RUPTURE DU LIGAMENT ROTULIEN

et les réunir à l'aide d'un iil métallique. Le fil sera coupé ras, martelé et abandonné dans la plaie, laquelle sera drainée et réunie par première intention.

2** Rupture du ligament rotulien. — Il est, en général, facile de reconnaître la rupture du ligament rotulien, surtout si Ton observe le blessé à une époque rapprochée de Taccident, avant qu'il soit survenu un gonflement considérable du genou. L'accident s'est produit dans un effort violent que le sujet a fait pour éviter une chute, ou bien dans la chute elle-même à la suite d'une extension brusque et instinctive des membres inférieurs. C'est d'après ce dernier mécanisme que s'était opérée la rupture, dans un cas que j'ai observé dans mon service, et la lésion était bilatérale. Cette rupture ne peut, en effet, se produire que d'un efaçon indirecte.

Les symptômes immédiats sont ceux des fractures de la rotule, c'est-à-dire que le blessé éprouve une vive douleur avec sensation de déchirure et qu'il ne peut marcher, si ce n'est à reculons et en faisant glisser le pied sur le sol.

Lorsque le blessé est couché, on reconnaît la rupture du ligament rotulien à l'impuissance absolue pour soulever le talon du lit, et surtout à une dépression profonde qui siège entre la rotule et la tubérosité antérieure du tibia. Cette dépression ne se révèle pas tant à l'œil qu'au toucher, et encore pour cela est-il bon d'imprimer à la jambe un certain degré de flexion sur la cuisse, ce qui fait saillir le ligament à l'état normal.

Quant à reconnaître si la rupture occupe l'insertion tibiale, • rinsertion rotulienne, ou la partie moyenne du ligament (et c'est dans cet ordre de fréquence qu'on les observe), cela me paraît à peu près impossible et n'a, d'ailleurs^ aucun avantage pratique. On s'assurera que la rotule est intacte et occupe sa situation sensiblement normale. On a noté, dans certains cas, une ascension très prononcée de cet os, mais le fait doit être très rare, car on ne conçoit pus bien que la rupture des ailerons ligamenteux rotuliens se produise en même temps que celle du ligament, condition indispensable pour permettre l'ascension de la rotule sous l'influence des contractions du muscle triceps.

Le ligament se répare comme le font les tendons, et le tendon d'Achille en particulier, c'est-à-dire par la production d'un faisceau fibreux de nouvelle formation qui relie les deux bouts.

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J'estime que le meilleur traitement consiste à maintenir ir membre immobilisé en extension dans une gouttière pendii quarante à cinquante jours, jusqu'à ce que le blessé puisse lép* rement soulever le talon, ce qui indique que la continuité es{ rétablie.

S'il existait un gonflement notable de la jointure, on renbii-{ rerait d'un bandage compressif .

Dans le cas exceptionnel où la soudure des deux bouts du Uniment ne serait pas efTectuée, on pourrait conseiller le port de appareil prothëtique, ou mieux la suture de ces deux bouts.

3* Rupture du tendon rotulien. — L'impossibilité pour le blés» de soulever le talon du lit et l'existence d'une dépression p»fonde siégeant au-dessus de la rotule intacte et devenue pie mobile latéralement sont les signes qui permettent d'affinnff une rupture du tendon rotulien. Suivant Tétendue de li déchirure (elle peut être complète ou incomplète), le bout supérit» se rétracte plus ou moins, et forme môme pendant la contractai du muscle un relief assez considérable qui pourrait en imposff pour une hernie musculaire. Lorsque Técartement est considérabifi le doigt peut arriver à toucher la poulie condylienne, ce que facilite surtout un certain degré de flexion de la jambe sur la cuisse. Si la rupture siège très bas, le cul-de-sac synovial sera intémsf et l'articulation remplie de liquide séro-sanguinolent commedai^ la fracture de la rotule.

Le traitement est le même que pour le cas précédent. S'il s'agit d'une rupture incomplète : immobiliser le membre dans Texl»sion et entourer, au besoin, le genou d'un bandage compressif. Informez le blessé qu'il recouvrera très probablement l'usage intégral du membre, mais qu'il éprouvera assez longtemps une certaine gène, surtout è monter et à descendre les escaliers. Surveillez l'atrophie du muscle triceps, qu'il faudrait combattre par le massage et l'électrisation.

Lorsque le bout supérieur est fortement rétracté, il y a indication à faire la suture immédiate des deux bouts.

4'* Luxation de la rotule. — Les luxations traumatiques de li rotule constituent une afi'ection très rare, et, comme les affections décrites dans les paragraphes précédents, elles reconnaissent pour cause la contraction musculaire du triceps. Ce n'est pas qu'un

choc direct exercé sur l'un des bords de la rotule ne puisse à la ; rigueur porter cet os, soit en dedans, soit en dehors ; toutefois, j'accepte fort difficilement ce dernier mécanisme.

