TUMEURS DE LA CUISSE. 75D

Le traitement varie suivant que le sarcome est osseux ou musculaire.

Lorsque le néoplasme a pris naissance dans Tépaisseur de l'os, la seule opération possible est l'amputation de la cuisse Et encore là se pose une grave question : Faut-il faire l'amputation dans la continuité du fémur ou la désarticulation coxo-fémorale ? Si la tumeur occupe le tiers supérieur de la cuisse, il n'y a pas de doute, la désarticulation s'impose, mais si elle siège vers le tiers moyen ou vers le tiers inférieur, si, en un mot, on trouve au-dessus d'elle une portion notable de parties saines, au moins en apparence, que faire ?

La désarticulation mettrait peut-être davantage à Tabri de la récidive, et, s'il s'agissait d'un autre segment de membre, il est certain qu'il vaudrait mieux désarticuler, mais cette opération est si grave à la hanche, elle permet si mal l'application de la prothèse, qu'il est permis d'hésiter. D'autre part, les statistiques paraissent démontrer que ce n'est qu'une légère sauvegarde contre la récidive et que celle-ci évolue souvent aux dépens des viscères: aussi, tout compte fait, j'estime qu'il est préférable d'amputer plutôt que de désarticuler.

Lorsque le sarcome est développé dans les parties molles, au sein des couches musculaires, quel est le meilleur traitement? Si la tumeur offre un moyen volume, celui d'une tête d'enfant, par exemple, si elle est mobile, il enfant évidemment pratiquer l'ablation, et, à cet égard, je présenterai une réflexion. Le sarcome constitue une tumeur encapsulée quïl est généralement facile d'énucléer, surtout à une première opéi*ation, avant toute récidive. Mais nous savons avec quelle facilité désespérante ce genre de tumeur repullule dans la plaie : or, je crois que la capsule n'est pas étrangère à la reproduction, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà à propos des sarcomes du sein. C'est pourquoi je conseille d'enlever, eh même temps que la tumeur, tout ce que l'on pourra de la capsule; malheureusement, ce complément opératoire, si facile à la mamelle, puisqu'il suffit pour cela d'enlever les portions de glande adjacentes, est fort difficile dans le cas particulier, parce que cette capsule adhère intimement aux parties voisines, et surtout aux muscles.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, qu'elle est fusionnée avec les muscles, quelquefois avec les vaisseaux et les nerfs, la seule ressource est l'amputation ou la désarticulation, suivant le

7tiO AFFECTIONS CHlHUHfilCALES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

point oi'i elle siège. Lorsque, cependant, cédant aux instances 4 explicables du malade, vous vous décidez à l'extirpation d'u sarcome présentant ces caractères, surtout d'un sarcome récidîvi sache/, que vous pouvez rester en route, et n'opérez que s Ates autorisé il amputer séance tenante. 11 est possible que j sarcome occupe un lieu si élevé à la cuisse qu'il empiète sur I té^iments de la hanche, et dans ces conditions toute intervention est impossible.

■l'ai dit que la forme de sarcome la plus fréquemment ob; véo à la cuisse était le sarcome médullaire ou encéphaloïde peut, cependant, y observer encore, etc'est môme un de ses sifrj d'élection, le sarcome sous-périusliifue ossifiant, dont la dénni nation indique bien la nature. Au lieu d'Ctre arrondie. Uuctuante, comme le sarcome encëphaloïde, la tumeur est alors dure, de consistance osseuse, un peu fusiforme, et terminée par un bord net et abrupt. L'amputation de la cuisse est la suuli ressource contre cette affection.

■ AFFECTIONS DU NERF SClATtQlE.

En raison de son volume, le nerf scialique est, plus que 1< autres, exposé aux plaies et aux contusions, qui se révèlent par des altératioitsde ta sensibilité et du mouvement dans le membre inférieur et par des troubles trophiques au niveau du pied. Descorps étrangers y peuvent pénétrer et même séjourner peoi assez longtemps.

