INFLAMMATIONS DU CREUX POPLITÉ

k Je rappellerai néanmoins les préceptes suivants : pratiquez I. aux téguments une incision verticale médiane qui soit à cheval I sur le pli du jarret : divisez couche par couche ; ménagez la saphëne externe, si vous la rencontrez ; écartez avec le doigt les bords contigus des jumeaux et recherchez le nerf sciatique ; portez ce " nerf en dehors : vous découvrirez alors la veine poplitée et, ensuite, > l'artère placée en avant et un peu en dedans d'elle.

i b. Inflammations du creux poplité. — De même que les trauma- T tismes, les inflammations s'observent très rarement dans le creux poplité, et nous sommes souvent plusieurs années sans en rencontrer dans nos services des hôpitaux. La seule lésion inflammatoire qui s'y développe (je parle ici du creux du jarret proprement dit et lion des téguments qui peuvent participer à un phlegmon périarticulaire du genou) est une adénite ou bien un adéno-phlegmon, et il est remarquable de voir combien les lymphangites du pied, qui retentissent si souvent sur les ganglions du pli de l'aine, influencent peu ceux du jarret.

Quoi qu'il en soit, une adénite et un adéno-phlegmon se développent quelquefois dans le creux poplité. C'est d'abord une tumeur assez bien circonscrite, ferme, occupant le milieu de la région, douloureuse spontanément et au toucher. Peu à peu, la tuméfaction s'étend, la peau rougit, et on constate bientôt de la fluctuation. Il faudrait un manque absolu d'attention pour confondre cette affection avec aucune autre, rien qu'en s'en rapportant à son début, qui date seulement de quelques jours. La science renferme, il est vrai, un certain nombre de cas dans lesquels on a confondu un abcès du jarret avec un anévrysme devenu silencieux par suite de la formation de caillots dans la poche, mais, je le répète, c'est que le praticien n a pas pris la peine d'interroger convenablement le malade, et la plupart des erreurs grossières proviennent de cette négligence.

Dès que la fluctuation sera perçue, ouvrez labcès en prenant la précaution de ne pas couper la veine saphène externe, et pour cela il suffira d'écarter, môme légèrement, le bistouri de la ligne médiane.

Lorsqu'un abcès tuberculeux provenant d'une tumeur blanche du genou s'est ouvert au niveau du creux poplité, il en résulte la production d'une fistule, dont la guérison présente certaines difficultés en raison de la disposition de la région, dont les parois ne sauraient se rapprocher.

c. Anavrysme poplité. — Lorsqu'un anévrysme poplité est assez ancien pour que des modifications importantes soient survenues dans sa constitution, les symptômes si caractéristiques de cette affection peuvent être masqués, voire môme entièrement absents, et le diagnostic présente alors une certaine obscurité. De même, lorsqu'un anévrysme spontané n'en est qu'à son débuts la tumeur qu'il constitue est si minime qu'elle est susceptible de passer inaperçue ou d'ôtre confondue avec un néoplasme quelconque développé dans le creux du jarret. Mais, supposons l'existence d'un anévrysme à sa période d'état, le diagnostic prend tout de suite les caractères de l'évidence et ne saurait être discuté.

On constate, en effel, dans le creux poplité une tumeur tendue, rénitente, agitée de battements avec mouvement d'expansion, laissant quelquefois percevoir au toucher le frémissement appeléthrill, et donnant naissance à un bruit de souffle. Tous ces phénomènes disparaissent immédiatement par la compression de l'artère fémorale.

Il s agit donc bien d'un anévrysme : nous devons alors rechercher à (jiielle classe il appartient et quels en sont les caractères, propres.

Et d'abord : l'anévrysme est-il traumatique. ou hion est-il spontané?

L'interrogatoire du malade nous fixera presque ton jours immédiatement il ce sujet. C'est ainsi (|u'en l'année 1887, jai rocii dans mon service un gar(;<)n boucher atteint d'anévrysme poplité, que m'avait adressé mon ami le docteur Thobois. Or, j>eu dt* temps auparavant, ce j(»une homme avait été blessé dans le jarret par un couteau ([ue son camarade lui avait lancé d'une certaine distance, et on vovait très nettement la cicatrice. C'était donc bien un anr»vrysnic traumatique. La tumeur s'était développée peu à peu, quelque temps après l'accident, la cicatrisation de la plaii» cutan<?e étant complète : il s'abaissait, par conséquent, d'un anévrvsme faux ccmsécutif, et non dr la variét<'î d'anévrvsme Iraunuilique qui îq)|)araîl tout de suitt» après la blessure, désigné sous le nom de faux primitif Je nom d'anévrysme vrai étant réserv*' à ceux d4)nt la i)Oche est constituée par les tuniques d«* l'artère et (lui sont s|)onlanés.'.

