo-fémorale.

Ouvrez la jointure, en vous rappelant qu'il faut tenir le tranchant perpendiculaire au grand axe du col du fémur pour bien diviser la capsule. Faites basculer la tète, coupez le ligament rond, la partie postérieure de la capsule, les muscles pelvi-trochantériens, et sortez avec le couteau au niveau du pli fessier.

J'ai pratiqué, jusjju'à présent, la désarticulatitm coxo-fémorale par le procédé que je viens de décrire. Je conviens toutefois que le procédé en raquette parait jouir aujourd'hui d'une plus grande faveur. La queue de la raquette doit porter en avant sur le trajet des vaisseaux fémoraux, ce qui permet de couper, dès le début <le l'opération, l'artère et la veine entre deux ligatures.

CIIAIMTIŒ VII

AFFECTIONS CHIRUHGn:ALES DE LA CUISSE.

La cuisse présente en avant, vers sa racine, une région spéciale, la région inguino-crurale ou pli de Taine, dont les affec-

ADÉNITES LNGUIiNALES. 729

lions demandent une description particulière, et c'est par elles que je commencerai cette étude. Je ferai toutefois remarquer que la principale, peut-être, d'entre ces affections, la hernie crurale, a été décrite plus haut avec les hernies abdominales : aussi en tiendrai-je compte seulement au point de vue du diagnostic différentiel.

En raison de la présence des gros vaisseaux qui occupent dans cette région une situation superficielle, les plaies de l'aine, de quelque nature qu'elles soient, présentent une gravité particulière. Je n'ai, d'ailleurs, aucun conseil spécial à donner à cet égard au praticien, qui devra se rendre maître de l'hémorragie en allant directement dans la plaie à la recherche du vaisseau blessé.

Les brûlures étendues de la région inguinale doivent aussi appeler vivement notre attention, car elles déterminent, à la longue, une flexion de la cuisse sur le bassin, et le tissu rétractile inextensible qui résulte de la cicatrisation immobilise complètement la jointure dans une attitude vicieuse. Il faut donc maintenir le membre dans l'extension pendant le temps de la cure, recouvrir la plaie de greffes dermiques, mais il est bien à craindre que la nature ne triomphe de tous vos efforts, et plus tard seulement vous pourrez remédier à la difformité par une opération autoplastique. La méthode italienne trouverait dans ce cas une application facile.

1° ADÉNITES INGUINALES.

La région inguinale, remarquable par la présence d'un grand nombre de ganglions lymphatiques, est le siège très fréquent d'adénites. Bien que commune à un grand nombre de régions, €ette affection donnera ici lieu à quelques considérations particulières.

L'adénite inguinale se présente sous deux formes : la forme aiguë et la forme chronique.

L'adénite chronique constitue une véritable tumeur ganglionnaire dont l'étude clinique trouvera mieux sa place au chapitre des tumeurs de l'aine.

Presque tous les ganglions lymphatiques de la racine de la cuisse sont superficiels et situés entre la peau et le fascia lata; cependant, il en existe toujours au moins un, en arrière de l'apo-

névrose fémorale, et qui occupe l'anneau crural en dedans desHk-j seaux fémoraux (Voy. Anat. topogr.^ lig. 273, p. 984, 9* édilica Il y a donc lieu de diviser les adénites inguinales en superi-l cielle et profonde, division d'autant plus nécessaire que les ûpe>\ sont absoluments différents dans les deux cas.

a. Adénite inguinale superficielle, — Lorsque vous constak; dans le pli de Taine l'existence d'une tuméfaction, bien limitéec; superficielle, douloureuse spontanément et à la pression, dW gine récente, il nW pas douteux qu'il s'agit d'une adénite et» vous êtes appelé au début de l'affection, vous pouvez même stii le ganglion entre les doigts. Un peu plus tard, le ganglion es masqué par l'envahissement de l'atmosphère celluleuse voisin, mais l'adénite n'en constitue pas moins une tuméfaction odlement limitée, ce qui la différencie du phlegmon, de l'érysipëe^et de rinfiltration d'urine.

