CHAPITRE IV

a. Contmions et plaies de la jambe. — Les contusions et les pluies de la jambe présentent, suivant le lieu qu'elles occupent, une particularité sur laquelle il importe d'appeler l'attention du praticien : ce sont celles de la croie et de la face antéro-in terne. Cette région est, en eUet, Tune des très rares parties du corps où le tégument ne soit pas doublé d'un plan aponévrotique protégeant les parties sous-jacentes : on ne trouve que la peau, une mince couche celluleuse sous-cutanée, le périoste et l'os. 11 en résulte (pfune contusion, ne présentant sur un autre point de Téconomie ({u'une minime importance, est susceptible de produire ici des accidents sérieux par suite de la blessure du périoste et de los.

J*aj()ute que le périoste, chez les jeunes sujets et les adolescents principalement, est épais, adhère faiblement à la surface de Tos, et se laisse facilement décoller ; il en résulte des épanchements

sanguins sous-périostiques, ou encore de la périostite et de Tostéite.

Si la jambe est un lieu d'dlection pour Tostéomyélite, je ne doute pas qu'il faille en rattacher la cause à cette disposition anatomique, d'autant plus que la partie antérieure de la jambe est une des régions du corps les plus exposées à la contusion.

En conséquence, tenez le plus grand compte des contusions ou plaies contuses de la crête du tibia, qui sont assez communes dans les accidents de chemin de fer par suite du rapprochement subit des banquettes Tune de l'autre. Sachez qu'une lésion de ce genre, demandant quatre ou cinq jours pour guérir à la cuisse, par exemple, exigera, au contraire, ici peut-être quatre à cinq semaines, et commandez absolument le repos complet au lit, surtout lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet. Chez l'adulte, où les complications osseuses graves sont moins redoutables, soyez également très sévère à l'endroit du repos, et ordonnez un pansement méthodique ; vous activerez ainsi notablement la guérisou et éviterez les complications d'érysipèle et d'angioleucito très fréquentes sans ces précautions.

b. Fractures de la jambe (1). — Vous êtes appelé, dans deux conditions, auprès d'un sujet atteint de fracture de jambe : l'accident vient d'arriver et le blessé porte encore ses vêtements; ou bien celui-ci est étendu déshabillé sur un lit.

Dans le premier cas, vous serez souvent renseigné par le sujet lui-môme; il a conscience qu'une fracture s'est produite; il a <)ntendu un craquement sec, il est tombé, n'a pu se relever, et le membre est absolument impuissant. La déformation est parfois, d'ailleurs, tellement prononcée à travers les vêtements, que le diagnostic s'impose, môme pour les personnes étrangères à l'art. En tout cas, agissez comme si la fracture existait et faites prendre les plus grandes précautions pour déshabiller le blessé, surtout pour enlever les chaussures. C'est à la jambe principalement, en raison de la minceur des couches qui recouvrent l'os en avant, fju'une fracture peut être, à la suite d'une fausse manœuvre, transformée de simple en compliquée par la perforation de la peau.

(I) Je désigne sous ce titre les fractures qui occupent le corps de l'os. De m»* me tiu^en anatomie topographique j^ai cru devoir décrire à part la région du coude-pied, je décrirai téparément les affections de cette région, et en particulier les fractures des mallécdes, qoi en constituent une partie importante. La fracture mn Tnnl1(1nliiirnfii|)|^rj(|i|||j|p^ au cou-de-pied.

83S AfFRCTIO.Nâ CHIBUilGICALES DU MEUiJHE INFËHIEUR.

Si VOUS présidez au transport du blessé avant le dûshaliillenK-i faites on sorte (]uc la jiiiiibe soit bien soutenue dans toute longueur, sur un oreilk'r, par exemple, afin que lo prod ne pu par sim poids faire basculer les fragments, ce qui di^termin peut-être une perforation de la peau, surtout si la fracture oblique.

Supposons maintenant le blessé toi que nous l'observons oi naircment à Tbôpitat : il est couché, et le membre a été plt dans une gouttière.

Un signo extérieur nous révèle souvent une fracture jambe, pour peu que l'accident remonte h quelques heures : c' l'existence de phlyctèues plus ou moins nombreuses contenant liquide séreux ou séro-sangu in oient. Pourquoi ce phénomê est-il à peu près spécial aux fractures de Jambe? J'estime tient à la disposition anatomiquo des téguments au niveau i face an téro-in terne : ain^i que je l'ai déjà fait remarquer, ils réduits en ce pointa la peau doublée d'une mince couche celluleuse. sans aponévrose d'enveloppe. Or, la peau étant comprimée de dedans en dehors, la rirrulation s'y trouve entravée, et les phlyctènes résultent d'un premier degré de mortilicntion, qi heureusement, ne dépasse généralement pas cette limite, en son de l'élasticité du derme.

Pour bleu exninimer le membre, eulevez-le do ta gouttière. Cette manœuvTo est assez délicate et exige de l'attention, alin de ne pas déranger les fragments et d'éviter une vive souffrance blessé. L'indication h remplir est de soulever la jambe tout d'i pièce. Pour cela, glissez une main ù plat sous le membre, le lieu présumé de la fracture, et, en cas de doute, au niveau mollet; de l'autre main, saisissez le cou-de-pied pnr sa face antérieure, et que les deux mains exécutent le nuinvement d'élévation bien en mâme temps : le blessé ne souffrira pas, et gagnerez ainsi tout de suite sa contiance.

IMaccz alors la jambe h plat sur un coussin et faites maintei le pied bien droit par uu nide. Cclui-i^i embnitera le talon de main gauche placée en supination, tandis qu'avec la droite il saisi l'avant-pied, le pouce répondant h la planti-,

l'rocédez alors à l'exauiea de la blessure, et je déclare que di un examen bien fait le blessé ne doit pas soulfrir.

Et d'iiliord (.■xiste-t-il une fracture?

