R TUMEUK BLANCHE DU GENOU
B L'affection ne paraît pas marcher vers la guérison : le repos et rimmobilisation, l'extension continue, les injections au chlorure i] de zinc de M. Lannelongue ont été employés sans résultat; le |. genou reste tuméfié, très douloureux; larticulation renferme i probablement du pus, ou bien il existe des trajets fistuleux; le ^f malade passe de mauvaises nuits ; il est atteint de fièvre continue î et ne mange pas : il est évident qu'il va succomber par épuisement, , ou à la suite d'une complication viscérale quelconque. De nouvelles , indications se posent alors : la résection du genou ou lamputation . de la cuisse.
Il est quelquefois assez difficile de décider à laquelle de ces doux opérations on devra avoir recours en ne s en rapportant qu'aux caractères extérieurs de la jointure, et plusieurs fois j'ai tenu au malade le langage suivant : « Je me propose de pratiquer une résection et de conserver le membre, mais, lorsque les lésions seront sous nos yeux, si elles me paraissent trop étendues pour être justiciables de la résection, autorisez-moi à procéder, séance tenante, à l'amputation de la cuisse. » C'est qu'en effet cette dernière opération est la seule ressource lorsque les lésions remontent très haut. Une seconde raison pour préférer l'amputation à la résection, c'est la faiblesse extrême du sujet, lamputation guérissant, en général, plus rapidement que la résection et exposant moins le malade à la suppuration ultérieure.
La seule contre-indication à l'amputation de la cuisse est l'envahissement des \ascères, et en particulier du poumon. Il est bien évident qu'on n'amputera pas un malheureux dont les poumons sont atteints de cavernes ; mais, si les lésions pulmonaires ne sont pas très avancées et paraissent encore curables, on devra passer outre, l'expérience ayant démontré maintes fois que la suppuration du foyer morbide suffit à modifier profondément l'état général et à rétablir la santé. Vérifiez également l'état des reins et recherchez si l'urine contient de l'albumine, auquel cas il serait préférable de s'abstenir.
La résection du genou a gagné beaucoup de terrain dans ces dernières années. On a même pratiqué une opération plus conservatrice encore que la résection et que l'on appelle arthrectomie. Dans la résection, on retranche une partie plus ou moins étendue des condyles du fémur et du tibia ; dans l'arthrectomie on se contente d'enlever seulement la synoviale malade.
Quelle est la valeur de cette dernière opération, sur laquelle
79S AFFECTIONS caiRUHGICALEâ KU MEMBRE INFÉRIEUR.
au sui'plus, nous ne i^ommes pas encore complètement f
L'arIhrL'ctomieestbasée sur ce fait signalé plus haut, à savoirq la tumeur blanche débute quelquefois par la synoviale et f rester limitée pendant un certain temps : elle convient donc k synovite fongueuse. Mais cette opération mo parait susceptible J graves reproches. D'abord, vous n'ôtes jamais certain i|u'un fojT tuberculeux ne s'ei^t pas développé en même temps et dansi syno%'ia!e et dans les os, ce qui rendrait l'opération iiiuUle. ' plus, pour avoir des chances sérieuses de succès, l'opératiA devrait être pnittquée tout à fait au début de l'alTection, car, i l'hypothèse même où la synovite serait la seule lésion initia] nous savons que le bacille en franchit toujours les limitas, et quelquefois rapidement, pour gagner tes cartilages et les os. Or, nous arriverons difficilement à persuader à un malade ou aux pareoj d'un enfant qu'il est nécessaire d'ouvrir le genou dès tpie i diagnostic est confirmé, et même alors serait-il, peut-être, i trop tard pour limiter l'inleivenlion à la synoviale.
Je pense, d'ailleurs, pour mon compte, qu'on ne doit propi une opération sanglante que lorsipi un traitement métbodiffl suffisamment |irolon^é n'a pus été suivi de résultat. L'arthreeton; nu doimant, en réalité, des chances très sérieuses de succès I si elle est pratiquée d'emblée, avant tout autre traitement, je | croi& pas que cette pratique soit jamais adoptée d'une numia générale.
Une autre objection c'est que. l'affection filt-elle netteni limitée à la synoviale, on n'est jamais certain, i|uelque soin qu'a y apporte, de ne pas laisser dans l'article une petite |)orliou ^ membrane infectée.
D'autre part, Tarthrectomie ne présente pas une gravité l moindre que la rr^seclîon ; les chances sonl ù peu près égides deux côtés en faveur d'une ankylose ultérieure, et le princid avantage, sinon le seul, de la première, est de conserver la ïtt gueurdu membre, ce qui ne présente, en vérité, iju'une import secondaire dans l'espèce. Peut-être y a-t-il plutôt inconvénid à conserver à un membre dont le genou est ankylose la i longueur qu'à celui du cdté sain.
