RÉSECTION DU GENOU

tenté que si ron est absolument certain de ne pas pousser le tibia dans le creux du jarret, sinon c'est à la résection orthopédique qu'il faut recourir, comme si Tankylose était osseuse.

J'ajoute que Ton se ferait une grande illusion, lorsque déjà se sont produits un certain degré de subluxation et une forte saillie des condyles fémoraux sous la peau, si Ton espérait ramener les surfaces articulaires à leurs rapports normaux. Il existe à cela plusieurs impossibilités : la rétraction des tendons, celle des ligaments, et la présence de la rotule très souvent placée et immobilisée dans Téchancrure intercondylienne. Notre ambition doit être plus modeste et se borner à ramener la jambe dans le parallélisme avec la cuisse, de manière à permettre au pied de porter sur le sol.

Voici comment je procède au redressement manuel du genou. Le sujet est endormi au chloroforme et étendu horizontalement sur une table, recouverte seulement d'un drap ou d'un matelas, afin d'offrir un plan résistant. Un aide saisit le pied et exerce une traction soutenue et modérée. Pendant ce temps, je presse avec une main, et d'une façon graduelle, sur la saillie du genou, pendant que l'autre main, appliquée dans le creux du jarret, surveille Tétat de distension des parties molles. J'agis par pesées successives, de plus en plus fortes, jusqu'au redressement complet, et des craquements, souvent très nets, annoncent la rupture des adhérences.

11 est extrêmement rare que les tendons offrent de la résistance au redressement. Dans le cas contraire, on en pratiquerait la section (Voy. Creux poplité). Appliquez aussitôt un bandage ouaté compressif sur toute la hauteur du membre, en ayant soin de mettre une attelle dans le creux du jarret entre les couches d'ouate, et à la plus grande distance possible de la peau, afin d'éviter une trop forte pression sur les téguments.

Le malade éprouve de violentes douleurs dans les heures qui suivent le redressement, mais un calme complet ne tarde pas à survenir. On laissera le bandage en place pendant un mois environ.

Résection du (jenou, — 11 résulte de ce que nous avons dit dans les chapitres précédents que la résection du genou se fait dans trois conditions différentes : tantôt pour un traumatisme, surtout à la suite d'un coup de feu ; tantôt pour enlever les surfaces

osseuses altérées {résection pathologique); tantôt pour ramener fc membre inférieur à sa rectitude normale {résection arthopédiqw J'ai dit plus haut que je n'étais pas partisan de la résection pntiquée dans le simple but de restituer les mouvements.

Le manuel opératoire est sensiblement le môme dans les iivs^ cas, sauf que dans Tankylose angulaire les os doivent être réséqués en forme de coin à base antérieure pour pouvoir ramcw les deux segments du membre au parallélisme :

Voici le procédé que je conseille de suivre .

Pratiquez une incision curviligne antérieure dont les d«x extrémités partent des faces latérales du genou, un peu au-dessa» de l'interligne articulaire. Passez en bas au niveau de la taWrosité antérieure du tibia.

Divisez toutes les parties molles, y compris le ligament ^ot^ lien, et relevez en haut ce vaste lambeau qui contient la rotuk. à moins que cet os ne soit soudé au fémur, ce qui arrive sonvttt dans l'ankylose.

S'il s'agit d'une tumeur blanche, l'articulation se trouve tar sitôt largement ouverte, et vous n'avez plus qu'à sectionner le» ligaments latéraux et les ligaments croisés pour faire saillir dansli plaie les extrémités du fémur et du tibia. Si vous opérez po* une ankylose, et surtout pour une aukylose complète, l'articulttion n'existant plus, il faut séparer de vive force ces deux <^l^ de l'autre. S'ils étaient unis entre eux par une soudure trèsTéâ?tante, on pourrait tailler le coin osseux au niveau du gonoustt^ se préoccuper de l'interligne articulaire, comme si on opérailç«r un seul os, mais je préfère, quand cela est possible, ouvrir U jointure. Pour cela, on se sert du ciseau et du nmrteau. Les o> étant bien dénudés, on en pratique la résection. Pendant loiçtemps, comme la plupart de mes collègues, je me suis servi deU scie pour exécuter ce temps opératoire, mais aujourd'hu i , et depuis un certain nombre d'années, j'enlève les extrémités osseuses avec le cisoau et le marteau. C'est un peu plus long, sans doute, mais on voit mieux ce que l'on fait, et, de plus on a l'avantage de n'être pas exposé à laisser dans la plaie de la sciure d'os. Je retranche donc toutes les parties qui me paraissent malades, ou bien la portion d'os nécessaire pour redresser le membre, par des coups de ciseaux successifs, ainsi que le fait un sculpteur. J'eulèvf la rotule.

RESECTION DU GENOU. 809

La spule préL-aulion à ppeiiiire est d'éviter ta blessuro de Tarière {lOplitée sépari^e du champ opératoire, et en pnpficulîer du tibia, seulement par Tt^paissenr du tigameitl postérieur, ce qui d'ailk-urs. ii'ott're pas do diflicnlté.

Le pansement de la résection du genou demande la plus grande attention, cap de là surtout d«5peiid le succi>s. La principale indicntion consiste h bien immobiliser les surfaces mises au contact, et pour la remplir on a souvent pratiqué la suture osseuse avec un fil d'argent solide. Je ne fais aucune objection, si ce n'est la liifficullé de retirer le fil. Un malade que j'ai opéré, il y a douze uns, a gardé ce fil, dont on sent très bien l'extrémité, et n'en (éprouve aucun inconvénient. Dans plusieurs résections je n"ai pas fait de suture, les surfaces m'ayant paru suffisamment adaptées pour pouvoir m'en dispenser.

