TCMEURS SANGUINES DE L'AINE

Je suppose la peau rouge, tendue, doutouri'use, et les accidents de date récente : il est très vraisemblable i|iril s'agit d'un abcès chaud, conséquence d'une adénite. Vous le reconnaîtrez en vous appuyant surtout sur la marche de l'affection. Vous pourriez, à la ri^eur. avoir affaire à une épiplocële enllammée, mais alors, outre les antécédents qui diffèrent, %'ous ne constateriez pas de fluctuation.

L'ahcès pourrait être consécutif â une autre affection : ainsi, par exemple, des abcès chauds se développent parfois au pourtour d'un anévrysme devemi silencieux. L'ne adénite .suppurée pourrait encore être confondue avec une hernie. La confusion serait surtout possible, si l'adénite était accompagnée de phénomènes de péritonite, ce qui arrive quelquefois. J'ai déjà dit que, s'il s'agît de l'adénite crurale profonde, la pensée d'une hernie crurale s'impose presque toujours au praticien. Un abcës stercoral se reconnaîtrait à ce qu'il a été précédé et s'accompagne encore de phénomènes d'étranglement.

Dans l'hypothèse d'abcès profond de la racine de la cuisse, consécutif à une arthrite aiguË, à une ostéite épiphysaire, à une ostéite du bassin, à une inllummation de la fosse iliaque interne, à une psoïtis. le diagnostic reposerait escUisivetnent sur la marche et le mode de développement des accidents. Toutefois, il est souvent fort difficile de se rendre exactement compte du point de départ de l'abcès : c'est ainsi que, dans un cas, l'exploration la plus minutieuse ne m'a conduit qu'à l'hypothèse d'une ostéite épiphvsaire de l'épiphyso marginale de l'os iliaque.

J'estime que le meilleur moyen d'éviter les grossières erreurs signalées par les auteurs à propos des tumeurs de l'aine est de ne pas s'en rapporter à la première impression. En présence d'une tumeur ayant tous les caractères d'un abcès, oa devra toujours se dire : Peut-être s'agît-il d'une hernie, peut-être d'une poche îinévrysmale entliimmée, et n'ouvrir le foyer qu'après avoir repoussé méthodiquement ces deux hypothèses.

Il est des circonstances où, malgré la plus grande attention, l'erreur sera presque fatale. Je suppose, par exemple, une contusion ou une plaie de l'aine accompagnée d'une plaie artérielle de très petite dimension. Le sang s'inliltre peu h peu au voisinage et donne naissance à un anévrysme faux consécutif. .'Vprès quelques jours, le foyer s'enflamme, devient tendu, douloureux, fluctuant. La peau est rouge et chaude, c'est-à-diru que vous observez le» carac-

Tit-tAUi. — Cliiiurgir eliitiiiur. li. ^ 17

f IW AKKECTIONS CIUHUHGICALES DU MEMBItK INKEBIEUR. ^^|

Si le début remonte îl plusieurs années, si la tumeur est inilulente, et surtout nu pas été précédée de douleurs do voisinage .soi-disaut névralgiques ou rhumatismales, si le sujet est viguureux et ne présente en rien l'habitus extérieur des lubiircnleux, il u6l à peu près certain qu'il sa^t d'un kyste. Si le malade a jaili» longtemps porté bandage, raison do plus pour accepter rexîdt(M)c« d'un kyste développé soit dans une bourse séreuse ace idL>n telle, soit dans un ancien sac herniaire : dans le cas contraire, on n« saurait guère incriminer que la boursn séreuse du psoas.

Quant à reconnaître un kyste liydatique, cela est tr^s facile lorsque le frémisseraentexiste ; sinon, le diagnostic difîérenliel esi impossible, non seulement avec une tumeur liquide, mais encore avec une tumeur solide dont il afTec te souvent lescaractJïres. tanll* poche est tendue. Presque tous les kystes hydatiques des membres donnent lieu à des erreurs de diagnostic et sont reconnus seulement au cours de l'opération, ce qui, d'ailleurs, ne présente aucun inconvénient pour le malade.

Une tumeur liquide enkystée de l'aine sera donc presque toujours un abcès Froîd, qu'il Tant ensuite essayur de ruitucher à sou véritable point de départ. La chose est facile dans la coxalgie, par exemple, mais on peut hésiter dans certains cas, hésiter m^ine sur le caractère de réduclîbilité ; l'orifice de communication avec le bassin est parfois étroit et sinueux, à ce point que la preHSÎon ne détermine pas la rentrée du liquide, et un abcès migrateur [teut, dans ces conditions, ^tre pris pour un abcès sessile.

