PLAIES DU PIED

Il est certain que la conservation du membre doit être la règle absolue, du moment où l'amputation ne s'impose pas d'une manière évidente. On devra ouvrir le foyer, si c'est nécessaire, enlever les corps étrangers, les esquilles, réséquer au besoin, laver, aseptiser et immobiliser le pied sous un pansement antiseptique. Les statistiques seront, à coup sûr, plus favorables à l'avenir que par le passé.

Quant aux plaies par projectiles de petit calibre, elles présentent peu de danger. L'orifice cutané est toujours très étroit, et l'on éprouve, le plus souvent, un grand embarras pour se prononcer sur le siège de la balle. Il n'y a aucun inconvénient à explorer le trajet soit avec le stylet ordinaire ou le stylet de Nélaton, soit avec l'avertisseur électrique de M. Trouvé, et si l'on acquiert ainsi des notions très précises sur le siège du corps étranger, il est indiqué d'en faire l'extraction. On pourrait aussi attendre l'expulsion spontanée de la balle, ainsi que Nélaton le conseilla jadis, avec succès, pour le cas célèbre de Garibaldi, mais il me parait préférable, aujourd'hui surtout, défaire l'extirpation immédiate dès qu'on agit avec certitude, car cette expulsion peut ne pas se faire et, du moment où il est préférable pour le sujet de ne pas conserver une balle dans le pied, je ne vois pas bien l'avantage qu'il y a d'attendre.

Par contre, si les diverses explorations, suffisamment répétées, n'ont fourni aucun renseignement, l'expectation est la règle. Quel résultat pouvez- vous attendre d'une recherche aveugle au milieu des tissus, alors que la balle est probablement enclavée dans l'un des os du pied? Vous ne ferez, à coup sûr, qu'aggraver la situation. Sachez donc résister aux sollicitations, souvent aux pressions du blessé et de sa famille. Il sera temps d'agir s'il survient des accidents inflammatoires, s'il se déclare un abcès qui pourra vous servir de guide et faciliter l'extraction. Prévenez toutefois que la balle restera peut-être en place sans occasionner aucun accident. Un jeune homme que j'ai soigné dans ces conditions, il y a une vingtaine d'années, conserve dans le pied une balle de carabine que je ne crus pas devoir aller chercher, pour les raisons précédentes, et il n'en ressent aucun inconvénient.

En tout cas, que vous fassiez ou non l'extraction immédiate du projectile, traitez très sérieusement la blessure par un pansement antiseptique jusqu'à cicatrisation complète de la plaie, si petite soit-elle, car des accidents graves peuvent survenir : j'ai vu une jeune fille succomber au tétanos à la suite d'un coup de carabine

que son frère lui avait, par mégarde, tiré dans le pied; jusquk rapparition des premiers accidents tétaniques, la plaie avait éif simplement soumise au traitement par l'irrigation continue, et à cette époque, on se préoccupait peu d'employer de Teau filtneet bouillie.

J'ai tenu à conserver ce que j'avais écrit dans les éditions précédentes de cet ouvrage, mais il est certain que ces considërationî seront réduites à néant par l'usage de la photographie.

2* Fractures du pied. — Tous les os du pied sont susceptibles de subir une fracture lorsqu'une cause directe agit à leur surfaœ, mais la seule qui mérite, en réalité, d'attirer notre attention est la fracture du calcanéum.

Fracture du calcanéum. — 11 est, à la rigueur, possible qu mit contraction violente du triceps sural détermine un arrachement àr^ la partie du calcanéum sur laquelle s'implante le tendon d'Achille, mais nous avons vu plus haut que, contrairement à ce qui se produit en général, c'est ordinairement le tendon lui-même qui cède; je n'ai jamais observé de fracture de ce genre. Le diagiio>tic ne présenterait, d'ailleurs, aucune difficulté, et le traitement serait celui que j'ai conseillé pour la rupture du tendon d'Achille.