Quelques chirurgiens drainent le creux du jarret. Je ne l'ai pas fait jusqu'à présent, et me contente d'un drainage supcriiciel à l'aide de deux drains qui se croisent sur la ligue médiane et sortent à chaque extrémité de la plaie.

Avant de fermer la plaie on enlèvera le tube d'Esmarch, afin d'assurer rhémostase. 11 serait très tentant de faire tout le pan- . sèment avant d'enlever le tube, afin d'éviter la perle de sang, et j'ai suivi cette pratique au début de l'application de la méthode d'Esmarch, mais je crois préférable d'enlever d'abord la compression, surtout chez les adultes.

Réunissez le lambeau par première inlentiun.

Appliquez ensuite le membre sur une attelle postérieure, étroite, u ayant pas plus que !a largeur du genou. L'altelle sera bien matelassée d'ouate et recouverte de taffetas gommé, afin d'en garantir la propreté ultérieure, ce qui permettra de fiiire les pansements sans changer le membre de position. Volkmann a ajouté une pédale à celle attelle, ce qui n'est pas mauvais, mais ce n'est pas nécessaire si. après le pansement, nn place le membre dans une gouttière en fil de fer qui soutient suffisamment le pied.

A l'uidc d'une bande, immobilisez le membre sur l'attelle, audessus et an-dessous du genou, en laissant celle partie libre. On voit qu'en procédant de la sorte, il sera possible ultérieurement, si des pansements sont nécessaires, de découvrir la partie opérée sans faire subir à la j<iinture le moindre mouvement.

Enfin, appliquez un pansement antiseptique ijui romprendni le genou et l'attelle sur laquelle il repose.

810 AFFECTIONS CHlRURlilCALES DL' MESIBRE ISFÉBIEIK.

Le membre, ainsi bien onveloppô, sera placé dans une ^iiultit're en fil de fer et inimobilisL' de nouveau.

Le second pansemenl. sera fuit seulement apr6s cinq ou ah jours. Il n'y aurait même qu'avantage à attendre plus longtemps, h moins d'indien lions spéciales.

:llera ?z le» ,

I Ion '

Lorsqu'il s'agit d'un ji'une sujet chez lequel Tt^piphyse rienre du fûniur n'est pas encore soudée, duit-on néanmoios seîUer la résection du genou, au risque de voir s'arrêter l'acci sèment du memlirc en longueur?

Dans le cas de tumeur blanche l'hésiUition n'est pas possïl puisque la vie du malade est on jeu; toutefois, on se rappellera que le traitement conseillé plus haut réussi! surtout chez le^ enfants et l'on devra conséquemment y persévérer plus li temps.

Le redressement manuel sera employé toutes les fois qil'< pourra, même en y ajoutant l'ostéoclasie.

Quant à la résection orthopédique, on conçoit qu'il y ait cussion, puisque le malade peut vivre dans ces conditions et est possible d'attendre la hn de l'adolescence dans le cas où l'on voudrait intervenir. Toutefois, mon opinion personnelle est qu'il convient de passer outre et d'opérer de bonne heure. J'estime qm l'atrophie résultant de l'inertie protim^ée du membre estao aussi grave pour l'avenir que le raccourcissement coosécal la rétiectioii, d'autant plus qu'il n'est pas certain qu'un membi inférieur atteint d'ankylose angulaire du genou et privi^ de fonctions pendant de longues années, s'accroisse, même en longueur, dans une proportion égale à celle du membre sain.

Nous avons très rarement occasion de poser la question de la résectiou du genou chez les vieillards, car c'est ta variété il'arthrito sùche que l'on observe de préférence à cet âge de la vie, alTection incurable, laquelle, d'ailleurs, ne compromet en rien l'existence et n'est jamais suivie d'ankylost-. Toulofi résection du genou était nécessaire pour une raiijon quelcoi et en particulier pour un traumatisme, j'estime que l'âge pas une contre-indication.

g. Hytlartltrosf. du fjenun. — Eu ne s'en nqiportant quTI tiélinition même du mol, rtiydiirlhnibc est constituée par ï'ëdl chement dun liquide «queux dans l'articulation. Or, nousavj

inUAnTHROSE DU GENOU. flll

ru qu'une cootiiivioD, une entorse, une fracture, une artlii-ite, quelle qu'eu soît la nature, s'accompagnent presque toujours d'un cprlain degré d'épanchement de sérosité; l'hydarthrose du genou ne serait doue pas une maladie essentielle, mais seulement un symptôme commun à la plupart des alTectinns arliculaires. Cela est exact, car la synoviale du genou ne sécrète pas une quanti té it normale de liquide lorsqu'elle est saine et elle a toujours, dans ces conditions, subi un de^ré quelconque d'irritation ou d'inilammation.ll n'est pas douteux, cependant, quel'épaDcheoiont de liquide constitue, dans un certain nombre de cas, la lésion principale; il existe, il est vrai, de lu gt'^ne, mais le genou n'est pas plus cbaud que l'autre, le sujet peut marcher sans douleur. N'en est-il pas de môme pour l'hydrocèle de la tunique vaginale, qu'il ne faut pas confondre avec une vaginalito accompagnée d'épanché ment?

