LUXATION DU GENOU

, concevoir a priori que des surfaces articulaires aussi étendues que celles du fémur et du tibia puissent s'abandonner complètement sans que toutes les parties molles qui les entourent soient rompues, et cependant il en est ainsi. Dans la luxation complète antéro-postérieure, que les condyles fémoraux se portent en avant ou en arrière du tibia, les vaisseaux et nerfs du jarret, quoique fortement distendus, ne sont pas déchirés, et la peau elle-même est intacte.

Que la luxation se produise en avant, en arrière, ou latéralement, le diagnostic est, en général, des plus faciles et saute en quelque sorte aux yeux en raison de Ténorme déformation qui en résulte (j'ai déjà dit que la confusion pourrait être faite avec un décollement épiphysaire) ; on distingue aisément sous la peau le relief formé par les condyles du fémur et du tibia ; la saillie de la rotule n est plus appréciable et le diamètre du genou est considérablement augmenté dans le sens de la luxation.

Il est à peine besoin d'ajouter que le membre est réduit à une impuissance complète, que le malade éprouve de violentes douleurs, et qu'il se trouve dans un certain état de collapsus en raison de la violence du choc nécessaire à la production d'une semblable lésion.

Pour réduire, endormez le malade, faites exercer une traction sur le pied et, en môme temps, pressez vous-même directement avec vos deux mains sur les saillies osseuses. J'ai pu réduire facilement et je pense que c'est la règle. Je conseille d'appliquer ensuite immédiatement un appareil ouaté silicate qui sera laissé en place pendant deux mois environ. Le blessé pourra alors essayer de marcher avec une canne ou des béquilles, le genou bien soutenu par une bande ou une genouillère. On devra s'attendre

déchirés : Tantérieur au niveau de son insertion tibiale, le postérieur au niveau de son insertion fémorale.

Les surfaces osseuses, la rotule ne présentent aucune lésion.

La capsule articulaire est détruite en arrière dans sa moitié externe ; il ne persiste plus d'elle que deux tractus séparés Tun de l'autre, et le tibia se trouve à ce niveau en contact immédiat avec les organes du creux poplité. En dedans, la capsule est absolument intacte.

Les vaisseaux du creux poplité, les nerfs, le muscle poplité, sont normaux.

A la jambe, les muscles sont infiltrés dans le groupe antéro-externe, mais ils ne présentent pas de rupture.

Il existait, en outre, une particularité intéressante au point de vue anatomique pur : une bourse séreuse sous-tricipitale manifestement indépendante de la synoviale articulaire et remplie d*un liquide séro-sanguin.

myélitique, l'artfanteaèche, et, enfin, cette forme ind lésion du genou caractérisée sortoat par la douleui matérielle appréciable : ostéite pour les uns, név arthrite pour les autres.

a. Arthrite traumatique du genou. — Cette arthrite i à la suite d'une contusion, d'une entorse, d'une p! d'une plaie pénétrante.

Celle qui résulte d'une contusion ou d'une entorse toujours k'gère et se traduit seulement par un peu de une douleur ordinairement localisée à la partie infen et une certaine impuissance du membre. La santé g( pas atteinte, c'est à peine s'il se développe de la fiè\

Parfois le genou ne contient pas de liquide, au i façon appréciable, et, si l'on applique alors la mai devant de la rotule, on peut percevoir une sorte de fine, amidonnée, qui indique une exfoliation de la coi Haie de la synoviale. Il est important de ne pas c< bruit avec celui qui se passe dans la bourse séreuse pi enflammée, dont les caractères sont identiques, sauf est plus superficiel.

L'article, au contraire, est parfois rempli de lîqu liquide sanguinolent, soit simplement de synovie; c'( avec épanchement, ou encore i'i^panchement de st/no sien très communément employée par les personnes à la médecine et, d'ailleurs, assez souvent exacte.