La fracture du calcanéum s'observe, par contre, assez fréquemment à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur le talon, et le mécanisme est alors celui de Vécrasement.

Cette fracture est parfois presque insignifiante ; elle peut, au contraire, être très grave, quanta ses conséquences ultérieures : à quoi tient donc cette différence qui n'a pas frappé les auteurs? H convient d'en chercher la raison dans une disposition anatomique de la région. Le calcanéum présente à sa face interne une profonde gouttière convertie en canal par le ligament annulaire interne du tarse. Or, dans ce canal s'engagent Tartère et le nerf tibiaux postérieurs ainsi que les tendons fléchisseurs des orteils.

La fracture du calcanéum ne sera pas sérieuse si la gouttière calcanéenne n'est pas sensiblement atteinte ; elle compromettra, au contraire, gravement les fonctions du membre si la gouttière est profondément modifiée; c'est à ce point que j'ai dû recourir, de guerre lasse, aune amputation de la jambe chez un sujet antérieurement atteint d'une fracture du calcanéum et dont le membre

it réduit à une impuissance absolue.

FRACTURE DU CALCANÉUM. 887

11 est aisé de se rendre compte des accidents. La lèvre supérieure de la gouttière est formée par la petite apophyse du calcanéum. Or, cette apophyse se détache si nettement de la face interne de Tos qu'elle surplombe, en quelque sorte, la gouttière calcanéenne. Supérieurement, elle est articulée avec l'astragale et supporte, par conséquent, une partie du poids du corps.

Que, dans une chute sur le talon, la pression soit exercée directement sur le calcanéum, cet os pourra se fracturer, se tasser au niveau de son corps, et la gouttière calcanéenne n'en subira qu'une très légère atteinte : si la pression s'exerce non plus sur le centre de l'os, mais vers le bord interne (et pour cela il suffira ([ue la plante du pied rencontre, en arrivant au sol, un corps quelconque soulevant le bord externe), l'action de la pesanteur s'exercera principalement sur la petite apophyse et la détachera du reste de l'os. L'apophyse se portera en bas, à la rencontre (lelatubérosité interne du calcanéum qui forme le bord inférieur de la gouttière, et celle-ci aura complètement disparu. On devine alors ce qui se produit : l'artère tibiale, mais surtout le nerf tibial postérieur ou les nerfs plantaires interne et externe qui en émanent, sont plus ou moins comprimés, ainsi que les tendons lléchisseurs, d'où de vives douleurs et des troubles profonds dans l'innervation du pied.

Il est donc sage, dans toute fracture du calcanéum par écrasement, de porter un pronostic réservé sur l'avenir du membre au point de vue fonctionnel.

Les signes de cette fracture ne sont pas très évidents, aussi était-elle passée à peu près complètement inaperçue jusqu'au mémoire de Malgaigne. C'est qu'en effet, la mobilité anormale et la crépitation faisant défaut, on ne peut se baser que sur la déformation et la douleur, phénomènes également propres à l'entorse et aux fractures malléolaires, affections avec lesquelles on confondait la fracture.

Toutefois, lorsque nous possédons le commémoratif de chute d'un lieu élevé sur un ou sur les deux talons, lorsqu'on pressant avec les doigts sur la face inférieure du calcanéum, ou en saisissant la partie la plus reculée de cet os, on détermine une douleur très vive, j'estime qu'il y a de grandes chances en faveur d'une fracture par écrasement.

La déformation est beaucoup plus facile à apprécier quand la lésion est unilatérale, parce que l'on peut juger par comparaison

avec Taiitre côté. Le talon s'est affaissé, ainsi que la voûte plantaire il parait, par contre, élargi dans le sens transversal. Quelque* auteurs l'ont, au contraire, trouvé allongé, les mensurations faite* du sommet d'une malléole à l'autre en passant sous la plante do pied ou derrière le talon fournissent des résultats différents do côté sain et du côté malade : la longueur est, en général, moindndu côté blessé.

