TUMEURS DE LA VÉSICULE BILIAIRE

résumé, comment je procédai, avec le concours de M. Chaput. (Voir Bull, de la Société de chirurgie^ 1890.)

Dans un premier temps, la vésicule fut largement ouverte et fixée à la paroi abdominale. Le même jour, j'attachai à la paroi inférieure de la vésicule une anse d'intestin grêle, la première qui se présenta, sans l'ouvrir.

J'attendis pendant quelques jours afin de me renseigner sur l'état du canal cystique ; je n'étais pas certain qu'il fût perméable. Or, la condition essentielle pour une cholécystentérostomie est évidemment la perméabilité complète du cystique. Il ne tarda pas à s'écouler de la bile par la plaie, et nous fûmes complètement fixés à cet égard.

Le deuxième temps de l'opération consista à établir la communication entre la vésicule et l'anse intestinale que j'y avais préalablement adossée. Un certain nombre de procédés ont été conseillés dans ce but. J'employai le suivant : Je pratiquai à l'intestin une petite incision, ou plutôt une ponction suffisante pour passer la branche d'une pince, j'introduisis l'autre branche de la pince dans la vésicule et serrai fortement entre les deux branches réunies la paroi commune aux deux organes, manœuvre identique à celle de Dupuytren pour couper l'éperon dans l'anus contre nature. Après quelques jours, la pince tomba d'elle-même et la communication était établie. Nous en eûmes la preuve, car les matières fécales, qui jusqu'alors ressemblaient à du plâtre, redevinrent colorées en jaune.

Le troisième temps consista à refermer la vésicule et l'anus contre nature.

Je dois dire que, pour des raisons multiples, le résultat final ne fut pas favorable. Le malade était, d'ailleurs, atteint d'un cancer primitif du pancréas avec propagation au foie.

Je rapporte seulement pour mémoire cette opération, car aujourd'hui on établit la communication par des procédés identiques à ceux de l'entéro-anastomose (bouton de Murphy, suture directe, opération de Souligoux).

Dans les cas de fistule persistante de la vésicule biliaire^ s'il s'écoulait par la fistule, non de la bile proprement dite, mais un liquide muco-purulent, c est qu'il y aurait obstruction du canal cystique. Si la fistule résistait aux moyens ordinaires de traitement par les injections, Tindication formelle serait la cholécystectomie.

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La fistule biliaire avec obstruction du cholédoque ne serait justiciable que de la cholécystentérostomie, et il serait utile, en attendant que la communication avec Tintestin soit rétablie, de faire ingérer au malade des capsules contenant de la bile de porc.

B. — Tumeurs de Tépigastre (estomac et pylore).

Depuis quelques d'années, les tumeurs de Testomac et du pylore sont entrées en partie dans le domaine chirurgical, en raison des opérations auxquelles elles ont donné lieu : je ne m'occuperai donc de ces tumeurs qu'au point de vue exclusivement opératoire.

L'estomac peut être le siège de tumeurs diverses : c'est ainsi qu'on y a trouvé des fibromes, des lipomes sous-muqueux, des kystes, etc., mais le plus souvent à l'autopsie, sans que rien ait révélé leur existence pendant la vie du sujet. La phisfréquente de toutes celles dont nous ayons à nous occuper ici est le cancer, surtout lorsqu'il se traduit à nos sens sous la forme d'une tumeur appréciable à travers la paroi abdominale. En effet, lorsque le sujet est atteint des signes habituels du cancer de l'estomac : troubles digestifs, douleurs épigastriques, hématémèse, mélaRua, etc., et qu'il n'existe pas de tumeur appréciable, Taffection reste exclusivement médicale, d'autant plus qu'il n'est pas certain qu'il s'agisse d'un cancer et non d'un ulcère simple de Testomac, par exemple. Déplus, unetumeur, même assez volumineuse, peut occuper la paroi postérieure de l'estomac, sans qu'il soit possible de la sentir à travers les parois abdominales.

Je suppose qu'une tumeur occupe la région épigastrique ; il s'agit d'en reconnaître le point de départ et ensuite la nature. Provient-elle de Testomac? Le siège est, sans doute, une présomption, mais ce pourrait très bien aussi être une tumeur du lobe gauche du foie, de la partie terminale de ce lobe en contact immédiat avec l'estomac. J. Cruveilhier raconte qu'il prit lui-même une rate déplacée pour un cancer de l'estomac. Par contre, lestomac peut avoir subi un déplacement considérable, il peut occuper l'ombilic; dans une observation de Chantreuil, le pylore répondait à Tépine iliaque. Je l'ai trouvé, en 4893, dans la fosse iliaque gaucho, et l'idée ne m'était môme pas venue avant l'opération que l'estomac pilt être en cause. Le siège de la tumeur ne présente donc qu'une importance secondaire.