Cette forme d'arthrite traumatique avec ses caractèi

^ ARTHRITES DU GENOU. 783

■ Indépendamment de ces complications, une arthrite subaiguë du genou peut passer à Tétat chronique et rester le siège de douleurs qui persisteront pendant des mois ou des années ; la variété 9 d'arthrite sèche que nous étudierons plus loin en est parfois la à conséquence éloignée. L'arthrite peut donner naissance à une ic hydarthrose (nous verrons plus loin que Ton doit distinguer cette i! affection deTarthrite avec épanchement) dont la guérison sera ir difficile et nécessitera même parfois une opération chirurgicale. H Enfin, une arthrite subaiguë du genou négligée peut être suivie de raideur articulaire, d'une ankylose incomplète, de la contracture ou de la rétraction de quelques-uns des muscles périphéh riques, ce dont on ne pourra plus tard débarrasser les malades à qu'à l'aide d'un traitement long et difficile.

Pour peu donc qu'à la suite d'une violence quelconque exercée

j, sur le genou, un sujet présente les caractères d'une arthrite trau-

„ matique, môme légère, exigez un traitement sévère et commencez

j par prescrire le repos absolu au lit; le repos complet du membre

jusqu'à la disparition de la douleur et de l'épanchement est, en

effet, la condition indispensable à la guérison et les autres moyens

thérapeutiques ne sont que des adjuvants. Parmi ces moyens, le

meilleur est la compression avec une forte couche d'ouate et

une bande de flanelle comprenant le membre entier, depuis les

orteils jusqu'à la racine de la cuisse. Dans certains cas d'entorse,

le massage pourra rendre de grands services.

Tant que l'épanchement articulaire est modéré, contentez-vous

de la compression; si la synoviale était très distendue, il y aurait

avantage à évacuer le genou à l'aide d'une ponction aspiratrice.

Je ne crois pas, jusqu'à nouvel ordre, que cette variété d'ar-

thrito traumatique soit justiciable de l'arthrotomie.

Lorsque le malade pourra marcher, et le plus souvent ce ne sera qu'après un mois ou six semaines de traitement, conseillez l'usage d'une genouillère, et de préférence d'une genouillère lacée faite avec de la peau de chien.

L'arthrite a succédé à une plaie pénétrante. La région est tuméfiée, rouge, et le siège d'une douleur spontanée excessive, (|ue le plus léger mouvement exaspère au point de faire pousser des cris au malade, fièvre intense accompagnée de frissons et du cortège des symptômes généraux propres aux phlegmasies aiguës. 11 s'est produit déjà, ou bien il va se produire de. la suppuration :

782 iFKECTlûSS CHIRUBlilCALES DU MEMBRE INFÉRIEUH.

& une faiblesâc relative ihi membre se prolongeant lon^lempl peut-être toute la vie.

6* Arthrites du genou. — Je passerai HUCceBsivemenl en revue: l'arthrite traumaticpie, l'arthrite spontanée (génitale, rhumatismale ou puerpérale), l'arthrite tuberculeuse, l'aKhrile ost^ myélitîque, l'arthrite sèche, et. enfin, cette forme indéterminée 4 lésion du ^nou caractérisée surtout par ht douleur sans li^id matérielle appréciable ; ostéifj» pour les uns, névralgie, pé(l arthrite pour les autres.

a. Arthrite traumatigue du genou. — Cette arthrite se dévelo] à la suite d'une contusion, d'nne entorse, d'une plaie, suri d'une [ilaio pénétrante.

Celle (]ui résulte d'une contusion ou d'une entorse est presque toujours légère et se traduit seulement par un peu de gonlleraent, une douleur ordinairement localiséeà la partie interne du genou, et une certaine impuissance du membre. La santt^ générale n' pas atteinte, c'est à peine s'il se développe de la Hévro.

Parfois le genou ne contient pas de liquide, au moins d'i façon appréciable, et. si l'on applique alors la main & plat au. devant de la rotule, on peut percevoir une sorle do crépitation fine, amidonnée, qui indique une exfoliation de la couche épith^liale de la synoviale. Il est important de ne pas confondre ce bruit avec celui qui se passe dans la bourse séreuse prérotulienne enflammée, dont les caractères sont identiques, sauf le siège, qui est plus superficiel.