Précisez ensuite le siège de l'adénite. S'est-elle développée «a dépens des ganglions qui occupent le pli de l'aine lui-môme, testà-dire à la base du triangle de Scarpa (ganglions inguinaux). oi bien de ceux qui siègent à quelques centimètres au-dessous J^ l'arcade crurale, dans l'aire môme du triangle (ganglions cifr raux)? Ce siège nous indiquera, à peu près certainement, ftf avance le point de départ de l'adénite : dans le premier ca>, explrez la paroi abdominale au-dessous de l'ombilic, la fesse, ranu*. les organes génitaux externes; dans le second cas, exploreik membre inférieur et en particulier le pied. L'aiiatomie doq> indique encore que les vaisseaux lymphatiques de la verge et 4i scrotum, delanus, se rendent aux ganglions les plus intemesdtt pli de Taiae.

Lorsque l'adénite se termine par résolution, ce qui n'est p*> rare, les phénomènes rétrocèdent peu à peu ; lorsqu'elle se termine par suppuration, le gonflement s'accentue de plus en plus la peau rougit, s'amincit, et la fluctuation devient manifeste.

Ouvrez l'adénite crurale par une incision parallèle à Taxe àf la cuisse, mais pour l'adénite inguinale proprement dite ne pratiquez pas une incision parallèle à l'arcade crurale, car vousa^'ez grande chance alors de voir les bords de la plaie cutanée se^!*croqueviller en dedans et s'opposer à la cicatrisation. Faites m bistouri une simple ponction, longue d'un centimètre au plus, et perpendiculaire au pli de l'aine.

Si le bubon est de nature inflammatoire simple, la guérison s'opérera rapidement; s'il est consécutif à un chancre mou, on observera généralement à la suite des décollements et des ulcérations plus ou moins étendues qu'il conviendra de modifier par la cautérisation, la poudre d'iodoforme, le vin aromatique, etc.

Lorsque l'adénite est de nature tuberculeuse, la cicatrisation s'opérera rarement, et l'on verra s'établir une ou plusieurs fistules qui nécessiteront un traitement ultérieur: ouverture, grattage du foyer, pansement à Fiodoforme ou au salol.

b. Adénite inguinale profonde. — Sous quelle influence le ganglion crural profond s'enflamme-t-il? Il est difficile, impossible même de le dire, mais le fait est que l'on peut, très rarement il est vrai, observer une adénite profonde. Tout l'intérêt de cette affection réside en ce que les symptômes qu'elle détermine ressemblent presque complètement à ceux d'une hernie crurale, à ce point que l'erreur n'a le plus souvent été reconnue qu'au cours de l'opération.

Le début brusque, la douleur dans le pli de laine, l'existence d'une tumeur petite, profonde, occupant exactement la région de l'anneau crural, les vomissements résultant, sans doute, d'une péritonite de voisinage, portent nécessairement le praticien à diagnosti<|uer une hernie crurale. Il est probable que l'on trouverait un élément de diagnostic dans la persistance de l'évacuation des gaz et des matières fécales, mais, la règle étant d'opérer le plus tôt possible les hernies crurales, surtout les petites, on ne prend pas le temps de constater ce signe.

Ce qui, d'ailleurs, console de l'erreur, c'est qu'elle ne saurait être préjudiciable au malade et que, fît-on même le diagnostic d'adénite profonde, le meilleur traitement serait encore de pratiquer, le plus tôt possible, une incision jusqu'au ganglion, de manière à le dégager des plans fibreux qui, l'entourant de toutes parts, s'opposent à son épanouissement et provoquent ainsi des accidents analogues à ceux de l'étranglement herniaire.