Si. dans une plaie de la cuisse, le nerf sciatique était complèl ment divisé, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la suture des bouts en suivant le procédé que j'ai indiqué pour le nerf an

Le nerf sciatique renferme dans son épaisseur une artériole fournit souvent du sang dans l'amputation de la cuisse. Il rare que l'écoulement ne s'arrCte pas de lui-même : sinon, il drnit dissocier les faisceaux du nerf et saisir l'artère. Fm d'impossibilité, il n'y aurait aucun inconvénient h appliquer lil de catgut sur le tronc lui-même.

[>ans l'amputation de la cuisse, il SL'ra souvent utile de n quer le nerf à une certaine distance au-dessus de la surface d' pntation.

La névralgie sciatiqno est une affection extrOmemeut commui

AFFECTIONS DU NEBt~ SClATlyLT,. 761

mais qui rentre dans le cadre de la médecine. Lorsque les douleurs sont persistanles. violentes, cl ont résista' aux IraUemenls ordinaires, lorsqu'à la suite de blessures du nerf sciatique on observe des troubles nerveux intenses (on a cité des cas d'épilepsic), on est autorist^ à pratiquer i'ff'/ftHjrtifion du nerf. Cette opération qui a fourni des succva remarquables, surtout dans tes cas de névralgie essentielle, a été également proposée pour letétanos provenant d'une plaie du pied, mais sans résultat, ainsi que je l'ai moi-même constaté plusieurs fois.

On peut découvrir le nerf tout à fait en haut, au niveau du bordînférieur du grand fessier, ou vers la partie moyenne de la cuisse, ce qui est préférable. 11 repose en haut sur le carré crural, plus bas sur le troisième adducteur, en avant du muscle biceps.

Pour le découvrir en haut, rappelez-vous qu'il occupe à peu près le milieu de l'espace compris entre l'ischion et le bord postérieur du grand trochanter (un peu plus rapproché do ce dernier) : une incision verticale pratiquée à ce niveau conduira donc directement sur le nerf.

Plus bas, faites une incision correspondant au milieu de la face postérieure de la cuisse, découvrez le biceps, et en avant de ce muscle vous trouv^erez le nerf entouré d'une f^aiis' celluleuse très tâche.

Passez au-dessous du nerf une sonde cannelée, puisledoigl, et distendez-le vigoureusement.

Je nqipellernt eu passant que, d'après les expériences faites jadis pour ma thèse d'agrégation sur tes lésions tranmatiques des Her/iv, quand on arrache le membre inférieur, le sciatique cède, en général, beaucoup au-dessus des muscles, ce qui ne serait p£i sans importance peut-être pour la nutrition ultérieure du moignon.

Le nerf sciatique est, comme les autres nerfs, susceptible d être atteint de nêvronie, mais on a constaté aussi la présence, au sein de ses faisceaux dissociés, de tumeurs multiples, volumineuses, de nature llbro-myxomateuse. Comportez- vous ain^i que je l'ai dit & propos du nerf médian: ne pratiquez jamais la résection d'emblée. Dissociez le nerf, essayez d'en conserver la continuité, gardez au moins la gaine qui servira de tige conductrice aux lilels nerveux de nouvelle formation.

AFFECnOMS cniBUBGlGALES DU MEMBilE INFfiHlEUR.

10° AHl'UTATION ïiK LA CUISSE.

II est bien eDlendu que !« chirurgien doit prendre des léguments oi'i il en trouve, et qu'il existe des procédés d'amputation dits de nécessité. Mais, lorsqu'on peut choisir, j'estime qi méthode à lambeau est la meilleure et que le procédé de cl est le lambeau antérieur.

La méthode circulaire était à peu près exclusivement employée autrefois, et nul doute qu'elle fournisse des résultats très satisfaisants. Je préviens, toutefois, le praticien que sïl emploi tube d'Esmarcli, il éprouvera une certaine difficulté & relevi manchette.

Les avantages du lambeau antérieur ne me paraissent pas cutables : îl retombe et s'applique par son propre poids surface de section ; il oppose sa partie la plus épaisse h la de l'os ; j'ajoute qu'il est d'une exécution rapide et facile.