L'article, au contraire, est parfois rempli de liquide, soit de liquide sanguinolent, soit simplement de synovie; c'est l'arthrîl avec épanchemenl, ou encore Vépaurhemeiit de synopte, ezpi sion très communément employée par les personnes étranj à la médecine et, d'ailleurs, assez souvent exacte.

Cette forme d'arthrite traumulique avec ses caractères soi est extrêmement commune et il est tout h fait exceptionnel %'oir l'alTection revôlir une marche aiguC.

Bien que la maladie soit en apparence légère, insistez bofti auprès du blessé pour qu'il se soumette à un traitement sérieu: lasislex surtout, s'il s'agît d'un sujet jeune ou d'un adolesce cheï lesquels t'afTection mal soignée peut devenir le point dépari d'une tumeur blanche et nussi d'une ostéite épiphysaii

ARTItHlTES Uli GE^OU.

Indépendamment de ces complications, une arthrite subaîguf du genou peut passer à l'i'tat chrunique et rester lu siège de douleurs qui periiisteront pendant des mois ou des anntics : lu vuriélé d'arthrite sèche que nous t^tadicrons plus loin en est parfois la conséquence éloignée, t/arthrite peut donner naissance à une hydarlhrose (nous verrons plus loin que l'on doit distinguer cette afTcction de l'arthrite avec t^panchcmeut) dont la gut^rjsou sera difficile et nécessitera même parfois une opération chirurgicale. Enfin, une arthrite subaiguë du genou négligi'c peut ôtre suivie de raideur articulaire, d'une ankylose incomplète, de la contracture ou de la rétraction de quelques-uns des muscles périphériques, ce dont on ne pourra plus lard débarrasser les malades qu'à l'aide d'un traitement long et diflicile.

Pour peu donc «[u'à la suite d'une violence quelconque exercée sur te genou, un sujet présente les caractères d'une arthrite traumalique, même légère, exigez un traitement sévère et commence/ par prescrire le repos absolu au lit; le repos comph't du membre jusqu'à la disparition de la douleur et de l'épanchement est, en effet, ta condition indispensable à la guérison et les autres moyens thérapeutiques ne sont que des adjuvants. Parmi ces moyens, le meilleur est la compression avec une forte couche d'ouate et une bande df flanelle comprenant le membre entier, depuis les orteils jusqu'à la racine de la cuisse. Dans certains cas d'entorse, le massage pourra rendre de grands services.

Tant que l'épanchement articulaire est modéré, contentez- vous de la compression; si la synoviale était très distendue, il y aurait avantage à (îvacuer le genou à l'aide d'une ponction aspiratrice.

Je ne crois pas. jusqu'il nouvel ordre, que cette varièt»! d'arthrite traumalique soit justiciable de l'arf hrotomie.

Lorsque le malade pourra marcher, et le plus souvent ce ne sera qu'après un mois ou six semaines de traitement, conseillez l'usage d'une genouillère, et de préférence d'une genouillère lacée faite avec de la peau de chien.

L'arthrite a succédé & une plaie pénétrante. Lu région est luniéfiée, rouge, et te siège d'une douleur spontanée excessive, que te plus léger mouvement exaspère au point de taire pousser des cris au malade, lièvre intense accompagnée de frissons et du cortège des sympti'imes généraux propres aux pblegmasies uiguJ^s. Il s'est produit déjà, ou bien il vn se produire de la suppuration :

784 ^FFECTIO^S CninUHOICALES DU MEMBRE INFÉRIKUB.T

la vie du blessé se trouve grandement menacée cl Fi brivo échéance ; alors n'hésitez pas ; ouvrez largement le genou sur l'un des côtés ou même de chaque cCilé du tendon rotulien, si cela est nécessaire; luvez soigneuisenient tous les coins et recoins de Ir jointure avec la solution pliéniquée torts; réunisse/ ensuite les plaies par première intention, sauf la place pour appliquera drain; recouvrez d'un pansement antiseptique et immobilise genou aussi complMemcnt que possible.