Ajoutons enfin qu'un lipome profond de l'aine, un sarcome on un carcinome eucéphaloïdes pourraient, de prime abord, êln; confondus avec des tumeurs liquides, tant la lluctualiun y semi manifeste, ce qui n'a, du reste, rien de spécial à la région nous occupe.

Une tumeur solide de laine ne doit être enlevée i|ul- si elle indépendante du squelette, que si elle est înoXée ou isolable des gros vaisseaux et nerfs de la région. Tel est, & mon avis, le précepte à suivre d'une manière générale, mais il existe des degrés dans l'adhérence des néoplasmes, dans leur fusion avec les parties molles, d'où certaines dissidences individuelles sur l'utilité d'une intervention. Aucuu précepte ne peut remplacer l'expérience ces CHS dinicile.s.

Ix> traitement des abcès froids de la région iiiguinal« pas de c^lutqui est mis en usage dans les autres parties

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TVMEURS SANGUINES HE l.'AINE. Ui

L'abcès local sessile sera ouvert. grotUi. lavii, suturé, rlruiné. Je me suis il^j& ex|)liqu^ sur le traitement des abcès par congestion eu étudiant le mal de Pott.

Lorsqu'un kysle est superBciel, vous pouvez, sans crainte, l'ouvrir, le laver avec la solutios phènîquée forte, toucher avec le chlorure de zinc à 3 p. 100 ; suturer et drainer. Si l'extirpation est possible, elle sera préférable.

Lorsque l'on suppose que le kyste occupe la bourse du psous, le cas demande réDexion.car il ne faut pas oublier que cette cavité communique souvent avec la séreuse articulaire à travers un orifice de la capsule fibreuse. L'affection ne présentant par ellemême aucune graWté, je suis d'avis de n'intervenir que si le sujet éprouve une gêne sérieuse et réclame du soulagement. C'est encore à l'ou^'erlure directe qti'il convient de recourir.

L'extirpation des anévrysmes de la fémorale au pli de l'aine a été proposée par M. P. Dolbet, mais c'est une tentative assez hasardeuse ; je préfère, jusqu'à nouvel ordre, la ligature de l'iliaque externe. Cette ligature convient également si l'on se propose d'extirper un anévrysme cirsoïde de la racine de la cuisse.

Ligature tle Tarière iliaque externe. — Tirer une ligne partant de l'ombilic pouraboutir àla partie moyenne de l'arcade crurale. A un bon travers de doigt environ au-dessus de l'arcade, pratiquer une incision perpendiculaire à cette ligne et la débordant d'une quantité égale en dedans et en dehors. Divise/, successivement les divers plans de la paroi abdominale jusqu'au fascia transversalis exclusivement. Décoller ce fascia à l'aido du doigt, le repousser en haut, afin d'entraîner dans le même sens le péritoine. Porter le doigt dans la ptaîe, chercher le relief du psoas comme premier point de repère ; faire glisser le doigt de dedans eu dehors, et rechercher les battements de l'artère, que l'on trouve aisément eu déprimant légèrement les parois du vaisseau. Les lèvres de la plaie étant bien écartées, on dénude l'artère avec une soude cannelée, manœuvre beaucoup plus facile à exécuter sur le vivant que sur le cadavre, en raison de la surface arrondie du vaisseau ; passer au-dessous de l'artère un lil de soie & l'aide de l'aiguille de Deschamps, en chargeant de dedans en dehors, afin de mieux ménager la veine. Soulever l'artère avec l'anse de fil, et bien s'assurer que tout battement disparaît alors dans la tumeur; serrer le fil jusqu'à ce que l'on sente la tunique moyenne céder sous la

-ill AFFEtiTlÛNS ClIinUHr.lCALES DU MEMBRE INFÉHIEUB.

Si le d^liiit remonte à pludeiirs aunées, si la tumeur est îiido- Itinte, et surtout u'a pas étë précédée de douleurs du voisinage soi-disant névralgiques ou rhumatismales, si le sujet est vigoureux et ne présente en rien l'hiibilus extérieur des luberculeux, il est h peu pr^s certain qu'il s'agit d'un kyste. Si le malade a jailis longtemps porté bandage, raison de plus pour accepter l'osistiince d'un kyste développé soit dans uue bourse séreuse accidentelle, soit dans un ancien sac herniaire : dans lo i-as contraire, on ne saurait guère incriminer que la bourse séreuse du psoas.

Quant à reconnaître un kyste hydatique, cela est trùs facile lorsque le frémissementexiste ; sinon, le diagnostic différentiel est impossible, non seulement avec une tumeur liquide, mais encore avec une tumeur solide dont il affecte souvent tes caractères, tant la poche est tendue. Presque tous les kystes hydatiques des membres donnent lieu h des erreurs de diagnostic et sont reconnus seulement au cours de l'opération, ce qui, d'ailleurs, ne présente aucun inconvénient pour le malade.