Nous dirons donc qu'un sujet est atteint d'hydarlbrose lorsque le liquide constitue, ou, du moins, parait constituer toute la maladie; dans les autres cas il s'agit d'une contusion, d'une entorse, d'une fracture, d'une arthrite avec ou sans épnncheraenl, .l'aï déjîi montré plus haut l'intérêt qu'il y avait à ne pas confondre une hydarthruse essentielle avec celle qui accompagne assez fréquemment l'ai-thrite sèche.

Ces considérations ne sont peut-être pas absolument correctes au point de vue anatomo-pathologique. mais elles le sont certjiinement pour le clinicien.

Nous adopterons la méthode suivante dans l'examen du malade :

Le genou contient-il du liquide?

(Juelle est la nature de ce liquide?

Quels sont les caractères propres au Las particulier?

Lorsque l'épnnchement est considérable, il est, en général, facile d'en reconnaître la présence: pour cela, nous nous basons sur l'aspect du genou et sur la fluctuation.

Le genou a complètement cbangi- de forme: au lieu d'être anguleux, il est arrondi; la rotule ne se détache plus en relief en avant du genou et parait plu lût légèrement déprimée, les ailerons ligamenleux latt-raux se distendant moins que les parties situées au-dessus et au-dessous d'elle. Les dépressions qui siègent normalement sur les côtés de la rotule sontelîacées et remplacées même par des saillies. Le tendon du triceps est s<mlevé. On

■pli de 91 ^^^^

«13 AFFECTIOiNS CillBL'RCICALES DU MEMKHE INTEHIEL'H.

observe i^galiiDicnf une suillic Je chaque cùd- du lîf^imeiit i

lien,

Le genou est plus volumineux que celui du cAté npposé, «t ce signe e^t surtout sensible h l'u'il : si l'on vient, en eiïel, à mesurer la r(?gion, on trouve une différence sans doute encore appréciable, mais non en rapport avec la réalité, ce qui lient k ce que sur un genou normal, comme sur un genou rempli de liquide, le ruban repose sur la saillie des condyles et de la rob sans que le remplissage des dépressions latérales augmentes blement le résultat de la mensuration.

A moins de complications sur lesquelles je reviendrai ] loin, on n'observe aucune modification du ciW- du jarret.

La forme généralement arrondie du genou, l'aliseuce de saillie en avant de la rotule, vous permettront d'éliminer l'hygroma de la bourse séreuse prérotulienne.

Chez les sujets gras, surtout chez les femmes, on voit de chaque côté du ligament rotulien une saillie constituée par de la graisse, et qui pourrait tout d'abord en imposer pour du liquide.

La lluctuation est peri;ue de plusieurs manières. La plus hahitnelle consista k appliquer les quatre doigts d'un côté et le pouce de l'autre critédu genou, k presser fortement pour faire relliier k* liquide sous la rotule, et à soulever cet os. L'autre ninin déprime ensuite la rotule qui fuit sons la pression et va toucher les condyles. Il ne faut cependant pas attacher trop d'importance au choc rotulien sur la poulie intercondylienne, car il peut ne pas se produire, la rotule restant Ji peu pr^s immobile sous la pression des dnigls, et, plusieurs, fois j*ai constaté des erreurs de diagnostic provenant de ce fait. Or, c'est précisémenl parce que l'Article est trop rempli, trop complètement distendu par le liquide, que la rotule ne peut Ctre refouli'-c en arrière. La lluctuation sera recherchée alors comme dans toutes lys autres collections liquides, c'est-à-dire en pressant alternativemifnt avec les mains sur les deux points exlriïmes de la tumeur.

Lorsqu'au lieu de liquide ce sont dos îongnsilés que renferme l'arliculation, le genou alfocte sensiblement la niAmc forme que dans l'Iiydarthrose simple, et l'on éprouve au toucher une sensation rappelant celle île la fluctuation, mais In iluctuatlou réelle, que Ton trouve dans certaines tumeurs molles, n'esisto en réalittï jamais dans la «ynovjt« fongueuse, tant que le genou

^r, UYDARTHROSE DU tiENOU. 813

^.le renferme pas de liquide en même temps. Les doigts éprouvent me sensation de mollesse toute particulière que la pratique ; permet vite d'apprécier.

f . Lorsque le genou ne contient qu'un très léger épanchement, il

est plus difficile de reconnaître la présence du liquide, car un des

éléments du diagnostic nous fait le plus souvent défaut, le

changement de forme de la région. Les deux genoux peuvent, en

.r effet, se présenter à Tœil d'une manière à peu près identique,

:" alors que l'un d'eux contient du liquide : la fluctuation et sur-

'*tout le choc rotulien sur les condyles permettront seuls d'en

. constater la présence. On ramènera donc avec soin sous la

• rotule le liquide épars dans l'articulation, et de la distance des deux surfaces osseuse on conclura à l'épaisseur de la couche

* liquide.

Dr

La nature du liquide ne saurait ôtre reconnue d'après les seuls signes physiques. Si l'épanchement est de date récente, sll a succédé à un violent traumatisme du genou, nul doute qu'il s'agisse d'une collection sanguine, d'une hémarthrose, et le genou est alors, en général, fortement distendu. Si le traumatisme a été léger, si la collection est minime, nous aurons affaire à un simple épanchement de synovie.