Presque toujours les phénomènes aigus disparaîtront coin par enchantement, et laguérison complète de l'arthrite sera c nue, quelquefois mOme sans ankylose consécutive.

b. Arthrite ■xpontunée non tuberculeuse. — A la suite del' rhement, dans le cours des lièvres graves, on voit parfoi développer une arthrite du genou, qui arrive rapidement & »q] ration et se rapproche des collections articulaires que nous vioDs jadis dans l'infection purulente; elles constituent une d'épiphénomène de la maladie principale, et Je ne crois pas devoir y insister. Je me contenterai de dire que, si l'i^tat gémirai des malades autorisait une intervention dans ces cns, il faui* ouvrir largement la jointure et la traiter comme un abcès.

Une arthrite du genou non tuberculeuse se développa sous états différents: à l'état aigu et à l'étal subaigu.

néral

Supposons d'aboni une arthrite aiguë.

Le genou est rouge, tuméûé, chaud k la main, trèe douloureux spontanément à la pression et au plus léger nuinvi>ment. La rotule est, eu général, légùrement soulevée, et l'on constate l'existencp d'un peu de liquide dans la jointure. Vous apprenez que lairection est de date réct-nto et s'est développée sans cause appréciable su cours d'une bonne santé. Si l'arthrite remont« déjit & quelques semaines, il est possible que le genou ait .lubi un certain degn de llexion par suite d'une contracture périarliculaire.

Vous vous êtes assuré que la maladie t^st bien localisée au genou et qu'il ne s'agit pas d'un rhumatisme & manifestations multiples.

Informez-vous si le sujet n'est pas atteint de blennorragie, car cette dernii-ru affection est tellement liée k l'iirthrit* que cettoci a reçu le nom A'arlhriti' hlnmorni^ique. li faut, toutefois, admettre eu plus une cause rhumatismale prédisposante, saU6 laquullu ne se développe pas l'alTection, d'où l'exproi

'exproa^^^H

ARTHRITES DU GENOU. 783

-de rhumatisme blennorragiqtie^ qui convient également bien.

Rien n est donc plus aisé que de reconnaître une arthrite aiguë spontanée du genou et môme de la rattacher à sa véritable cause, rhumatisme avec ou sans blennorragie. J'ai déjà dit plus haut, à propos de Tarthrite aiguë do la hanche, qu'un traumatisme génital était capable de faire éclore cette manifestation d'un état général préexistant.

Si larthrite présente une acuité extrême, vous êtes autorisé à pratiquer Tarthrotomie, mais si cette opération ne vous parait pas suffisamment indiquée ou n'est pas acceptée, vous avez deux indications à remplir : calmer les douleurs du malade, maintenir Je membre dans une bonne position.

Il est possible, ai-jo dit, que déjà la jambe soit fléchie sur la €uisse ; votre premier devoir, en co cas, est de ramener le membre dans la rectitude et de Ty maintenir. Essayez donc d'étendre doucement la jambe, mais vous provoquerez le plus souvent une douleur telle, qu'il y faudra renoncer. Sans plus tarder, endormez le malade et redressez le genou, ce qui ne présente habituellement aucune difficulté. Pour maintenir le membre ainsi redressé, vous pourrez le mettre dans une gouttière •en fil de fer, ou mieux applicpier immédiatement un appareil inamovible.

Attendez-vous, toutefois, aune certaine opposition, ou du moins aux objections du malade ou de son entourage: Mais, dira-t-on, vous allez provoquer l'ankylose du genou. De plus, comme le membre sera certainement atrophié à la levée de l'appareil, on (ne manquera pas d'en accuser la compression.