Appliquez la pulpe des duigis sur la crête du tibia et parcou

cette crête de haut en bas; elle est tellement superficielle que Ton perçoit aisément la moindre déformation. En un point donné, vous sentez une saillie osseuse à côté d'une dépression : ce signe vous suffira le plus souvent pour affirmer Texistence d'une fracture. Nous verrons plus loin que la forme même de la saillie osseuse vous permettra de reconnaître à coup sûr et d'emblée la variété de la fracture. On devra, sans doute, se défier d'une déformation antérieure de la crête du tibia, mais on ne confondra pas celle-ci avec le rebord nel, plus ou moins anguleux, d'un fragment faisant saillie sous la peau.

Dans ma pratique habituelle, lorsque ce signe est positif, je m'en contente sans rechercher davantage ni la crépitation ni la mobilité anormale, ce qui n'aurait d'autre résultat que d'infliger au blessé une souffrance inutile.

Mais de ce que, dans l'exploration précédente, vous n'auriez pas constaté de déformation sur le trajet de la crête du tibia, il ne faudrait pas conclure à l'absence de fracture. Dans certaines variétés, en effet, les fragments sont restés en contact, sans avoir subi de déplacement, même dans le sens de l'épaisseur. Procédez alors à la recherche des autres signes, de la mobilité anormale en particulier. Pour cela, sans qu'il soit nécessaire de soulever le membre du plan du lit, saisissez et immobilisez le genou d'une main, et de l'autre portez le pied en totalité en dedans et en dehors, en avant et en arrière ; vous observerez alors une sorte de brisure se produisant sur un point quelconque du membre, signe certain de fracture. Cette manœuvre pourra, par surcroît, vous fournir la crépitation, mais il est inutile de rechercher spécialement ce signe par des mouvements plus intenses imprimés aux fragments, car il n'ajoute, en réalité, rien au diagnostic, dès que la mobilité anormale est évidente.

Il est donc certain que le blessé est atteint d'une fracture de jambe.

La frac tu re intéresse- t-elle les deux os, ou l'un des deux seulement?

Disons d'abord que dans la très grande majorité des cas les deux os sont fracturés, et rien n'est plus facile que de le savoir : si la jambe est coudée au niveau de la fracture, s'il existe des mouvements anormaux dans le sens latéral, le tibia et le péroné sont, à coup sûr, fracturés. Mais, par contre, il est loin d'être aussi aisé de reconnaître une fracture isolée du péroné et même du

primer sans fatigue pendant beaucoup plus longtemps: j'ai SOU venir d'avoir, étant interne, traité ainsi un anévrysme poplité avec un seul collègue pendant toute une nuit; nous obtînmes une guérison complète.

La séance sera prolong<'»e pendant vingt-quatre heures, à moins que les battements n'aient cessé auparavant. Dans mon dernier cas, les battements disparurent complètement, ainsi que le souffle, à la vingt-troisième heure.

Il est rare que, même dans les circonstances favorables, l'anévrysme ne donne pas de nouveaux signes de vie dans les jours qui suivent; on perçoit quelques battements, un léger bruit de souffle. Revenez alors à la compression digitale, mais d'une manière intermittente, pendant une ou deux heures consécutives, et apprenez au malade à appliquer lui-même le sac à plomb dans l'aine, car il en arrive à acquérir une notion très précise sur le passage ou l'interruption du courant sanguin, d'après la sensation qu'il éprouve.

Si la flexion et la compression digitale ont échoué, recourez à la ligature.

Quelques chirurgiens ont avancé que la compression digitale apportait un certain obstacle au succès de la ligature; je crois, au contraire, qu'elle le favorise en développant à l'avance la circulation collatérale.

Sans vouloir entrer dans les longues discussions qui ont eu lieu sur ce point important de thérapeutique, je dirai que le lieu d'élection pour la ligature de l'artîTe fémorale dans le traitement de l'anévrysme poplité est le tiers inférieur de la cuisse, c'està-dire le canal du troisième adducteur (Pour le procédé opératoire, voy. Anat, topogr,, p. 1018, 9* édit.^.

Cette simple ligature ne serait plus suffisante, s'il s'agissait d'un anévrysme artérioso-veineux, et il faudrait alors lier audessus et au-dessous de la comnmnication avec la veine.

On n'a pas craint, dans ces derniers temps, d'extirper la poche anévrysmale, grâce à l'application préalable de la bande d'Esnuirch, comme s'il s'agissait d'une tumeur ordinaire: c'est à l'avenir de se prononcer sur la valeur de cette opération hardie, dont l'idée est à coup sûr très séduisante; mais je n'y aurais certaiiKMuent recours que si les méthodes de traitement que je viens de décrire avaient échoué.

et VOUS obtiendrez, en général, le signe pathognomonique de la fracture.

Une erreur de diagnostic, dans ce cas, ne serait d'ailleurs pas préjudiciable au blessé, puisque le repos seul suffit à obtenir la guérison. Laissons donc de côté la fracture isolée du tibia et du ■ péroné.

•• L'examen nous a révélé une fracture de la jambe proprement

» dite, c'est-à-dire une fracture des deux os.

^ La fracture résulte-t-elle d'une cause directe ou d'une cause indirecte ?

^ Faisons une classe à part des fractures par coup de feu, que nous observons très rarement dans la pratique civile et dont la palhogénie, d'ailleurs, ne saurait ôtre douteuse.

La jambe a été prise sous un bloc de pierre, sous une roue de voiture; les os sont brisés, plus ou moins broyés; les téguments sont fortement contusionnés, quelquefois largement déchirés; nul doute alors que la fracture n'ait été produite par cause directe, c'est-à-dire au point d'application de l'agent vulnérant; et ce genre de fracture, je l'avoue, ne présente pour moi qu'un intérôt clinique secondaire, car la forme, le siège, l'étendue de la lésion, subordonnés à la cause, ne sont soumis à aucune règle précise, ne sont déterminés par aucun mécanisme susceptible d'ôtre signalé et prévu à l'avance.