Des ecchymoses tardives apparaissent sur les faces latérales tk l'os.

Lorsque la petite apophyse est descendue, on peut la recocnaltre au niveau de la gouttière calcanéenne ; en tout cas» la dépression normale que l'on trouve à la face interne du cou-de- | pied a disparu, ou même se trouve remplacée par une saillie. L* bord interne du pied tout entier sera affaissé, d'où une certaioe apparence de valgus. Le blessé accusera des douleurs plusoo moins vives sur le trajet des nerfs plantaires.

Malgaigne conseillait d'imprimer au talon des noiouvements de torsion, afin de chercher la crépitation, manœuvre quejecrot> plus nuisible qu'utile.

La confusion de cette lésion avec une fracture du péroné ou de la malléole interne ne pourrait s'expliquer aujourd'hui, ce me semble, que par un examen insuffisant. Elle serait plus facilement confondue avec une entorse de l'articulation calcanéo-asln^' lienne et, lorsqu'il n'existe pas de déformation caractéristique, je ne vois même pas trop les éléments du diagnostic différentiel entre ces deux affections, car, dans les deux cas, les mouvements imprimés à la jointure sont douloureux.

Le traitement de la fracture du calcanéum consiste à maintenir le membre immobile dans une gouttière pendant un temps suffisant, et il faut bien compter cinquante à soixante jours av^ut que le blessé puisse reposer sur ses talons. Plusieurs mois seront nécessaires avant qu'il ait retrouvé son assiette ordinaire.

Que faire lorsque la fracture reste constamment très douloureuse et s'oppose absolument à la marche et même à la station debout?

J'ai dit plus haut que j'avais dû me décider à la ressource extrême d'une amputation de la jambe. Eclairé précisément par ce fait, je tenterais, dans un cas semblable, la résection de la petite apophyse, ou, au moins, le dégagement des nerfs plantaires, avant de recourir à une pareille mutilation.

3* Luxations des os du pied, — En raison du nombre considérable des articulations du pied, les luxations y présentent une grande variété. Elles sont, cependant, très rares d'une manière générale, plus rares que les fractures.

La moins rare et la plus importante d'entre elles est la luxation de l'astragale.

Luxatians de t astragale, — L'astragale se luxe dans deux conditions anatomiques différentes ; tantôt cet os a conservé ses connexions avec le tibia : c'est la luxation sous-astragalienne ; tantôt il a perdu toutes connexions, avec le tibia en haut, avec le calcanéum en bas, avec le scaphoïde en avant, il est expulsé de son siège comme un noyau que l'on chasse entre les doigts : c'est la luxation complète de l'astragale, ou par énucléation. C'est à cette dernière, qui est la plus commune, que nous faisons allusion lorsque nous nous contentons de dire : luxation de l'astragale.

La luxation sous-astragalienne se rapproche, en effet, de la luxation tibio-tarsienne et peut aussi se produire dans les mêmes conditions que la fracture bimalléolaire par abduction. Ce n'est pas une luxation partielle d'un os du pied, mais une luxation des deux os de la jambe entraînant avec eux l'astragale.

Qu'il s agisse, d'ailleurs, d'une luxation tibio-tarsienne simple, d'une luxation tibio-tarsienne sous-astragalienne ou d'une énucléation de l'astragale, ces diverses lésions reconnaissent un mécanisme identique, c'est-à-dire une pression énergique exercée de haut en bas sur le pied situé en extension ou en flexion forcées. Si le pied est à angle droit au moment de la chute, c'est l'écrasement du calcanéum qui se produira. A l'extension et à la flexion du pied qui déterminent les déplacements en avant ou en arrière, se joignent les mouvements d'adduction et d'abduction occasionnant les déplacements latéraux.

Pourquoi l'une de ces lésions se produit-elle de préférence à l'autre? Il est impossible de le dire.

