OSTÉOMYÉLITE DE LA CUISSE

Après quelques mois d'attente, après des traitements variés et infructueux, on constate un certain gonflement vers le tiers supérieur et externe de la cuisse; mais cette partie est dure, de consistance osseuse. Nos confrères posent alors le diagnostic de périostose et envoient le jeune homme à Paris. Me basant principalement sur la marche des accidents, je considère la périostose comme secondaire et me prononce pour l'existence d un foyer d'ostéomyélite circonscrit.

La douleur, sans présenter une très grande acuité, était continue, souvent vive, paroxystique, et la marche ne s'efi'ectuait qu'à l'aide de béquilles. Je proposai la trépanation du fémur, qui ne fut acceptée qu'après quelques hésitations.

Je trouvai, en regard de la périostose, un foyer très net d'ostéomyélite, sans suppuration, circonscrit dans le canal médullaire en haut et en bas par du tissu compact, et le jeune homme fut guéri à peu près comme d'une douleur dentaire après l'avulsion de la dent : huit jours après, il se levait et marchait sans béquilles.

J'étais guidé dans ce cas par la lésion du périoste, mais en l'absence de ce signe révélateur, il faut pratiquer l'opération sur le point précis oii siège la douleur.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour la trépanation du fémur.

Cemme lieu d'application, vous pouvez tenir compte du gonflement de l'os et du périoste, de la présence d'un trajet fistuleux, mais basez-vous surtout sur le point douloureux. Vous pourrez le déterminer vous-même par la pression, et le malade vous dira : C'est là surtout que je souffre; de là partent les douleurs; c'est à ce niveau qu'elles ont commencé à apparaître.

En s'en rapportant exclusivement au siège des fistules, on pourrait être induit en erreur, parce que l'abcès peut très bien se développer et s'ouvrir à une certaine distance du point primitivement malade.

Pratiquez l'incision des téguments de préférence à la face antéroexterne, écartez les lèvres de la plaie et décollez le périoste avec une rugine. L'aspect du tissu osseux pourra encore vous fournir un renseignement sur le point précis où il convient de l'entamer. Servez-vous alors du ciseau et du maillet pour pénétrer jusqu'au canal médullaire. Ayez soin que la cuisse repose bien sur toutes ses parties, et en particulier dans le point opposé à l'opération, afin qu'il n'y ait pas apporte à faux. Entamez le tissu compact à petits

7flfl AFKHCTIÙSS CUlRUHGiC\LES DU MEMBRE ISKEH!EUH.

coups, et péDétrez de k sorte jusqu'à cg tjuc vous reuconlriez i lissu spongieux et le canal médullaire lui-même, ce ([iii dem h peine quelques minutes. S'il s'agît d'uue osUjomyélila aigm vous trouverez du pus mélangé à la moelle, mais si vous opéi^ pourune ostéomyélite chronique, quelquefois sans retentissenuu local extérieur, vous ne trouverez le plus ordinairement qu'il foyer de ramollissement de la moelle de l'os. Dans plusieurs ^tmations du fénmr je naî pas trouvé de pus dans lo < médullaire, bien qu'il existât des abcès et des lislules sur c reuts points do la cuisse.

Le canal étant bien ouvert, enlevez tout ce qu'il contient aT< une cuiller tranchante; lavez la cavité avec une solution pliéni- -quée forte. Nombre de chirurgiens bourrent le canal médullaire de gase iodoformée et ne font pas de réunion immédiate: je croïa «ju'ils ont tort. Cette manière de procéder n'offre aucun avanta -si vous avez bîeu désinfecté le foyer, et la guérison du malade « inOnimeut moins rapide : donc : suture, drainage, panscmei antiseptique comme pourune plaie simple.

1' ANÉVRYSME DE LARTÈRE FÉMORALE.

L'anévrysme de l'artère fémonile ne présente plus les rafiin difficultés d(! diagnostic, ni les mêmes causes d'erreur que cclll de l'aine. Je dois cependant signaler une variété d'anévrysmfl inon du tronc principal, mais d'une collatérale et dont le dU| gnostic est entouré de la plus grande obscurité.

Je rappelle que l'artère fémorale profonde fournit des brancïu ilésignées sous le nom de perforantes et qui sont immédiatemei^ -en contact avec la ligne âpre du fémur. Or, sous l'influence d'une «Itération de cette ligne, d'une ostéite, par exemple, ce qnî était le cas dans le fait que j'ai observé, l'artère est susceptible < ^«'ulcérer et de donner peu à peu naissance h un anévrysme do) tous les caractères rappellent ceux d'un abcès profond, taittq iie sont pas apparus les signes patliognomoniques : battements] hruil de souffle.

Le traitement de l'anévrysme fémoral nous offre une resaoun de plus que celui de l'anévrysme inguinal ; c'est la compress digitale exercée au niveau de l'éminence ilio-pectinée.