Lorsque l'article se remplit de liquide à la suite d'une arthrite traumatique intense ou d'une arthrite puerpérale, nous devrons conclure à une collection purulente, et les symptômes généraux de la suppuration confirmeront le diagnostic.

L'épanchement qui accompagne l'arthrite rhumatismale ou blennorragique sera considéré comme de nature séreuse, car nous savons par expérience que ces espèces d'arthrite sont plutôt plastiques, ankylosantes, et qu'elles suppurent rarement.

Un épanchement survenant au cours d'une arthrite tuberculeuse confirmée sera constitué par du pus ou de la sérosité purulente. Il existe cependant, à cet égard, des casobcurs. J'en citerai un exemple pour mieux faire comprendre ma pensée. Un jeune homme, d'apparence très \îgoureuse, avait contracté pendant son volontariat une affection du genou qualifiée d'hydarthrose et traitée comme telle. Une médication rationnelle et suffisamment prolongée ayant échoué, je proposai la ponction et le lavage du genou, pensant bien trcaver de la sérosité simple ; or, le liquide était fortement mélangé de pus, ce qui me porta à redouter un

AKFRCTIO^S CinnUHfilCALES DU MEMBRE INFIÏHIEUH.

commencement d'iirtLritc tuberculeuse. On ne saurait donc t jours, m^me en iHuiiiant avec soin la marche de ta maladie! l'euscmblti des [ihi'nomènes généraux, reconnaître si le liijuifl est séreux ou séro-purulent, ce qui change singulitTemcot P conditions du pronostic.

Nous avons dît plus liant que lu liquide do l'arthrite s est toujours séreux. Ainsi donc, en nous basant sur la confd malion e\t(5rieurc du genou, sur l'existence de la Ihictualion. i la marche de ta maladie, sur son indolence à peu près compl&l sur l'absence des signes qui caractérisent les diverses i d'arthrite que nous uvons éludii^es précédemment, nous adni Irons que notre malade est atteint d'une liydiirthrose, alTecti essentiellement chronique par son évolution, sa durée, et t manifestations locales. Nous pourrions cependant nous demanfl si l'hydarthose ne serait pus symptomatique de la présence du corps étranger articulaire, question que nous aborderons dans t chapitre spécial.

fîecherchons maintenant les caractères propres au cas pai culit'r.

L'hydarthrose est-elle récente, ou bien est-elle aneienaj apparalt-elle pour la première fois, ouest-ce bien une hydarthn à n-p(^titi(m?

L'inleri'Ogntoire nous lixe habituellement à cet égard, mais;! défaut des renseignements fournis par le malade, noustrouvi un signe local qui nous permet de déterminer en quelque s l'Age do l'hydarthrose: c'est un bourrelet dur, qui se dévelo] peu k peu au niveau du cul-de-sac supérieur de la séreuse, ; le triceps, et de préférence à la partie interne. Ce bourrelet<i lisse, arrondi, bien délimité, et parait mobile sous les ' ments, mais ce sont, en réalité, ceux-ci qui glissent h sa surfai Ouand on en constate la présence, on peu! Ctre certain t s'agit d'une vieille hydarthroso. Il ne faudrait pas le confooi avec un corps étranger articulaire, dont il présente, en i quelques caractères.

L'hydarthrose est-elle petite, moyenne, ou volumineuse?* synoviale du genou est parfois tellement distendue qu'a rupture paraît imminente et cet accident, quoique trùe rurc, ] eu eiïet se produire. Les ligaments latéraux se distendf>nt ([ quefois à ta longue, ce qui provoque des mouvementti latérau: diminua la solidité du genou.

IIÏOAIlTIinosE DU GENOU. SIS

Recherchez avec soin l'étal du creux popitté, de manière à vous assurer si la synovialu y envoie des diverticules ou bien si elle cointuuniijuo avec des bourses séreuses de la région. Nous revîeodrons, d'ailleurs, sur ce sujet en étudiant les kystes poplités.

Va déUiil intéressant devra encore lixer notre uttenlion. Nous avons dit que le liquide forme sous le lendou du triceps une tumeur nettement limitée en haut par le cul-de-sac de la synoviale. Or, il n'est pas douteux (Voy, Aimt. topm/r.. p. i0a3. \)' édit.) que chez certains sujets ce cul-de-sac eouslilue une cavil<S îndéi»endanlr de la séreuse articulaire. On conçoit donc l'existence d'un hygromusous-itricipital, analogue à lliygromii antt!-rotulien, tout à (ait indépendant de l'articulation. Le diagnostic ne sera même pas diriïcile à établir, pour peu que l'on soit prt^venu de la possibilité du fait, et il reposera estieiiUellement sur ce caruclére que le liquide ne pourra être reToulé en arrière de la rotule et que cet os restera, par conséi|nent, immobile pendant les pressions exercées à la surface de la tumeur.

S'il existait en même temps une bydarthrose de moyen volume, on reconnaîtrait l'indépendance dos deux collections par l'impossibilit<S de fairt' refluer le liquide d'une poche dans l'autre, mais, avec un genou extrêmement distendu, le diagoostic deviendrait impossible.

Les sujets atteints d'hydartlirose simple soutTrent peu ou pas, mais éprouvent une gène plus ou moiii» grande ; il en est, cependant, qui marchent aisément avecun épanchemenl de liquide «^'onsid érable.

Certaines liydarth rôties du genou, de nature rhumatismale, libères, fugaces, apparaissent de temps en temps sous l'iulluenec d'un refroidissement et demandent seulement quelques précautions hygiéniques, mais, régie générale, il convient d'instituer un traitement régulier contre l'hydarthrose.

