TUMEUR BLANCBE DU GENOU

leur et sur les phénomènes généraux, qui seront beaucoup moins accusés.

l^e diagnostic d'arthrite s'impose, mais on peut être alors beaucoup plus hésitant sur la nature de Taffection, et la crainte d'une arthrite tuberculeuse, d'un commencement de tumeur blanche du genou hante l'esprit du praticien. Gosselin a fait observer qu'on trouve souvent dans l'arthrite d'origine inflammatoire une hyperostose de l'extrémité inférieure du fémur, qui n'existerait pas dans l'arthrite tuberculeuse. Soyez toujours très réservé sur le pronostic de l'affection, car celle-ci peut devenir chronique, durer indéfiniment, se transformer en une arthrite sèche incurable, ou passer à l'état de tumeur blanche.

Le traitement est, d'ailleurs, sensiblement le même que dans le cas précédent. Insistez cependant sur les révulsifs cutanés : vésicatoires, pointes de feu, et dans l'intervalle de ces applications immobilisez le genou sous une couche d'ouate. Plus tard, les eaux minérales d'Aix-les-Bains, de Bourbonne, etc., seront spécialement indiquées. Ayez également recours au massage méthodique du genou et des muscles de la cuisse, ainsi qu'à l'application des courants électriques.

c. Arthrite spontanée tuberculeuse ou tumeur blanche du genou, — Je rappelle que les tubercules commencent à se développer tantôt dans un os, tantôt dans la synoviale, d'où les deux formes primitivement distinctes d'ostéite tuberculeuse et de synovite tuberculeuse ou fongueuse, lesquelles sont, plus tard, réunies dans une seule affection justement appelée ostéoarthrite tuberculeuse An genou.

Si le diagnostic de la tumeur blanche n'est malheureusement que trop facile à une certaine période de l'affection, il n'en est pas de même au début, surtout dans la forme osseuse, où cette grave maladie ne peut être tout d'abord que plus ou moins légitimement soupçonnée. Voici, par exemple, un jeune sujet qui, depuis quelque temps, accuse de la douleur dans un genou ; vous examinez l'articulation et vous ne constatez aucune lésion apparente ; la rotule n'est pas soulevée, il n'y a pas de liquide et les mouvements sont normaux, mais, en pressant avec les doigts sur les divers points du pourtour de l'articulation, vous trouvez un endroit beaucoup plus sensible que les autres, douloureux même. Conclurez-vous de cet examen à la présence, dans les

condyles du fémur et du tibia, d'un noyau tuberculeux? li chose est, à coup sûr, possible, mais non certaine. Ce sont peutêtre des phénomènes congestifs dus à de la faille et développé^ au voisinage de la ligne épiphysaire ; des troubles de croissance, ou ce que Cloquet appelait de la névralgie du genou. Tenez grui compte, dans vos appréciations, de Tétat général et des antécédents de famille. Si le sujet est lymphatique, si déjà dans sn enfance il a présenté des manifestations scrofuleuses versks yeux, les oreilles, le cou, etc., il est plus que probable qull s'agit d'un noyau tuberculeux situé au sein de l'os, et diri^ le traitement en conséquence.

Le temps écoulé depuis le début des accidents est aussi un élément de diagnostic. Un tubercule, en effet, subira nécessairement une évolution qui le portera soit vers lacavité articulaire, soitîers la périphérie, et des signes nouveaux caractéristiques apparûtronl. Si donc une douleur persiste pendant une année, je suppose, dans un des condyles du genou, sans modification appréciable de Tétat local, il est très vraisemblable qu'il ne s'agit pas (Tni tubercule.

Lorsque l'affection débute par la synoviale, le diagnostic présente également, tout d'abord, une certaine obscurité. Est-ce»' arthrite rhumatismale subaiguë avec un très léger épanchemeil? Toutefois, si vous constatez un gonflement à peu près uà^ lore du genou, un empâtement plutôt que de la fluctuation « pourtour de la rotule, et cela sur un sujet d'apparence scrofuleuse, il est à peu près certain qu'il s'agit d'une synovite foogueuse.

Après un temps variable, le tubercule primitivement intrtosseux a subi une migration vers la cavité articulaire, ou bien les fongosités synoviales ont gagné le cartilage et le tissu osseui. de telle sorte que nous sommes en présence d'une ostéoarthrile tuberculeuse : d'une tumeur blanche du genou. Etudions donc les caractères cliniques de cette affection, ainsi que les diverses évolutions qu'elle va subir.

Le genou est déformé, augmenté de volume, arrondi, et ne présente plus guère à son pourtour ni saillie, ni dépression ; la rotule ne fait plus relief au-devant de l'articulation. La peau a conservé, en général, sa couleur normale; elle est plutôt d'un blanc mat, d'où le nom de tumeur blanche du genou tiré de l'un des carac-

TUMEUn BLANCHE DU GENOU. TU)

tères (le l'affectioD. Sur les côtés de la rotule, au niveau du rulde-sac tpicîpital et de chaque cûté du ligament rotulien, la consistance des parties est mollasse et donne au toucher une sensation qui rajipelle la fluctuation, sans que, cependant, ce phr-nomî-ne existe réellement. Les mouvements spontanés sont trt-s pénibles, quelquefois impossibles, et souvent douloureux. Néanmoins, la douleur est loin d'atteindre le même degré que dans l'arthrite rhumatismale ou blennorragtque.