La première préoccupation du clinicien en présence d'une tumeur de l'aine sera de savoir si elle est solide ou liquide. Certains néoplasmes peuvent, à cet égard, laisser des doutes dans

Tli AFFECTIONS CBlRCBGliULES DU VEXBBE INFÉRIEUB.

l'esprit, mais, d'une manière ^nërale. le diagnostic entre ces deux genres de tumeurs est facile.

Je suppose que la tumeur soit solide.

Posons-nous cette question : fait-elle corps avec le squelette ou bien en est -elle indépendante?

Dans le premier cas, le point de départ sera protiablement osseux: cependant, une tumeur primitivement développée ao sein des parties molles pourrait avoir contracté ultérieurement de telles adhi'rences avec le squelette qu'elle parût en faire partie. Les commémoratifs iraient alors d'un tn-s grand secours, et nous apprendraient qu a un moment donné la tumeur était mobile. La consistance viendrait également en aide : si la tumeur était dare« de consistance osseuse, nul doute qu'elle ne procède du squelette. Nous avons acquis la conviction que la tumeur est osseuse, oa primitivement née aux dépens du tissu osseux : quelle en est la nature? Est-ce une exostose du pubis? Est-ce la tète du fémur elle-même laissée en place après une luxation sus-pubienne, avec ou sans fracture concomitante du col? Est-ce un chondrome? Est-ce un sarcome ou un cancer de l'os iliaque?

Telles sont les diverses questions que dtiit résoudre le praticien, et pour cela il se basera sur les données générales de la clinique: une exostose con>titueni une tumeur s^iuvent régulière, quelquefoi>ini-^ale.maisd'unr' consistance éburnée. uni forme dans tous les ]»oints. indolente, et d«int l'apparition remonteàde longues années. Si le sujet présentait les autres signes d'une luxation sus-pubienne, on conclurait à la présence de la tète du fémur, mais si. dans une tentative de réduction, par exemple, le col du fémur avait été brisé et que l'on manquât de ce renseignement, le diagnostic différentiel avec une exostose serait fort difficile, et j*ai M^iuvenir d'un malade de mon service qui donna lieu, sous ce rdpport. à des interprétations diverses.

In cliondromese reconnaîtrait à <a surface inégale. irréguUère. bosselée, de consistance dure, mais un peu variable suivant les [»oiiits. à son indolence et à sa marche très lente.

Si, au contraire, une tumeur de l'aine fusionnée avec le squelette s'était développée nipidement. si elle était dure par places, molle «Ml certjiines autres, accompagn*^^ de douleurs, toute la vraisemblance serait en faveur d'un cancer ou d'un sarcome.

Voyons notre seconde hypothèse : la tumeur est solide, mais

TUMEtIHS DE L'AINE.

elle est manifestemenl libro de toute connexion avec le squelette; elle s'est développée au sein ou aux dépens des parties molles de l'aine. La région înguino-crurulo est. sans doute, suscepUble d'offrir toutes les variiil^s do tumeurs solides «[ue l'on rencontre dans les autres points de l'économie, maisnoii>i devrons tout de suite songer aux tumeurs ganglionnaires, (]ui sont, eu réalité, très spéciales à cette partie du membre înfériear, et de beaucoup les plus communes.

Ka présenced'une tumeur ganglionnairede l'aine, domandonsiioiis tout d'abord: Cette tumeur est-elle primitive? est-elle secondaire? Le diagnostic se fera évidemment par exclusion; si un examen attentïT ne nous permet pas de découvrir la cause première de l'engorgement, nous en conclurons que ce dernier est idiopatbique ou primitif.

Une tumeur ganglionnaire primitive de l'aine peut reconnaître pour causi?la scrofule, c'est-à-dire la tuberculose: c'est le bubon striimeux iles anciens, (jue nous appelons plus volontiers aujourd'Iiui bubon tuberculeux.