Voici comment il convient de procéder :

Le lambeau doit avoir environ une fois et demie la lon{ du diamètre du membre au point de section, et il est sage mesurer et de le tracer préalablement sur la peau, si on o'a' une habitude suflisante. L'incision de la peau iloit commt dans le point où vous vous proposez de faire la section de l'os. Par(«z des fuces latérales «oit externe, soit interne, suivant qne vous opérez, le membre droit ou le memltre gauche, et descendez perpendiculairement sur ces faces jusqu'au point oi'i voua désirez détacher le lambeau. Si l'incision porle au tiers inférieur de la cuisse, elle passera ou avant de l'aH^re et de la vi fémorales; si elle porto au tiers moyen, et h plus forte plus haut, l'incision passera en arrière des vaisseaux.

Comprenez dans l'incision : la peau, la couche graisseuse soi cutanée et l'aponévrose. Faites ensuite une incision horizontale, de telle sorte que l'angle de réunion des incision» vcrticsle et liorizontale soit A peu près droit, sinon vous ol>tiendri'/ un lum- In-au pointu. Praliiiuez donc deux incisions verticales reliées entre elles par une incision horizontale en un uu plusieun temps.

Détachez ensuite les couches superficielles sur la hautoiii doux bons travers de doigt. Coupez alors la couche muitcall jusqu'à l'os, en commençant au niveau du point uù la

AFFECTIONS HK LA BËGIÛN ROTCLIENNE. "63

s'est rétractée, et montez jusqu'à la base du lambeau. Vous obtiendrez de la sorte un vaste lambeau dont lextrémité libre est formée des couches superficielles seulement et dont les deux tiers supérieurs sont douldé? par une épaisse couche de muscles.

Sectionnez ensuite les chairs à la partie postérieure du membre. Que l'incision porte d'abord sur les couclies enveloppantes seules, et à deux travers de doigt environ au-dessous de Is racine du lambeau, de manière à obtenir également un petit lambeau cutané postérieur; faites rétracter la peau, et coupez les muscles au niveau de la base du lambeau. Celui-ci étant relevé, détachez avec un bistouri les quelques libres muscubiires qui restent adhérentes au fémur et scie^ l'os. Si l'aide relève bien le lambean, il u'est pas nécessaire d'appliquer une compresse fendue.

Apr<>s l'hémostase, appliquez deux drains qui se croisent au centre de la plaie et sortent par les angles; réunion immédiate et pansement antiseptique laissé en place jusqu'au monu-nt d'enlever les fils.

CH.XPITHE 111

AFFEnTIONS lilILRCBGlCALES DU (iENOU.

J'étudierai successivement les affections limitées à la réffion" rotulienne : celles de l'articulation proprement dite et celles du creux poplité.

A. Affections de la réçion rotulienne. — Lorsqu'un siijct f«il un ciforl viotenl qui mel en jeu la contraction du mnsfle Iriceps, le tendon de ce muscle est susceptible de se rompre. Mais, par une disposition toute spéciale fi cette région, le tendon contient dans son épaisseur une sorte d'os sésamoïde, la rotule, ce qui vient compliquer le traumatisme et le dilTérencie. par exemple, do la rupture du tendon d'.Vchido. dont le mécanisme est identique,

A ta suite de ce mouvomont forcé d'extension de la jambe sur la cuisse, plusieurs pliéiiomènes peuvent so produire et dans l'ordre de fréquence suivant : fracture do la rotule, rupture du ligament rolulien; rupture du tendon roltilinn.

7i)* AFFI-CTIOKS CHIRURGICAL ES 01 MEMBRE INFÊBIEUR.

Il est pos!%îLle, toutefois, que cet appareil tendineux résiâtn, 4>t cependant il peut encore survcDir un iléplncement, lu luxation de

lit rolule.