La base du traitement est le repos, l'immobilisation et la compression ouatée du genou. On retirera, sans dout«. avantage de l'emploi des révulsifs: vésicatoires, pointes de feu. teinture d'iode, mais à condition que ces moyens siTont combinés avec le repos. Vous éprouverez souvent une grande résistance de la part des malades à se soumettre au repos complet; on vous parlera de l'ankyluse possible, de l'atrophie du membre, accidents

APFECT10^S CIIIKUHGII.ALë;S DIJ MEMBRE l\FbUIEUR.

sur lesqui'ls je me suia déjà expliqué plus linut, mais Icnez bou. et BfUrniez que la gui'risuu est impussiblt^ sans lo repos complet DOD seulement de la jointure, miiis du i-urps tout eutier. Opposezvous ubsolument à la marche, à la station debout, surtout au dàluit de rafTcctiou. alors que celle-ci est ci-rtainemenl cumble par les moyens simples.

Mais, pour une cause quelconque, l'hydartlirose persiste depuis très longtemps, quelquefois depuis plusieurs années ; le malade a élé soumis sans résultat au traitement précédent, ou bien Thy- (lartlirosu, un instant disparue, n'a pas tardé h se développer de nouveau : elle appartient à la latégorie de celles qui présentent, sans qu'on en puisse trouver la cause anatomique, une tiinacîtâ désespérante : il faut alors intervenir d'une fai;cin chirurgicale.

Peux moyens sont à notre dispo;^ilion : la ponction mmple et la ponction suivie du lavage articulaire.

La ponction simple du geiiuu puut être faite avec l'aspirateur do Uîeulafoy el convient aux cas où la synoviale est tultement distendue que l'on craint une rupture, msiis elle ne guérit pas le malade. Contre les hydarthroses rebelles, il faut ponctionner' avec un troeart h liydrocMe au niveau du cul-de-sac sous-trtcïpital, évacuer le liquide, et injecter daus l'articulation une solution phéniquée à ;J0 grammes pour 1000 grammes d'eau, jusqu'ft ce que le liquide injecté ressorte tout à fait limpide, fmmobilise/. ensuite soigneuseiiieiit le genou pendant iiui'lques jours.

On pourrait encore, comme pour l'ablation des corps étrangers, ouvrir au bistouri l'articulation, c'est-à-dire pratiijner une ar;Arutomie du yeiiou, laver à ciel ouvert les nurfaces articulaires, drainer et suturer la plaie. Ce genrud'opération,qui nouselTrayait tant, et à juste titre, il y a qnelquetî années, peut 6tre appliqué aujourd'hui avec une sécurité à peu pri>s complète, à condition d'observer les règles de l'antisepsie la plus rigoureuse. Toutefois, je répète que l'arthrotomie doit être réservée aux hydarthroses ayant résisté au repos el à une com|iressiou suffisamment prolongés.

h. Corps élrangeis du genou. — 11 est (r<.>rdiiiiiirc très facile, du moins & une certaine période de l'aiïcction, de reconnaître', l'existence d'un corps étranger du genou. Le malade vou8 tient' ce langage : <• Étant eu train de marcher comme d'habitude; If'éprouve tout à coup dan» le genou une douleur atroce qui

CORPS ÉTHANGEBS DU fiENOU. 817

m'arrôte brusquement et disparaît spontanément après un instant. Cet accident se reproduit de temps en temps sans cimse appréciable. » A ce symptôme, vous pouvez affirmer, d'une manière presque absolue, l'existence d'un corps étranger articulaire et même d'un corps étranger libre et flottant dans la jointure. La douleur subite résulte, en efTet, du déplacement du corps qui, pendant les mouvements de la marche, vient s'interposer entre les condyles du fémur et du tibia où il subit une pression, mais cette pression ne dure qu'un instant, car l'arthroplivte est immédiatement expulsé comme le serait un noyau entre les doigts. La mobilité extrême dont jouissent ces corps est à ce point pathognomonique que les Allemands les désignent sous le nom -de souris articulaire.

Une seule affection pourrait être confondue avec un corps étranger : c'est celle que j'ai désignée plus baut sous le nom de subluxatîon du ligament semi-lunaire : dans les deux cas, le sujet éprouve dans le genou une douleur subite et passagère. Nous apprenons toutefois que, dans la subluxation, la douleur est survenue pour la première fois alors que le malade, étant accroupi ou à genoux, a fait effort pour se relover, et c'est dans les mêmes conditions que se reproduit le phénomène, ce qui n'a pas lieu pour te corps étranger. Dans la subluxatitm. une certaine douleur persiste et peut même se révéler à la pression au niveau et sur les côtés de l'interligne articulaire.

Dans les cns que jai observés et que j'iii cherché à analysiT d'une manière précise, il m'a semblé que la douleur de la subluxatîon était moins violente, moins instantanée puut-èfre que celle du corps étranger. Enfm, et c'est là le signe principal, à aucun moment, ni le malade ni le chirurgien n'ont constaté l<i présence d'un corps tlottant dans l'articulation.

