CHAPITRE V

Je désigne sous le nom de cou-de-pied la région dont l'articulation tibio-tarsienne est le centre. Les affections chirurgicales du cou-de-pied sont donc celles qui siègent dans cette articulation elle-même, dans les parties qui la constituent et les organes qui, l'entourent immédiatement.

Les traumatismes du cou-de-pied présentent un intérêt capital, car ils sont en quelque sorte de chaque jour, et leur étude offre de réelles difficultés et pour le diagnostic et pour le traitement.

Deux ordres de causes les produisent : les causes directes et les causes indirectes. Je me contenterai de mentionner les traumatismes de cause directe, qui n'empruntent aucun caractère spécial à la région; Une plaie, une contusion, une blessure par*

arme à feu, ne diffèrent pas sensiblement de celles que Ion observe sur les autres parties du corps, et le traitement est le même.

Par contre, les traumatismes indirects, beaucoup plus fréquents, d'ailleurs, que les précédents, méritent notre attention. Tous r^ sultent de l'exagération de l'un des mouvements physiologiques de l'articulation tibio-tarsienne, ou de la production d'un mouvement anormal : dans le premier cas, il se produit uneeniorseon une fracture ; dans le second, il en résulte presque toujours une luxation. La luxation tibio-tarsienne est, toutefois, un accident infiniment plus rare que les fractures, et j'en ai, pour mon compte, à peine observé quelques exemples jusqu'à présent Je ne parle pas, bien entendu, des subluxations qui accompagnent très souvent certaines fractures, dont elles ne sont qu'une eonstquence secondaire.

a. Fractures malléolaires. — L'exagération des mouvemenU physiologiques d'adduction et d'abduction du pied agit sur les malléoles et les ligaments qui en partent; elle agit aussi sur l'extrémité inférieure du tibia au point de pouvoir en déterminer la fracture. C'est pourquoi je crois logique de rattachertix fractures malléolaires une variété de fracture de la jambe, bien qu'elle porte, en réalité, sur le tibia. Dans ce cas, la fracture ne se produit ni par flexion, ni par torsion du membre, mais par renversement du pied et toujours à la suite d'une fracture malléolaire dont elle est la conséquence.

Supposons-nous donc en présence d'un sujet qui vient, ainsi qu'on le dit vulgairement, de se tordre le pied, et procédons à l'examen clinique. Le blessé nous apprend qu'il a glissé sur un trottoir, dans un escalier, etc., que son pied s'est renversé, qu'il a éprouvé une douleur violente et subite, quelquefois accompagnée de craquement; le plus souvent il est tombé, s'est relevé avec grand'peine, et, depuis ce moment, il éprouve de la difficulté ou môme de l'impossibilité pour marcher. Il y aurait un grand intérêt pour nous à savoir dans quel sens le pied s*e$t renversé, mais il est rare que le malade réponde d'une manière précise à la question, tant l'accident a été instantané ; il ne faut pas manquer, quand on le peut, d'examiner la chaussure, qui pourrait fournir à cet égard des renseignements utiles. La nature de la Ic'^sion nous éclairera, d'ailleurs, sur le mécanisme, et nous

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pourrons môme souvent, en nous guidant sur elle, corriger des détails inexacts fournis par le blessé ou par les assistants.

Le pied étant placé bien à découvert, nous en examinerons l'aspect extérieur: il est déformé, ou il ne l'est pas, c'est-à-dire qu'il a ou n'a pas conservé sa direction normale par rapport à la jambe. Ce signe est des plus importants dans l'étude des fractures malléolaires et nous devons nous appliquer à le constater rigoureusement. Sur une jambe saine et bien conformée, le bord interne de la rotule et la face interne du gros orteil se trouvent sur une même ligne verticale, mais le meilleur point de repère est le suivant : marquez sur la peau le trajet de la crête du tibia avec un crayon dermographique, prolongez cette ligne en bas sur le dos du pied : elle doit arriver au niveau du second orteil ; si elle tombe plus en dedans, c'est que le pied est dévié en dehors; si elle tombe plus en dehors, c'est que le pied est dévié en dedans. En mesurant l'écart qui sépare cette ligne du second orteil, j'ai l'habitude de dire que le pied est dévié de telle ou telle quantité. Ajoutons que la déviation se produit à peu près constamment en dehors, c'est-à-dire que la ligne de la crête du tibia prolongée répond au bord interne du gros orteil et se trouve même séparée de ce bord par une distance plus ou moins grande lorsque le pied a subi une sorte de subluxation.

Prenons maintenant le cas le plus simple ; le pied n'a subi aucune déviation. Il est très probable, dès lors, que le traumatisme s'est produit du côté delà malléole externe, ce dont nous pourrons d'ailleurs, nous assurer immédiatement en recherchant le siège de la douleur. Le blessé nous dira lui-même qu'il ne souffre qu'en dehors, et la pression du doigt révélera une douleur vive à ce ni veau.

Nous devons alors nous poser la question suivante : le blessé est-il atteint d'une fracture de l'extrémité inférieure du péroné ou d'une entorse? Journellement nous avons à résoudre ce problème, parfois assez obscur pour nous laisser quelques doutes.