Ainsi que nous l'avons déjà signalé plusieurs fois dans d'autres régions, les ganglions lympliatiques de l'aine sont susceptibles de setransformerenlymphadénomes, lymphosarcomes, lymphocarcinomes, et c'est, en général, l'histologie seule qui nous permet d'établir ces variétés dont les caractères cliniques sont sensiblement les mêmes.

Une tumeur solide du pli de l'aine, à marche rapidemeul croissante, apparaissant sur un trajet adulte dont la constitution ne présente nulle part la tare tuberculeuse, appartiendra très vraisemblablement à l'une des trois variétés que je viens de mentionner.

Vous aurez alors à rechercher soigneusement les connexions de la tumeur avec les oi^ancs sous-Jacents: Est-elle ou non mobile à leur surface? De là dépendra l'intervention cliirurgicalc. Si la tumeur est adhérente aux muscles, si les vaisseaux et nerfs sous-jacents vous paraissent englobés dans son épaisseur, abstenez-vous de toute opération. Dans le cas contraire, il sera indiqué de pratiquer l'ablatîon du néoplasme.

Lorsque la tumeur inguinale ganglionnaire est secondaire, elle succède soit à la syphilis, soit au cancer.

Dans la syphilis, on rencontre ordinairement une pléiade ganglionnaire au niveau du pli lui-même, et principalement à la

[/«rtie iaUme. Ces^an^îoos soot indoleoUetconsemnit ta«jo«rs mi petit volume. Ib peuvent paraître assez lof^lemp« après que le cfaaocre est cir-atrisé, ce qui est capable d'induire le pratîciem en eireur-

Vous constatez non plus dans le pli. mais un peu au-dessous, an ni%'ean des ganglions cruraux, une tnmeur manifestement ganglionnaire, du volume d'un œuf de poule, indolente* el mobile sur les plans Mius-jacents. Tout d'abord, vous ne troaves pas de cau^ appréciable au développement de cette tnineur et vous êtes disposé à la considérer comme primitive. Chercliei bien au niveau du pied. Peut-être trouverez-vous en un point quelconque, le plus «««iuvent sur la plante, une petite saillie brunâtre dont le malade s'est à peine préoccupé, ou bien vous constaterez la trace d'une opération, en apparence l^ère. pratiquée à une époque antérieure. Il s'agit d'un cancer cutané du pied, el.cn particulier, du cancer mélanique,qui me parait affecter unecertaine prédilection pourrette ré^on. Or. si lecancer du sein, par exemple» récidive rarement par les ganglions, mais très souvent au niveas de la cicatrice elle-même, le cancer mélanique se reproduit surtout dans les ganglions et à une époque parfois suffisamment éloignée de Taccident primitif pour que le malade ne soupçonne aucun lien entre ces deux affections.

Je répète que ces tuin«furs ganglionnaires crurales secondaires, d'origine mélanique. conse rvf-nt |m'ii Jant très longtemps une grande mobiliU- sur les plans x mi s-jacents et sont facilement énucléables. Malheureusement, les ganglions situés au-dessus subissent plus tard la dégénérescence, et l'économie tout entière finit par subir Timprégnation du méianome, mais tout cela présente une marche lente. J'ai soigné dans ces conditions deux malades dont la première opération remontait à cinq et six ans.

Je nqiprocherai des tumeurs ganglionnaires primitives de Faine (tes tumeurs lymphoïdes, adéno-lympliocèles, qui se développent exclusivement chez les sujets habitant les colonies et dont le pronostic opératoire offre une graviti* toute particulière.

Je n'ai rien h dire de spécial sur le traitement des tumeurs solides de Faine. Les tumeurs primitivement développées dans le squelette ne sont, en général, susceptibles d aucune intervention rationnelle. Quant aux autres, Fablation dépendra de leur degré d*adh«*rence et de fusion avec les parties sous-jacentes.

