TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE. H

à la production d'aucune tumeur, ne doit pas nous occuper ici.)

La réponse à cette question est, d'ordinaire, facile. Si la vésicule biliaire est distendue et que, cependant, la bile continue à s'écouler dans l'intestin, ce dont il est aisé de se rendre compte, c'est que le canal cystique seul est obstrué. Quant à la cause de l'obstruction, elle n'est reconnue d'une manière certaine que par l'ouverture de la vésicule et l'examen direct, mais il est très probable que c'est un calcul biliaire. La vésicule séparée des voies biliaires constitue alors une sorte de kyste indépendant, et c'est dans ces conditions seulement, je le dis par avance, qu'on en peut faire l'extirpation totale. La bile primitivement contenue dans la poche s'est résorbée et le liquide est constitué par le produit de sécrétion de la muqueuse, ou par du pus. Le malade peut être en proie à des douleurs plus ou moins violentes, mais la vie n'est pas immédiatement menacée, et la santé générale peut rester satisfaisante.

Les phénomènes sont tout autres lorsqu'il s'agit d'une obstruction du cholédoque. L'écoulement de la bile dans l'intestin étant complètement supprimé, le liquide s'accumule au-dessus de l'obstacle, distend la vésicule, et donne naissance à une tumeur biliaire; le foie lui-môme augmente de volume; il survient de l'ictère ; les matières fécales sont décolorées, et les urines, au contraire, très foncées. Bref, il se produit des phénomènes de cholémie décrits dans tous les traités de pathologie interne, et sur lesquels je n'ai pas à insister ici, et le malade ne tarde pas à succomber, si l'obstruction persiste.

Quant aux causes de cette obstruction, elles sont ordinairemont impossibles à déterminer. Ce que l'on peut dire de plus général, c'est que les unes sont temporaires : petits calculs, spasmes, compression, etc., et les autres permanentes : gros calculs adhérents, brides, cicatrices, cancer de la tête du pancréas. Il semble que la distension extrême de la vésicule biliaire, coïncide surtout avec cette dernière lésion.

La tumeur biliaire, en raison de la rapidité de son développement et des phénomènes généraux qui l'accompagnent ou la précèdent, pourrait aussi être confondue avec un abcès du foie, et c'est contre cette erreur que J.-L. Petit chercha à prémunir ses contemporains.

Il peut, en effet, survenir une hésitation bien légitime dans l'esprit du praticien, surtout si le malade a habité les pays chauds,

OU bien si l'abcès s'est développé dans l'épaisseur du parenchyme hépatique autour d'un calcul biliaire; cependant, l'existence de coliques hépatiques antérieures, l'ictère, la décoloration des selles, etc., fournissent de fortes présomptions en faveur d'une tumeur biliaire. La marche de l'affection viendrait, sans doute^ éclairer le diagnostic, l'abcès se portant le plus souvent vers les téguments, mais la gravité des symptômes ne permet pas, sans danger, de retarder l'intervention. La confusion, d'ailleurs, n'aurait pas une grande importance pratique, car c'est au même procédé opératoire qu'il convient de recourir dans les deux cas.

Le traitement chirurgical des tumeurs de la vésicule biliaire est entré, depuis quelques années, dans une phase tout à fait nouvelle.

Occupons-nous d'abord des cas dans lesquels le canal cystîque est seul obstrué.

Ayant remarqué que la nature arrive parfois à se débarrasser spontanément des calculs qui encombrent la vésicule biliaire à l'aide d'un processus ulcératif de la paroi abdominale, J.-L. Petit avait devancé son époque en conseillant d'ouvrir directement la vésicule, lorsqu'on était certain que des adhérences existaient entre celle-ci et la paroi abdominale, et il s'exprimait ainsi :

« La ponction de la vésicule du fiel étant faite avec un trocart cannelé, on laisse sortir une partie de la liqueur qui y est renfermée... Sans ôter la canule, on glisse dans sa cannelure un bistouri bien tranchant et l'on coupe autant que l'on juge à propos pour ouvrir ensemble et les téguments, et la vésicule qui leur est adhérente. On introduit le doigt indicateur de la main gauche jusque dans la cavité de la vésicule ; on touche les pierres ; on introduit à la faveur du doigt une tenette appropriée à cette opération ; on saisit les pierres, on les tire, et on fait une nouvelle perquisition avec le doigt ou avec une sonde. »

11 est difficile de formuler un manuel opératoire plus précis.

Cependant, malgré quelques tentatives isolées faites depuis J.-L. Petit, l'ouverture de la vésicule biliaire était oubliée ou repoussée par l'immense majorité des chirurgiens, et c'est grâce à l'emploi des méthodes antiseptiques qu'elle est entrée de nouveau, et définitivement, dans la pratique.

Je mets à part les cas dans lesquels un calcul biliaire a déterminé la production d'un phlegmon de la paroi abdominale et où la vésicule est ouverte comme un abcès ordinaire.