J'estime m^mo que c'est toujours par là qu'il convient de coa mcncer. Cettfl rompression est pénible, sans doute, et à «upporU

et à pratiquer, mais, en somme, elle est moins dangereuse que la ligature, guérit souvent les malades et, même en cas d'échec, est encore fort utile en préparant le sujet à la ligature, c'està-dire en développant la circulation collatérale.

Lorsque la compression digitale a échoué, il faut recourir à la ligature au-dessus de Tanévrysme : toutefois, si la tumeur anévrysmale n'était pas trop volumineuse et qu'elle fût bien circonscrite, on pourrait avoir recours, non pas précisément à la méthode ancienne (ouverture du sac et ligature des deux bouts), mais à^ l'extirpation, à la dissection pure et simple de la poche anévrysmale, comme nous le faisons aujourd'hui pour un kyste du corps thyroïde, par exemple.

MaiSy si l'anévrysme est volumineux, sll est fusionné avec les muscles voisins à ce point que la dissection ne paraisse pas réalisable sans occasionner des dégâts profonds, s'il englobe les principales branches du nerf crural, il faut pratiquer la ligature du . tronc principal au-dessus de l'anévrysme.

Pour les raisons que j'ai étudiées dans mon Traité d'anatomie, auquel je renvoie le lecteur, je suis d'avis que l'anévrysme de l'artère fémorale, quel qu'en soit le siège, exige la ligature de l'iliaque externe décrite plus haut.

Parmi les tumeurs qui se développent à' la cuisse, et toutes les variétés peuvent s'y rencontrer, je signalerai spécialement le lipome, l'ostéome, et le sarcome.

Le lipome apparaît^ sans doute, sur tous les points de la cuisse, sous la peau et dans les couches profondes, mais pourquoi ce genre de tumeur affecte-t-il une forme particulière à la partiesupérieure de la face interne? Je ne saurais le dire.

On observe, en effet assez souvent, à cet endroit, une tumeur ressemblant à celle que j'ai figurée en étudiant les grandes lèvres, ayant la forme d'un battant de cloche, et qui n'est autre qu'un sac cutané contenant de la graisse. Dans le pédicule, on trouve un peloton adipeux se continuant avec la couche graisseuse sous-cutanée.

11 faut toujours donner au malade le conseil de se débarrasser de cette tumeur, qui peut, à la longue, acquérir un volume considérable.

■;S8 AFFECTIONS CniHUROICALES DU MEMBRE INFeHIEUB.

L'ostéome de la cuisse est une affection curieuse et rare; spériale aux cavaliers. On l'observe au niveau des adducteurs et it se développe dans IVpaisseur dos muscles. Sur 19 cas conntiy (en 1890), M. Schmit a trouvé 10 fois k tumeur dans 1 adducteur. Il ne faut enlever l'ostiïome que s'il est doulouretc

Le sarcome, et principalement la forme encéphalnide, affecj un siège de prédilection pour la cuisse. On l'observe sur tous t points du membre, mais il m'a paru plus fréquent h la face inte au niveau dos adducteurs.

Il faut distinguer soigneusement, en clinique, le sarcome < parties molles et le sarcome primitivement osseux.

11 est d'ailleurs très facile, en giméral, de reconnaître celte oH gine, en se basant sur la mobilité de la tumeur. Quel que soît le volume do celle-ci, englobât-elle presque toute la linutcur da membre, on peut toujours percevoir un certain degré de mobilité qui prouve son indépendance du squelette.

Tn sarcomedu fémur ne peut ùlre confondu avec aucune auti affection (je comprends également, sous ce titre, le cancer), peut songer à un abcès profond, à une périostose, mais Is msi che de l'affection ne permet guère le doute. D'ailleurs, il est ru que l'on ne fttsse pas une ponction explorolHce pour aflirmer I diagnostic.

Le sarcome des parties molles prête beaucoup plus à erreur. Ç peut songer à un lipome sous-aponévrotique, car les signes 0 niques sont identiques dans les deux cas, mais le sarcome ^«1 développé beaucoup plus rapidement que le lipome. L'affeeliôl dont il est h peu près impossible de distinguer le sarcome l début est un kysie hydatique. La forme, la consistance, le t cbe, sont les mêmes. Ces deux Uimeurs sont indulenti^ et l'ai! tion est ab>iolnment locale. Le kyste est, il est vrai, d^veloi ordinairement ilans l'épaisseur du muscle, et le sarcome dan&li eiipaces iutermusculnires où il est enkysté, mais wWv différent d'origine ne fournit aucun élément da diagnostic dilTérentiel. Ba effet, lorsque les muscles sont au repos, cbacune de ces tumeurs «st très mobile, et, si l'on mot le muscle en contraetion, toutes les deux sont égulumeul immobilisées. Plusieurs fois, mon attention étant éveillée surce point, j'ai rhercbù à établir ce diagnostic Aur le vivant, et je n'ai pu y parvenir en l'absence du frémisse ment bydattque.