Recherchez avec soin si l'articulation présente des mouvements latéraux, et, pour éviter l'erreur, rappelez-vous que tu jambe doit èlre mise dans une extension complète sur lu cuisse, seule attitude dans laquelle les ligaments latéraux se trouvent tendus. Dans la tlexion, au contraire, même dans une flexion légère, ils sont suffisamment relâchés pour permettre quelques mouvements latéraux physiologiques, source d'erreur très commune dans l'appréciation de l'élut des moyens d'union de la jointure. L'existence de mouvements latéraux démontre une désorganisation très avancée de l'article.

l'ette phase de la maladie peut persister h cet état pendant un temps très long, durant des mois et des années, surtout si l'on applique un traitement convenable; mais une nouvelle phase apparaît souvent après un temps variable, c'est celle des abcès.

Nous avons vu que l'arthrite rhumatismale ou blennorragique est surtout plastique et ne présente aucune tendance & la suppuration : c'est une arthrite ankylosante. La tumeur blanche, au contraire, est une arthrite essentiellement suppurative et n'arrive que très difficilement îk l'ankylosc, malgré tous les elTurls que l'on peut faire pour l'obtenir.

Les abcès résultent de la fonte purulente des tubercules, et l'on conçoit qu'ils puissent se développer au sein même de la substance osseuse ou dansla cavité articulaire, l'ne troisième variété d'abcès se développe primitivement dans tes parties molles périartlculaires, soit par irritation de voisinage, soit ptutM que des barîlles se soient déposés dans ces parties.

(.orsque l'abcès est d'abord inlraosscux, il OD résulte ce que nous appelions jadis la carie de l'os, c'est-à-dire le ramollissement et lu ilcstruction di^s trubécules du tîssu spongieux, cl parfois la séparation de petits fragments d'os constituant de véritables séquestres. Mais, il importa de savoir que le pus ainsi produit dans

792 AKKECTIONS CaiRL'RlilCALES DC MEMnBK ISFÊBIECII-

Ics cnndyles ilu fi5mur ou du tibia ne suit pas toujours la im direction, ce t(ui dépend, sans doute, du point où s'i^X primî ment déposé le tubercule. Le plus souvent, l'abcf's se dirigL- ver» )a surface iirticutnire, détruit la lamelle compacta gous-cartilagiueuse, le cartilage tui-m(!nic, et péfi<!>ti-e dans l'article. Mais il est égulemcat possible que le pus se porte à l'extérieur, cl qu'au bout d'un certain temps apparaisse sous In peau un foyer complètement indépendant de l'articulation. Si lo bonlieurveul qu'il n'y ait qu'une seule colonie de bacilles, le sujet peut goi-rir après avoir traversé seulement la période initiale de la tumenr blanche.

Les abc^ts articulaires ou périurticulaires finissent par au dehors, restent fistuleux pendant un temps plus ou mi long, et peuvent se fermer spontanément, ainsi que nous l'avi vu pour les abc^s de IVpididyme.

Au cours de l'évolution d'une tumeur binnrhc du genou, les surfaces articulaires subissent à peu près constamment un dêplarement sur lequel il importe d'insister, car il peut conduire à la luxation spontanée et donner lieu à des indications parlicutitre^. ainsi que nous le vernins au traitement.

Lorsque le genou est abandonné à lui-même, il est très rare i|ue le malade ne lui imprime pas instinctivement un certain du};rc de llexion ufin de relâcbcr les parties. Dans cette attitudi et & mesure que les moyens d'union se trouvent distendus ou di truits par les fnngosités, le tibia glisse d'avant en arrière cundyles du fémur et vient faire saillie dans le creux do jai 11 ne produit ainsi une subluxation qui peut aller jusqu'à la li lion complète: les condyles du fémur se dessinent idors suus la puau, oi*! ils font un relief très appréciabkt ît la vue et au tnucher. La rt>tule, attirée en bas et en arrière dans l'écarlcment deux os. a disparu, sa et no révèle présence par aucune sailli».'

11 me parait vraisemblable que ce déplacement des suri ofisenses, préparé par la destruction successive des ligaments, ti surtout des ligaments croisés, reconnaît comme agents actifs i«s muscles IléchisseurK de la jambe sur la cuisse, qui agissent d'autant mieux dans ce sens ([ue le genou est plus fléchi, phénomène facile k comprendre d'après leur modo d'insertion.

Ntin seulement le tibia se porte en arrière du fémur, se porlo toujour:!' aussi seiisiblonieut en dehors, de tellu

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