Mais le sujet est, par exemple, tombé d'un lieu élevé et peutêtre la jambe a-t-elle porté dans la chute sur un corps résistant (|ui a déterminé la fracture ; celle-ci est encore de cause directe: j(» crois, toutefois, ce mécanisme exceptionnel, et j'estime, en somme, que la très grande majorité des fractures de jambe sont produites par cause indirecte.' Ainsi que je l'ai déjà fait remar- <]\\er à propos de la rotule, je ne comprends pas une fracture directe, surtout d'un os superficiel comme le tibia, placé immédiatement sous la peau, sans que celle-ci porte des traces très accusées de contusion au niveau du point fracturé. Par conséquent, lorsque les téguments sont intacts, ou bien lorsqu'ils sont perforés, mais que la perforation a été faite de dedans en dehors par les fragments, ce qu'il est facile de constater, ainsi que nous le verrons plus loin, je me crois en droit d'affirmer que la fracture a été produite par cause indirecte. L'histoire des fractures indirectes de la jambe est fort inté-

834 AFFECTIONS <:illflUH(ilCALES OU MEMBRE INFEHIEUB.

niquo-t- 1 1 avec la synoviale du genou , ou bien en est-i I indf^peudni

Nous pouvons avoir à cet «^gnrd des signos dn présomption j| dos signes de certitude.

La présomption est tirée des caractères i[ue aous révèle- l'aiU toniie normale. I^ cavité d'un kyste médian communique néot sairement,àune certaine (époque, avec la synoviale du genou, doj elle n'est qu'ime dépendance, mais l'orifice de comniunicaU peut se resserrer au point de s'oMitéror.

Quant à la bourse du jumeau interne, voici les résultats aid quels est arrivé M- Poirier, d'après l'examen de cent gorioiE cette bourse ne communique jamais chez les jeunes sujets; de vingt à quarante ans, elle communique 1 fois sur lu ; quarante ans. la communication a lieu une fois sur 5.

Les signes de certitude sont tirés de la réductibilit*(. Si 3 liquide que contient In poi^he disparait sous la pression, si, t tout, on sent manifestenieat i[ue ce liquide est refoulé dans l'a culalion. la communication est dès lors certaine. Mais tl n^ pas toujours facile de percevoir le phénomène; il fiiul pour cela que ta jambe soit Oécliie sur la cuisse, alin de mettre les muscles dans le relâchement, et encore doit-on se garder de confondre alors le simple refoulement de ta poche avec la réduclibililé,

Lorsqu'avec un kysie du jarret on observe, en même temps, de rhydarthrose, c'est encore une raison pour supposer a priori que les deux cuvités séreuses communiquent entre elles. Appliquez une main sur le kysle, pressez avec l'autre sur la rotule et essayez, comme lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un abcès par congestion de l'aine, de renvoyer le liquide d'uu espace dans l'autre. De m^me que la coexistence d'une hydarllirnse ne prouve pas absolument la communication, l'absence du phénomène de la réduotibilité n'est pas non plus une preuve certaine de riudé|ieudancc du kyslo, car l'orifice peut être si étroit que le liquide ne puis-se s'y engager. L'orifice est parfois même obtittSré, ainsi qu'on l'observe pour les kystes médians dont l'origine est cepiuidant bien certaine, de telle sorte qu'il n'existe plus, en réalité, qu'une t tinuité de tissu, mais suffisante peut-dtre pour pennellre lap pagation du processus inflammatoire.

Le praticien doit donc toujours conserver une certaine rést au sujet de la communication d'un kyste poplilé avec l'articu] tion du genou, même lorsqu'il ne constate pas de réductibilttâjl surtout lorsque le sujet a dépassé quarante ans.

Je dois même insister à cet i5gard sur la fracture de la partie supérieure de la jambe, qui mérite une menfion spéciale.

En raison de la direction du trait de la fracture qui est transversal, et aussi de l'étendue de la surface par laquelle les fragments se correspondent, le déplacement est réduit, en général, îi son minimum dans la fracture de l'extrémité supérieure du tibia. A simple vue, le membre parait à peine déformé et le diagnostic repose sur ces trois caractères ; impuissance du membre, douleur en un poinl lixe, et mobilité anormale. La crépitation est rarement perçue; pourtant, il se produit quelquefois un léger glissement des fragments dans le sens antéro-postérieur, si bien que l'on sent une crGte saillante sous la peau et une dépression à côté de cett# crête.

Quant à la mobilité anormale, il faut encore éviter un écueil dans sa recherche : c'est de confondre avec elle, lorsque le trait de la fracture est très voisin de l'interligne, les mouvements de flexion articulaire : aussi, convient-il de se baser priacipatement sur l'existence des mouvements latéraux, qui ne so produisent jamais sur un genou sain.

On constate quelquefois un léger épanchement dans l'articulation.

Cette fracture se consolide difficilement ; c'est une de celles où l'on observe le plus fréquemment la pseudarthrose, ce dont il est bon de prévenir les malades ou leur entourage dès le début du traitement; en tout cas, la formation du cal exige un temps plus long que pour les autres fractures du même os.

J'estime, pour mon compte, que le phénomène résulte de l'insuffisance d'apport des matériaux du cal, surtout pour une aussi

Fig. ISI. '

hûina repréiège occupé par les (racturea de Jatube de cause Indirecte.

primer sans fatiguependant beaucoup plus longtemps: j'ai SOU venir d'avoir, étant interne, traité ainsi un anévrysme poplité avec un seul collègue pendant toute une nuit; nous obtînmes une guérison complète.

La séance sera prolongée pendant vingt-quatre heures, à moins que les battements n'aient cessé auparavant. Dans mon dernier cas, les battements disparurent complètement, ainsi que le souffle, à la vingt-troisième heure.

Il est rare que, môme dans les circonstances favorables, Tanévrysme ne donne pas de nouveaux signes de vie dans les jours qui suivent; on perçoit quelques battements, un léger bruit de souffle. Revenez alors à la compression digitale, mais d'une manière intermittente, pendant une ou deux heures consécutives, et apprenez au malade à appliquer lui-môme le sac à plomb dans l'aine, car il en arrive à acquérir une notion très précise sur le passage ou l'interruption du courant sanguin, d'après la sensation qu'il éprouve.

Si la flexion et la compression digittile ont échoué, recourez à la ligature.

Quelques chirurgiens ont avancé que la compression digitale apportait un certain obstacle au succès de la ligature; je crois, au contraire, qu'elle le favorise en développant à l'avance la circulation collatérale.