Ktaiit donnés les rapports anatomii{ues si intimes qui existent entre la veine et lartère, et le sièp» plus superficiel de la veine, on est surpris que I artère puisse être intiTessée isolément par

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une lame de couteau, et cependant le fait existait sur mon malade ; il faut pour cela que Tinstrument ait pénétré très obliquement.

Lorsque Tanévrysme est spontané, il faut rechercher s'il est constitué seulement par la poche primitive ou bien, ce qui arrive très souvent dans le creux poplité, s'il ne s'est pas produit une poche supplémentaire par la rupture de la paroi anévrysmale. Voici un exemple : Un malade, que j'ai traité dans mon service, en 1886, portant la main à son jarret, qui était le siège d'une légère douleur, constata la présence d'une petite tumeur du volume d'une noix ; la douleur se calmait par le repos de la nuit et l'homme pouvait continuer son métier de cocher. Un mois après, ayant fait un effort considérable pour soulever un fardeau, la jambe fléchie sur la cuisse, il ressentit tout à coup dans le membre une douleur extrêmement vive, ressemblant à une déchirure, et le volume de la tumeur s'accrut immédiatement d'une manière notable. A partir de ce moment la marche devint impossible.

Le mode de développement de la tumeur nous fournira donc des renseignements précieux à ce sujet, car il n'est pas douteux que, dans le cas précédent, la poche primitive s'était rompue et qu'une poche nouvelle s'était développée au voisinage.

Les auteurs ont noté que dans lanévrysme poplité on percevait quelquefois à la main le frémissement vibratoire nommé thrill, généralement considéré comme spécial à l'anévrysme artérioveineux: or, le malade auquel je fais allusion plus haut présentait ce signe à un très haut degré, mais sur certains points seulement de la tumeur, en môme temps qu'on percevait à l'oreille un bruit de souffle continu, saccadé, beaucoup plus fort à chaque systole du cœur. Je pensai qu'après chaque systole, une partie du sang contenu dans la poche accessoire refluait dans la poche principale, sous l'influence de la contraction des muscles qui l'entouraient, et que telle était sans doute l'explication de ce phénomène anormal pour un anévrysme artériel.

Les signes spéciaux à l'anévrysme poplité sont les suivants : la jambe est, en général, fléchie sur la cuisse et l'extension est impossible. Le sujet éprouve des douleurs extrêmement intenses dans la jambe et dans le pied, ce qui tient à la compression du nerf sciatique. La veine poplitée peut être comprimée, d'où le gonflement de la jambe et la dilatation du système veineux

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superticicl. La température du membre malade est plus i*levj (juu celle du côlt- sain.

MSme lorsque lu calibre de l'artf-re est coraplùtemeut obstn il ne survient pas de gangrène au pied, parce que la circula rollatùrale est assuri^c grdce à l'an »stuni ose de la grande anasU molîr|ue qui uait au-dessus de la poche, avec la récurrwute tlb!^ i(ui naît au-dessous.

Il est donc d'une haute imporUincequc l'anévrysmc ne desccad pas trop bas, et surtout n'envahisse pas le tronc tibio-pérc qui est, en somme, la continuation delà poplitée. Lorsque ce est oblitère, il est à peu près impossible que la tîbiale uniér ne le soit pua en même temps, ainsi que la récurrente tibiale antérieure qui naît de cette dernière et, dans ce cas. la ganfirène du pied est fortement à craindre. Il résulte de cette considénitioi^ anittomique qu'un anévrysme primitivement développé aux Afi peus du tronc tibio-péronier serait plus grave encore que l'an vrysme poplilé proprement dit. On le reconnaîtrait surtout a sifrgc de la tumeur située à la partie supérieure de la jambe, plut^ que dans le creux même du jarret.

Préoccupez-vou^ aussi de Tarliculation du genou, car on 1 signalé des cas de rupture de la poche dans la jointure, ce t commande une amputation de la cuisse.

Sachez entiii que des abcès peuvent se tléveloppi-r autour de poche sans communiquer avec elle, et l'on eon(,'oit que le dtd gnostie demande alors la plus grande attention, surtout iorsqi l'anévrysme est devenu silencieux, ainsi c|nej'en ai vu unexemp] avec Gosseliu. Un se basera principalemeut, dans ce cas, 6ur 11 mode de développement de labcès, car les i^ignes physiques i sauraient être d'une grande utilité. Si t'anévrysme présente i battements et du bruit de souTlle, un parviendra h reconnattî que la collection purulente est seulement soulevée et ne subi pas (le mouvement d'expansion, que le souflle est plus profoQl mais, au total, il faut bien dire que cette coïncidence d'un ab< et d'un anévrysme juxtaposés, heureusement fort rare, consUttll l'un des cas les plus embarrassants de la chirurgie des membres, surtout si l'on n'a pas assisté à l'évolution de l'iilicès.