Recherchez s'il existe des mouvements de latéralité dans l'articulation tibio-tarsienne. A l'état physiologique, cette articulation constitue une trochlée parfaite et ne jouit pas du plus léger mouvement latéral : si donc vous en constatez l'existence (l'article étant sain avant l'accident), vous pouvez tirer la conclusion ferme que la malléole externe est fracturée; c'est là un signe de certitude, môme lorsque ce mouvement est si minime qu'il est à peine appréciable.

TiLLAi'X. — Chirurgie clinique. II. — 55

Je dois, toutefois, faire remarquer que la recherche de ce signe est entourée de quelques difficultés et nécessite une manœuvra spéciale que peu de personnes exécutent convenablement. C'est qu'en effet il faut se garder de confondre les mouvements qui re passent entre le tibia et Tastragale avec ceux de rarticulationdcanéo-astragalienne, ainsi qu'on le fait très souvent. Immobilistz la jambe d'une main, saisissez le talon, c'est-à-dire le calcantom. de l'autre main, et imprimez au pied, en totalité^ un mouvem»! brusque de propulsion en dedans et en dehors, et non pas qk sorte de mouvement de torsion sur place. L'œil voit un lès^r déplacement du pied dans le sens transversal ; la main s en reQ4 également compte, et quelquefois même on perçoit un bruit produit par le choc de l'astragale sur la malléole, mais il ne faut pas compter obtenir la crépitation.

Lorsque la mobilité latérale articulaire existe, vous trouver?/ souvent un autre genre de mobilité. Placez un doigt à la base Jf la malléole externe, point qu'occupe presque constamment la fracture, et pressez avec un autre doigt sur le sommet de cette malléole : vous déterminerez un léger mouvement de bascule du fragment, perceptible au toucher et môme à la vue. Plus rarement, la fracture a produit l'arrachement du sommet de la malb^^le et non de la base, et vous percevrez encore dans ce cas le mourement de bascule, qui constitue un signe de certitude.

Mais de ce que Tonne constate ni mouvement latéral, m mouvement de bascule, il ne faudrait pas conclure à Tabseoce de fracture. L'anatomie pathologique nous a appris, en effet, «pe nombre de cas considérés jadis comme des entorses étaient de véritables fractures. J'ai eu occasion de disséquer un cas de ce genre : il s'agissait d'une femme âgée qui, après son accident. a>~ait encore pu faire un assez long trajet à pied pour se rendre rhùpital- Un seul symptôme, sur lequel je reviendrai tout à l'heure. 1* douleur localisée, existait. Le doute était permis et avait lUiiu* étfi exprimé autour de la malade. Celle-ci succomba u une pneumonie. En disséquant la malh'ole externe, je ne trouvai d'alH»rd aucune apparence de fracture : le périoste était intact et les frroniors bien en place, mais en ouvrant l'articulation nuu^ ajn-r- (;iinies le trait transversal de la fracture occupant exactement la hase de la malb'ole.

Le diagnostic repose alors exclusivement sur le siège de U <loiilriir. et c'est encore ici le cas de répéter la règle que je foruiuK

FRACTURES MALLÉOLAIRES. 867

SOUS forme d*aphorisme : Toutes les fois qu'à la suite d'un traumatisme vous trouvez sur le trajet d'un os une douleur vive localisée, sans qu'aucune violence ait porté directement sur ce point, diagnostiquez une fracture.

Explorez méthodiquement la région malléolaire, et, pour cela, servez-vous de préférence d'un corps étroit, tel que l'extrémité d'un crayon, par exemple. Pressez successivement sur le point qu'occupe chacun des ligaments latéraux : en avant, sur le ligament péronéo-astragalien antérieur ; en arrière, sur le ligament péronéo-astragalien postérieur (qui est beaucoup plus profond); en bas, sur le ligament péronéo-calcanéen, et constatez si cette pression est douloureuse. Portez ensuite le crayon sur la malléole, du sommet vers la base, en exerçant partout une égale pression. Dans le cas de fracture, le blessé manifestera une vive souffrance à un moment donné. Répétez votre recherche, et, si le résultat est toujours le même, si la douleur est bien localisée sur un point fixe, affirmez la solution de continuité.

Lorsque la douleur ne siège qu'au niveau des insertions ligamenteuses, nous porterons par exclusion le diagnostic : entorse du cou-de-pied.

Les phénomènes précédents, qu'il s'agisse d'une fracture ou d'une entorse, nous permettent d'affirmer que le mécanisme de la blessure a été un mouvement forcé d'adduction du pied, celui-ci reposant sur son bord externe, la face plantaire regardant en dedans ; qu'il s'est produit soit une distension ou un arrachement des ligaments, soit un arrachement de l'os.

Pourquoi l'arrachement de la malléole se produit-il plus souvent à la base qu'au sommet ? 11 me parait vraisemblable que ce résultat tient au point d'appui fourni au péroné dans le mouvement forcé d'adduction par lebord externe de la surface articulaire du tibia.

Dans la fracture du péroné par arrachement, les phénomènes sont localisés à la face externe du cou-de-pied et le blessé n'éprouve, en général, aucune douleur du côté interne. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi, et la coïncidence d'une douleur à la partie interne pourrait jeter quelque trouble dans l'esprit du praticien. Je me crois en mesure, d'après des expériences dont on trouvera le résumé dans mon Traité (Tanatomie topographique y de fournir l'explication de ce phénomène.