Qu'y a-t-il de vrai dans ces deux assertions? Qu'une immobilisation prolongée du genou, qu une compression des muscles de la cuisse, favorisent, jusqu'à un certain point la production de l'ankylose et l'atrophie musculaire ; il serait difficile de le nier d'une manière absolue, mais elles ne jouent certainement qu'un rôle très secondaire dans la production des deux phénomènes. Pour l'atrophie musculaire en particulier, ne l'observons-nous pas journellement sur les sujets atteints d'hydarthrose simple et dont le membre n'a été ni immobilisé, ni comprimé? Non, l'atrophie musculaire ne reconnaît pas pour cause principale la compression du membre ; ce qui la produit, c'est la maladie elle-môme du genou, et le meilleur moyen de s'opposer à la marche de l'atrophie, c'est d'obtenir la guérison le plus rapidement possible.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — îiO

L'immobilisation n'est pas non plus la cause principale de 1'» kylose du genou. La variété d'arthrite qui nous occupe, et c'tf là un point capital de son histoire clinique, ne suppure à peQp| jamais, contrairement à ce qui a lieu pour l'arthrite traumatiq» circonstance sans nul doute très favorable au point de vuedeiil terminaison: on ne meurt pas, en effet, d'une arthrite blennom-' gique (je suppose qu'il ne s agit pas d'un terrain tuberculeux *i la guérison survient toujours après un temps plus ou moins loof quels que soient les désordres produits sur la jointure à une» taine période de l'affection. Mais, par contre, cette arthrite p sente une tendance extrême à l'ankylose, et cette teriniaak«î sera d'autant plus fatale que l'affection aura duré plus longtemps. Il serait, à coup sûr, mauvais de prolonger rinimobilité audeii du terme nécessaire à la guérison, mais j'ai la conviction qu'«f ployée dans le cours de la période aigué, Timmobilisation À genou, loin de favoriser l'ankylose, est plutôt do nature à repêcher en amenant une guérison plus rapide.

Nous devons encore faire intervenir un autre élément ait cette importante question, c'est la prédisposition individuelle: d^ deux genoux traités exactement de la môme manière, par Ir même chirurgien, l'un recouvrera plus tard les mouveoM^ physiologiques, tandis que l'autre restera ankylosé, quoi qioi fasse, sans que nous en puissions découvrir la raison.

Considérez donc que l'immobilisation et la compression di membre inférieur constituent, après l'arthrotomie, le meiUeor mode de traitement de l'arthrite aiguë, rhumatismale ou bleanorragique, pour calmer les douleurs, maintenir le membrt dans une bonne position, diminuer la durée de la maladie, obtenir le minimum d'atrophie musculaire et le minimum dW kylose du genou.

Vous avez appliqué un appareil inamovible ; les douleur» se sont peu à peu calmées, et l'état général est redevenu sensiblement normal. De nouvelles indications vont se présenter : il faudra restituer au genou sa mobilité et rendre aux muscles leur puissance contractile. Mais, quand de vra-t-on commencer à réaliser ces conditions? et d'abord, combien de temps faisserons-nous l'appareil en place?

r*our guider votre conduite, rappelez-vous que la guérison demande un temps souvent très long: trois, quatre, cinq, six mois. L'arthrite, en effet, présente trois périodes dans sa marche: une

ARTHBITES DU GENOU.

période d'accroissement, une pûriode dctat et une période de régression. Pendant lu première, outre l'hypersécrfitinn de lasyno- ^■iale, il se produit un exsudai intra-«rticuluire plus ou moins abondant, ainsi que des fausses membranes ; les ligaments se distendent, les fibro-cartilages semi-lunaires s'atrophient, d'où production, à un moment donné, de muuvem(;nts latéraux dans la jointure. Les cartilages d'encrotitement se dépolissent et même disparaissent par places, d'où la crépitation qu'il n'est pas rare d'observer. Eu un mot, l'articulation semble tout à fait désorganisée. C'est également la période des grandes douleurs.

Les lésions persistent au même degré pendant un certain temps : c'est la période d'étal.