Lorsque la luxation sous-astragalienne se fait en avant (ce qui est plus fréquent) ou en arrière (ce qui est beaucoup plus rare) les signes se rapprochent sensiblement de ceux que nous avons attribués à la luxation tibio-tarsienne, et les malléoles sont intactes : il n'est même pas facile de reconnaître si le tibia seul est luxé ou s'il a entraîné avec lui l'astragale : les os de la jambe forment, en effet, sur ledos du pied une forte sailliesoulevantlesten-

dons extenseurs, et le pied est notablement raccourci. Si la luxation est postérieure, le talon a disparu, le tendon d'Achille est soulevé el le pied est allongé.

Les luxations sous-astragaliennes latérales, par contre, ne peuvent s'effectuer qu'à l'aide d'un mouvement d'adduction ou d'abduction du pied (lesquels mouvements ont pour siège l'articulation astragalo-calcanéenne, ce qui explique la déchirure du fort ligament interosseux), entraînent toujours la rupture des malléoles et s'accompagnent ordinairement de déchirure de la peau.

Des deux luxations sous-astragaliennes latérales, la plus fréquente est la luxation en dedans : le tibia et l'astragale font à la partie interne du cou-de-pied une saillie considérable, souveot appréciable à travers une déchirure de la peau, et le pied est fortement rejeté en dehors. Il me parait évident que le mécanisme de ce grave accident se rapproche beaucoup de celui de la fracture bimalléolaire par abduction sur lequel j'ai insisté plus haut, si même il n'est identique. Nous avons vu, en effet, que dan*' cette fracture il n'est pas rare d'observer une plaie au niveau J** la malléole interne; à un degré plus avancé, le tibia sort à travers cette plaie: or, que le tibia ait conservé ses connexions avêtl'astragale, il entraînera cet os avec lui. J'estime donc que, Jaû> ce cas, la fracture joue le rôle capital, la luxation n'étant qu** secondaire.

Le traitement de cette lésion est le même que celui que j ai recommandé pour la luxation tibio-tarsienne et pour la fracture bimalléolaire par abduction.

La véritable luxation de Tastragale est celle où l'os est cha^^ de la place qu'il occupe et va former une saillie isoU^ sur un point quelconque du pied.

Lorsqu'au moment de la chute, le pied se trouve en exteosioo directe, l'astragale est chassé on avant sur le dos du pied : luxation antérieure. Si le pied se trouvait en flexion, l'astragale e>t chassé en arrière : luxation postérieure. Mais dans ce derni«*r cas, et il est facile de le comprendre en examinant la ronfomiation de l'astragale, cet os se brise au niveau de son col, de sorte que c'est la partie articulaire seule qui est repoussée en arrière: la tête de l'astragale conserve ses rapports avec le scaphoïde.

Considérez sur le squelette du pied la direction de l'astragale, et vous verrez que le grand axe de cet os n'est pas antéro-posté-

rieur, mais très obliquement dirigé en avant et en dedans. Il en résulte que dans une pression même directe d'arrière en avant l'astragale luxé se trouvera beaucoup plus rapproché du bord interne du pied. Suivant que le pied se trouvera en adduction ou en abduction au moment de la chute, l'astragale sera expulse en dehors ou en dedans, mais, dans tous les cas, les luxations internes sont plus fréquentes que les externes.

C'est encore aux mouvements d'adduction et d'abduction combinés à un certain degré de torsion du pied, soit en dehors, soit en dedans (et ces divers mouvements sont inséparables les uns des autres) que nous devons demander l'explication d'un phénomène curieux.

Non seulement l'astragale subit un déplacement dans sa totalité, mais il est encore susceptible de pivoter sur lui-même. Sous l'influence du mouvement de torsion du pied, dont la pointe se porte alors soit en dedans, soit en dehors, l'astragale pivote sur son axe vertical, de telle sorte que la tête, au lieu de regarder en avant, regarde soit en dedans, soit en dehors, presque toujours en dedans.