Lorsque le mouvement d'adduction du pied est poussé tivloin, la face latérale interne de l'astragale est susceptible deprev ser sur la face correspondante de la malléole in terne avec m^ énergie telle, que celle-ci éclate à sa base. Je n'ai pas eu occa>i'>fl de vérifier cette lésion sur le vivant, car il est bien exceptionnel que Ton fasse Tanatomie pathologique de ce genre de fractures mais je Tai observée sur le cadavre, et en employant un mécanisme identique à celui qui la produit pendant la vie. La dosleur au niveau de la malléole interne est, d'ailleurs, le seulsipir qui la puisse révéler. 11 n'y a pas nécessairement fracture daD> ce cas: en effet, il est aisé de concevoir que si l'astragale exerce une action suffisante pour produire Téclatement de la malléole interne, elle puisse aussi distendre le ligament latéral interne et donner naissance à une légère entorse. 11 est bon, toutefois, d? faire remarquer que si, dans la fracture du péroné par arrachement, la douleur existe quelquefois au niveau des deux malléole», elle est beaucoup plus vive du côté de l'externe.

Je dois encore appeler l'attention du praticien sur une coii?^-quence assez imprévue du mouvement forcé d'adductioD do pied. 11 peut se produire une fracture de l'extrémité inférieure du tibia, que j'ai appelée /ré/c/i/re transversale sus-mal léolaire.L expérience cadavérique m'en démontra d'abord l'existence ain^i que le mécanisme, et je l'ai, depuis lors, retrouvée plusieurs fois sur le vivant. Bien que cette lésion soit, en réalité, une fracture Je jambe, elle. doit cependant, en raison de son mode de production, être rapprochée des fractures malléolaires. En voici sommain»mont le mécanisme :

La malléole externe, fortement attirée en bas et en dedans, résiste à la traction des ligaments, mais la partie du péroné située au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs est forlemeul sollicitée à se porter en dehors, et, dans ce cas, Tos cède eu un point quelconque de sa hauteur, ou même se luxe à son exlrémitf supérieure. Les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, se trouvant alors distendus, entrent enjeu et, si le mouvement d'adduction est suffisamment prononcé, ils arrachent le plateau du tibia à I2*«ii 15 millimètres au-dessus de la surface articulaire. II me parait impossible de comprendre autrement l'existence simultanée dum* fracture du tibia tout à fait en bas et celle d'une luxation de la tCidu péroné au haut de la jambe.

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Cette fracture est insidieuse, en ce sens qu'elle peut ne s'accompagner d'aucun déplacement ; que, les surfaces restant en contact, on ne trouve pas de crépitation, et que la mobilité anormale est difficile à percevoir.

J'ajoute que, si les malades ne peuvent appuyer le pied sur le sol et se tenir debout sur cette jambe, l'impuissance du membre n'est cependant pas absolue, car ils peuvent le soulever et détacher le talon du lit. Il serait donc possible de faire une erreur de diagnostic et de croire à une simple entorse.

Quelquefois, cependant, les fragments éprouvent un léger mouvement de glissement l'un sur l'autre dans le sens antéro-postérieur et l'on perçoit à l'œil et au toucher une crête plus ou moins saillante qui soulève les tendons extenseurs. Dans tous les cas, le trait de la fracture est indiqué par une douleur très vive à la pression, douleur qui siège non seulement sur les parties latérales, mais aussi en avant.

Quant à la luxation de la tête du péroné, elle peut, sans doute, résulter d'un choc direct sur la saillie qu'elle forme, mais j'incline à penser qu'elle reconnaît le plus souvent pour cause une adduction forcée du pied. On ne peut non plus comprendre par un autre mécanisme la fracture indirecte du corps du péroné quand elle ne succède pas à un mouvement d'abduction, ce qu'il est toujours facile de reconnaître, ainsi que nous allons le voir plus loin.

En résumé, un mouvement forcé d'adduction du pied est susceptible de produire les lésions suivantes : entorse externe ; — arrachement de la malléole externe à diverses hauteurs ; — entorse interne ; — éclatement de la malléole interne à sa base ; — fracture du corps du péroné; luxation de la tête du péroné; fracture transversale sus-malléolaire du tibia.

Le traitement de l'entorse consiste dans le repos, et surtout dans le massage. On obtient par ce dernier moyen des résultats fort remarquables : diminution de la douleur, guérison beaucoup plus rapide. La séance de massage peut être prolongée pendant une heure et même plus, ce qui permet aux blessés de marcher presque immédiatement.

La fracture du péroné sans déplacement peut également, à la rigueur, être traitée par le massage, et j'ai, dans ces derniers

temps, soigné ainsi plusieurs blessés, sans y trouver, je dois W dire, un grand avantage sur le repos. Dès qu'on observe de la mobilité latérale ou le mouvement de bascule du fragment iofirieur, j'estime qu'il faut appliquer un appareil inamovible avec le silicate de potasse et ne pas essayer de marcher avant une trentaine de jours environ.

Réduisez la fracture transversale sus-malléolaire en exerçant une traction sur le talon et immobilisez le membre avec de^ attelles plâtrées ou du silicate.

Il est possible de voir, à la suite de l'entorse tibio-tarsienDe. persister, pendant des mois et même des années, de la douleur 4>t une gône notable de la marche, par suite d'un certain degré de contracture des extenseurs ou des péroniers. C'est encore le nutsage qui rendra, dans ces cas, le plus de service.