Une tumeur liquide enkystée de l'aine sera donc presque toujours un abcès froid, qu'il faut ensuite essayer de rattacher à son véritable point de départ. La chose est facile dans la coxalgie, par exemple, mais on peut hésiter dans certains cas, hésiter même sur le caractère de réductibilité; t'urilice de communication avec le bassin est parfois étroit et sinueux, h ce point que ta pression ne détermine pas la rentrée du liquide, et un abcès mîgroleur \nsul, dans ces conditions, être pris pour un abcès sessile.

Ajoutons enGn qu'un lipome profond de l'aine, un sarcome ou un carcinome eucéphaloïdes pourraient, de prime abord. £tre confondus avec des tumeurs liquides, tant la fluctuation y sernbl manifeste, ce qui n'a, du reste, rien de spécial j\ la région nous occupe.

L'ne tumeur solide de l'aine ne doit être eulevée que si elle indépendante du squelette, que si elle est isolée ou isolable des gros vaisseaux et nerfs de la région. Tel est, à mon avis, lu précepte à suivre d'une manière générale, mais il existe des degrés dans l'adhérence des néoplasmes, dans leur fusion avec les parties malles, d'où certaines dissidences individuelles sur l'utilité d'une intervention. Aucun précepte ne [>eut remplacer l'expérience pour ces cas difficiles.

Le traitement des abcès froids de la région inguinale nu dtfTére pus de celui qui est mis enusagc! dans les autres parties du

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^^^ TUMEL'RS SAMiCINES OE L'AINE. 741

L" abcès local sessile sera ouvert, gratté, lavi-, suturiï, «irniiié. Je me suis Aèjk expliqué sur le traitement des abW-s par congestion en étudiant le mal de Pott.

Lorsqu'un kyste est superficiel, vous pouvez, sans crainte, l'ouvrir, le laver avec la solution phénîquëe fort©, toucher avec le clilorure de zinc à 5 p. 100 ; suturer et drainer. Si l'extirpation est jiossible. elle sera préférable.

Lorsque l'on suppose que le kyste occupe la bourse du psous, le cas demande réDexion, car il ne faut pas oublier que cette cavité communique souvent avec la séreuse articulaire à travers un orifice de la capsule fibreuse. L'alTei^tion ne présentant par ellemême aucune gravi té, je suis d'avis de n'intervenir quesi le sujet éprouve une gène sérieuse et réclame du soulagement. C'est encore à l'ouverture directe qu'il convient de recourir.

L'extirpation des anévrysmes de la ft^morale au pli de l'aine a été proposée par M. P.Delbel, mais c'est une tentative assez hasardeuse ; je préfère, jusqu'à nouvel ordre, la ligature de l'iliaque externe. Cette ligature convient également si l'on se propose d'extirper un anévrysme cirsoïde de la racine de la cuisse.

Ligature de l'artère UintfUf vxtenxe. — Tirer une ligne parlant de l'ombilic pour aboutir ù la partie moyenne de l'arcade crurale. A un bon travers de doigt environ au-dessus de l'arcade, pratiquer une incision perpendiculaire à cette ligne et la débordant d'une quantité égale en dedans et en dehors. Divise/, successivement les divers plans de la paroi abdominale jusqu'au fascia transversalis exclusivement. Décoller ce fascïa h. l'aide du doigt, le repousser en hnut, alin d'entraîner dans le môme sens le péritoine. Porter le doigt dans la plaie, chercher le relief du psoas comme premier point de repère ; faire glisser le doigt de dedans en dehors, et rechercher les battements de l'artère, que l'on trouve aisément en déprimant légèrement les parois du vaisseau. Les lèvres de la plaie étant bien écartées, on dénude l'artère avec une sonde cannelée, manœuvre beaucoup plus facile à ex<?cuter sur le vivant que sur le cada\Te, en ridson de la surface arrondie du vaisseau ; passer au-dessous de l'artère un fil de soie à t'aide de l'aiguille do Deschamps, en chargeant de dedans en dehors, afin do mieux ménager la veine. Soulever l'artère avec l'anse de Td, et bien s'assurer que tout battement disparait alors dans la tumeur ; serrer le fil jusqu'à ce que l'on sente la tunique moyenne céder sous la

AtTECTlONS CMIIIURfllCXLES bU MËMUHE LNPËHIblUll.

pression ; faire un doul>le na-ud, et couper tes deux bouts d)i fil a I ra» du nœud. Suturer laplaie, placer un pelitdminfi l'angle interna

Dans l'anévrysme artérioso-voineux, ta ligature au-dessus t tEuflît pas; liez aussi l'artère au-dessous de la tumeur, afiiij r d'éviter le retour du sang dans la poctie.

11 ne faut rie'n tenter contre la varice anéviysmale.