AMPUTATION DE LA JAMBE

putation, à la suite d'un traumatisme, par exemple ; il ampute alors où il peut et comme il peut, en basant sa conduite sur les règles générales de la médecine opératoire.

Mais supposons une aiTection organique, une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne, ce qui est le cas le plus fréquent, l'opérateur peut, à son gré, faire porter la section sur toute la hauteur du tibia : quel lieu devra-t-il choisir de préférence?

Jadis, on ne connaissait que le lieu dit d'élection, situé à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et le blessé prenait point d'appui sur le genou pour marcher avec la jambe de bois. Il y a une quarantaine d'années, on eut l'idée d'amputer plus bas au-dessus des malléoles, de façon à conserver un segment de membre suffisamment long pour permettre l'application, non plus d'un pilon, mais d'une bottine qui masquait infiniment mieux la difformité. On pratiqua donc un grand nombre d'amputations sus-malléolaires dans les hôpitaux : or, il arriva qu'au bout d'un certain temps beaucoup d'amputés vinrent réclamer un pilon en échange de la bottine, mais le membre était mal disposé pour le port d'un pilon, en raison du long appendice qui débordait en arrière lorsque le sujet avait le genou fléchi, et j'ai vu des hommes rentrer à l'hôpital demandant une nouvelle amputation dans un lieu plus élevé.

Voilà donc un point dont il convient de tenir compte dans la pratique : sans doute, il est rationnel de conserver le plus possible de la longueur du membre et d'avoir recours aux appareils prothétiques qui corrigent le mieux les effets de la mutilation, mais à une condition, c'est que les sujets en tireront un bénéfice pour la marche et l'exercice de leur profession, chose évidemment capitale chezles ouvriers. Or, la bottine est plus lourde, d'un prix beaucoup plus élevé et, par conséquent, moins commode et plus difficile à remplacer que le pilon. La bottine est un appareil de luxe, le pilon un appareil de travail. Je dirais donc volontiers qu'à la jambe il y a l'amputation du riche et celle du pauvre. Pour le premier, pratiquez l'amputation sus-malléolaire ; pour le second, je pense qu'il est préférable de continuer à amputer au lieu d'élection.

Amputation au lieu d'élection. — La méthode circulaire donne, à coup sûr, de bons résultats, et j'engage les praticiens qui n'ont

pas une habitude suffisante de la taille des lambeaux à y recourir de préférence. Toutefois la méthode à lambeaux est préférable, et le procédé de choix est le lambeau externe.

Voici les règles qu'il faut suivre dans ramputation circalaire. Le membre étant bien rasé, savonné, lavé^ sectionnez la peau circulairement à six travers de doigt environ au-dessous de U tubérosité antérieure du tibia. Relevez les té^ments dans la hauteur de deux travers de doigt sous forme de manchelV'. divisez les muscles au ras de la manchette. Coupez les muscles de l'espace interosseux avec un couteau ordinaire et sans chercher à figurer le fameux 8 de chiffre.

Ayez une compresse fendue à trois chefs, bien aseptiqw. Introduisez le chef du milieu dans l'espace interosseux et rele\^ ensuite fortement les chairs en croisant les trois chefs.

Sciez les os en commençant et en finissant par le tibia. Qoaat à la crête du tibia, je Témousse avec la lime; on peut rabatbv d'un coup de scie.

Faites l'hémostase définitive, lavez avec la solution phéniqnê^ forte. Drainez avec un seul drain. Réunissez, avec du crin de Florence ou de la soie, dans le sens vertical, afin que le drain sorte par la partie la plus déclive. Pansement antiseptique.

Le procédé à lambeau externe sera exécuté de la manière suivante :

Commencez par tailler le lambeau en comprenant seuleiD«*Dt dans l'incision la peau et la couche sous-cutanée. Partez du point où doit porter la section du squelette, et prenez une h<iuteur de lambeau correspondant à une fois et demie environ le diamètre du membre. Suivez la crête du tibia; arrondissez le lambeau et remontez sur la face postérieure de la jambe jusqu'au niveau du point de départ antérieur.

Disséquez la peau dans le quart environ de la hauteur du lambeau, afin d'obtenir un lambeau cutanéo-musculaire, et divisez ensuite les muscles. De ce dernier temps dépend le succès de l'opération. Il est indispensable que l'artère tibiale antérieure soit contenue dans le lambeau, sinon celui-ci sera à peu près fatalement frappé de gangrène. Jo crois avoir, le premier, signale ce fait dans mes leçons de médecine opératoire, et plus tard dans mon Traité (ranatomie^ et c'est pour l'avoir méconnu qu'en présence des insuccès fournis par la méthode à lambeau externe, pratiquée par transfixion, on avait, avec raison, renoncé à cetto

opération. En effet, en divisant les parties molles par transfixion, Tartère tibiale antérieure se trouvait forcément en dehors du lambeau, à cause de sa situation profonde dans l'espace interosseux. Détachez donc la masse musculaire de dehors en dedans, en rasant la face externe du tibia avec le bistouri et en enlevant le ligament interosseux lui-même, afin d'être bien certain de conserver l'artère.

Le lambeau étant bien relevé, divisez circulairement la peau et les parties sous-jacentes, au ras de la racine du lambeau, et comportez-vous ensuite ainsi que je l'ai dit pour l'amputation circulaire.

Amputation sus-malléo/aire. — La méthode circulaire est également applicable à ce niveau de la jambe, en y ajoutant une incision verticale pour faciliter le relèvement de la manchette.' Le procédé que j'emploie généralement est celui que j'ai déjà conseillé pour l'avant-bras, c'est-à-dire : deux lambeaux cutanéomuscul aires, l'un antérieur, l'autre postérieur. Cependant, si les téguments le permettaient, il y aurait avantage pour la prothèse ultérieure à tailler un grand lambeau postérieur, avec un petit lambeau antérieur ou un lambeau talonier, d'après le procédé de M. Guyon.