PLAIES ET CUNTUSIO.NS DE LA CUISSE

Les plaies de la cuisse ne nous întéret^sent eu particulier q ' lorsqu'eiles atteignent l'artère et la veine fémorales, ^nre d accH deatque l'on rencontre plus spécialement chez les bouchers.

La première cliose à tain? lorsque l'artère ft^morale est blessa est d'appliquer un lieu circulaire k Ia racine de la cuisse pool arrêter le sang, mais cette compression ne doit durer que jiislj le temps nécessaire pour faire rbémostase délinitive, car • s'exposerait à la gangrène du membre.

La meilleure conduite est d'aller dans la plaie h la recherche i [ vaisseau blessé et de lier les deux bouts. Si on apercevait ne) r tement au fond de la plaie le point d'ofi vient le sang, on pourrait I se contenter d'une pratique beaucoup plus simple, c'cst-à-dîrp répliquer à ce niveau une pince hémostatique et la laisser ea I place pendant quarante-huit heures, même quand il s'agimil Am l'tronc principal du membre.

En cas de blessure de ta veine, on mettrait également une lij I ture au-dessus et au-dessous de la plaie.

Je ne mentionnerais pas les contusions de la cuisse, si elles n [ donnaient lieu à un accident spécial en rapport avec les dispoil lions anatomiques. A la face externe de cette région, en etfet. t'apt névrose fiîmorale ou fascïa lata présente une épaisseur et «ne r sistance considérables et la peau n'y adhère que faiblement. Ausd «sl-il aisé de comprendre que, lorsqu'un corps contondant vie portcrobllquemenlencepoint, ta peau se décolle sur le plan tlbreux I Bous-jacont, toujours fortement tendu. Il en résulte la production, et en général seulement quelques jours après l'accident, d'u tumeur constituée par un épanchemeut de liquide séro-t>ailgi noient. La ihicIio préexiste donc » l'épanchcment: aussi. o'oiit*el , jamais complètement remplie, ce qui donne lieu au phénomb I du tremblotement, signe palhognomonique de cegenredetnmei

t FRACTURES DE CUISSE. 743

k Je noterai encore le bourrelet très dur qui ne tarde pas à se c développer au pourtour de la tumeur.

La compression doit constituer tout le traitement.

Il faut distinguer les fractures de cuisse chez l'enfant et aux autres âges de la vie.

Chez l'enfant, en effet, le périoste qui entoure Tos constitue une membrane épaisse, résistante, élastique, peu adhérente au tissu osseux, dont on la sépare facilement, une véritable gaine qui contribue non seulement à la nutrition, mais encore à la solidité du fémur. Il en résulte que la fracture saccompagnc souvent de l'intégrité du périoste et peut, en conséquence, très bien passer inaperçue, si on n'y prête une sérieuse attention. Le membre est, en effet, à peine déformé, car il ne saurait se produire de déplacement suivant la longueur ;la crépitation fait également défaut, les surfaces étant maintenues en contact et ne frottant pas l'une contre l'autre. Le signe à peu près unique de fracture est la mobilité anormale. Soulevez le petit membre avec la main appliquée à plat sur sa face postérieure, vous le verrez s'infléchir au point fracturé. Vous obtiendrez le même résultat en exerçant un mouvement sur le genou, la hanche étant immobilisée. Il est bien entendu que l'enfant manifestera de la douleur et sera frappé d'une impuissance complète du membre.

La fracture de cuisse chez l'adulte se révèle, au contraire, par un ensemble de signes tellement évidents, que le diagnostic s'impose à première vue. La cuisse a changé de forme : elle est rac* courcie et comme tassée ; souvent, elle décrit une courbure à convexité externe très accusée en forme de crosse. Le membre, réduit à une impuissance absolue, repose sur le lit par sa face externe ; le pied est en rotation en dehors. Passez alors la main à plat entre la cuisse et le plan du lit et soulevez le membre, vous le verrez aussitôt s'infléchir en un endroit qui correspond au point fracturé ; c'est le signe pathognomonique de la fracture. Peutêtre percevrez- vous une crépitation plus ou moins bruyante, mais ce signe n'est pas nécessaire pour établir le diagnostic, et, d'ailleurs, vous ne l'obtiendrez pas si les fragments se sont complètement abandonnés et se correspondent par leurs faces latérales. Il vaut mieux vous en passer que de l'obtenir au prix de vives souf-

744 AFFECTIONS CHIRyRGICALES DU MEMBRE INFÉBIRUR.

frances imposées au malade, car j'en reviens toujours à celtf formule : dans un examen, ne faites que les explorations nécer saires pour établir le diagnostic et imposez au malade le minimum de douleur possible.