Sans vouloir entrer dans les longues discussions qui ont eu lieu sur ce point important de thérapeutique, je dirai que le lieu d'élection pour la ligature de l'artère fémonile dans le traitement de l'anévrysme poplité est le tiers inférieur de la cuisse, c'està-dire le canal du troisième adducteur (Pour le procédé opératoire, voy. Anat, topogr,^ p. 1018, 9* édit.).

Cette simple ligîiture ne serait plus suffisante, s'il s'agissait d'un anévrysme artérioso-veineux, et il faudrait alors lier audessus et au-dessous de la communication avec la veine.

On n'a pas craint, dans ces derniers temps, d'extirper la poche anévrysmale, grâce à l'application préalable de la bande d'Esmarch, comme s'il s'agissait d'une tumeur ordinaire: c'est à l'avenir de se prononcer sur la valeur de cette opération hardie, dont l'idée est à coup sûr très séduisante; mais je n'y aurais certainement recours que si les méthodes de traitement que je viens de déc'rire avai«»iit échoué.

KVSTES m r.BECX POPLITF..

d. fCf/ittes du c

lO/iiilé.

- lu

p lie la région poplî-

( creux ] t«e. k' plus souvent de petit volume, comme im œiif de pigi par exemi>lc, réiiitente, mais très tendue, immobile, iiidoleutt', ne présentant ni baltenienls, ni souTlle, est presijiic certainement un kyste. Je ne vois pas, eu effet, quel autre genre de tumeur présenterait ceâ caractères. Le diagnostic sera encore plus certain si la tumeur est latérale et si elle occupe la partie inférieure et interne du losange poplitij. lien d'élection de ces kystes.

Le dingnostic de kyste étant établi, il faut, autant que possible, en reconnaître l'origine et la nature. Pour cela, tenez le plus grand compte du siège do l'affection. Si la tumeur occupe la partie centrale de la région, c'est-à-dire le creux poplité lui-même, vous devrez éliminer comme origine les diverses bourses séreuses que l'on rencontre au niveau du jarret, car toutes ces bourses, étant développées au niveau des iii»>ertions tendineuses, sont lati'rales. L'n kyste médian ne pourra donc avoir pour point de dépari iju'un diverticule de lu synoviale du genou.

Un kyste poplité médian pourrait, à la rigueur, être confondu avec une adénite ou avec un auévrysnie poplité au début, mais, outre que ces affections préiîeiitent des caractères qui leur sont propres, la marclie de la maladie ne tarderait pas, eu cas de doute, à lixer le diagnostic.

Le creux poplité est susceptible, au même litre que les autres régions du corps, de renfermer des lipomes, libromes, myjsomes. sarcomes, etc., auxquels un devra égiilemeut souger.

Les kyst^ latéraux sont beaucoup plus fréquents que les kystes médians, et leur origine est, sans aucun doule, l'une des bourses séreuses situées au niveau des insertions tpndineusi>s, soigneusement étudiées h nouveaii par M, Poirier. De toutes c»s bourses la plus large, la plus constante, est celle qui est commune au jumeau interne et au demi-membraneux, et c'est elle qui donne h. peu près constamment naissance aux kystes latéraux du jarret. Je ne conteste pas que les autres ne puissent CD être le point de départ, mais, pour mon compte, je n'en tti jamais obsen'é, jusqu'à présent, en clinique.

Un kyslc latéral du jarret occupe donc, dans la très grande majorité des cas, la partie inférieure et interne du creux poplité, et l'on peut, dès lors, afiinner que le siège anatomiijue est la bourse du jumeau interne.

Une autre question à résoudre est celle-ci : le kyste commu- Tibi-Airl. — Chirurgie clinique. II. — 53

Si6 aFFKi:tio\S CilinUUiilUALES DU MEMBRE INFERIEUR.

anormale un tiers infiîrictir de la jambe, et souvent do la talion, mais il vous faut «liHerminer à quelle espèce de fr vous avez nITuire.

Portez lêgiToment la pulpe des doigts sur la crôte et la I interne du tibÏK : si vous trouvez sous la peau une sailli<> oss( anguleuse, pointue, dont il vous est Tucile de déliinilor les ( tours, vous pouvpz affirmer d'une manii're absolue le diagiiustîc d'une fracture, et d'une fracture par torsion. La saillie appartieut presque toujours au fragment supérieur, avec lequel elle se c tinue sans ligne de démarcation, ce qui, entre parenthèse, va permet de ne pas la confondit^ avec une esquille.

Si le Irait de la fracture est dirigé d'avant en arrière etfl d'arrière en avant, ce qui, je le répèle, est lu grande exceptU la saillie osseuse pointue sous-cutanée appartiendrait au fragm inférieur.

11 est donc possible, h l'aide de ce seul signo, et, pour i conipti», je n'eu rherche jamais d'autre, de reconstituer le t nisme de l'uccidi'nt et de faire l'anatomie pathologique de la fnj ture, comme si on avait les pièces en muin, les caractères pr^ cipaux de cette lésion étant ù peu prés idcntii|ues dans tou9|

Il n'est pas sons importance de connaître les notions j dentés, même au point de vue niédico-léoiil.

Un magistrat >uiis demande s'il est vrai que tel sujet a eai jambe cassée ik la suite d'une violence extérieure, d'un coup/ pied, par exemple, ainsi qu'il le prétend, ou par le passage d'n l'oue dp voiture, etc.; eh bien, si vous constatcit qu'il s*agit d'u fracture par torsion, afiirmex sans crainte qu'elle ne résulte I d'une %no]ence extérieure ayant porté directement sur le metnbd et, si vous ave/ les pièces sous les yeux, la réponse n'eu pou être que plus affirmative, car une cause directe ne prodl^ jamais la fissure béliçoïdale spéciale i la fracture par tur«ion.l

Dans ce m^nie ordre d'idées, j'ajouttirui que le siège qu'occu la fracture sur le péroné pourrait égidement être mis h prc Dans une fracture par cause directe, les deux os sont broyésl même endroit, c'est-à-dire au point d'application de la force, les fractures indirectes, au contraire, par flexion ou par torsid et sans qu'on ou puisse bien saisir la cause, le péroné cède i haut que lu tibia, de telle sorte que si l'on vous présentait, exemple. le squelette d'un individu ayant subi jadis une fractôq

de jambe, il serait possible, d'après la disposition du cal, de spécifier, avec toutes chances de probabilité, le mécanisme de Taccident.

