TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE
Le diagnostic d'une tumeur de la vésicule biliaire présente à résoudre un certain nombre de problèmes : Déterminer le siège de la tumeur ; En reconnaître la nature ; Apprécier l'état des canaux excréteurs.
La tumeur siège-t-elle dans la vésicule biliaire ?
Si, faisant abstraction des symptômes concomitants tirés de la présence des calculs ou de l'obstruction plus ou moins complète des voies biliaires, on ne s'en rapporte qu'aux signes physiques, il est parfois très difficile, et même impossible, de répondre à cette question. La tumeur est-elle relativement petite et bien limitée, située immédiatement au-dessous des fausses côtes droites, et répondant au bord externe du muscle grand droit du même côté? Oui, dans ce cas, il y a de grandes présomptions pour que la vésicule biliaire en soit le siège, et, si le malade a ressenti antérieurement des attaques de colique hépatique, il y a presque certitude.
Mais, lorsque la tumeur est volumineuse et a dépassé notablement la région qu'occupe normalement la vésicule, et cela est fréquent, puisqu'elle peut contenir plusieurs litres de liquide, lorsqu'elle a gagné la région ombilicale et même la fosse iliaque droite, alors le diagnostic présente toujours une grande obscurité. La percussion permet, en général, d'affirmer que la tumeur dépend du foie, voilà tout, et encore à condition qu'il n'existe pas d'anse intestinale interposée, ce qui, paraît-il, se rencontre quelquefois, mais doit être très rare, ce me semble, en raison des rapports anatomiques normaux.
Dans ce cas, il est impossible de dire, en ne s'en rapportant qu aux signes physiques, si la tumeur provient du foie, du rein, ou du mésentère, et la présomption même est en faveur de ces deux derniers organes.
De quelle nature est la tumeur?
Lorsque la saillie occupe exactement le siège de la vésicule biliaire, qu'elle est dure au toucher, inégale, irrégulière et bosselée, ce qu'on pourra parfois recoiinaître à travers une paroi abdominale mince, il est vraisemblable qu'il s'agit d'une accumulation de calculs. Si on perçoit à la' palpation un bruit de frottement, une série de chocs comparables à ceux que donne un sac de noix, suivant la comparaison de J.-L. Petit, ce sera la certitude.
Le plus ordinairement, la tumeur est molle et fluctuante. Je la suppose de moyen volume et développée manifestement aux dépens du foie. Elle se présente alors dans deux conditions : il existe ou il n'existe pas de phénomènes inflammatoires locaux. Dans ce dernier cas, qui est le plus commun, vous avez à vous prononcer entre un kyste hydatique ou une tumeur de la vésicule; si la tumeur occupe la face convexe du foie, il n'y a pas d'hésitation possible, il s'agit évidemment d'un kyste, mais, si elle répond au siège normal de la vésicule, si le frémissement hydatique fait défaut, si la tumeur est relativement indolente et ne s'accompagne pas des signes de rétention de la bile, le diagnostic est impossible sans le secours d'une ponction exploratrice. J'en dirai autant des abcès du foie à marche lente qui se développent autour d'un calcul.
La région de la vésicule biliaire est, au contraire, le siège d'une inflammation locale assez vive ; on constate de la rougeur et de l'œdème; le malade souffre vivement; il a des frissons et de la fièvre, etc. : de quoi s'agit-il alors? Est-ce un abcès du foie, une <îhoh!'cystite, un kyste hydatique enflammé, ou simplement un phlegmon profond de la paroi abdominale? II est impossible de se prononcer d'une manière affirmative sur ces diverses questions en ne s*en rapportant qu'aux symptômes du moment, et encore n'arrivera-t-on qu'à une présomption plus ou moins, grande en «e basant sur la marche des accidents et sur l'état de santé antérieur du malade.
Lorsque la tumeur est très volumineuse et que l'on hésite à désigner l'organe qui lui a donné naissance, le diagnostic de la nature ^^i a fortiori plus difficile encore, à moins de signes pathognomoniques, tels que frémissement hydatique ou phénomènes dus à la cholémie. Hors ces cas, le chirurgien en est réduit à des conjectures plus ou moins vraisemblables, et la laparotomie seule fixe le diagnostic.
La tumeur occupe le siège de la vésicule biliaire; le malade a été fréquemment atteint de coliques hépatiques, il a rendu des calculs par les selles, etc. : nous sommes, par conséquent, autorisés à penser qu'il s'agit d'une distension de la vésicule ellemême et qu'il existe une obstruction des voies biliaires.
Mais lequel des canaux excréteurs est obstrué? le cystique ou le cholédoque? (L'obstruction du canal hépatique, ne donnant lieu