Sous l'influence des mouvements d'adduction et d'abduction forcés, l'astragale, subissant une pression latérale, pivote sur son axe antéro-postérieur et se renverse de telle sorte que sa surface articulaire supérieure, au lieu de regarder directement en haut, regarde soit en dedans, soit en dehors, suivant que tel ou tel bord est déprimé, et le mouvement est parfois si intense, que l'astragale se renverse complètement sens dessus dessous. Il est aisé de comprendre que ces déplacements suivant les axes opposent à la réduction un obstacle presque invincible, et c'est sans doute à cette disposition qu'il convient d'attribuer les cas, assez nombreux, de luxation irréductible.

Pour peu que l'on possède une notion suffisante de l'anatomie du pied et du rapport des diverses saillies osseuses entre elles, il est assez facile de reconnaître une luxation de l'astragale. Ce qui frappe tout d'abord, c'est une déformation considérable de la région, caractérisée par la présence d'une tumeur dure, de consistance osseuse, bien limitée, siégeant sur l'un des points que j'ai indiqués tout à l'heure, de préférence en avant et en dedans, au-devant de la malléole interne. Si les téguments sont minces et qu'il y ait i)eu d'épanchement, il est possible de re-

M92 AFFECTIONS CEIIRURGICALES DU MEMBRE INFERIEUB.

trouver la forme normale de l'os. Le pied est repoussé (tu opposé à celui où est l'astragale. Los malléoles ne sont pas fi turées. La face articulaire du tibia reposant sur le calcanéum, il en résulte une excavation dans le point qu'occupait l'aslragale; la cambrure du pied a diminué, et la distance qui ^^pare le sommet des malléoles du bord correspondant de la plante du pied est moindre que du cùté oppow-.

Les mouvements de l'articulation libio-tarsienne sont complj tement abolis ; le malade éprouve de vives douleurs et se troi réduit & une impuissance complète du membre.

La peau qui recouvTe l'astragale est fortement tendue, certains cas elle est déchirée, et l'on aperçoit alors Tos Dans certaines circonstances même, l'astragale a été compli ment expulsé et a traversé la plaie.

En explorant avec beaucoup de soin la oonfiguralion extériei de la tumeur, on pourra peut-être, surtout si les téguments minces, arriver non seulement à distinguer l'astragale, mais encore à déterminer la situation respective de chacuue de ses parties, h reconnaître si l'os a subi un mouvement de rofalion ou bien un renversement latéral, et, dans cette bypothèse, il serait inutile de tenter la réduction, rendue h peu prés impossible par ce ibungcment de direction de l'os.

Que faire en présence d'une luxation récente de l'astragale?

On peut toujours, sans aucun inconvénient, essayer de réduii même en cas de plaie : il y a. en effet, tout avantage pour blessé à ce que l'os soit remis en place, les conditions de la marche étant profondément raodîiiées par l'absence d'astragale, Toutefois, si l'os faisait hernie tout entier à travers la boutonnière cutanée et ne tenait plus que par quelques tructus libreux, il ne faudrait pas hésiter à l'enlever d'emblée, sa nutrition trouvantfortementcomproraiseet, par suite, la nécrose à peu fatale. Il faut, d'ailleurs, savoir qu'ii lu suite de l'énucléation l'astragale, de nouveaux rapports s'établissent entre le tibia et calcanéum, au poiiil de permettre la marche dans des condition» sensiblement normales. 11 serait cependant imprudent de toujour» promettre au blessé un avenir aussi favorable : la cavité rjuî résulte de la disparition de l'astragale se comble parfois avec une grande difliculté, et il survient, fi lu longue, une déformaliou du pied telle, r|ue la marche est impossible; le sujet S6 trouve

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atteint d*une infirmité irrémédiable, ce dont j'ai vu un exemple sur un jeune homme que je soignai, pendant plusieurs années, pour cet accident. Il serait préférable alors de pratiquer Tamputation tibio-tarsienne.

