ABCÈS DE LA BOURSE PRÉROTULIENNE

jf La séreuse est susceptible de subir une transformation crétacée, j, d'où la consistance osseuse que présente alors la tumeur.

Tant que Thygroma est peu développé, les malades n'en éprour vent aucune gêne. Avec le temps, la tumeur augmente et, sans être précisément douloureuse, apporte un certain obstacle au I fonctionnement de la jointure.

Conseillez toujours à un sujet atteint d'hygroma du genou de s'en débarrasser, même quand il n'en ressentirait aucun inconvénient, d'abord parce que l'affection prendra un développement de plus en plus grand et qu'une intervention deviendra alors nécessaire, et surtout pour éviter la suppuration et le phlegmon périarticulaire qui en est souvent la conséquence.

Si la tumeur n'offre que le volume d'une noix, d'une petite mandarine, essayez de quelques vésicatoires volants appliqués coup sur coup. Si elle atteint un plus grand volume, fendez largement au bistouri, nettoyez la cavité, touchez la paroi avec la solution phéniquée forte, le chlorure de zinc à 5 p. 400, drainez, et réunissez par première intention.

Dans le cas de transformation crétacée, extirpez la poche.

Je rappelle qu'entre la tubérosité antérieure du tibia et le ligament rotulien(Voy. Anat. /o/?oyr., 9'éd., fig. 287) existe une bourse séreuse, qui pourrait également être le siège d'un hygroma dont le diagnostic présenterait de plus sérieuses difficultés en raison de la profondeur où il siège.

7° Abcès de la bourse prérotulienne. — Phlegmon périarticulaire, — A la suite d'une contusion ou d'une plaie du genou, la bourse séreuse prérotulienne est susceptible de s'enflammer, de suppurer, et l'inflammation se propage fréquemment autour du genou, d'où la production d'un vaste phlegmon périarticulaire qu'il y a grand intérêt à différencier d'une arthrite proprement dite.

De même un hygroma déjà ancien, et jusqu'alors indolent, devient douloureux ; la peau s'échauffe, rougit, et l'on constate au-devant de la rotule l'existence d'une tumeur bien circonscrite, présentant tous les caractères d'un abcès chaud. Comme à la suite -d'une plaie, moins souvent cependant, l'inflammation dépasse les limites de la bourse et donne naissance au phlegmon périarticulaire.

Ces affections ne méritent une mention spéciale qu'en raistt du voisinage de l'articulation du genou. Ce n'est pas, toutefois, que rinfiltration se propage à la jointure, car, bien que le ià puisse, à la rigueur, se produire, je le crois très exceptionnel etor Tai, pour mon compte, jamais observé. L'intérêt particulier à phlegmon périarticulaire consiste en ce que, a priori^ onpov raitle confondre avec une arthrite aiguë du g^enou. En effet a raison de la couche celluleuse lâche située entre les deux pliK fibreux qui entourent le genou, aponévrose d'enveloppe, ailerons de la rotule dont la bourse séreuse fait en quelque sorte partie (cette bourse étant sous-aponévro tique et non sous-cutanée), TiDfiammation gagne rapidement tout le pourtour de rarticulatiin. si bien que cette affection mériterait le nom de phlegmon Ivf du genou. J'ai presque toujours vu, dans ces cas, les praticiens pei expérimentés commettre une erreur de diagnostic.

Effectivement, le genou est tuméfié, rouge, très douloureux; k^ mouvements spontanés sont difficiles ou impossibles, et l'on per çoit de la fluctuation comme s'il y avait une collection de liqni^ intra-urticulaire. Lorsque la fluctuation existe en avantdelarotnle. la doute n'est pas possible ; si elle se rencontre sur les côtés è» genou et dans une grande hauteur, il est également bien probabk que la collection est extra-articulaire, puisque la synoviale ne déborde latéralement les surfaces articulaires que de quelqlle^ millimètres, mais le caractère distinctif, et en quelque sorte pallu»gnomonique, est le suivant : les mouvements du genou, ai-jr dit, sont douloureux, il faut ajouter les mouvements étendus: si, en effet, saisissant la jambe d'une main et immobilisant U cuisse de l'autre, vous imprimez à l'articulation de légers mouvements de flexion et d'extension, vous ne provoquerez aucone douleur lorsque l'affection est extra-articulaire, tandis que b douleur sera très intense dans le cas opposé, si imperceptible que soit le mouvement provoqué.

Dès que la suppuration aura été reconnue, comportez-voos comme avec un abcès ordinaire.

B. Affections de T articulation du genou. — i" Hémar-

throse du fjenou, — A la suite d'une contusion du genou, il est fréquent de] voir se développer dans l'intérieur de Tarticulatioft un épanchcment constitué par du sang auquel se mélange k synovie. Le genou présente alors des caractères physiques ant-

KSTORSE DU GENOU. 77S

loguos à ceux que j'étudierai plus spécialement au cliapttre Hifdartltrinse, et, n'était le modo de développement, il serait à peu près impossible de distinguer ces deux affections Tune de l'autre. Lu rotule est fortement reportée eu avant, la synoviale est plus ou moins distendue suivant le degré de l'épanchement, la lluctuattou est manifeste et les mouvements articulures sont devenus impossibles.