Dans la fracture oblique, le fragment supérieur fait donc saillie sous la peau, et presque toujours à la face interne de la jambe. Cette saillie est extrêmement variable: tantôt, elle esta peine visible, et ce n'est qu'à l'aide d'un toucher assez délicat que l'on en perçoit l'existence et les caractères ; d'autres fois, elle est considérable et forme un relief très appréciable à l'œil, ce qui dépend, sans doute, de la déchirure plus ou moins étendue des parties molles disposées autour de l'os.

Ceci m'amène à parler d'un accident que l'on observe assez communément dans la fracture par torsion, et très exceptionnellement dans la fracture par flexion : je veux dire la déchirure de la peau produite de dedans en dehors par l'action du fragment saillant.

Les caractères de la plaie sont de telle nature, qu'on ne peut guère la confondre avec une blessure produite de dehors en dedans. Dans certains cas, c'est l'évidence môme, lorsqu'on aperçoit encore le fragment dans les lèvres de la plaie, où il est même parfois étranglé, ainsi que nous le verrons à propos du traitement.

D'abord, la plaie est, en général, fort étroite et arrondie, ce qui ne surprend pas, si l'on songe qu'elle est produite par l'extrémité pointue du fragment supérieur.

Elle donne lieu à un écoulement de sang assez abondant, beaucoup plus abondant que ne le ferait une plaie extérieure de môme dimension, et surtout datant déjà de quelques heures et môme de quelques jours. Le sang s'écoule principalement lorsque des mouvements sont imprimés aux fragments par le chirurgien ou parle blessé lui-môme. On peut observer des gouttes huileuses mélangées au sang, ce qui prouve que ce liquide provient du foyer de la fracture.

La plaie siège à la partie interne de la jambe, c'est-à-dire en regaril de la fracture ; elle correspond à la partie la plus saillante des fragments, et, si ces derniers se déplacent pendant l'exploration, il est aisé de constater leur rapport immédiat avec la déchirure de la peau.

Arrivés au terme de notre examen clinique, suivant les divers caractères que nous aurons rencontrés, nous formulerons le diagnostic de la manière suivante :

848 AFFECTIONS CIIIRl'RGICALES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

r Fracture complète et /o/a/<?, c'est-à-dire portant sur les deux os de la jambe ; ou bien fracture partielle^ ne portant que sur le tibia ou sur le péroné;

2"* Fracture de cause directe^ par arme à feu, s'accompagnant nécessairement d'une plaie plus ou moins étendue et plus ou moins comminutive ;

3** Fracture de cause directe^ telle que coup, chute, passage de roue de voilure, avec ou sans esquilles, avec ou sans plaie extérieure ;

4* Fracture de cause indirecte par flexion de la jambe. Nous spécifierons le siège : tiers moyeu, tiers inférieur, tiers supérieur ;

o" Fracture de cause indirecte par torsion de la jambe, avec ou sans plaie extérieure.

L'existence d'une plaie communiquant avec le foyer de la fracture modifie, je devrais plutôt dire modifiait, singulièrement le pronostic de la fracture de jambe, avant l'antisepsie. Nous nous attacherons donc à savoir si la plaie est communicante, en nous basant principalement sur les caractères énoncés ci-dessus. Je ferai remarquer qu'une plaie des téguments accompagnant une fracture produite par une cause indirecte (flexion ou torsionj est nécessairement déterminée de dedans en dehors par les fragments^ puisque nul traumatisme n'a ét('» exercé au niveau de la fracture. Dans la fracture de cause directe, le doute n'est souvent pas permis, puisque l'on aperçoit les fragments eux-mêmes. En cas d'hésitation, comportez-vous comme si elle était pénétrante.

Les fractures de jambe sont donc divisées en fractures simples et en fractures compliquées, division qui s'applique, d'ailleurs, aux fractures eu général. Ces expressions demandent quelques explications : une fracture est dite simple quand il n*y a pas de plaie extérieure en communication avec le foyer; elle est dite compliquée en cas de plaie. Il ne faudrait pas confondre, et ici notre langage n est pas absolument correct, le mot fracture compliquée avec l'expression complications des fractures : de nombreuses esquilles, une forte contusion de la peau, un vaste épanchement sanguin, etc., constituent certainement des complications, et, pourtant, la fracture est encore dite simple, puis- (|u'il ny a pas de plaie extérieure. Une escarre au talon constitue une complication sérieuse, et on ne dira pas, cependant, qu'il s'agit d'une fracture compliquée. C'est qu'en elfet, la plaie

FRAGTUHES DE LA JAMBE. 8i9

extérieure change du tout au tout les conditions de la fracture : la présence des esquilles, de répanchement sanguin, etc., ne prendra un réel caractère de gravité que s'il existe en même temps une communication du foyer de la fracture avec Tair extérieur, source de la suppuration et de tous les accidents ultérieurs.

Nous étudierons successivement le traitement de la fracture simple et celui de la fracture compliquée.

Fracture simple. — Dès que vous aurez reconnu Texistence d'une fracture de jambe, appliquez immédiatement, ou le plus tôt possible, un appareil inamovible. Bon nombre de chirurgiens conseillent encore d'attendre pendant plusieurs jours, afin de permettre au gonflement, aux phénomènes inflammatoires, de se dissiper ; je crois qu'ils ont tort : rien ne vaudra, sous ce rapport, la compression et l'immobilisation produites par l'appareil, et vous ferez ainsi disparaître très rapidement la douleur. Mais, dit-on, le membre diminuant de volume dans les jours qui suivent ne sera plus suffisamment maintenu. Cela n'est pas une objection, et j'y puis répondre en opposant une pratique déjà bien longue : dans le cas où des vides se produiraient sur les côtés de la jambe, rien n'est plus simple que de les combler avec im peu d'ouate ; d'ailleurs, ces vides n'existent que par places et ne s'opposent pas à la contention exacte du membre.