La réduction consistera en une extension du pied aussi forte que possible, combinée à une pression directe exercée par les mains.

Je suppose que la réduction soit impossible, doit-on temporiser ou pratiquer l'ablation de Tos luxé? S'il y a une plaie, la réponse n'est pas douteuse, il faut tout de suite l'agrandir suffisamment et enlever l'os. Mais s'il n'y a pas de plaie? Le cas est sujet à discussion. Il est certain que des blessés ont pu conserver un astragale non réduit et se servir ensuite de leur membre d'une manière convenable, mais souvent aussi ils éprouvent une telle gêne dans la marche, qu'il réclament une ablation tardive, ainsi que je l'ai vu, à l'Hôtel-Dieu, au cours de l'année 1887. D'autre part, l'astragale non réduit détermine fréquemment une escarre de la peau dans les jours qui suivent l'accident, et l'ablation s'impose. Quel avantage y a-t-il donc à attendre une extirpation secondaire ou tardive? A l'époque de Malgaigne, où l'on pouvait discuter si une amputation de la jambe n'était pas préférable à une extirpation de Tastragale, il était permis d'hésiter, d'attendre les événements, mais aujourd'hui j'estime qu'il est préférable, à tous égards, d'enlever immédiatement un astragale luxé, non seulement quand la nutrition en est menacée, mais encore lorsque des manœuvres suffisamment prolongées n'ont pas amené la réduction.

Vous trouverez dans les traités spéciaux, dans celui de Malgaigne en particulier, la description des luxations du calcanéum (Broca les conteste), du cuboïde (lequel ne parait pas se luxer isolément), du scaphoïde, de l'articulation médio-tarsienne (Broca les conteste également), des cunéiformes, de l'articulation tarsométatarsienne, des os du métatarse et des orteils, mais les cas en sont si rares qu'ils constituent des curiosités pathologiques. Je crois donc devoir mentionner seulement ces lésions, dont le diagnostic ne saurait, d'ailleurs, présenter de difficulté, à condition que le chirurgien possède une notion précise de l'anatomie du pied.

On éprouve quelque peine à comprendre comment le scaphoïde ou l'un des cunéiformes peuvent se luxer isolément, avec intégrité complète des autres parties du pied. Voici comment l'accident

est arrivé sur un garçon que j'ai soigné en 1888, à l'ilùt- j Dieu, pour une énucléation du premier cunéiforme. Il étaitcheval ; le cheval s est renversé sur le côté ; le pied droit du jeuD^ homme a été pris entre le trottoir et le corps du cheval, l'avaDt pied débordant le rebord du trottoir. Le corps du cheval a A»n exercé une pression sur la portion métatarsienne qui était libn, tandis que la portion du pied placée en arrière était retenue p*: le trottoir. Il en est résulté une inflexion latérale du métatarse •^' la luxation du premier cunéiforme. L'état de la chaussure è blessé nous a permis de vérifier et d'affirmer ce mécanisme. Jïi enlevé le cunéiforme, aussi intact que si on l'eût pris sur un cadavre. Le sujet est sorti guéri, mais, n'ayant pas revu le bless**. jn'ai pu suivre les modifications survenues dans la mécanique du pied.

J'appellerai également un instant l'attention du lecteur sur b luxation du gros orteil, qui présente une grande analogie av»^ la luxation du pouce. Elle est toutefois beaucoup moins fréquent?, et je n'ai pas souvenir, pour mon compte, d'en avoir rencontrd'exemple. On a souvent éprouvé, comme pour le pouce, i^. grandes difficultés de réduction et, dans plusieurs cas, la luxation a été déclarée irréductible.