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Lorsqu'un malade est atteint de coliques hépatiques violentes, répétées, ayant résisté à tous les moyens ordinaires de traitement, la chirurgie peut intervenir, même lorsqu'il n'existe pas de tumeur appréciable dans la région de la vésicule, et, à plus forte raison, lorsque cette tumeur existe.

Trois opérations peuvent être pratiquées ; la cholécysiotomie, c'est-à-dire l'ouverture de la vésicule biliaire avec élimination de son contenu (Lawson Tait), la cholécystectomie^ c'est-à-dire l'extirpation totale de la vésicule (Langenbuch), et la cholécystentérostomie (Winiwarter), c'est-à-dire l'anastomose de la vésicule biliaire avec une anse de l'intestin grêle.

Voici le procédé conseillé par Lawson Tait dans la cholécystotomie, pratiquée déjà un grand nombre de fois.

Il divise couche par couche toute l'épaisseur de la paroi abdominale, et, le péritoine ouvert, il va, à l'aide du doigt, à la recherche de la vésicule biliaire. Celle-ci est ponctionnée avec un trocart, si elle est trop distendue, et attirée le plus possible à l'extérieur. Elle est ensuite ouverte ei débarrassée des calculs qu'elle renferme. Si lesi .calculs sont multiples, mobiles, et de petit volume, l'ablation en .est facile, mais, lorsqu'il n'existe qu'un ou deux calculs volumineux, adhérents à la muqueuse, enchatonnés, engagés dans le col de la vésicule, l'ablation présente de sérieuses difficultés et exige de grandes précautions pour ne pas arracher en même temps la paroi de la vésicule. Lawson Tait a dû pratiquer, dans certains cas^ le morcellement du calcul, afin de l'enlever par fragments. La vésicule étant bien dégagée, les bords de la plaie sont suturés à la paroi abdominale et un drain est introduit dans la poche.

Cette pratique me parait offrir plus de sécurité que la cholécystotomie dite idéale^ c'est-à-dire la suture de la plaie de la vésicule, et la fermeture du ventre, et je suis d'avis d'y avoir toujours recours quand elle est possible.

L^ cholécystectomie exige une division plus grande de la paroi, et je pense qu'il sera le plus souvent préférable d'inciser sur la ligne médiane. Le péritoine étant largement ouvert, on dissèque la vésicule en faisant en sorte de ne pas intéresser le parenchyme hépatique, ce qui est, en général, facile. Le canal cystique est ensuite soigneusement isolé, lié, et sectionné.

La cholécystotomie convient lorsqu'il s'agit seulement d'enlever des calculs biliaires remplissant la vésicule. Si le canal cystique est manifestement oblitéré; s'il est impossible d'enlever

un calcul enchatonné au niveau du col de la vésicule sans s'exposer à des déchirures périlleuses, il faut recourir à la cholécystectomie. D'après Langenbuch, l'ablation de la vésicule préserverait pour toujours le malade du retour des accidents de la cholélithiase, ce qui constituerait un de ses principaux avantages, mais cela est loin d'être ceiiain, puisque des calculs peuvent se former dans le foie et descendre directement dans le cholédoque.

Quelle conduite doit-on tenir dans le cas d'obslructiondu canal cholédoque ?

Les moyens médicaux ont échoué : l'obstruction prend un caractère permanent ; il existe une tumeur biliaire ; outre les douleurs poignantes qu'éprouve le malade, sa vie est menacée à bref délai, qu'il succombe aux accidents de la cholémie ou par suite de la rupture de la vésicule. On est donc autorisé à proposer une intervention chirurgicale rapide. Mais ici nous n'avons aucun doute sur le genre d'opération le mieux approprié à la circonstance : il faut évidemment ouvrir la vésicule, évacuer la bile, et suturer à la paroi abdominale ; la cholécystectomie n'aurait aucun sens dans ce cas, mais il est évident aussi que, si la circulation au moins partielle de la bile ne se rétablit pas dans le chob'^doque, une fistule biliaire s'établira définitivement.

Indépendamment des ennuis sérieux qu'occasionne une fistule biliaire, les fonctions digestives se ressentent grandement de l'absence de la bile dans l'intestin : aussi, a-t-on cherché à désobstruer le canal cholédoque en le cathétérisant, en faisant glisser le calcul dans le duodénum, en broyant même à travers les parois du canal un calcul contenu dans son intérieur, en fendant le canal (cholédocotomie) pour extraire le calcul, toutes opérations actuellement à l'étude ; mais on conçoit que si l'obstruction du cholédoque est liée à l'existence d'ime lésion organique (ce qui est relativement fréquent) siégeant au niveau ou bien au voisinage de l'ampoule de Vater, aucune manœuvre ne saurait amener de résultat. C'est alors que Winiwarter conçut l'idée de la cholécys-teniérostomie et la pratiqua avec succès. Ainsi que je l'ai dit plus haut, cette ingénieuse opération consiste à anastomoser la vésicule avec une anse de l'intestin grêle, avec le duodénum si cela est possible.

Cette opération a été tentée plusieurs fois, avec des résultats divers, et je lai pratiquée à THôtel-Dieu, en 1890. Voici, en