L'appareil de choix pour le traitement des fractures de jambe est l'appareil à attelles plâtrées de Maisonneuve, dont j'ai contribué, pour une grande part, à vulgariser l'emploi, devenu aujourd'hui à peu près général. Cet appareil nous rend de si grands services, il a simplifié d'une manière si heureuse le traitement, souvent très délicat, des fractures de jambe, que je crois devoir le décrire ici dans tous ses détails.

Les pièces nécessaires sont : de la tarlatane, du plâtre à mouler (1 kilo), des bandelettes de diachylon, une longue bande de toile roulée sèche et de l'ouate ou du taffetas gommé. En place de tarlatane, on pourrait se servir de vieux rideaux ou d'un linge poreux quelconque, susceptible d'être imprégné par le plâtre.

Préparez d'abord vos attelles et mesurez-les sur le membre.

L'attelle postérieure devra être assez longue pour déborder les

orteils de 5 à 6 centimètres et remonter jusqu'à la partie moyenne

de la cuisse. Les attelles latérales sont formées d'une seule

TiixAinc. — CMpimNiMlMai^ H- — 34

AKPECTIONS CHIRURGICALES DU MEMllRE INKËHIEfR.

pièce doDt le milieu passe sous la plante du pied eu forme d'étrier, et dont les extrémités remontent au même niveau t\uc l'attelle postérieure.

L'appareil se compose de deux pii>ces.

Chaque pièce doit être formiîe do douze h cjuinze feuillets f tarlatane. Repliez IVUoire sur elle-môme comme on fait d'o serviette (inutile d'assembler les liuudes préalablement isoléaj

Mesurez la largeur des attelles au volume du membre. La p térieure emboîtera largement le mollet ; les latérales doivent v au contact des bords de la postérieure et laisser à découv) 3 ou 4 centimètres, environ, de la partie antérieure de la j&i

Cela tait, détrempez le plâtre. Avec l'habitude, on peut i du modus facitndi des mouleurs, maïs on réussit toujours an de la manière suivante : ayez deux verres égaux et une c d'eau Froide. Mettez successivement dans une terrine un ve| d'eau, un verre de plAlre, jusqu'à ce que vous ayez la quantité jj mélange nécessaire : donc, parties égales d'eau et de plAtre. J"ai l'habitude d'ajouter un verre de pl&tre eu plus. Avec la maii) faites un mélange bien homogène en ayant soin qu'il ne contienne pas de grumeaux.

Trempez alors vos attelles, ayant soin qu'elles soient împrégoi jusqu'aux couches centrales, ce qui n'auruit pas lieu si le miïl&l était trop épais, et c'est l'une des causes les plus fréquentée de ï défecluusilt! de l'appareil, qui sans cette condition manque (" solidité. Les attelles étant bien imprégnées, exprimez-les le pU possible avec les deux mains, ain^i que font les blanchisseui pour exprimer le linge. Déroulez-les ensuite et les étalez «Q 1 lissant avec b main. Ces manœuvres doivent ùtrc opérées rapï|j ment pour éviter ta dessiccation prématurée du plâtre.

Trois [lersonnos, uu moins, sont nécessaires pour l'application ■ l'appareil : l'une lient le pied (ce rôle sera conlié au meilleur BÏa| et maintient l'attelle postérieure bien appliquée contre la planl l'autre est chargée de saisir l'extrémité supérieure des atlâUi cl vous lui recommandez de les tendre autant que possible.

Appliquez alors lu bande de loile sèche, aliu de mouler | attelles sur le membre. Faites grande nttenlion, surtout au nivi du talon, A co que les attelles soient partout en contact avecj peau, do telle sorte que l'appareil presse uniformément sur loui les parties. Je pense que si des chirurgiens ont observé des e res du talon, c'est pour avoir mal appliqué lit bande à ce nivel

Les aides resteront en position jusqu'à ce que le plâtre soit suffisamment sec, ce qui ne demande ordinairement que quelques minutes.

Lorsque les attelles sont devenues bien résistantes, enlevez la bande de toile et maintenez l'appareil avec plusieurs bandelettes de diachylon, séparées de la peau par un peu d'ouate ou un morceau de taffetas gommé.

J'ai dit plus haut que dans les fractures par cause directe la disposition des fragments n'était soumise à aucune règle précise ; tantôt, il existe à peine de déplacement; d'autres fois les fragments se sont complètement abandonnés et chevauchent l'un sur l'autre, le foyer contient un nombre plus ou moins grand d'esquilles et de sang épanché. C'est alors surtout que l'on serait disposé à attendre quelques jours avant l'application de l'appareil définitif, en maintenant jusque-là le membre dans une gouttière. Cette pratique est soutenable, sans doute ; je suis toutefois absolument d'avis d'avoir recours tout de suite à l'emploi de l'appareil à attelles plâtrées : vous évitez ensuite plus sûrement les complications.

Réduisez donc au mieux la fracture en faisant exercer l'extension sur le pied et la contre-extension au niveau du genou; au besoin, endormez le malade au chloroforme, surtout s'il s'agit d'un sujet alcoolique s'agitant et se débattant, ainsi que nous en observons assez souvent dans nos hôpitaux, et appliquez l'appareil. Il n'y a véritablement qu'avantage à cette manière de procéder, puisque vous pourrez surveiller aussi facilement la blessure que si le membre était dans une gouttière en fil de fer, et vous serez certain au moins que les fragments ne pourront se déplacer à nouveau. Je répète que la compression et l'immobilisation sont des moyens antiphlogistiques par excellence.

Quant aux fractures de cause indirecte, lesquelles sont parmi les fractures simples de beaucoup les plus communes, le praticien devra tenir grand compte du mécanisme qui a présidé à leur production.