Il n'y aurait, d'ailleurs, aucun inconvénient, au point de vue pratique, à ce que le clinicien conservât pendant quoique temps un doute sur l'existence de l'une ou l'autre de ces deux affections puisque l'on ne doit intervenir qu'après avoir senti, tenu en quel- <iue sorte entre les doigts le corps du délit. En effet, pendant un temps plus ou moins long, le corps n'étant pas flottant dans l'articulation, on ne saurait qu'en soupronner la présence, et ce diagnostic fort important ne pourra être fait que par exclusion, i c'est-à-dire par l'impossibilité de rattacher les symptômes bj aucune des affections du genou précédemment dérritea. TiLLAi-x. — Chirurpt eUniqut. II.

AKKKCTIOSS CIirRURGICALES DU MEMBRE IXFERIEUH.

je suppose qu'il s'agît bifii réellement d'un i-orps diranger, d'un corps libéré de ses connexious avec la synoviale et devenu flottant dans l'articulation. Rappel e:£ -vous que des induratii de la synoviale ont pu faire un instant illusion au toud mais elles sont absolument fixes, et l'apparence de moblliti au glissement de la peau à la surface.

Recherchez le corps étranger dont la douleur subito a conslîj la premîf'Pe révélation. (Juelquetois, vous le trouverez aist^mi d'autres fois, la plus minutieuse exploration ne vous fera couvrir, le corps tétant caché dans t'échancrure intercondylionne. Les malades nous fournissent souvent des renseignements très précisàcetégard ; ils l'ont senti eux-mCmes manifestement â plusiei ~ reprises. Un malade qui en possédait deux me disait : « Je vais faire sortir >•, et, effectivement, à l'aide de quelques petits vements, de quelques manipulations, il arrivait à les faire pi dans le cul-de-sac sous-tricipital. Je rt'p^te que ces corps glisi sous les doigts, s'échappent rapidement et sont difficile] maintenus à la niCme place.

Cette mobilité extrême des corps étrangers, due à une suri lisse lubrifiée par la synovie, se trouve encore favorisée par la pi sence d'une certaine quantité de liquide, l'articulation étant presque toujours iitleinte en même temps d'une légère liydarthrose.

L'arthrite sèche donne naissance à des corps étrangers, souvent même très nombreux, mais ce n'est là qu'un accident de l'alTectioii principale, tandis que le véritable corps étranger articulaire, ce corps presque poreux, d'une légèretô extrême, souvent apf presque unique, constitue à lui seul toute la maladie.

Dès que l'on a reconnu la présence d'un corps étranger genou, il en faut débarrasser le malade.

Il y a quelques années ù peine, ce traitement constituait dos points délicats de la thérapeutique chirurgicale. L'ouver du genou compromettait, on effet, gravement la vie du sujet, et pour une alTection, gênante sans doute, mais nullement dan| rouse 1 d'où les nombreux procédés de Hxatipn des corps étranger», leur ablation eu deux temps d'après l'ingénieuse méthode de Goyrand id'Aix). Aujourd'hui, absolument fixés sur ce poii non» n'en)ployons qu'une seule méthode, l'extraction à ouvert.

Voici le procédé <ipératoire :

venu

GENU VALGUM. BIS

Portez le corps lïtrangor dans le cul-de-sar synovial sous-lricîpital, surl'undescAtôsdu tendon rotuUen. Assurcz-voug bien qu'il peut fitre fixi? en ce point par les doigts d'un aide ; maintenez-le vous-même enlre le pouce et l'index de la mnin gauche, ce qui vous permettra en mÔme temps de tendre les parties molles; divisez celles-ci franchement au bistouri jusque sur le corps, qui. le plus souvent, s'engagera de lui-même et SL^chappera au dehors à travers cette boutonnière, si elle eist suflisamment large. Sinon, saisissez-le avec une pince à griffes.

Il n'est pas utile de laver l'arliculalion ; touchez seulement la plaie avec la solution plit'-uiquée forte. Mettez un petit drain sans le porter dans la cavité articulaire et réuoissez la plaie par première intention .

Immobilisez complètement le genou dans un pansement antiseptique et placez-le dans une gouttière.

Faites le premier pansement vers le sixième jour, enlevez les sutures et le drain, La gni^rison sera complète quelques jours plus tard.

i. Genu valgum. — Le genu valgum, appelé encore yeuou en dedans, n'est autre chose que l'exagération d'un (^tat normal ; le sujet est dit cagneux. Dans mon Traite d'analomie, j'ai exposé eu détail la manière dont je comprends ce vice de conformation, et j'y renvoie le lecteur. Certes le rachitisme produit fréquemment des déformations osseuses, mais je persiste à croire que le genu valgum des adolescents, le vrai, celui qui se développe sur des sujets de douze h dix-huit ans, n'est pas de nature rachitique. J'estime aussi que la profession ne joue aucun rûle dans la production de cette difformilv.

Le temps, aidé d'une bonne hygiène, et l'application d'appareils peuvent guérir des déformations rachitiques, mais le redressement forcé est seul susceptible de faire disparaître le genu valgum.

Le redressement forcé peut se faire en brisant l'os sans intéresser les téguments, c'est ['osléodfisir ; on peut l'opérer après avoir sectionné l'os, c'est-à-dire après ostéotomie.