Les dispositions anatomiques nous permettent, au contraire, de comprendre comment la rotule se luxe et aussi pourquoi la luxation se produit presque toujours en dehors. La cuisse et la jambe, en efifet, ne sont pas rectilignes et forment à leur point de jonction, c'est-à-dire au niveau du genou, un angle saillant en dedans et rentrant en dehors, disposition normale dont le genu valgum n'est que l'exagération. Il en résulte que le tendon du triceps, la rotule et le ligament rotulien, loin de constituer une ligne droite, décrivent une courbe assez prononcée, et le sommet de cette courbe correspond précisément à la rotule. Lors de la contraction du triceps, cette ligne tend à se redresser et, si l'effort est suffisamment prononcé pour vaincre les moyens de fixation de la rotule, cet os est nécessairement porté en dehors. Je m'imagine que cette luxation doit être singulièrement facilitée par l'existence d'hydarlhroses antérieures qui ont peu à peu distendu les ailerons ligamenteux rotuliens. 11 est probable aussi qu'un certain affaissement du rebord du condyle externe du fémur prédispose à cette affection.

La rotule se luxe quelquefois en dedans, ce qui paraît être en contradiction avec le mécanisme précédent, mais il est très probable que, dans ce cas, le genou a subi un fort mouvement de rotation en dehors au moment de la contraction musculaire, qui reste toujours la cause réelle du traumatisme.

La rotule est susceptible de subir un mouvement de bascule tel, que l'un de ses bords (de préférence le bord externe) se porte en arrière, l'autre en avant; la face articulaire regarde en dedans et la face cutanée en dehors ; l'os est situé de champ. On conçoit même que si le bord est fortement fixé sur la gorge de la poulie condylienne fournissant un point d'appui, et que la contraction du triceps continue à s'exercer dans ces conditions, on conçoit, dis-je, que l'os se renverse complètement, c'est-à-dire que sa face cutanée devienne postérieure, accident dont il n'existe, d'ailleurs, que très peu d'exemples, mais, je^ le répète, de pareils déplacements ne se comprennent guère sans une distension préalable de la capsule du genou.

11 est à peine besoin de décrire les signes que présente une luxation de la rotule, car il est généralement très facile de sentir

l'os dans sa nouvelle position. Tantôt il reste en contact avec une partie de la poulie condylienne, la luxation est alors incomplète ; ou bien il s'est porté à la partie externe du genou, et la luxation est dite complète.

Le membre est situé en extension et frappé d'impotence.

Pour réduire, on exercera une pression directe sur Fos, la cuisse étant fléchie sur le bassin, aGn de relâcher le muscle triceps. En cas de résistance, endormez le malade au chloroforme ; repos pendant une quinzaine de jours et port d'une genouillère. Lorsque la luxation est ancienne, on peut éprouver des difficultés insurmontables.

Par contre, certains sujets sont atteints de luxation récidivante de la rotule, en dehors; une contraction légère du triceps suffit à la produire, ce qui constitue un accident sérieux. Albert (de Vienne) a proposé pour ces cas Tarthrodèse, c'est-à-dire la soudure de la rotule à la poulie condylienne, et Roux (de Lausanne), la désinsertion partielle du ligament rotulien en le portant plus en dedans sur le tibia. Avant d'en arriver à ces opérations, moulez le genou et faites porter une bonne genouillère construite sur ce moule. Ce traitement m'a donné un bon résultat Tannée dernière (1896) dans mon service.

3" Contusions et plaies de la région rotulienne. — Les contusions et les plaies de la région rotulienne ne méritent une mention spéciale qu'en raison de la présence d'une bourse séreuse constante^ la bourse prérolulienne, susceptible d'éprouver une inflammation plus ou moins intense. Aussi, le praticien doit-il être un peu plus sévère dans le traitement de ces accidents, ainsi ({ue je l'ai déjà dit à propos du coude, et condamner le malade au repos complet jusqu'à guérison.

6* Ht/groma de la bourse prérotulienne. — Sous Tinfluence de pressions répétées, le plus souvent d origine professionnelle, la bourse séreuse prérotulienne se distend, se remplit de liquide, en niènie temps que ses parois s'épaississent et s'indurent. Il en résulte la production, en avant de la rotule, d'une tumeur nettement circons<Tite dont I<î diagnostic s'impose de prime abord, quel qu'en soit le volume, et ce volume est presque illimité.

On perçoit quelquefois une crépitation plus ou moins forte, suivant que le liquide renferme des grains semouloïdes ou des productions plus volumineuses.