Autant la fracture par flexion est facile à traiter, autant la fracture par torsion présente parfois de difficultés. La première ne s'accompagne que d'un léger déplacement, à ce point qu'à simple vue on ne pourrait soupçonner, dans certains cas, qtu jambe est fracturée ; la coaptation des fragments est des piua

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et ceux-ci n'ont aucune tendance à s'abandonner, k glisser l'un sur l'autre. Aussi Bergit-il possible alors de se contenter d'une gouttière en lil de fer, d'un simple coussin creusif' en gouttière, comme le faisait jadis Joberl à l'Hàtol-Dieu (malbeureusement, pour loutes les fractures indistinctement). Quel que soit l'appareil employi*. on est toujours certain d'obb;nîr un résultat remarquable, qui fait le plus grand liODoeur au praticien, sans que cejtendanl il ait droit à la part principale. Après ^uérison, le membre a conservé sa forme, sa direction, sa longueur, sensiblement normales, tandis que, dans d'autres circonstances, le résultât est considéré comme défectueux, alors qu'il a été dépensé beaucoup plus de temps, et même de savoir, pour l'obtenir.

Sansdoute, la négligence ou l'impérîtie peuvent être quelquefois mises en cause, mais gardez- vous bien.si vous étiez, par exemple, consulté comme expert pour apprécier le résultat du traitement d'une fracture de jambe, ce qui n'est pas très rare, de porter un jugement défavorable sans tenir compte de la variété de la fracture.

La fracture par torsion présente quelquefois, en elTet. les plus grandes difUcultés de réduction et surtout de contention. En raison de leur obliquité, les fragments ont une grande tendance, souvent invincible, à chevaucher, à basculer l'un sur l'autre, et des moyens spéciaux ont été employés pour les maintenir; c'est ainsi que Malgaigne avait imaginé une vis qu'il enfon(;ait à travers la peau dans le fragment sous-cutané pour l'inimobiliser sur le fragment sous-jacent, etque Laagier, attribuant te mouvement de bascule à l'action du triceps sural, avait proposé de sectionner le tendou d'Arhille.

Je n'ai jamais eu recours, pour mou compte, à ces divers moyens, dont l'appareil à attelles pUtrées bien appliqué (i) me parait devoir toujours nous dispenser.

La tendance au déplacement est loin, d'ailleurs, d'être c^nstaniment aussi prononcée et le traitement ne présenta pus alors plus de difficultés que celui de ta fracture par Qexîon.

Supposons un cas oCi le fragment supérieur est saillant, dîstt fortement lu peau et menace de la spliacéler ou de ta perfoi voici comment je conseille de procéder :

(Il J« louliKat (B mot ftfen appliqut. cw ubJMtioni Tuteià cet «ppueil,r|ul rainpiit ■ ntitremeiil que par l'etuplul Irèa (li!(eclueux

il m'ett hupoMrble de comprSB^ adiiLiralilemiMil Xuuitt \t% qu'en finit l'urUiiiK chiMirgkn». (I

L'extension et la contre-extension étant bien assurées, et le malade endormi s'il opposait trop de résistance, appliquez les attelles de telle sorte qu'une des latérales vienne presser sur le fragment saillant (qui est presque toujours le supérieur) et le recouvre en partie. Dès que la bande sèche est roulée sur le membre, maintenez ce dernier bien droit, aussi étendu que possible, par une forte traction exercée sur le pied. Appliquez alors le talon de la main à travers la bande et l'attelle plâtrée sur le fragment saillant, et maintenez-le ainsi déprimé et en contact avec le fragment sous-jacent, jusqu'à ce que le plâtre soit absolument sec. Vous êtes alors certain que le déplacement ne pourra se reproduire. Si, cependant, l'attelle ne contenait pas encore suffisamment, vous pourriez comprimer à l'aide d'une boulette (l'ouate maintenue avec une bande circulaire de diachylon, prenant |)oint d appui sur les bords rigides de la gouttière plâtrée, et qui agirait avec autant de précision que le doigt. Il faut avoir soin même de ne pas serrer trop fortement la bandelette de diachylon, ce qui pourrait déterminer une petite escarre.

Il serait, à la rigueur, possible que la compression exercée sur le fragment proéminent par l'attelle plâtrée déterminât de la gangrène de la peau. Je n'ai, toutefois, jamais observé cet accident, 4»t je le crois peu à redouter, car la pression ne s'exerce pas sur un seul point, mais sur toute la hauteur du membre. D'ailleurs, comme ce genre d'appareil inamovible présente le grand avantage de laisser une partie de la jambe découverte, il sera toujours facile de surveiller l'état local et de parer à toute éventualité.

Il n'est pas rare, même lorsque la réduction est bonne, d'observer une légère saillie du fragment supérieur, qui laisse percevoir à la vue et au toucher, surtout au niveau de la face interne du membre, une pointe osseuse assez aiguë. Il est même possible que la peau se perfore à ce niveau dans les jours qui suivent, mais ce fait ne présente aucune importance et n'apporte pas d'obstacle à la consolidation. La petite plaie se cicatrise, et la pointe de l'os s'émousse à la longue. Si elle était quelque peu gênante, on en pratiquerait la résection sans le moindre inconvénient.

La fracture oblique par torsion m'a paru demander, pour arriver à la consolidation, un temps un peu plus long que les autres variétés. En général, les malades ne peuvent marcher avant soixane jours et quelquefois davantage.

SUl AFFECTIONS CUIDUliGlCALES DU MEMBRE I^FËR1EU)).

Fractures compliquées, — Les fraclures compliqiK^es de ta jaiu] étaient, il y a quelques aunées & peine, considérées comme accident des plus graves entraînant fréquemment l'amputatioi La (raclure oblique dn tiers infiïrieur comportait surtout un pi nostic des plus sombres, la plaie i^tant, dans ce dernier cas, compliquée encore de l'ouverluro d'une grande articulation, en rai: de la tissure. Gbose h peine vraisemblable pour la géiiératii actuelle, quelques rhirurgïens proposaient Inniputulion immi diate dans toute fracture en V accompagnée de plaie, et les raisons ne manquaient pas pour justifier une pareille conduite, car il était très commun de voir les blesssés atteints de ce traumatisme succombera l'infection purulente.