Le diagnostic est donc facile à établir : le sujet est manifestement atteint d'une fracture de cuisse.

La fracture est-elle simple, ou est-elle compliquée ? Laqoestii>i est facile à résoudre s'il n'y a pas de plaie des té^ments, im la présence d'une plaie n'est pas absolument la preuve dW fracture compliquée, car il faut pour cela que la plaie extériewt communique avec le foyer de la fracture. Ne vous livrez cependant à aucune manœuvre exploratrice pour en acquérir li certitude ; si la plaie est en regard du point fracturé, si on n'ei peut trouver l'explication par l'agent vulnérant, il est très probable qu'elle a été produite de dedans en dehors par Iktiun des fragments.

Recherchez ensuite le siège exact de la fracture.

Les fractures ont été, avec raison, divisées sous ce rapporlei trois variétés : fractures de la diaphyse, sous-trochantérienDeel sus-condylienne. Il est certain que les fragments présentent eabt eux une disposition un peu différente suivant l'une ou l'autre de ces variétés: dans la fracture de la diaphyse, qui est de beticoup la plus commune des trois, on observe surtout un dépkcément suivant la longueur de l'os, les fragments chevaaclicil l'un sur l'autre.

Les fractures sous-trochantérienne et sus-condylienne s'accompagnent aussi de chevauchement, mais ce qui frappe davantage, c'est le changement de direction des fragments : dans la première, le fragment trochantérien est attiré en dehors d forme parfois sous les téguments un relief très accusé ; dans la seconde, le fragment condylien est dirigé vers le creux eu jarret.

Il est donc utile qu'au diagnostic fracture vous ajoutiez celui du siège, qu'il sera aisé de reconnaître par la saillie des fragments et surtout par le point sur lequel vous constatez la mobilité anormale. Je dois ajouter, toutefois, que la notion précise du siège présente pour nous un intérêt beaucoup moindre que pour nos devanciers. Ce qui justifiait surtout la division des fractures du corps du fémur en trois variétés, c'était la difficulté considérable, parfois insurmontable, que présentait la réduction de la fracture

des extrérait<»s. Maintenir en place le fragment trochantérien avec l'appareil de Scultet, exclusivement employé il y a quelques années à peine, était une chose à peu près impossible ; et quelle action pouvait-on avoir sur le fragment condylien?

Mais, aujourd'hui, nous sommes en possession d'un mode de traitement également applicable à tous les cas, et dont le résultat est certain. Aussi le praticien peut-il, en réalité, se contenter du diagnostic: fracture du corps du fémur, pour l'opposer aux fractures du col et à celle des condyles, qui rentrent dans les fractures du genou.

Personne ne me contredira si je dis que les fractures de cuisse causaient jadis au chirurgien de grands soucis, en raison de la difficulté du traitement et de l'incertitude des résultats. J'en donnerai une idée en rappelant la pratique de mon maître Gosselin, à l'époque où j'étais son interne. Afin de vaincre la contraction musculaire et de réduire complètement la fracture, Gosselin endormait au chloroforme tout malade atteint de fracture de cuisse. Dès qu'une mensuration rigoureuse démontrait que le membre avait recouvré sa longueur normale, on appliquait l'appareil de Scultet, et Gosselin en était arrivé à ce mode de traitement après avoir longtemps employé inutilement les appareils à extension continue de Boyer et de Desault. Chaque matin, on surveillait l'appareil, resserrant im lacs, replaçant, modifiant l'étrier, et de temps en temps il fallait renouveler l'appareil qui se relâchait. Les internes de mon temps doivent se souvenir de la complication qu'apportait dans le service la présence d'une demi-douzaine de fractures de cuisse. Eh bien, malgré les précautions infinies, exceptionnelles même, que Gosselin apportait au traitement de ces fractures, les résultats étaient toujours médiocres. Le blessé n'était autorisé à marcher avec des béquilles qu'après quatrevingts, quatre-vingt-dix jours, et c'était un triomphe quand le raccourcissement mesurait seulement trois centimètres. La fracture de cuisse était donc considérée à cette époque comme l'une des plus difficiles à traiter convenablement.