Etudions maintenant les désordres de l'articulation tibio-tarsienne consécutifs à un mouvement forcé à'abduciion du pie»!. Beaucoup plus intenses, en général, que les précédents, ils se pn»duisent et se succèdent dans l'ordre suivant : distension du ligament latéral interne; — arrachement de la malléole interne: — fracture du péroné avec arrachement d'un fragment du tibia: — subluxation du pied en dehors et souvent en avant.

Le traumatisme peut donc, à la rigueur, être limité à la di^ten* sion du ligament, ce qui constitue l'entorse interne, ou bien à l'arrachement de la malléole interne. Malgré l'opinion oppoR^ de quelques auteurs, je suis certain du fait pour l'avoir vu exp**ri mentalement, et aussi sur le vivant, mais je conviens qn'oa l'observe rarement. Presque toujours, le péroné cède à la pression de l'astragale, et c'est cette fracture qu'avait surtout étudiée Dupuytren, sans se rendre, toutefois, bien compte du mécanisme, puisqu'elle n'est, en définitive, que consécutive aux lésions de la partie interne du pied. Maisonneuve, se basant sur un mécanisme qui n'est pas exact, l'avait appelée fracture par divulsion ; je crois plus conforme à la réalité de la désigner sous le nom de fracturr bimalléolaire par abduction.

Laissons donc de côté les cas exceptionnels dans lesquels le traumatisme est limité à la région malléolaire interne ; le pied, d'ailleurs, ne présente alors aucune déviation, et je ne ferais que répéter ce que j'ai dit à propos de la fracture du péroné par arnichement.

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Je prendrai un cas type pour ma description.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est la déformation considérable de la région tibio-tarsienne ; le pied est fortement déjeté en dehors et paraît luxé. Non seulement la crête du tibia prolongée ne tombe plus au niveau du second orteil, mais elle arrive à plusieurs centimètres en dedans du gros orteil.

A sept ou huit centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe se trouve une dépression profonde qui correspond au point où le péroné a cédé.

En dedans, la peau est fortement distendue par la malléole interne, qui présente quelquefois à l'œil, et toujours au toucher, une saillie osseuse tranchante et nette comme une lame de couteau, dirigée transversalement; cette crête appartient au fragment supérieur de la fracture de la malléole, laquelle a été arrachée à sa base par le ligament latéral interne, et dont le sommet a suivi Tastragale dans son déplacement en dehors. Cette disposition de la malléole interne joue un rôle capital dans la fracture bimalléolaire, un rôle autrement important que la fracture du péroné. Il arrive, en effet, de temps en temps que la peau cède à la pression de dedans en dehors et il en résulte une section transversale aussi régulière que si elle fût pratiquée au bistouri, et nous nous trouvons alors en présence d'une fracture compliquée communiquant avec une grande articulation, ce qui aggrave singulièrement le pronostic. Pour peu que les choses restent en Tétat pendant un certain temps, on verra bientôt survenir une phlyctène au niveau de la saillie osseuse et, si la tension est extrême, un sphacèle consécutif de la peau. On voit déjà la nécessité qu'il y a de réduire le plus rapidement possible cette fracture, car quelques heures suffisent pour gangrener les téguments.

La réduction est, d'ailleurs, des plus faciles, et c'est même l'un des caractères propres à cette lésion. J'ai dit, en effet, qu'à première vue on pourrait songer à une luxation du pied en dehors : or, nous savons combien il est difficile de réduire les luxations. Il suffit, au contraire, dans ce cas, d'exercer sur le pied une très légère action pour le ramener à sa position normale et faire disparaître immédiatement la déformation, mais, et c'est encore là un signe spécial à cette fracture, le déplacement se reproduit aussitôt que le pied a été abandonné à lui-même.

Il est un autre point essentiel qui n'avait pas, jusqu'ici, frappé suffisamment les auteurs.

Dans la fracture bimalléolaire par abduction, le pied^ avoii>nous dit, ayant perdu ses deux attaches latérales, tombe en dehors, c'est-à-dire du côté où il a été porté par le mouveraenl d'abduction. Mais il peut subir encore un autre déplacement ([ni, pour être moins apparent, n'en offre pas moins d'importance «a point de vue du traitement, car, s'il n'est pas corrigé, le malade ne marchera pas normalement : c'est un déplacement dans le seiH antéro-postérieur. Le tibia glisse en avant, abandonne partiellement la surface articulaire de l'astragale et vient s'appliquer sur le col de cet os. Cette disposition se traduit à l'extérieur, surtout après correction du déplacement transversal, par trois signes: le relief que forment les tendons extenseurs (en comparant surtoot avec le pied sain), en arrière desquels tendons on perçoit une saillie osseuse ; la diminution de longueur du dos du pied, visible à l'œil et que démontre aussi la mensuration ; la concavité exagérée de la région talonnière au niveau du tendon d'Achille. Très exceptionnellement, le tibia peut se porter en arrière de U poulie astragalienne.

Je dois maintenant signaler un détail d'anatomie pathol(^que que m'ont révélé mes recherches expérimentales. Le fait était, jusqu'alors, passé inaperçu parce qu'aucun signe clinique o'eo démontre l'existence, mais il joue un rôle important dans le traitement de ces fractures, surtout dans le traitement consécutif aux fractures bimalléolaires mal réduites. Pour le faire mieux comprendre, revenons un peu sur le mécanisme.