I" Fracliiies rie la nilute. — Il est, en génêrnl, assez facilo reconnaitru qu'un sujet est atteint de fracture de lu rotule, surtout ^i un arrive auprès du blessi^ & une t'poque rapprochée de l'accident, avant que le gonflement ait masqui.^ leâ saillie» osseuses. En appliquant le doigt sur la face antérieure «lu genou, ou constate l'existence d'une dépression transversale plus ou moins large, et il est possible de saisir isolément les deux fragments de la rotule situés au-dessus et au-dessous de cette dépression et de lus mobiliser entre les doigts. Cette dernière manœuvre me parait indispensable pour affirmer le diagnostic, car elle permet seule d'éviter la cause d'erreur suivante : Supposez, par exemple, un sujet atteint, antériuurementau traumatisme, d'un liygroma dug^nou, on bien suppose/qu'il se soit produit un i^panchement sanguin ilan» la bourse séreuse prérotulienne, le toucher pourra parfaitemenl vous donner l'illusion d'une fracture, et j'en ai vu di's exemples.

Lorsque l'articulation est fortement distendue par un épanohvment séro-sunguinolent, il est beaucoup plus difficile de constater et la dépression transversale et l'indépendance des deux fragments, à ce point que la fracture manque de signes certains jusqu'à c» que le gontlenieut ait diminué, mais, je le répète exceptionnel et le diagnostic est presque toujours établi d'emi mOme par des personnes peu expérimentées.

Il faut ensuite rechercher le degré d'écartement d«S et la disposition du trait de la fracture.

Les fragments sont parfois si peu écartés l'un de l'autre iiue c'est à peine si l'on perçoit entre eux une sorte de rainure : c'i»t alors surtout qu'il serait aise de confondre la fracture avec uuc allcctionde la bourse prérotulienne. D'autres fois, il existe unéairlement considérnblo qui permet de recevoir deux ou troi.<) doigls.

Le trait de la fracture est le plus souvent transversal el divise la rotule eu deux parties sensiblement égales ; il peut ètrt.> oblique, étoile, beaucoup plus rapproché de la base ou du sommet de l'os : d'ofi l'existence de fragments multiples ou d'un tout petit fragment.

Ënquérez-vous ensuite de savoir si la fracture a été produite une rniisp ilirerlr. e' est-à-dire par une violence extérieure

produite {N^^

(■IIACTUHES riE LA BOTUI.E. 763

à la surfuceile la rotule, ou bîeii si elle n'?sulte d'une cttiis'- indirtcte, c'est-i-ilîre d'une contraction musculaire du muscle Iriceps.

Ce point, sur letjut-l il a l'té tant discuté, me parait cependant facile à résoudre. Je ne puis comprendre «ju'un coup porlé sur le genou, une chute faite sur la rotule, iiieiil été assez violents pour déterminer la fracture do cet os, sans que les téguments jwrtent une trace quelconque de la blessure, d'autant plus que l'observation de chaque jour nous montre des érosions, des plaies de la peau du genou sans fracture. J'ai souvenir d'un matelot qui était tombé d'une des verj^ues de son navire sur le pont, et doni le genou avait porté dans la chute sur une amarre eu (er ; lu rotule était fracturée, mais la peau élalt largement déchirée au mùrae niveau.

Lors donc qu'un sujet est atteint d'une fracture du rotule siuis que la peau du genou présente la moindre trace de contusion, j'affirme que l'accident est dû à la contraction musculaire, et, contrairement à l'opinion des auteurs, ce mécanisme est, selon moi, de beaucoup le plus fréquent.

Il y a un certain intérêt pour le praticien à établir le diagnostic de la cause au point de vue du résultat ultérieur du traitement. La fracture indirecte, en etfet, s'accompagne d'un écartement des fragments beaucoup plus considérable que lorsque la fracture est directe et la consolidation sera plus difficile à obtenir dans de bonnes conditions.

Arrêtons-nous un instant sur la manière dont se produit Uphénomène.

In sujet, par exemple, pressentant qu'il va tomber, fait un mouvement instinctif très violent pour se redresser et éviter la chutj; ; l'attache inférieure du triceps crural peut céder à un point qui est presque toujours la rotule. Si la rupture ne dépasse pas ou dépasse faiblement les bords latéraux de l'os, le muscle entraîne, sans doute, le fragment supérieur, mais & une faihie hauteur, mettons un travers de doigt. Supposons que la déchirure intéresse non seulement la rotule, mais encore les ailerons ligamenteux latéraux qui en partent et le lixent au pourtour du genou, rien ne relient plus le fragment supérieur, qui se trouve dès lors entraîné plus ou moins haut, tandis que le fragment inférieur reste en place.