Les choses sont aujourd'hui changées à ce point que, de toutes les fractures des membres, celle de la cuisse est la plus facile à soigner. Le traitement repose sur l'extension continue destinée à lutter d'une manière incessante contre la contraction musculaire. 11 est toujours fastidieux de faire des réclamations de priorité,

i CDIRCKfillULES bV NEMBRC I.VFÊBIECH.

cependant la pratifpie a relire un si granil bi^n^ficc de ce mode de Irnilemont. que je ue puis ni'empécher de réclamer la part imporloote (|ui me revient. Je »'ai inventa, sans doute, ni l'exlen^on, ni la conlre-exteasion. ni le mode de traction & l'aide de bandelettes sur la peau, mais je crois pouvoir affirmer <]ae ei-s divers moyens de truilemeul ont êlé combines de manière à constituer un appareil spécial, inconnu de tous mi>s collègues de Paris Éi(|u'il fut, dans une thèse, piil>lii5 sous mon nom. let appareil réalise toutes les conditions que l'on peutdésîrer: it d'une application aus^i simple que possible, n'exige pour le pièce de pansement que du Jiachylon : il est facilement supporté par les blessés, ne cause jamais aucun accident, el donne des résnltats surprenants au point du vue de la consolidation. Je répète Ici ce que j'ai tant de fois dît dans mon servie*, c'est qu'avec un rouleau de diacliylon le plus obscur praticien de campagne est en mesure d'appliquer, seul et en quelques minâtes, le meilleur de tous les appareils de fracture de cuisse, duot i) n'aura plus à s'occuper jusqu'à guérison complète. Voici le mode d'application :

Choisissez, de préférence, un lit en fer pour coucher le blessé. S'il était imposïsible de se procun^r ce lit, pratique/ un trou au bois de lit à la hauteur du matelas, alin d'y pouvoir engager la corde qui soutient les poids, f.oupez des bandelettes de diachylon mesurant environ trois centimètres de largeur. Il vous faudra sept ou huit bandelettes, dont quatre ou cinq isuivanl le tolume du membre) seront collées sur In peau, sur les cdtés du membre et parallèlement àsa longueur, et dont trois seront circulaires el destinées à fixer les premières.

Chaque bandelette longitudinale sera assez longue pour qae les deux extrémités, appliquées sur les côtés du membrt-, viennent former atise au-dessous du talon. Si l'on ne pouvait se procurer une pièce de dîacbylon assez longue pour cela (et les rouleaux préparés k l'avance que l'on trouve dans le commerce ne lu permettraient ]>a»), les bandes seront placéits isolément de chaque cdté et reliées entre elles au-dessous du talon de manière h former une anse, ce qui no fait que simplifier encore l'applicalioD des bandelettes.

Ne tentez aucune réduction sur le membre, ce serait infliger ^jn malade «ne douleur inutile. ^^^

^BïAppliqueK d'abord une bandelette longitudinale, et faitq^^H

tour circulaire; une seconde bandelette longitudinale, un deuxième tour circulaire et ainsi de suite, de manière à imbriquer entre elles les deux séries de bandelettes et à rendre l'appareil plu3 adhésif. Mettez trois bandelettes circulaires : l'une au-dessus du genou, l'autre au mollet, la troisième au-dessus du cou-depied.

Les bandelettes longitudinales seront appliquées sur la peau à partir du niveau de la fracture.

Attachez au pied du lit un morceau de bois arrondi, un fragment de manche à balai, je suppose, un peu au-dessus du niveau

Fig. 180. — Appareil de l'auteur pour la fracture de cuisse.

du matelas, aiin que le talon se trouve légèrement soulevé par la corde.

Fixez à une corde un poids de trois kilogrammes environ : rattachez cette corde à l'anse du diachylon qui est au-dessous du talon et laissez pendre la corde sur le morceau de bois qui fait poulie de renvoi.

Ayez soin que le pied du blessé se trouve à une certaine distance du pied du lit, de manière à n'y pas venir buter.