Le pied subit un mouvement forcé d'abduction et souvent le sujet tombe la jambe prise sous lui, ce qui porte ce uiouvemeat à son maximum. Les lésions multiples que nous étudions en ce moment se produisent instantanément, mais en voici lanalyse : La malléole interne est arrachée à sa base ; l'astragale vient pres!^T sur la malléole externe, et avec d'autant plus de puissance quelle correspond à toute la hauteur de cette malléole : elle tend à séparer le péroné du tibia. D'où vient la résistance? Elle vient des ligaments interosseux qui unissent en bas le péroné au tibia. Ces ligaments se trouvant donc soumis à une distension extrême, ou ils se brisent, ou bien ils arrachent la portion d'os sur laquelle ils s'implantent (et n'oublions pas qu'il s'agit ici d'une amphiarthrose avec un ligament interosseux). Le premier cas est absolument exceptionnel; il se rencontre cependant, et il en résulte un diastasis, c'est-à-dire une séparation du péroné et du tibia

FRACTURES MALLÉOLAIRES. 873

sans fracture; je l'ai observé et sur le cadavre et sur le vivant, mais, je le répète, c'est exceptionnel. Il est de règle à peu près constante que les ligaments portés à une distension extrême, au lieu décéder, arrachent la portion d'os sur laquelle ils s'implantent et c'est ce qui se produit ici. Les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs arrachent donc une portion de l'extrémité inférieure du tibia en forme de coin; ceci fait, le péroné se brise ensuite audessus des ligaments à douze ou quinze centimètres au-dessus du sommet de la malléole, c'est-à-dire dans un point tout à fait différent de celui qu'occupe la fracture par arrachement, dont le trait passe au-dessous des mêmes ligaments.

Il en résulte donc que dans la fracture bimalléolaire par abduction, bien improprement nommée, on le voit, fracture du péroné, il existe toujours trois fragments dont deux sur le tibia.

La fracture ne se présente pas toujours en clinique avec des symptômes aussi accusés que ceux que je viens de décrire, ce dont le praticien doit être prévenu, afin de rattacher la lésion à sa véritable cause. La plupart des signes se retrouvent, quoique moins prononcés, moins évidents. Le pied est dévié en dehors, mais il y faut regarder quelquefois d'assez près pour s'en rendre compte. C'est alors surtout qu'il importe de bien s'assurer si l'axe de la jambe correspond avec celui du pied, en comparant le membre blessé avec le membre sain. A la partie externe de la jambe se voit une dépression légère, et à la partie interne se trouve la saillie de la malléole. On détermine des mouvements de latéralité plus ou moins étendus.

La fracture bimalléolaire est une de celles dont le traitement exige le plus de soin de la part du chirurgien. Il importe sans doute, dans toute fracture, que la coaptation des fragments soit aussi exacte que possible, mais un certain degré de chevauchement n'apporte que peu d'entraves au rétablissement de la fonction dans les fractures du bras, de la cuisse, de la jambe, etc. ; ici, au contraire, la fracture présente au point do vue de la réduction toute l'importance d'une luxation. Si le pied n'est pas remis dans une situation absolument normale, le centre de gravité n'aboutit plus à un point convenable de la voûte plantaire, et la marche devient pénible, douloureuse. Elle peut même devenir impossible si les déviations transversale et antéro-postérieure n'ont pas été corrigées.

874 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE INFÉRIEUR.

Il est facile, avons-nous dit, de ramener le pied dans sapositioD normale, mais la difficulté est de Vy maintenir. Je ne ferai que rappeler pour mémoire Tattelle interne de Dupuytren, laquelle, théoriquement du moins, remplissait très bien l'indication d'attirer le pied en dehors et de le fixer dans cette position, mais ^ux qui Tout employée jadis doivent se souvenir des médiocres rî^ sultats qu'on en obtenait, Tattelle tournant sans cesse, l'appareil se desserrant. Nous n'éprouvons plus aujourd'hui aucune pein»* pour arriver à une bonne consolidation, grâce aux attelles plàlrée>.

L'appareil devra être appliqué aussitôt que possible. S'il existait une plaie au niveau de la malléole interne, ce serait une raison de plus pour se hâter, après l'avoir lavée convenablemeat et recouverte d'une couche de gaze salolée ou iodoformée.

Voici comment je conseille de procéder :

Il n'est pas nécessaire de réduire exactement avant l'applicatic»! des attelles parce que la déviation du pied a grande chance de se reproduire, partiellement au moins, durant la manœuvre. L^ attelles étant donc préparées ainsi que je l'ai dit précédemment, mises en place sur le membre et enveloppées d'une bande roui** sèche, saisissez alors le pied vous-même, réduisez la fracture, et restez en place jusqu'à ce que les attelles soient solidifiées.

La manœuvre de réduction doit consister à corriger le déplacement transversal et le déplacement antéro-postérieur; pour cela, saisissez le talon de la main gauche et le dos du pied de la droite; avec la main droite portez brusquement le pied en dedans, en ayant soin de le mettre perpendiculairement à la jambe; en môme temps, la main gauche reporte vivement le talon en a>-ant. Il faut donc combiner ces trois mouvements : adduction, flexion du pied, propulsion du talon en avant. Il y a plutôt avantage à exagérer le mouvement d'adduction.