Dans la fracture directe, nu contraire, les ailerons laléniux ne sont pas déchirés; et, d'ailleurs, rien ne sollicite l'ascension du

766 AKfECTIONS LHIRUHlilC.VLES DU MEMBIIE INfEHIKL-B.

IrtLgnienl supépîeur. Lu rotule esl, le plus souvent, Iirisi-ceii pin sieurs ôclats qui restent en contact les uns avec les auti'es.

J(! suis loin de prétendre que le traitement nu pas d'action si|| le résultat final, mais la plus grande iniluouce est incontestabU ment due au mécanisme de la fracture et au degré de di^chin des plans fibreux périarticulaires. Ainsi, par exemple, un H ' beaucoup discuté sur In possibilité d'obtenir un cul osseux dans ta fraclure de la rotule: eh bien, j'estime que la chose est à peu pril^s impossible lorsque la fracture est indirecte, tandis qu'un cal osseux peut se développer à la suite d'une fracture par cause directe, et sans que le chirurgien ait le droit de s'attribuer la pari principale dans la producliou de cet heureux résultat.

Un sujet atteint de fracture de rotule se trouve réduit à l'iiu puissance k peu près complète du membre ; il ne peut détaclu le talou du plan du lit ; si, après racoiilcut, il a pu se relever d faire quelques pas, vous apprendrez que c'est en marchant à r Ions, en maintenatit le membre dans l'extension et en glissa le pied sur le sol.

Lorsque le genou est le siège d'un épanchement considérable les fragments s'en trouvent d'autant plus écartés et leur rappro= ■ chemenl plus difâcile : aussi, convient-il d'agir d'abord par des résolutifs avant l'application de tout appareil, l'n bon moyeu est l'emploi d'un ou de deux vésicatoires volants, d'après le conseil donui- par M, Guyon ; toutefois, ta compression suffit en général. Bien que la ponction articulaire no présente que peu de dangers, je suis cependant d'avis de s'en abstenir, car elle n'est pas nécessaire.

Lorsque l'épanchement est minime, que l'on sent nettement les fragments sous les doigts, il faut procéder tout de suite à l'aiiplication de l'appareil.

La chirurgie antiseptique permet, sans doute, bien des audaces : aussi, n'est-il pas surprenant que Lister ait songé à mettre à nu les fragments de la rotule et h les suturer directement, moyen ii peu près certain d'obtenir le fameux cal osseux. Je persiste à rustax « rebelle à ce genre de traitement, car je ne m'y soumettrais c

t.ii

L'ouverture du genou est loin de présenter les dangers qu'a offrait jadis, mais elle n'en constitue pas moins encore uue opi ration sérieuse, surtout si l'on songe qu'une faute commise conli l'antisepsie, en dehors même de lu \oIonte du chirurgien, peut

FHAt:TllBES DE LA HOTULE.

itiiiOQer iiji désastre, alors qu'il s'agit, eu somme, d'une allection ne compromettant/anim'ifrexistence, et nous savons quC la suture a occasionné dfs moris.

Esl-îl donc »i utile de rechercher une coaplation absolument exacte des fragments, dans le but d'obtenir un cal osseux ? Mais non ; les observa lions de chaque jour nous démontrent le contraire, et nous voyous des malades qui marchent tout aussi bien qu'auparavant, et avec un cal fibreux. Quel lY^sultat cherchons-nous en définitive? Fournir au tendon du triceps un [lointdaltachesurlisamment solide pour qu'il puisse faire exi^cuter à lajanibi.' le mouvement d'extension nécessaire à lu marche. Or, un trousseau fibreux solide, unissant outre eux les deux fragments de la rotule, sera aussi utile àcetégard qu'un cal osseux. Chose remarquable, l'existence de ce trousseau fibreux n'est même pas toujours indispensable. J'ai montré en IS99, à ma clinique de la Pitié, un homme atteint d'une ancienne fracture de la rotule — les deux fragments écartés de trois travers de doigt étaient absolument indépendants l'un ilo I autre, et, cependant, cet homme, qui était charretier, marchait très bien et ne se plaignait nullement du fonction nemeni de son membre. L'extension de la jambe s'opérait h l'aide des tendons latéraux du triceps un peu hypertrophiés.