L'extension est donc ainsi assurée.

La contre-extension était la pierre d'achoppement de ces genres d'appareils; les moyens employés, tels «jue le lacs inguinal, par exemple, étaient insuffisants ou douloureux : or, je me sers exclusivement, comme moyen contre-extenseur, du poids du corps. Pour cela, la tète du blessé repose sur un simple coussin, et les

pieds du lit ou le sommier sont relevés de manière à former od plan incliné en bas des pieds à la tête. Si légère qu'elle soit, Tinclinaison est suffisante pour empêcher le corps entier d'obéir à li traction des trois kilos, et il est, d'ailleurs, très facile de lagnduer. Quelques malades sont d'abord un peu incommodés pir cette position inaccoutumée, mais ils s'y habituent rapidemest.

L'appareil est ainsi terminé. Contentez- vous alors de plaor droit le pied qui était en rotation en dehors et, sans qu'il soit nécessaire d'opérer de traction, vous voyez, après quelques minutes, la réduction s'opérer d'elle-même et le membre reprendre sa conformation normale. En même temps, le blessé, qui jusqu'alors éprouvait des douleurs très vives, vous déclare qu'il est absolument soulagé, et, à partir de ce moment, il ne souffrira plus.

Et comme moyen de contention des fragments, direz- vous, \es abandonne-t-on ainsi sans soutien? Oui, et ce n'est pas la partie la moins importante de ce mode de traitement. Les fragment tirés en sens inverse, et à tout instant, sont abandonnés à euimêmes sans être fixés par aucun lien circulaire ; il baignent en quelque sorte dans l'air ambiant, ce qui n'est pas sans influence sur le résultat vraiment inespéré que l'on obtient.

Vous n'avez plus, dès lors, qu'à surveiller l'appareil. Si les bandelettes pressaient douloureusement sur les malléoles, écartez-les avec une petite tige de bois transversalement placée au-dessous du talon. Veillez à ce que le pied reste droit et ne se renverse pas en dehors. Augmentez ou diminuez la quantité de poids.

Le blessé meut librement le membre sain et soulève le siège de manière que l'on puisse aisément satisfaire à tous les soins de propreté ; ces mouvements du tronc n'offrent, du reste, aucun inconvénient, car les fragments restent toujours en place.

Non seulement cet appareil est d'une application facile et fait disparaître la douleur instantanément, mais il fournit encore des résultats surprenants au point de vue de la consolidation. Le membre présente une rectitude absolue, et le raccourcissement, qui, néanmoins, existe à peu près toujours, mesure généralement de i à 2 centimètres, c'est-à-dire que le blessé marchera plus tard sans boiter. Mais le fait remarquable, c'est la rapidité avec laquelle se produit le cal. Je me crus d'abord l'objet d'une illusion, ou bien en présence de cas exceptionnels, mais j'ai vn aujourd'hui un si grand nombre de faits, et tous concordants,

PSEUDARTHROSE DU FÉMUR. 749

qu'il n y a pas de doutes. Dès le vingtième jour, et je parle de Tadulte, la consolidation est souvent assez avancée pour que les mouvements soient communiqués au fragment supérieur, et vers le quarantième jour le blessé se lève et marche avec des béquilles. J'ai vu de jeunes sujets marcher au vingt-cinquième jour. Je ne puis m expliquer ces résultats que par l'action de Tair et de la lumière sur le foyer de la fracture laissé complètement libre.

Si la fracture est compliquée, lavez la plaie avec une solution phéniquée forte, recouvrez-la d'une couche de coUodion iodoformé, et comportez-vous ensuite comme avec une fracture simple : vous obtiendrez presque toujours le même résultat, et il peu près dans le môme laps de temps.

En cas de fracture par coup de feu, si le broiement n'est pas tel qu'une amputation rapide s'impose, agrandissez la plaie, «nlevez les esquilles, les corps étrangers, aseptisez le foyer de la fracture, recouvrez la plaie d'un pansement antiseptique, avec ou sans suture de la peau et drainage, suivant l'étendue de la lésion, et faites ensuite l'extension continue.

Quant à la fracture des petits enfants, il faut maintenir le mieux possible les fragments dans leur gaine périostique : celle-ci, en «ffet, pourrait se laisser distendre et les fragments chevaucheraient, ce qui amènerait un raccourcissement du membre et de l'atrophie consécutive.