Lorsque ces phénomf-nes apparaissent rapidement à l'occasion d'un traumatisme quelconque du geuuu. il n'est pas douteux qu'il s'agisse d'une hémarthruse.

Faut-il ponctionner «ne hémarlhrose du genou ? Cette question a soulevé, il y a quelques années, de nombreuses discussions, et j'étais d'avis, pour mon compte, qu'on devait se comporter ici comme avec les épunchements sanguins en général, c'està-dire en faciliter la résorption sans évacuer le foyer. Il est certain, toutefois, qu'il n'est pas sans inconvénient d'abandonner dans rurliculatîon du genou une collection sanguine abondante, qui peut devenir le point de départ d'adhérences et s'opposer au rétablissement complet de la fonction. D'autre part, l'usage des aspirateurs, et surtout l'emploi de l'antisepsie, rendent aujourd'hui cette opération à peu pr^s inodensive, et j'accorde lr6s volontiers que l'on puisse y avoir recours. Cependant, je ne fais pas encore de la [lonction articulaire, et encore moins de l'arthrotomie, le traitement général et en quelque sorl« obligatoire des épanchements sanguins du genou, et je me guide sous ce rapport sur la quantité de l'épanchement et les douleurs qu'éprouve le blessé. Si lu collection est petite ou de moyen volume, si les douleurs sont insiguiTiantes, je me contente du repos, de l'immobilisation et de la compression, qui suffisent & ramener les choses en étal au bout d'une quinzaine de jours. Si, au contraire, le genou est extrêmement distendu, le cul-de-sac tricipital fortement soulevé, la rotule immobilisée, je suis d'avis de vider le genou avec l'appareil Diculafoy, tout en employant ensuite le repos, rimmobilisaliun et la compression ouatée pendant le temps suflisaut.

2' Entorse du genou. — L'entorse du genou est un accident heureusement assez rare, car il entraîne souvent & sa suite de la douleur et une certaine impotence fonctionnelle de iris» longuu durée. Rien n'est plus simple que de reconnaître une entorse

!jLLES du M&HeRE INFÉRIEUR.

du genou, par exclusion d'abord, ensuite parce que le hiesi vous raconte qu'il a fait un faux pas, qu'il a eu la jambe lordw Lorsqu'un t^panchcment notable s'est produit dans l'articulatioi on pourrait confondre l'entorse avec une contusion simple d jointure, et ce n'est guère que dans les commémora tifs que l'o trouvera les éléments du diagnostic dîiïërentiel.

Mais, s'il est aisé de reconnailre qu'il y a entorse, il est, contre, le plus souvent très difficile de distinguer sur quel partie de l'appareil li^menteux du genou porte la Itision. moyens d'union sont si nouibreux, si profondifment situés, i nous restons généralement dans le doute sur le ligament qui ié distendu ou déchiré. Si nous étions absolument renseignés s le mécanisme de l'accident, peut-être en pourrions-nous déduir jusqu'à un certain point, la lésion elle-même, mais ce renai gnement nous fait presque toujours défaut d'unr manière \ ci se.

Le siège de ta douleur et la production de mouvements a maux constitueront la base du diagnostic. Si vous constatez d mouvements latéraux, la jointure étant en extension, c'est < l'un des ligaments externe ou interne a cédé; si la ligne d'exta sion peut être dépassée, concluez-en que la lésion porte t ligament postérieur, et peut-être surjles ligaments croisés. S'il « possible de faire exécuter aux surfaces articulaires un mouvement de glissement d'arrière en avant et d'avant en arrière, cC sera, selon moi, la preuve d'une décbirure des ligaments croisés ; mais ces divers mouvements anormaux ne seront guère bien apprécit^s que sous le chloroforme, car il faut tenir compte de la contraction et même de la contracture musculaire, susceptibles d'îmni biliser la jointure, étant donnée, surtout, la grande (5tonduo 4 surfaces de contact.