Une fois la bande enlevée, il sera aisé de voir si la position do pied est bonne, et on n'aura plus, dès lors, à toucher à l'appareil jusqu'à guérison.

La consolidation demande de quarante à cinquante jours.

Presque toujours, les choses se passent comme je viens de le dire, mais il est bon de savoir que la réduction est parfois ^i difficile, surtout celle du déplacement antéro-postérieur, que l'anesthésie est nécessaire.

Ce traitement est excellent et donne, à coup sûr, un résultat

LUXATIOiN TIBIO-TARSIENNE. 875

aussi bon que possible : malheureusement, il n'est pas encore assez connu, ou du moins appliqué toujours convenablement, car il n'est guère d'années où nous ne voyions des sujets chez lesquels la consolidation s'est effectuée avec persistance de la déviation, et ils sont infirmes sans espérance d'une heureuse modification dans leur état; au contraire, la gêne, les douleurs, la difficulté de la marche s'accroissent avec le temps, alors qu'on leur avait fait espérer que cet état serait seulement transitoire.

L'indication est de restituer au pied sa direction normale au prix d'une opération pénible, quelquefois difficile, mais qui a cessé d'être dangereuse grâce à l'antisepsie. Si la fracture est de date récente et ne remonte, par exemple, qu'à deux ou trois mois, peut-être pourra-t-on, le sujet étant endormi, remettre les choses en état par une ostéoclasie manuelle; sinon, il sera nécessaire de pratiquer la section des malléoles. Je ne pense pas qu'il soit utile de recourir à une résection proprement dite, au moins dans la majorité des cas, et voici comment je conseille de procéder.

Pratiquer une incision verticale sur le trajet de la malléole externe, diviser cette malléole à sa base avec le ciseau et le maillet. Faire une manœuvre analogue au côté interne de manière à replacer, en quelque sorte, l'articulation dans les conditions où elle se trouvait au moment de la fracture. Si les surfaces articulaires sont mobiles l'une sur l'autre, il sera possible, à l'aide d'une pression suffisante exercée avec la main, d'imprimer au pied un mouvement d'adduction qui le ramènera dans sa position normale. Si, au contraire, les surfaces osseuses sontankylosées, ce qui arrive surtout lorsqu'au déplacement dans le sens latéral s'ajoute le déplacement antéro-postérieur, introduisez le ciseau par l'une des plaies latérales au niveau de l'interligne articulaire et sectionnez les os comme s'il s'agissait d'une ostéotomie pour redressement du genou. C'est dans le cas seulement où l'ostéotomie serait insuffisante que l'on pratiquerait une résection.

b. Luxation tibio-tarsienne, — Je répète que sous le nom de luxation tibio-tarsienne il ne faut pas comprendre les déplacements du pied, ou subluxations, qui accompagnent presque toujours la fracture bimalléolaire par abduction. Celle-ci constitue la lésion principale, et nous avons vu, d'ailleurs, que, contrairement à ce qui a lieu dans les luxations, la réduction est très facile.

876 AFKECTIONS calRURGICALES DU MEMBHE m^ËBlEdi.

Nous appelons donc luxation Ubio-tarsîenne le di^placement tibia sur l'astragale avec intfigriti- des malléoles. Dans ces coa< lions, k luxulion ne saurait se produire qu'eu avant ou en arrière. Qu'une forte pression soit exercée sur la jambe de haut en bas, comme dans une chute d'un lieu (^levé, le pied tétant immobilisé en extension, on conçoit que le tibia glisse d'arrière en avant abandonne la surface articulaire de l'astragale. Suppose» violence semblable, le pied se trouvant en flexion forcée, le Ul glissera eu arrière et viendra reposer sur la partie du calcanéi qui di'borde l'astragale.

J'ai Aé'jk dit que les luxations tibio-tarsîennes proprement (lî< (étaient fort rares ; la luxation en arrière est une curiosité pathologique que je n'ai jamais observée On en établirait aisi^meat le diagnostic en se basant sur l'allongement de la face dort du pied et sur la disparition de la dépression lalonniëre, qui remplacée par une saillie soulevant le tendon d'Achille.

La luxation tîbio-tarsienne en avant est également facile & connaître : les tendons extenseurs sont soulevés par la saillie guleuse que forme sous les téguments le bord antérieur du tibË la face dorsale du pied est notablement raccourcie, et la concavttâ formée en arrière par le tendon d'Achille est augmentée. Les malléoles sont reportées en avant, et lu distance qui les sépare de la saillie du talon est sensiblement plus grande que celle du

Le pied n'a pas changé de direction ; il se trouve situé i l'axe de la jambe et complôlemont immobilisé dans sa nouvel position. Cette immobilisation absolue des surfaces articnlÙM déplacées permet d'éliminer tout de suite les diverses variétés^ fractures malléolaires dans lesquelles, au contraire, la mobUj anormale est. en général, si facile à percevoir.

Inutile d'ajouter à ces signes physiques une très vive doal^ et l'impuissance du membre.

On pourrait, à la rigueur, songer à une luxation de l'astr dont nous verrous plus loin les caractères, mais il est maiiifsi que la saillie du dos du pied se continue avec le tibia.