Le cancer de l'estomac constitue, en général, une tumeur dure, irréguliëre, mamelonnée, bien circonscrite et mobile, mais une tumeur du côlon transverse donnerait lieu aux mêmes signes. De plus, quelques-uns de ces caractères disparaissent ordinairement avec le temps : c'est ainsi que la tumeur s'étend, gagne les organes voisins, contracte des adhérences, avec le foie en particulier, et perd sa mobilité, d'où résulte une grande obscurité dans le diagnostic.

La percussion légère fait constater une matité superficielle, et, si l'on percute un peu plus fort, on trouve de la sonorité. Mais, supposez un noyau cancéreux développé dans l'épiploon, par exemple, vous constaterez le même phénomène.

Il résulte de ce qui précède que les signes physiques seuls sont impuissants à faire reconnaître une tumeur de l'estomac : toutefois, avec l'appoint des signes physiologiques, le diagnostic devient à peu près certain.

En effet, le malade présente, depuis quelque temps, des phénomènes qui vous font redouter un cancer de l'estomac, mais vous pouvez croire encore à de la gastralgie, à un ulcère simple, etc. Lorsqu'apparalt une tumeur dure, mamelonnée, douloureuse, en général mobile, et dont le volume s'accroît peu à peu, vous conclurez légitimement à un cancer de l'estomac, même quand la tumeur n'occuperait pas exactement la région épigastrique, car l'organe peut avoir subi un déplacement.

La tumeur peut être agitée de battements, présenter même un bruit de souffle lorsqu'elle repose sur le trépied cœliaque ou sur l'aorte, et faire alors songer à un anévrysme de ces vaisseaux ; c'est encore à l'aide des signes physiologiques propres au cancer de l'estomac que l'on établira le diagnostic.

Peut-on reconnaître la portion de Testomac qui est atteinte ? Si la tumeur et la douleur siègent un peu adroite de la ligne médiane, là où se trouve normalement le pylore, il est probable que la lésion portera en ce point. Dans ce cas, les vomissements seront plus fréquents, les aliments auront une peine extrême à pénétrer dans l'intestin grêle, et Testomac sera dilaté. Un cancer développé dans l'épaisseur des parois de l'estomac détermine plutôt une diminution dans la capacité de Torgane.

Que le rétrécissement du pylore soit de nature fibreuse ou de nature cancéreuse, ce qu'il est à peu près impossible de reconnaître à l'avance, il faut tenir grand compte de la dilatation de

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restomac pour en établir le diagnostic, car elle succède, presque toujours, à ce rétrécissement. Cette dilatation détermine une forme particulière du ventre, à travers les parois duquel se dessinent parfois les contours de Testomac. Ce viscère peut être si distendu qu'il descend jusqu'au pubis sous forme de besace, suivant l'expression de Duplay père. La succussion détermine alors un clapotement, un bruit de glouglou.

Si j'insiste sur ces divers caractères, c'est que le chirurgien doit se rendre un compte aussi exact que possible de la situation du néoplasme, dans le cas où il se déciderait à intervenir, car l'opération n'est justifiable que dans certaines conditions. Ce n'est pas, en effet, l'une des moindres audaces de la chirurgie moderne que d'avoir osé porter le bistouri sur l'estomac pour en pratiquer la résection partielle.

Dans quelles conditions cette opération est-elle matériellement possible ?

La condition nécessaire pour pratiquer la gastrectomie est que le cancer occupe le pylore et soit limité à cette région. Or, le fait est probable, si la tumeur reconnue comme siégeant au pylore, en raison des caractères indiqués plus haut, est circonscrite, isolable, mobile sous les doigts, si elle change déplace spontanément par l'ampliation de l'estomac. Dans le cas contraire, il est probable que la tumeur envoie des prolongements dans les parties voisines : le foie, l'épiploon gastro-hépatique, le grand épiploon, et l'opération serait impraticable, car, ici comme dans tous les autres organes, l'ablation d'un cancer n'a de raison d'être que si elle est complète.

D'autres conditions sont tirées de l'état général du sujet, qui doit encore offrir une résistance suffisante à l'action du traumatisme.

En définitive, lorsqu'un malade est atteint d'une tumeur du pylore, même manifestement cancéreuse, et à plus forte raison de nature douteuse ; lorsque cette tumeur paraît bien limitée, lorsqu'elle occasionne des douleurs insupportables, le rejet de tous les aliments, et que le malade réclame une intervention, l'opération est indiquée.

Je suis surpris, je Tavoue, du grand nombre de gastrectomies pratiquées actuellement à l'étranger, quand nous avons si rarement occasion d'y recourir en France. Pour mon compte, depuis que mon attention est éveillée sur ce sujet, je n'ai pas encore rencontré un seul cas dans lequel cette opération fût indiquée.