Sans vouloir absolument trancher cette question de médectii opératoire actuellement h l'étude, j'estime, quant it moi, que 1 résection l'emporte de beaucoup sur l'art lirectomie dans le l iemcnt des tumeurs blanches du genou, à moins, je le répèU
OSTêOAUTHHITE OSTKOMïELITIQUE liU GENOU.
qu'on agisse tout à fuit au délmt. dès rappiiritiun tles preniiers symptômes. Celte iJernU'Te jintique poiii-rnît ussurt^meut être ck'feQdiic, t'tant donnée k marche hubiluelk' dp l'arthrite tuberculeuse du genou, mais elle ne prévaut pits, du moîn> dans notre pays ; c'est justice, car, eu déliiiitive, nous obtenons souvent la gm^risoii à l'aide d'un traitement g^nénil et local bien combinés.
La résection du genou convient aux cas qui ont résistiî au traitement habituel et dans lesquels la lésion est limitée aux con- Jyles du t'énmr et du tibîa, mais j'accorde volontiers qu'on doive agir rapidement d^s i|uo l'alTection ne parait pas marclier vers la guérison spontanée. 11 ne faut pas, ainsi que nous le faisions jadis, attendre l'apparition des symplAnies d hecticité et l'imminence de la mort.
Il y a donc des circonstances dans lesquelles la résection s'impose. Mais la question est beaucoup plus délicate pour les sujets qui ont franchi la période critique de la maladie, dont la vie uest eu rien menacée, qui marchent plus ou moins bien avec lies appareils de contention, mais sont soumis h des rechutes fréquentes jusqu'à la production de l'ankylose osseuse. Il est évidemment très rationnel de proposer alors une résection du genou, laquelle pourra amener en quelques semaines le résultat poursuivi queli(ue(ois depuis plusieurs années ; l'indication, toutefois, n'est pas formelle et, lorsque j'ai pratiqué la résection du genou dans ces conditions, j'ai cédé à la sollicitation des malades.
Par contre, l'indication de la résection est absolument nette quand, à la suite d'un traitement antérieur mal dirigé, le genou s'est lléchi et luxé en arrière et en dehors: quand, en raison de la durée de la maladie ou bien du degré de déplacement des surfaces articulaires, le redressement manuel soii« le chloroforme est impossible. D'ailleurs, ce cas rentre dans le trailenicnl de l'ankylose du genou, dont je m'occuperai plus loin séparément.
d, Ostéoarl/irite spontanée chronique non tubfrculeitse du genou ou ostéamyêlitique. — Il est incontestable que la maladie du g^'Hou désignée sous le nom vague de tumeur blanche, et caractérisée par la présence de fongosiléstlanslarticnliition, estde nature tuberculeuse, et c'est une notion pathogénique d'une haute importance. Mais il existe aussi une \iiriéto d'arthrite chronique du
HOO affections i:illHUB(ilCALF.S DU ME.MUKE rjNKKHIF.lR.
genou pouvant nt^cessiter, comme la tumeur blunclie, lu ou raniputation, et (|iii n'est certainement pus d'ori^finu bucitld On ne saurait non plus lu rattacher aux arthrites rhuniutisnta ou blennorragi rjues.
Cette affection est chronique d'embl^ ; les intilades se ))laigi de souffrir dans lu genou depuis de longues annexes. La i est devenue de pins en plus difGeile: les nitmvoments de tWxion etd'extension sunl très II mités; bref, le sujet se trouve réduit presque & l'impotence du membre et en arrive à éprouver contîa lement de très violentes dinileura. Chose singulière, les pb^ mènes locaux sont loin d'ftre eu rapport avec les pliénoiu^ gi5n(^raux : le genou est li'gèrement tumùlii-; il est h pd diîlormé, il a conservé souvent son attitude normale. Les saill osseuscssontti'èsappréciublesàrœiletau toucher, la rotule, nâ| moins, est gènt^ralement immobilisée. La synoviale ne conti pas de liquide et ne semble pas épaissie, ainsiqii'on l'observcd l'arthrite tuberculeuse. On est, en définitive, surpris dobserverfl troubles piiysiologiques intenses avec si peu désignes appurt D'un autre cdté, k part le tourment qu'éprouve le malad» j l'état de son genou, la santé générale est excellente. Souvei est arrivé à un âge déjà avancé et n'a jamais présenta la ma dre trace do tuberculose. C'est aiusi que l'un de niesnpi^nb, l pourrait servir de type pour la description de celte intéri sunle affection, était &gé de soixante an;-, ancien militaire 4j gardien de l'un do nos jardins publics. Je l'ai iiuiputii dv4 cuisse il yudix-huitans, et, aujourd'hui encore, il jouit d'une si remarquablement bonne.
De quelle nature est cette arthrite et comment se dévolog) t-elieV
D'après les faits que j'ai observés, j'estime que l'affeotion i Hre rattachée à une ostt'omyélile primitive des condylMJj fémur ou du tibia, très ancienne, remontant à l'enfance ouftl'a lescence, qui, pendant de longues années, est restée h l'état lai et s'est mise à évoluer de nouveau sous une intluence qui i échappe, peut-être k l'occuslun d'un traumatisme, d'une entfl
Cette affection, n'est donc pas, dès le début, une artti mais une ostéomyélite. L'inllainmation se propage à l'article, |j k peu, lentomonl. et les lésions principales occupent toDJo| les extrémités osseuses. C'e^t pour ce motif i|iie les sig'ne» obfl lifs ne sont pa» en nqiporl avec les signes subjectifs. Chez B