Je conseille d'envelopper le membre d'une couche d'ouate, de le maintenir dans une gouttière en carton, et d'immobiliser le tout, pendant une vingtaine de jours, avec quelques tours de bandes circulaires.

Si l'enfant est sevré, on pourrait faire de l'extension continue. Lorsque l'enfant est au maillot, ou qu'il s'agit d'une fracture obstétricale, il faudra employer une gouttière externe qui immobilise en même temps le bassin.

La fracture de cuisse s'accompagne très souvent d'un épanchement articulaire du genou, sur la pathogénie duquel on a beaucoup discuté, mais le repos seul suffit à le guérir, et il n'y a pas à s'en préoccuper autrement.

5° PSEUDARTHROSE DU FÉMUR.

Pourquoi la cuisse est-elle, avec le bras, la région dans laquelle on observe le plus fréquemment la pseudarthrose à la suite des

fractures? S'il est rationnel d'accepter comme cause une cerUi6» prédisposition du sujet, des conditions diathésiques spécialciî syphilis par exemple, dont j'ai vu un exemple absolumenttypifr à THôtel-Dieu (1), il faut évidemment admettre aussi unedi^ sition anatomique propre à ces deux parties. Or, j'estime que cifip grave complication des fractures tient au rapport des fibres culaires du triceps avec la diaphyse des deux os. Non seulemoL en efTet^ les muscles s'insèrent h leur surface, mais ils formeati fémur et à Thumérus une sorte de gaine, un manchon mu continu. Lorsque l'un des fragments s engage à travers cette déchirée, il se trouve serré comme dans une boutonnière et à réduction ne parvient pas à dégager le fragment, celui-ci constamment séparé de l'autre par l'interposition d'une musculaire qui s'oppose à la consolidation. Cette bride me agir non seulement comme un corps étranger faisant obstacle coaptation des fragments, mais encore, et surtout, comme agent actif dont les contractions impriment aux deux f des mouvements, peu étendus sans doute, mais suffisants faire obstacle à la réunion.

Tous les chirurgiens qui ont opéré des pseudarthroses la présence d'une bride d'apparence fibreuse qu'il a fallu ou diviser pour obtenir le contact des deux fragments.

Le diagnostic d'une pseudarthrose de la cuisse n'est que taf évident, mais à quel moment devons-nous renoncer i bÉ espérance de guérison spontanée? Quand devous-nous subâfty le mot de pseudarthrose à celui de retard de consolidatioitfli ne saurait fixer d'époque précise; cependant, j'estime quHW bien attendre une année environ avant d'affirmer la pseudarthwt La ligne de démarcation est plus facile à établir en se plaçant* point de vue purement anatomo-pathologique : la pseudarlbnf existe, en effet, dès que les deux fragments se sont cicatrisés isolement et présentent une surface lisse, arrondie, plus ou moii éburnée. Nous en avons la preuve lorsque le foyer de la fractin

1) Un homme d'une trentaine d'années avait pratiqué le coït et s'étxut fndc le môme jour la cuisse gauche à la partie moyenne. Le blessé fut apporté à VB^ Dieu : j^appliquai mon appareil à extension continue et tout luarcha d^abof^) souhait. Après une vingtaine de jours, apparaît un chancre induré, et, plus iui,^ série des accidents secondaires. Le travail de consolidation en arriva jusqu'à iff mettre au blessé de soulever le talon du plan du lit, puis nous assistâmes à Urr gression successive du cal, et la pseudarthrose fmit par s'établir conipIêtenK' malgré toutes nos précautions.

PSEUDARTHROSE DU FÉMUR. 751

ï est devenu le siège de mouvements très étendus dans tous les ^ sens, et s'effectuant sans provoquer la moindre douleur.