Ou se trouvera très bien de larder le bubon strumeux de

ADCKS DE L'AINE. 733

pointes de feu. Si, cependant, la tumeur était limitée et que le sujet ne présentai pas d'autres manifestations tuberculeuses, il serait préférable do l'enlever au bistouri.

Les tumeurs liquides de l'aiue sont (à part les tumeurs ganglionnaires) plus communes que les précédentes. Leur <^tudo présente aussi un plus grand intérfit en raison des diflicultés parfois presque insurmontnbles du diagnostic : ce sont elles qui nous fournissent ces exemples mémorables d'erreurs commises par des chirurgiens célèbres, racontées par tous les auteurs, et i|ui funt. à cet égard, de U région de l'aine une sorte de botte à surprises.

Une tumeur liquide de l'aine peut contenir du pus, de la sérosité, ou du sang ', c'est un abcès, nu kyste, ou une tumeur sanguine.

Indépendamment des tumeurs liquides et solides, la région de l'aine est encore le siège des hernies inguinale et crurale déjA étudiées, ce qui n'est pas sans compliipier encore la question du diagnostic difl'érentîel, et c'est à ce titre seul que je m'en occuperai dans ce chapitre.

Il me parait utile de présenter d'abord un aperçu de ces diverses tumeurs liquides.

A. Aboès de l'aine. — Les abcè» de l'aine sont chauds ou froids.

Les abcès chauds sonl, presque toujours, le résultat d'une adénite supputée, et ils doivent être sous ce rapport distingués en inguinaux et cruraux, t'es derniers, ù leur tour, sont subdivisés en superficiels et profonds. Une autre variétt' d'abcès chaud, tout à fait spéciale à la région, est celle qui résulte du passage, dans le tissu cellulaire, des matières contenues dans une anse intestinale à la suite d'une hernie gangrenée : c'est l'abcès sterconil. Une arthrite aigui' de la hanche, une ostéopériostite du grand trochanter, une ostéite épiphjsuire de rextriFmik- supérieure du fémur, peuvent encore être le point de départ d'un abcès chaud.

Les abcès froids ont ceci de très particulier à la région qui nous occupe, qu'ils provîcuûent souvent des cavités abdominale ou pelvienne ofi ils ont pris naissance et dans lesquelles ils étaient d'abord inclus. Il importe donc de les di\her en abcès ri'dticliôlesei abcès non rrduclifi/es. Ces derniers résultent de la fonte de ganglions tuberculeux, ou bien sont ^ymptomatiques d'une coxalgie ;

Bg^ TI.'MEUHS SANGUINES DE L'ALNE. 737

Je suppose la pean rouge, tendue, ilotilotit-euse, et les accidents de date récente : il est très vraisemblable qu'il s'agit d'un abcès chaud, conséquence d'une adénite. Vous le reconnaître/, en vous appuyant surtout sur la marche de l'affection. Vous pourriez, à hi rigueur, avoir affaire à une épiplocèle entlnmmée, mais alors, outre les antécédents qui différent, vous ne constateriez pus de fluctuation.

L'abcf-s pourrait être consécutif à une autre affection : ainsi, par exemple, des abcès cbauds se dé\~eloppent parfois au pourtour d'un ani5vrysme devenu silencieux. Une adénite suppurée pourrait encore être confondue avec une hernie. La confusion serait surtout possible, si l'adénite était accompagnée de phénomènes de péritonite, ce qui arrive quelquefois. J'ai déjà dit que, s'il s'agit de l'adénite crurale profonde, la pensée d'une hernie crurale s'impose presque toujours au praticien. Un abcès stercorat se reconnaîtrait à ce qu'il a été précédé et s'accompagne encore de phénomènes d'étranglement.