Vient ensuite la période de régression, caractérisée par la résorption du liquide épanché ainsi que des fausses membranes, et l'on peut alors observer le retour à l'état physiologique. D'autres fois, la guérison survient avecproduction d'une ankylose ; celle-ci est plus ou moins complète suivant que les fausses membranes s'organisent au lieu de disparaître, ou bien que les extrémités osseuses se soudent entre elles.

L'appareil doit (tre laissé en place jusqu'à la période de régression, mais il est impossible de savoir exactement combien de temps dureront les deux premières périodes. J'estime qu'il y aurait avantage à laisser l'appareil en place pendant près de deux mois avant de l'enlever, mais vous obtiendrez difficilement cette concession de la part des malades, surtout quand ils ne souffrent plus, Dans tous les cas, il ne faut pas songer à libérer ie membre tant qu il reste encore quelques douleurs. Voici, d'ailleurs, comment les choses se passent le plus ordinairement : le malade ne souffre plus depuis quelque temps déjà, et sa santé ust revenue k l'état normal ; on enlève l'appareil, et le genou présente un aspect satisfaisant, mais les mouvements provoqués déterminent de lu douleur. Si on laisse le membre libre, les douleurs spontanéL>s ne tardent pas à réapparaître et le malade réclame lui-même un nouvel appareil qui ramène le calme dans la jointure.

On ne peut donc tixer do limite au temps pendant lequel If membre devra être maintenu immobile. Cette limite n'est autre que le retour du genou îi une apparence extérieure sensiblement normale, et la disparition des douleurs spontaiiéeti ou provoquées par de très légers mouvements. 11 faut savoir, nn elTet, que des mouvements un peu étendus provoquent toujours du la douleur.

788 AFFECTIONS CElTRUnr.iriALllS IlL MEMBRE [NFEHIEUR,

et une douleur très vive, mèmu sur une articulation gudrie 1 l'afTection primitive, douleur résultant, sans doute, de la diaU sion des filets nerveux compris au soin des tissus flbreiix pA articulaires rétractés.

Mais alors, comment saurons-nous que le moment est vena passer outre à la douleur et de ramener peu à peu l'état phva logique de la jointure par une mobilisation méthodique, et c ' sans crainte dfi réveiller une phlegmasie seulement assoup; Nous nous heurtons ici h. une véritahie diflicullé pratique. Il li procéder par tâtonnement, et voici ma rè^ie de conduite :

Chaque foh, je le répète, que l'on imprimera des mouvema h lin genou depuis longtemps immohilisé, il arrivera un momaj vt très rapidement au début, où la douleur sera tellement i qu'il faudra s'arr/^ter. Or, si la douleur disparaît aussitôt quoj mouvement a cessé, c'est qu'elle n'est pas le résultat de la mal die elle-même, mais bieu de la raideur articulaire qui en < conséquence : on pourra donc continuer les manœuvres j mobilisation en augmentant chaque jour peu à peu l'amplitia des mouvements, et en donnant même du chloroforme < malade pour gagner du temps.

Si, au contraire, la douleur persiste après la manœuvreJ dans les heures qui suivent vous observez une certaine réacoT locale sur la jointure, suspendez toute tentative do mobilise car la maladie n'est pas guérie, et il tant, au contraire, rect de nouveau a un appareil inamovible.

En cas de guérison, le malade retirera alors un grand bëaâH d'un massage méthodique et d'mie gymnastique appliquée h a cun des muscles de la cuisse, et en particulier au triceps» | ramener la coutractililé musculaire. Ayez égulemcnt recom t'élur Irisation, aux liouches, aux eaux thermales. Il sera bon d le genou soit soutenu pendant quelque temps h l'aide dv genouillère élastique, ou mieux lacée et faite aveu de la p chien.

Si les mouvements ne pouvaient être rétablis par ces dim manœu\Tes, nous verrons, au chapitre Atdi/losc, ce qu'il c de faire,

L'arthrito s'est développée avec dis caractères suhaigns, observerons les mfimes symptômes que dans l'urlhnto sigj mais atténués; ta différence pinti-ni principalement sur la a