Ces opérations sont d'origine récente. Le premier, Delore (de Lyon] redressa le genou chez un certain nombre d'enfants en exer- 4;ant des pesées successives avec les mains sur l'angle saillant, c'est-à-dire en dedans. Je crois équitable de rappeler qu'à mou tour je pratiquai, pour la première fois à Paris, le redressement

du genu valgum, en 1874, et c'était le premier cas, je pense, (jptiv chez un adolescent. Il s'agissait d'un garçon boucher, très gnai très vigoureux, dont je redressai manuellement les deux gCD«i avec Taide de M. Schwartz, alors mon interne, et le sujet k ensuite présenté guéri à la Société de chirurgie. C'est à pA de ce moment que la question fut étudiée à l'étranger, surton par Mac Ewen et par Mickulicz, qui avait suivi mon servitii Paris.

J'opérai, en peu de temps, un assez grand nombre de sujets.^ c'est en assistant à une de mes opérations, et en constatant k puissance musculaire qu'il fallait parfois déployer, que M. CoIIb me soumit l'idée d'un ostéoclaste pour venir en aide auxcLrurgiens moins bien musclés. M. Robin (de Lyon) a, depuiscvttr •époque, construit un instrument du même genre également lùa approprié au but à atteindre.

Cependant, l'usage de la méthode antiseptique avait rends Ir •chirurgiens plus audacieux, et ces derniers, surtout à rétraogtfsubstituèrent, dans tous les cas, l'ostéotomie à l'ostéoclasieetnrièrenl les procédés, l'un sectionnant simplement la diaphvseik fémur ou du tibia, l'autre réséquant une portion du coùàs\c interne trop développé.

On obtient, à coup sûr, de très bons résultats avec rostéodtài*?. qu'elle soit pratiquée avec les mains ou bien à l'aide d'un oàêo- ■claste, mais, dans l'état actuel de la chirurgie, il n'y a awuoe témérité à faire l'ostéotomie, ce que je n'aurais osé conseiller es 1874. — Je préfère la section de la diaphyse à la résection d ou fragment du condyle interne (Opération d'Ogston).

L'ostéoclasie instrumentale présente l'inconvcmient d exiger un appareil coûteux assez compliqué et que le praticien na p« toujours à sa disposition. De plus, cette méthode n'offre pfc 1* régularité, la correction de l'ostéotomie, qui permet de préciser absolument l'acte opératoire. Aussi, sans repousser i*ostéoclasie. dont j'ai été l'un des plus chauds partisans et qui a fait ses preuve*, j'estime que l'avenir appartient plutôt à l'opération rivale.

L'ostéoclasie manuelle est, j'en conviens, d'une application difficile, quelquefois impossible chez les adolescents; elle doit ^trt réservée au redressement des courbures franchement rachi tique» des enfants.

L'ostéotomie sera pratiquée avec le ciseau et le mailiet. « travers une incision suffisante des téguments et, suivant les cir-

GENU VARUM. 821

constances locales, soit sur Textrémitô inférieure du fémur, soit sur Textrémité supérieure du tibia.

On se comportera ensuite comme avec une fracture compliquée du membre inférieur.

j. Genu variim, — Dans le genu valgum, lorsque les genoux se touchent, le sujet étant bien allongé, les malléoles sont plusou moins écartées Tune de l'autre : or, une difformité inverso peut se produire, c'est-à-dire que, les malléoles étant en contact,, les deux genoux ne peuvent se rapprocher l'un de l'autre et le membre inférieur décrit alors un arc de cercle à concavité interne : c'est le genu varww, beaucoup plus rare que le précédent;; le sujet est dit bancal.

La pathogénie de cette affection me parait être identique h celle du genu valgum, mais inverse. Le genu valgum, en effet, résulte, selon moi, d'un développement disproportionné du condyle interne du fémur par rapport au condyle externe : or, je suis convaincu que le genu varum est produit par une augmentation anormale de la hauteur du condyle externe eu égard à Tin terne.. Quant à la cause intime qui préside à ce développement, je ne saurais l'indiquer, et, dans tous les cas, je ne crois pas qu'on, puisse l'attribuer au rachitisme, d'autant que les sujets ne présentent sur le reste du corps aucune trace de cette maladie.. D'ailleurs, le rachitisme apparaît ordinairement à un âge beaucoup moins avancé.

Le genu varum est passible du môme traitement que le genu valgum et je conseille rostéoloniie.

L'opération sera pratiquée au ciseau et au maillet et portera de préférence sur le tibia, à une petite distance au-dessus de la tubérosité antérieure. L'os sera attaqué par sa face interne après avoir fait aux téguments une incision transversale. Lorsqu'on jugera que la section est à peu près complète, on achèvera la rupture à l'aide d'un mouvement brusque d'adduction de la jambe, de façon à éviter les échappées du ciseau dans les parties molles. Une section linéaire est suffisante, sans qu'il soit nécessaire d'enlever une portion d'os en forme de coin.

Il n'est pas utile, en général, de toucher au péroné, dont l'élasticité permet un redressement complet du membre après la section du tibia.

Il serait certainement plus facile et moins barbare en apparence

de passer en arrière du tibia une scie à chaîne et de scier \^ d'arrière en avant au point voulu, mais, d'accord en cela, je pena. avec la plupart des chirurgiens, j'estime que le traumatistt fait par le ciseau est moins grave que celui de la scie, en nisM de l'absence de sciure d'os dans le premier cas.