Dans l'hypothèse d'abcès profond de la racine de la cuisse, consécutif à une arthrite aiguiS, à une ostéite épiphysaire, à une ostéite du bassin, & une inflammation de la fosse iliaque interne, à une pso'ttis, le diagnostic reposerait exclusivement sur la marche et le mode de développement des accidents. Toutefois, il est souvent fort difficile de se rendre exactement compte du point de départ de l'abcès : c'est ainsi que, dans un cas, l'exploration la plus minutieuse ne ma conduit qu'à l'hypothèse d'une ostéite épipbvsaire de l'épiphyso marginale de l'os iliaque.

J'estime que le meilleur moyen d'éviter les grossières erreurs ■signalées par les auteurs h propos des tumeurs de l'aine est de ne pas s'en rapporter à la première impression. En présence d'une tumeur ayant tous les caractères d'un abcès, on devra toujours se dire : Peut-être s'agit-il d'une hernie, peut-être d'une poche iinévrysmale enflammée, et n'ouvrir le foyer qu'après avoir repoussé méthodiquement ces deux hypothèses.

11 est des circonstances oit, malgré la plus grande attention, l'erreur sera presque fatale. Je suppose, par exemple, une contusion ou une plaie de l'aine accompagnée d'une plaie artérielle de très petite dimension. Le sang s'infiltre peu à peu au voisinage ot donne naissance àun anévrysme faux consécutif. .\près quelques jours, le foyer s'enflamme, devient tendu, douloureux, fluctuant. La peau est rouge et chaude, c'est-à-dire que vous observe/: les carac-

liLLAiit. — Ctiiiwgtt eliniiue. II. — 17

7W aff&:t:ons caïai'a-iiCALE^ l»u xexbse ixnaiEUR.

tfres cla^T^iques de l'aïic^ pbleçmoDeux : eh bien, dans ce cas^. rien. *i ce n'e^t la marche de l'afTection. ne saurait vous faire MiUfi^-onner l'existence d'un anévrysme.

La tumeur <e présente avec toutes les apparences de la chronicité et elle est manifestement fluctuante : vous vous demandez alors : Est-ce un abc/*s froid- un kvste. ou un anévrvsme?

Appliquez la main à la surface de la tumeur : si vous percevez des battement"^, c'est une forte présomption en faveur d'un anévr\'sme : cependant, ne vou» hâtez pas de conclure. Une tumear reposant sur l'artère fémorale présenterait des battements analogues, des battements transmis qu'il est souvent très difficile de distinguer des battements de l'artère elle-même. Recherchez sll s'agit d'un ^imple mouvement de propulsion en avant, ou d'un mouvement d'expansion. La distinction entre ces deux signes est assez facile à constater à la main lorsque la tumeur est volumineuse, mais, lorsqu'elle est de petit volume, il me parait à peu pW'S impossible de reconnaître au toucher s'il s'agit d'un choc direct ou bien de la distension uniforme d'une poche par effort excentrique d'un liquide contenu.

Mais vous observeriez un mouvement bien net d'expansion, qu'il n'en faudrait pas encore conclure à l'existence d'un anévrysme : sup[K>sez. en effet, une collection purulente, sortant du bassin par l'anneau crural et entourant de tous côtés l'artère fémoRile : les battements de cette dernière seront communiqués ù l'abcès, qui subira dès lors un mouvement expansif.

L'erreur est d'autant plus facile à commettre que. dans les deux cas. la tumeur peut être réductible, c'est-à-dire disparaître Mius la pression des ddigts.

L'aiiscultalioii fournira un signe capital, le bruit de souffle, et pourtant, la compression exercée par une tumeur sur le trajet d'une artère serait susceptible de produire un bruit analc^e. L(*s choses pini vf'ui donc, à la rigueur, se présenter au pli de Taine avec des combinaisons telles, qu en ne sen rapportant qu'aux signes objectifs le diagnostic différentiel est presque impossible à établir entre deux affections aussi dissemblables qu'un abcès froid et un anévrvsme artériel.

Nous pouvons, néanmoins, admettre pour la très grande majorité des ras qu'une tumeur présentant des battements et un bruit de souflb* est un anévrysme.