La confusion pourrait plutôt s'établir avec la fracture qu4t| désigne sous le nom de transversale sus-malléolairu du tibia. J dit, en effet, que, si les fragments restaient alors le plus souvf an contact, lu fragment supérieur pouvait aussi se porter-^ avant et soulever les tendons extenseurs. Je soupçonne nit^

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LUXATION TiBIO-TARSrENNE. 817

certains auteurs qui ont mentionné la fracture transversale du tibia comme complication de la luxation ti bio-tarsienne d'avoir fait une erreur de diagnostic, car je ne vois pas bien par quel mécanisme ces deux lésions se produiraient à la fois.

Mais dans la fracture la saillie est toujours infiniment moins prononcée que dans la luxation, et, d'ailleurs, il est possible de

déterminer des mouvement articulaires, ce qui ne saurait avoir lieu quand les surfaces osseuses se sont abondonnées.

Voici comment j'ai réduit dans les cas de luxation en avant que j'ai observés et dont l'un est représenté sur la figure 182. Saisissant le talon d'une main et le dos du pied de l'autre main, je parle un instant au blessé de manière à distraire son attention et, à un moment donné, j'imprime aupiedun mouvementbrusque de traction et ensuite de propulsion du talon en avant. En eus d'échec, ou si l'on ne se sentait pas la force suffisante, on aurait recours à la même manœuvre sous le chloroforme.

Le membre sera ensuite placé dans une gouttière et laissé nu repos pendant une quinzaine de joui-s.

G. Rupture du tendon d'Achille. — Lorsqu'un sujet fait un mouvement brusque mettant enjeu l'action du triceps sural, tel que le saut, ou même la danse, le tendon d'Achille est susceptible de se rompre brusquement à cinq ou six centimètres de son insertion. La rupture est presque toujours complète ; j'ai observé un cas de rupture partielle. Le sujet éprouve tout à coup une douleur, laquelle, toutefois, n'est pas très vive ; il perçoit la sensation d'une déchirure, entend même parfois un bruit sec, et il s'a£rais8e, se trouvant dans l'impossibilité complète d'étendre le pied.

En portant le doigt au-dessus du talon, il est aisé de constater une dépression profonde sur le trajet du tendon d'Achille et le diagnostic est des plus faciles.

L'indication est d'immobiliser le pied, mais quelle attitude convient-il de donner au membre?

Se basant encore sur le conduite de Delpech lorsqu'il pratiqua pour la première fois la section du tendon d'Achille, les auteurs recommandent de fléchir la jambe sur la cuisse et d'étendre le pied sur la jambe, afin de relâcher les muscles du mollet et de rapprocher, autant que possible, les deux bouts du tendon. Cette position est très gênante pour le blessé, et j'estime qu'elle ne favorise en rien la restauration du tendon, qui se fera aussi bien dans l'attitude normale du membre, ainsi que nous le prouve journellement le traitement du pied bot.

Appliquez donc un appareil à attelles plâtrées ou silicatées et tenez le sujet au repos complet pendant un mois au moins. Je ne crois pas qu'il soit nécessaire de suturer les deux bouts.

d. Luxation des tendons du cou-de-picd. — On n'a guère observé au cou-de-picd que la luxation des tendons des péroniors latéraux. Opendant, le tendon du janibier antérieur est éf^^alemeut susceptible d'abandonner sa position normale, ce qu'explique son rapport avec le ligîiment annulaire dorsal (Voy. Anat. topogr.^ li^. 2ÎIS p. lOîm, îr édit.).

Les péroniers se luxent dans un mouvement forcé d'adduction combinée à la rotation du pied en dedans. Tantôt, les deux ten- (hms sortent à la fois de leur coulisse; tantôt il ny en a qu'un seul, (»t c'est alors généralement celui du long péronier.

On sent aisément la saillie que forment les tendons sous la peau à la surface de la malli»ole externe ; ils glissent sous les

SYNOVITES TENDINEUSES DU COU-DE-PIED. 879

doigts et réintègrent leur place en laissant percevoir un ressaut brusque.

Les sujets ne sont que modérément gênés par cet accident, qu'il est bon néanmoins de combattre en les condamnant au repos pendant une quinzaine de jours, et en appliquant, au besoin, un appareil inamovible, le pied étant mis dans une légère adduction.

e. Synovites tendineuses dti cou-de-pied. — Les synovites tendineuses du cou-de-pied sont loin d*ètre rares ; elles se développent sous rinfluence des causes dont nous avons si souvent parlé, à propos des arthrites du genou, par exemple. C'est ainsi qu'on observe des synovites dues à la fatigue ou au traumatisme : c'est la synovite dite crépitante. Les autres causes sont le rhumatisme, la blennorragie, et la tuberculose.

Ces synovites se révèlent par de la douleur, une gêne, ou même une impossibilité de la marche; la présence d'une tuméfaction allongée, quelquefois fluctuante, située sur le trajet connu d'un tendon.

Il est facile de distinguer ces affections d'une arthrite tibiotarsienne, en imprimant à l'articulation de légers mouvements qui ne réveillent aucune douleur.

La synovite tuberculeuse ou fongueuse se manifeste de préférence dans la gaine du jambier postérieur et dans celle des péroniers. A peu près indolente pendant assez longtemps, elle est caractérisée par un empâtement mollasse qui ne laisse guère de doutes sur la nature de l'affection. Cette synovite présente une gravité extrême, même lorsqu'elle est primitive, car il est très difficile d'en obtenir la guérison. De plus, elle finit par se propager à la jointure et il en faut arriver, presque toujours, à l'amputation de la jambe.