■ Tant qu'il ne s'agit que d'un retard de consolidation, on peut

■ se contenter de raviver la surface des fragments par leur frotte-

■ ment l'un contre l'autre, par l'introduction d'aiguilles, par l'élec- II trolyse, etc., série de moyens aussi nombreux qu'insuffisants, V décrits par tous les auteurs. Ils sont, en effet, destinés à échouer, 5î si nous avons affaire à la cause anatomique signalée ci-dessus. u Supposons-nous en présence d'une pseudarthrose confirmée. 9 Le membre est frappé d'impuissance absolue, irrémédiable, et

■ mieux vaudrait pour le patient une jambe de bois. Nous sommes ^ donc autorisés à proposer une intervention active, même fût-elle I grave.

h Le traitement chirurgical a préoccupé et préoccupe encore à

(^ bon droit les chirurgiens, car les statistiques les plus récentes

I démontrent que l'opération est l'une des plus graves de la chi-

jirurgie.

I Cette opération consiste à découvrir les fragments, à les isoler, les réséquer, les suturer, et à immobiliser ensuite le membre. En me basant sur la pathogénie de la pseudarthrose, j'ai cru

L devoir modifier le procédé opératoire, le rendre plus facile et moins grave, avec des chances au moins aussi grandes d'obtenir

I la consolidation.

Pourquoi la fracture ne s'est-elle pas consolidée? Parce qu'un faisceau musculaire est venu s'interposer entre les fragments. Si

i nous mettons la fracture dans l'état où elle se trouvait au moment de l'accident, moins cet obstacle mécanique, le blessé se

J trouvera, en définitive, dans les conditions d'une fracture compli-

. quée de la cuisse, et nous savons qu'avec l'antisepsie la guérison

, est la règle.

Alors, à quoi bon la résection des fragments? n'est-il pas suffisant de les gratter, d'en aviver la surface avec une curette tranchante? nous évitons ainsi un temps difficile et même dangereux, sans compter que le membre conservera une plus grande longueur.

La suture des fragments, considérée comme indispensable, est absolument inutile, je dirai même nuisible. D'abord elle détermine souvent un point de nécrose et, si le fil employé n'est pas résorbable, on éprouve de réelles difficultés à le retirer plus tard. Mais quel est le but de la suture osseuse? évidemment de main-

tenir les fragments bout à bout. Or, est-ce de la sorte que se cmsoiident les fragments dans une fracture simple? non ceHain^ ment. Examinez toutes les anciennes fractures de cuisse qui 9 trouvent dans nos musées (je laisse de côté les fractures souv périostées des enfants), vous n'en trouverez pas une seule oùl^ fragments se soient réunis bout à bout ; il persiste toujours u certain degré de chevauchement. Si donc on a réussi à oblew la guérison d'une pseudarthrose du fémur après remploi de a moyen, c'est plutôt malgré la suture, car, même alors, la réunioe osseuse s est opérée avec chevauchement.

Mais, dira-t-on, la suture osseuse n'a pas seulement pour h\Ai( placer bout à bout les extrémités avivées des fragmeAts, mais et les immobiliser et de les maintenir en contact : or, ce que j uék dans le chapitre précédent sur le traitement des fractures de b cuisse par mon appareil à extension continue prouve suraboidamment que cette précaution n'est pas nécessaire, puisque ie^ fragments sont laissés libres sans la moindre contention et (pr la consolidation s'opère dans ces conditions avec une rapîdik surprenante.

L'opération de la pseudarthrose de la cuisse peut donc être extrêmement simplifiée, puisqu'il suffit de replacer le sujet im le cas d'une fracture compliquée pouvant guérir. Et pouroeh que faut-ii faire? Enlever la bride intermédiaire, aviver les fragments et se comporter ensuite comme pour une fracture ordinaire.

Voici donc le procédé opératoire que je conseille :

1* Pratiquer à la face externe de la cuisse une incision suffisante pour découvrir le foyer de la fracture.

2° Isoler les fragments l'un de l'autre en les faisant basculer dans la plaie; rechercher, avec le plus grand soin, les tissus qui les séparent et se présentent ordinairement sous la forme d'une sangle, d'une boutonnière, et les enlever avec le bistouri ou des ciseaux, de manière que les fragments se correspondent bien par leur surface latérale.

li'' Aviver l'extrémité des fragments avec une cuiller tranchante. Si le tissu était trop résistant, enlever au besoin une lamelle d'os avec le ciseau et le maillet, sans se servir de la scif.

4° Pratiquer l'asepsie du foyer avec une solution phëniquée forte.

T)** Suturer la plaie extérieure en laissant un drain ; appliquer