Lorsque la poche auévrysmale est remplie de caillots, il i pof^sible que la plupart des signes classiques aient disparu, et 1 pourrait alors songera un néoplasme quelconi|ue, à un libron fi un sarcome ; la miirche t^eule de la maluilie permettrait l

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poser le diagnostic. Certains sarcomes, surtout les ostéosarcomes, sont tellement vasculaires, qu^on y perçoit des battements et même un bruit de souffle, mais jamais ces signes ne prennent l'intensité qu'ils présentent dans lanévrysme : le doigt est légèrement soulevé dans le premier cas, et il y faut même souvent regarder d'assez près pour trouver les battements, tandis que dans le second la poche se distend fortement sous la main. D'ailleurs, il faudrait, pour faire songer à un anévrysme, que la tumeur occupât exactement le creux du jarret, ce qui est exceptionnel.

L'anévrysme poplité exige toujours un traitement chirurgical. Le malade est, en efl'et, exposé à une mort rapide par rupture de la poche à l'extérieur, et, au surplus, les douleurs sont tellement intenses qu'il réclame du soulagement.

Voici comment je conseille de diriger la thérapeutique.

Commencez par employer le moyen le plus simple, c'est-à-dire la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, en immobilisant les deux segments du membre inférieur à laide d'une bande. La circulation dans la poche se trouve, dès lors, interrompue et la coagulation du sang peut s'y effectuer. J'ai obtenu par ce moyen la guérison complète chez le jeune garçon boucher auquel j'ai fait allusion plus haut.

Si la flexion a échoué ou ne peut être supportée, si elle est inapplicable en raison du volume excessif de la tumeur, ayez recours à la compression de l'artère fémorale.

On a construit un certain nombre de compresseurs, mais ils se déplacent trop aisément. On a conseillé de comprimer tout simplement avec le tube d'Esmarch (méthode de Reid) ; je n'ai pas d'expérience personnelle sur l'emploi de ce moyen, qui, je dois le dire, me séduit peu a priori \ il doit, en tout cas, être surveillé de très près, car une compression trop forte amènerait la gangrène du membre. J'ai, pour mon compte, recours à la compression digitale.

L'emploi de la compression digitale exige le concours dévoué d'un certain nombre d'aides qui doivent se remplacer successivement, et elle est très fatigante pour le malade, qui doit en être prévenu. La compression se fait au pli de l'aine sur l'éminence ilio-pectinée. Ayez soin d'avoir un sac en toile rempli d'un kilogramme de plomb de chasse, et dont le fond présente à peu près la largeur de la main; cesaC| appliqué sur les doigts, permet de com-

primer sans fatigue pendant beaucoup plus longtemps: j'ai SOU venir <ravoir, étant interne, traité ainsi un anévrysme poplité avec un seul collègue pendant toute une nuit; nous obtînmes une guérison complète.

La séance sera prolongée pendant vingt-quatre heures, à moins que les battements n'aient cessé auparavant. Dans mon dernier cas, les battements disparurent complètement, ainsi que le souffle, à la vingt-troisième heure.

11 est rare que, même dans les circonstances favorables, Tanévrysme ne donne pas de nouveaux signes de vie dans les jours qui suivent; on perçoit quelques battements, un léger bruit de soufllc. Revenez alors à la compression digitale, mais d'une manière intermittente, pendant une ou deux heures consécutives, et apprenez au malade à appliquer lui-môme le sac à plomb dans l'aine, car il en arrive à acquérir une notion très précise sur le passage ou l'interruption du courant sanguin, d'après la sensation qu'il éprouve.

Si la flexion et la compression digitale ont échoué, recourez à la ligature.

Quelques chirurgiens ont avancé que la compression digitale apportait un certain obstacle au succès de la ligature; je crois, au contraire, qu'elle le favorise en développant à l'avance la circulation collatérale.

Sans vouloir entrer dans les longues discussions qui ont eu lieu sur ce point important de thérapeutique, je dirai que le lieu d'élection pour la ligature de l'arliTC fémorale dans le traitement de l'anévrysme poplité est le tiers inférieur de la cuisse, c'està-dire le canal du troisième adducteur (Pour le procédé opératoire, voy. Anal, topor/r., p. i018, 9* édit.}.

Cette simple ligature ne serait plus suffisante, s'il s'agissait d'un anévrysme artérioso-veineux, et il faudrait alors lier audessus et au-dessous de la communication avec la veine.

On n'a pas craint, dans ces derniers temps, d'extirper la poche anévrysmale, grâce à l'application préalable de la bande d'Esnuirch, comme s'il s'agissait d'une tumeur ordinaire: c'est à l'avenir de se prononcer sur la valeur de cette opération hardie, dont l'idée est à coup sûr très séduisante; mais je n'y aurais certain(*nient recours que si les méthodt^s de traitement que je viens de décrire avaient échoué.