La teinture d'iode, les vésicatoires, les pointes de feu, sont le traitement habituel, en y ajoutant le repos.

Toutefois, dès que l'on craindra la présence de fongosités, il sera indiqué d'ouvrir la synoviale, de la nettoyer complètement par le grattage, de toucher toute la surface avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100, de réunir ensuite la plaie en y laissant un drain, et d'exercer sur le cou-de-pied une compression méthodique. Malheureusement, malgré ce traitement énergique, la récidive est fortement à redouter, ainsi que l'envahissement de l'articulation tibio-tarsienne.

Je rapprocherai des synovites tendineuses les lésions de b bourse séreuse rétro-calcanéenne que j'ai représentée dansuik figure spéciale (Voy. Anat. topogr,^ fig. 295 p. i080, 9* édit.\

Comme les autres séreuses, celle-ci est, sans doute^ susceptilkr d'être altérée par le rhumatisme, la blennorragie ou la tuberrnlose, mais elle subit surtout l'influence du traumatisme. C«t a la suite de marches forcées, surtout avec de mauvaises chiibsures, que cette bourse s'irrite, s'enflamme, et il n'est pasnrt d'y voir se développer la suppuration.

L'abcès de la bourse séreuse se reconnaît à ce qu'il siège immédiatement au-dessus du talon, en avant du tendon d'Achillt. et à son relief de chaque côté du tendon.

f. Arthrite tibio-tar sienne, — Je ne m'étendrai pas longuemeot sur l'arthrite tibio-tarsienne, dont les caractères anatomiques rt cliniques ne difi'èrent pas de ceux qu'on observe au genou, etsar lesquels j*ai suffisamment insisté. Elle succède aux mêmes causer: le traumatisme, le rhumatisme, la blennorragie, et surtout li tuberculose.

Le gonflement du cou-de-pied se manifeste par la disparition des dépressions qui siègent en avant des deux malléoles; on peut trouver de la fluctuation à ce niveau lorsque TarticulatioD renferme du liquide, comme dans l'hydarthrose, par exemple. Cette dernière afl'ection est, d'ailleurs, beaucoup plus rare qu'au genou, et le diagnostic en est aussi plus obscur.

Les arthrites traumatique et rhumatismale se terminent souvent par ankylose, et l'arthrite tuberculeuse par la suppuration, la production d'abcès de voisinage et de fusées purulentes. Lankylose du pied est le but qu'il faut chercher à atteindre dans la tumeur blanche.

La base du traitement de cette affection consiste^ dans le repos complet, l'immobilisation et la compression de la jointure à l'aide d'un appareil ouaté silicate. H sera parfois indiqué de recourir à Tarthrotomie si l'arthrite présente des caractères très aigus.

Comme l'ankylose est toujours a redouter, ou bien à rechercher suivant les cas, il faut maintenir le pied dans une situation telle, qu'il permette ultérieurement la marche, c'est-à-dire lui donner la position à angle droit sur la jambe. On endormirait, au besoin, le malade pour obtenir ce résultat.

Lorsqu'il s'agit de tumeur blanche, on combinera au traitement

ARTHRITE TIBIO-TARSIENNE. 881

précédent les cautérisations avec les pointes de feu. Il va sans dire que le traitement général ne sera jamais négligé.

Poursuivez avec persistance pendant des mois, et même des années, ce traitement chez les enfants ; ouvrez les abcès, grattez et cautérisez les fistules ; faites avec la curette l'abrasion des parties altérées, car, avec le temps, la patience, et un traitement convenable, on réussit souvent à conserver un pied, ankylosé il est vrai, mais avec une intégrité complète. Pendant ce temps, l'enfant ne sera pas condamné au repos ; il devra aller et venir avec des béquilles. Mais, s'il s'agit d'un adulte, il est très probable qu'on ne pourra arriver à un résultat favorable sans une intervention plus active : aussi, ne faut-il pas attendre aussi longtemps avant de recourir à une véritable résection.

Pour pénétrer dans l'article, je conseille deux incisions verticales latérales au niveau et à la surface de chaque malléole. On peut ainsi conserver la plupart des tendons. La section de quelques-uns de ces organes ne présenterait, d'ailleurs, qu'une médiocre importance, puisque le pied restera ankylosé.

On devra réséquer les malléoles, le plateau du tibia, et aussi l'astragale dans sa totalité, sans se contenter de l'abrasion de la surface articulaire de cet os, ainsi qu'on le faisait il y a quelques années. Le foyer de cette vaste plaie sera lavé, gratté, aseptisé. Les plaies cutanées étant ensuite fermées et drainées, le pied, bien immobilisé, sera laissé ainsi le plus longtemps possible avant de renouveler le pansement.

Si la tumeur blanche ne paraissait plus, en raison de son étendue, ou de l'état général du malade, susceptible d'une résection, on devrait pratiquer l'amputation de la jambe, en suivant les règles que j'ai indiquées précédemment.

Lorsque la peau du talon est saine, il serait bien tentant de l'utiliser comme lambeau postérieur, et de faire porter la section aussi bas que possible sur les os de la jambe, mais pour cela il faudrait être bien certain que l'affection tuberculeuse ne remonte pas plus haut, ce qui sera toujours exceptionnel.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 56