En cas d'épancliemenl articulaire abondant, on se comporte ainsi que je l'ai dit dans le paragraphe précédent. Le traitemH consiste, en outre, dans le repos, l'immobilisation du genou J le massage. Il faut savoir que la guérison complète dem souvent des mois cl même des années pendant lesquels j blessé marchera péniblement à l'aide d'une canne, et en boïtt

losist4?z sur une immobilisation et un repos prolongés, tout s'il s'agit de jeunes sujets, car une entorse, de même d'É leur» que la contusion simple du genou, peuvent être le | dfl départ d'une alTcction boaucoupplus grave, la tumeur bluncl

PLAIES PU GESOU. 777

Je crois devoir rnpproclier de l'entorse du genou une affection dont la paihogénie est tr^s obscure, et (|ui parnU sii'ger sur les libro-carl liages semi-lunaires; on Ta di'signét' sous le nom dit subluxation des cartilages seml-lnnaires. L'accident se produit le plus souvent lorsqu'un sujet, i5tant accroupi, fait effort pour se redresser : il éprouve alors subitement dans le genou la sensation d'un déplacement et une douleur très violente qui l'umpPche do inarcber pendant un instant, et les choses rentrent ensuite dans l'ordre jusqu'à ce qu'un accident du même genre se produise à nouveau. Ce phénomène so rapproche beaucoup de celui que nous décrirons à propos des corps étrangers du genou, mais il en est tout à fait distinct au point de vue pathogénique. Est-ce bien réelleraent l'un des cartilages semi-lunaires qui so déplace pendant la flexion, se redresse, et vient se mettre en quelque sorte de chiinip entre les condyles qui le compriment, ou bien s'agit-il simplement d'une frange synoviale hypertrophiée? Je crois qu'on ne saurait le dire; du reste, l'essentiel, au point de vue pratique, est de distinguer cett<> alTection des corps étrangers articulaires, afin de ne pas être tenté de proposer une arthrolomic inutile. Le seul traitement consiste à éviter, le plus possible, de prendre l'attitude qui détermine le déplacement ou le piaccmenl intra-articulaires et à porter constamment une genouillère.

L'entorse du genou laisse parfois h sa suite un accident li'-ger que l'on pourrait appeler le genou à ressort : la jambe, arrivée à un certain degré d'extension sur la cuisse, éprouve quelque résistance, et le mouvement se complète ensuite brusquement. Je ne sais ti quelle cause anatomique rattacher ce phénomène, d'ailleurs peu grave et qui disparaît avec le temps.

3° Plaies du ijkhou. — S'il était nécessaire de démontrer les progn>s accomplis par la Ihérapeuliquc chirurgicale dans ces dm-niéres années, nous pourrions prendre comme exemple le traitement des plaies pénétrantes du genou. C'était presque un axiome que la seule ressource était alors l'amputation de la cuisse, et certains chirurgiens conseillaient mènif d'y recourir d'emblée a\«nt l'apparition de tout accident iallammatoire, mflme à la suite d'une plaie par instrument piquant, d'un coup d'épée, pai- exemple. Non seulement nous ne pratiquons pas

aujourd'hui Tamputation d*emblée, mais, à part de très rares exceptions, nous n'avons pas même recours à ce moyen extrè» pourcombattrerarthrite traumatique consécutive au traumatisme

Le diagnostic s'impose presque toujours de lui-même, «. si la plaie présente quelque étendue, on aperçoit les surface articulaires. En cas de plaie étroite, les doutes seraient levés fv rissue de la synovie. L'hésitation dans ce cas serait surtout j«^ mise si la plaie siégeait au-dessus de la rotule, au niveau do adde-sac sous-tricipital, dont la hauteur varie suivant les sujeb.

En présence d'une plaie étroite, faites Tocclusion avec de k baudruche, du collodion iodoformé, du diachylon, après avoir bien lavé le genou avec la solution phéniquée forte. CompressioD ouatée et immobilisation du membre.

Si la plaie est large, mais non contuse, et n'intéresse que le parties molles, lavez soigneusement avec la solution phéniqné? forte, réunissez par première intention, drainez, recouvrez It genou d'un pansement antiseptique, et immobilisez-le dans ufif gouttière ou bien avec des attelles de carton.

Prenons maintenant je cas d'une plaie contuse, et, comme type choisissons une plaie par arme à feu. Il est bien évident (fut l'on peut rencontrer un fracas tel de la jointure, que toufe conservation du membre soit impossible; il en sera de même si les vaisseaux et nerfs du jarret ont été en môme temps déchirés. Laissons donc de côté ces cas exceptionnels dans lesqad^ l'amputation immédiate s'impose à première vue, et disons que, du moment où une discussion peut s'établir sur la possibilité de la conservation du membre, c'est à ce dernier parti qull faut s'arrêter.

Deux cas se présentent : le genou est largement ouvert, ou bien il n'y a qu'un simple orifice à la peau, lorsque, par exemple, la plaie a été produite par une balle de revolver ou par un coup de fusil tiré à bout portant.

Dans le premier cas, la conduite est toute tracée : agrandidseï la plaie, ouvrez largement la jointure, enlevez les corps étrangers de toute nature qui peuvent s'y rencontrer, ainsi que les éclats d'os ; réséquez au besoin ; lavez soigneusement toutes les parties avec la solution phéniquée forte ; fermez une partie de la plaie cutanée, enveloppez d'un pansement antiseptique, et immobilises le membre aussi complètement que possible, ainsi que je le diiw à propos de la résection du genou.