Nous pouvons dire aujouvd'hui qu'une fracture de jambe coi pliquée guérit presque toujours aussi bien qu'une fracture simj soustraite à l'action de l'air extérieur,

11 existe évideounent des cas dans lesquels l'amputation membre s'impose, lorsque les os, les muscles sont broyés, et l'indication est si précise qu'on ne la discute raéme pas: la jambe est, en quelque sorte, déjà amputée, et ce n'est gutre qu'une régularisation. Mais, dès que l'hésitation est permise, dès que U nutrition et surtout rinner%ation du membre paraissent assuréeSn pencbez plutùt du côté de la conservation. Cependant, je dois faÏM' remarquer que la conservation k outrance convient moins au membre inférieur qu'au membre supérieur: la moindre parcelle de doigt rend souvent plus de services au blessé que le meilleur brns urtiriciel, tandis qu'une jambe de bois est prérérable & un mauvais membre. Ne voyons-nous pas des sujets traités péniblement, pendant de longs mois, pour un fracas de la jambe, (inirpar guérir, non sans avoir couru de sérieux dangers, mais avec membre atrophié, douloureux, incapable de soutenir le poids dl corps, et ces sujets réclamer plus tard une amputation éaer^ quement repoussée au début! Il faut donc conserver un que l'on jugera devoir être utile plus tard ; dans le cas contrai) conseillez l'amputation immédiate, même quand la vitalité membre ne [laraltrait pas absolument compromise: c'est 1& ui question d'appréciation délicate livrée îi l'expérience et au cornemont do chacun, sans qu'il soit possible de formuler à ei égard des régies précises.

11 s'agit, je suppose, d'une fracture directe avec une large plaï) produite par arme à feu ou par un agent quelconque: nottoyi

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la plaie, enlevez les corps étrangers, les esquilles : réséquez, au besoin, Textrémité d'un fragment pour favoriser la coaptation ; lavez soigneusement la plaie avec la solution phéniquée forte ; immobilisez le membre dans un appareil plâtré laissant la plaie à découvert; appliquez un pansement antiseptique.

Certains chirurgiens confectionnent l'appareil plâtré avec une seule pièce de tarlatane, de préférence aux attelles postérieure et latérales. La chose mérite à peine discussion, car le résultat dans les deux cas est la formation d'une gouttière, faite d'un seul morceau dans le premier et de trois parties dans le second. Pour mon compte, j'emploie les attelles parce que leur application est plus facile, et surtout afin de pouvoir, en cas de plaie, mobiliser l'une des attelles latérales et faire les pansements, aussi souvent que cela est nécessaire, sans imprimer au membre le moindre mouvement. L'échancrure de l'un des bords de la gouttière permettrait, sans doute, également de mettre la plaie à découvert, mais il est alors beaucoup plus difficile de maintenir la propreté de l'appareil.

Lorsque la plaie est de très petite dimension, qu'il s'agisse d'une fracture directe ou indirecte, lavez avec la solution phéniquée forte, faites l'occlusion immédiate avec une couche épaisse de collodion et appliquez tout de suite l'appareil plâtré comme s'il s'agissait d'une fracture simple.

Il s'agit d'une fracture par torsion, et le fragment supérieur, au lieu de rentrer après avoir déchiré la peau, ce qui a lieu le plus ordinairement, est resté engagé dans la plaie. Essayez de le réduire en exerçant une traction sur le pied, et agrandissez au besoin la plaie, si celle-ci forme boutonnière. Lorsqu'une portion considérable du fragment se trouve en dehors, il est préférable d'en pratiquer la résection avant de le réduire, afin d'éviter une nécrose consécutive probable.

On observe quelquefois une luxation de F extrémité supérieure du péroné très facile à reconnaître, puisque l'on peut alors saisir la tête de l'os entre les doigts et la mobiliser dans tous les sens. En étudiant les fractures malléolaires, nous verrons le mécanisme habituel de cette affection.

On peut rapprocher de la luxation proprement dite le déplacement lent, le mouvement d'ascension progressif de la tête du péroné, dans le cas, par exemple, où le tibia fracturé isolément aurait éprouvé du raccourcissement.

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AFFECTIONS CIUHUBGICALES IlU MEIKHRE INFÉHIEUH.

c. Varices et ulcères de jambe. — Je confonds dans un chapitre les varices et les ulcères de jambe parce que la sccoi de ces affections est. en géni^ral, la conséquence de U mière.

Les varices constituent une affection extrêmement commi et se rencontrent de préférence chez les sujets dont la profession exige une station verticale prolongée: cependant, il faut admettre comme cause principale nue prédisposition héréditaire à l'ccl&sie veineuse, s'étant manifestée chez les parents, soit par des varit de la jambe, soit par des hémorroïdes ou par un varicocftle.

Itien n'est d'ordinaire plus facile que de reconnaître la présai des varices de la jambe, et, le plus souvent, ce n'est pas pour établir le diagnostic que vous serez consulté, mais pour combattre queltjue complication. Il faut toutefois savoir que certains sujets éprouvei dans la jambe, et en particulier dans le mollet, des doulei très vives, des crampes dues & des varices profondes inl musculaires, révélées à l'extérieur par un léger gonflement quelques varicosités. Lorsqu'aucun signe ne traduit fi l'extérit l'existence de ces varices profondes, le diagnostic reste fortobi et l'on peut se demander s'il ne s'agirait pas de névralgie, rhumatisme, ou d'ostéupérioslile du tibia, ce que la marche de maladie permet pi-esque toujours de reconnaître.

Des varices, même volumineuses, n'occasionnent quelquefois qu'une gône très médiocre, tandis quf^ des douleurs trVis vives, surtout au niveau des malléoles, accompagnent parfois des varices peu développées, ne qui tient, sans doute, k la compret>6ion do quelque filet nerveux sous-outané. Dans d'autres ras, ce ne sont pas des douleurs, mais de fortes démangeaisons tenant U la production très fréquente d'eczéma.

Les sujets atteints de varices sont exposés & dea poussées phlébite, qui surviennent de lemps en temps et s'accoDii des phénomènes locaux et généraux propres à cette affectîoQ. phlébite variqueuse peut, à la rigueur, donner lieu à une ei mais ce cas est hcaucouj) plus rare que lorsqu'il s'agit do phlébite spontanée d'uue veine non préalablement altérée, ne conçoit pas bien, en effet, qu'un caillot puisse, après s' détaché, parcourir les diverses sinuosités d'une veine variqui sans être arrêté par les nombreuses coudures qu'il rencoi sur son chemin.

Si les vi'ines variqueuses préîientent des parois beaucoup