La plaie sera drainée, réunie par première intention, et \t membre recouvert immédiatement, avant le réveil du sujet, do appareil à attelles plâtrées.

k. Exostoses du genou, — Le pourtour de rarticulation 4i genou est un siège de prédilection pour ce genre de tumeon. décrites sous le nom d'exostoses de développement, et qui appiraissent au niveau de la ligne diaphvso-épiphysaire du fémur. Ob en trouve, le plus souvent, de chaque côté d'une façon symétriq» et il n'est pas rare d'en observer sur d'autres points du squelettf. Absolument indolentes, ces exostoses sont quelquefois gênantes par l'entrave qu'elles apportent à la contraction des fléchissem^; cependant, j'en ai observé une, présentant le volume d'une tffe d'enfant, faisant saillie dans le creux du jarret, et qui détermiuit des phénomènes de compression. Le diagnostic s'impose u simple toucher de la tumeur ; tout au plus, pourrait-on soegff à une ostéophyte d'arthrite sèche, mais alors d'autres sijae^ existent du côté du genou.

Respectez les exostoses de petit volume, stationnaires et ini»lentes. Dans le cas contraire, découvrez-les au bistouri et dêtichez-les de leur base d'implantation à l'aide du ciseau et du maillet.

1. Sarcome du genou. — J'ai cru devoir présenter un court chapitre sur le sarcome du genou, pour rappeler au praticien que cette région est assez fréquemment, chez les jeunes sujet*, le siège de cette grave affection, et cela m'a paru d'autant plus utile que, dans presque tous les cas, on commence par faire une erreur de diagnostic.

Le sarcome du genou se rencontre surtout, je le répète, chez les jeunes sujets, et revêt habituellement la plus mauvaise forme anatomique, celle du sarcome embryonnaire ou encéphaloîde, à marche rapide et envahissante, à développement brusque. H présente deux aspects cliniques différents, suivant qu^il apparaît d'abord au centre des extrémités osseuses, ou bien à la surface de l'un des condyles.

SARCOME DU GENOU. 823

Dans le premier cas, le genou semble atteint de tumeur blanche, et c'est le diagnostic que l'on porte, en général, tout d'abord : l'affection a débuté par une douleur plus ou moins vive, et peu à peu on voit survenir du gonflement au niveau de la jointure, sans phénomènes inflammatoires appréciables.

On pourra soupçonner qu'il s agît d'un sarcome et non d'une tumeur blanche, si la douleur ne siège pas au niveau de l'interligne, si les mouvements articulaires proprement dits ne sont pas douloureux, car il est très remarquable de voir que le sarcome occupant les extrémités articulaires respecte le cartilage, qui présente une sorte de barrière à son envahissement. Le développement aura été plus rapide que celui d'une tumeur blanche ordinaire, et Ion apercevra souvent de grosses veines sillonnant la peau. Enfin, et c'est souvent alors qu'on établira seulement ie diagnostic, la compression ouatée autour du genou, au lieu ■de calmer les douleurs et de diminuer môme le volume des parties, ce qui, presque toujours, a lieu dans la tumeur blanche, la compression, dis-je, exagère les symptômes, et les malades ne peuvent la supporter, ce qui constitue un symptôme de la plus haute valeur. Plus tard, lorsque les os sont usés et que la tumeur forme des bosselures sous la peau, le diagnostic n'est plus douteux.

Si le sarcome débute à la surface de l'un des condyles, on songe tout d'abord à un rhumatisme, une névralgie, ou bien à une ostéite. Peu après survient un gonflement extérieur, et l'on perçoit une fluctuation des plus manifestes, car le sarcome encéphaloïde est absolument fluctuant. Aussi, et tous les cas se ressemblent à peu près, le praticien se rattache-t-il à Tidée d'une ostéite et à celle d'un abcès consécutif. Il pratique une ponction, croyant trouver du pus, et il ne sort que du sang rouge. Loin de s affaisser, la tumeur prend ensuite un accroissement plus rapide.

Le seul traitement à opposer à cette redoutable affection est laniputation du membre, car il ne faut pas songer à une résection.

La seule question discutable est celle-ci : doit on pratiquer l'amputation de la cuisse ou faire la désarticulation de la hanche? Cette dernière opération est justifiée par la crainte de laisser dans le moignon une portion d os déjà envahi par le néoplasme et d'obscTver une récidive rapide, mais les statistiques démontrent que la récidive est surtout viscérale et, d'autre part, le

m. De la douleur <hi genou. — Je crois utile de r UD chapitre spécial quelques-uns des poinis que j'ai : cédemment.

Lorsqu'un sujet se plaint d'éprouver une douleur da rien n'est parfois plus difficile que de rattacher cel sa viTitable ciinse, ci- à quoi doit tendre le clinicien.

Je laisse de côté, bien entendu, les cas dans lesquol présente une lésion apparente; traumattquc, inflnu organique. Mais, supposons un genou dont la confîgi rieure est sensiblement normale, et pourtant, le si des douleurs et parfois des douleurs d'une violence marche, la station debout, le sommeil même, sont De quelle affection est-il atteint ?

Voici la méthode que je conseille de suivre dans malade.

La douleurest-elle continueavecplus ou moins d'c ou bienest-elle intermittente, subite, instantanée dai rition comme dans sa disparition? Dans ce demie exlrt^mement probable ipie vous aurez affaire à «n pep; cependant, ce pourrait ôtrc aussi une subluxi des cartilages semi-lunaires.

Le malade a-t-il éli' atteint antérieurement d'un bien évident du genou ayant nécessité le repos et, en d'une entorse? Il est rationnel de rattacher le phéii leur à cet accident, san<:, toutefois, qu'on puisse le | eu découvrir la cause anatomique.

A-t-ii été atteint dune nribrite rhumatismale ou