Avant de suturer une rotule, votre devoir est de demander au blessé s'il préfère encourir quelques chances de mort, plutût que de subir un traitement tout à fait inofTensif, un peu plus long peut- Ètre, mais qui, finalement, donnera un résultat très satisfuisaul.

On a proposé un grand nombre d'appareils pour traiter la fracture de la rotule, et je rappellerai pour mémoire la griffe de Malgaigne. Je les ai tous employés successivement, et j'en suis arrivé aujoui-d'hui à mettre en usage le plus simple, c'est-à-dire une sorte de 8 de chiffre dont les deux boucles passent Tune audessus, l'autre au-dessous de la rotule, et se croisent dans le creux poplité en prenant point d'appui sur les bords d'une attelle postérieure. On peut se servir pour cela d'une bande de toile, ou mieux 'd'une longue bande de diachylon. Le membre inférieur doit être placé sur un plan incliné, le talon tenu aussi élevé que |)ossible.

Le malade sera maintenu dans celle position pendant quarantecinq ou cinquante jours, après quoi il pourra commencer h marcher avec des béquilles. Il sera facile de surveiller l'écartement des fragments qui se trouvent à découvert et, s'il augmentait, on

-,m AFFECTIONS CHIRi;K(iiaLES OC MEMBHF. INKERIECH.

ress*eprerait l'appareil ; h ce traiteraenl on ajoutera lo massage I IVIectrisation du triceps, ainsi que je le dirai plus loin.

L'uccidt'nldate depuis un certain temps di^jàct laconsolidali s'est effectuée avec un cal libreux mesurant plus ou hauteur, mats le malade éprouve de la difliculté pour march' il est atteint d'une certaine impotence du membre : ponvons-in ji cette époque, quelque chose pour lui?

La premiùre condition est de bien se rendre compte de la cause" qui détermine l'impotence, car il est certain que tel malade marrbe In^'s bien avec un cnl fibreux de 2 icnUmètres de bautenr. par exemple, tandis que tel aulre se sert difficilement de ( membre, TL^carlemenldes l'ragmonts étant in si gui Haut. Pounnjfl cette différence? C'est qu'il faut tenir compte d'un élémont del question qui n'avait pas suflîsnmmeni préoccupé nos devaocia fl savoir l'atrophie du muscle triceps.

Certes, il est indispensable de rendre au muscle son attac] mais â quoi c«la servira-t-il, »i le muscle lui-même oe fonctit» plus normalement ? Or. il est exlr^memeiit probable que ladil rence que je viens de signaler ne reconnaît pas d'autre caui ce n'est pas trmt la distance quisiipare les fragments, du momM où ils sont solidement unis, qui s'oppose au fonction nomcot é membre, que l'alTaiblissonient de l'agent lui-même du mouvement : c'est pourquoi Je me range complètement à la pratique lies chirurgiens qui proposent le massage de la cuisse au cours du traitement; le massage n'agit pas en favorisant la production du cal, mais on s'opposant fi l'alrophie, h. la dégi^nérescence ( libres musculaires.

Avant d'entreprendre une opération, il sera donc utile de s'assurer de l'état du muscle triceps et d'employer les courants continus ou induits ]iundant un t«mps suffisant, aia^t que le massa prolongé.

Si, malgré tout, l'impotence du membre persistait, «''il élj rationnel d'attribuer celte impotence à l'érartement trop con «Ir-rable des fragments, à un cnl fibreux Irop faible pour fournira point d'appui i*! la contraction du muscle triceps, ce qui QBttl vrois, très rare, deux moyens resteraient à notre disposition : i appareil protbétique, ou la suture osseuse que je conseiilo eaJ

Cette dernière consiste à découvrir les fragments, à les