Qu'on veuille bien se reporter à ce que j'ai exposé avec quelques détails en étudiant les affections de la main : ce que j'ai dit à propos du pouce s'applique également au gros orteil et pour le mécanisme de l'irréductibilité et pour celui de la réduction.

i° Nécrose du calcanéum, — La nécrose du calcanéum constitue une affection relativement commune et se présente ordinairement sous forme de séquestre plus ou moins volumineux, emprisonné de toutes parts au centre de l'os, d'où l'expression Je nécrose centrale du calcanéum.

Le sujet présente au niveau du talon un trajet fistuleux. à travers lequel on pénètre sur une surface osseuse dénudée.

La nécrose ne doit pas être confondue avec la carie dont cet os est également atteint au même titre que les autres os du pied. Le stylet fournit, sans doute, une sensation différentedans les deux cas : celle d'un corps résistant dans la nécrose et d'une substance qui se laisse traverser dans la carie, mais le principal élément de diagnostic différentiel est tiré de la marche de ces deux affections. La nécrose du calcanéum est toujours consécutive à un*' ostéomyélite centrale dont le début remonte parfois à une

NÉCROSE DU CALCANÉUM. 895

l'époque très reculée. La carie est une affection de nature tuberculeuse dont Torigine est relativement récente.

Les sujets atteints de nécrose ont jadis éprouvé des douleurs dans le talon au début de l'affection, mais il est remarquable de voir combien la présence d'un séquestre dans le centre du calcanéum occasionne peu de douleur, et souvent môme peu de gêne. C'est ainsi que j'ai opéré un jeune homme, ayant fait dans ces conditions la campagne de 1870 comme mobile. La santé générale n'est nullement, altérée et l'accident est complètement local, ce qui n'a pas lieu dans les cas de carie : les sujets se trouvent alors dans l'impossibilité de marcher, ou du moins de fournir une marche un peu prolongée.

Le séquestre dans la nécrose du calcanéum se comporte comme certains corps étrangers, des balles, par exemple, qui restent enclavées pendant de longues années sans fournir signe de vie, et, à un moment donné, provoquent autour d'elles un certain degré d'inflammation expulsive.

Ainsi donc, un sujet présentant une affection chronique du calcanéum, remontant à plusieurs années, indolente pendant très longtemps, bien localisée, n'ayant aucun retentissement sur la santé générale, est certainement atteint de nécrose consécutive à une ostéomyélite.

Il est important d'établir ce diagnostic, parce que la maladie est beaucoup moins grave que s'il s'agissait d'une carie, et aussi parce que le traitement n'est pas le môme.

Dans la carie, en effet, on n'est jamais absolument certain d'enlever toutes les parties malades, et la seule opération rationnelle, à moins qu'il ne s'agisse d'un point bien limité à la surface de l'os, est de pratiquer la résection complète du calcanéum, sous peine de récidive. Dans la nécrose, au contraire, il suffira de pénétrer à travers les couches saines, en suivant le trajet de la fistule avecla gouge et le maillet, jusqu'au séquestre, etde l'extraire. L'os, en définitive, sera conservé dans son intégrité, sauf la petite cavité centrale qui se fermera peu à peu. Pour en favoriser l'occlusion, surtout si le séquestre atteignait un certain volume, on pourrait y introduire une boulette de gaze iodoformée bien stérilisée à l'autoclave, et la laisser à demeure, comme Ta fait le professeur von Viniwarter dans le centre du tibia pour des cas analogues, et avec succès, ainsi qu'en témoignent les préparations histologiques qu'il a eu la complaisance de m'envoyer.

Quant à la résection totale du calcanéum, je renvoie le lecteur à la page 1 104 de mou Traité d'anatomie topographique (9* édit. , où j'ai décrit le procédé qui me parait le meilleur.

5** Ostéoarthrites tuberculeuses du pied, — Les diverses articulations dont se compose le pied sont susceptibles d*ètre atteintes par le traumatisme, la blennorragie, ou le rhumatisme, mû* la cause de beaucoup la plus commune est la tuberculose, etjr ne m'occuperai ici que des ostéoarthrites du pied d'origiot tuberculeuse, lesquelles donnent seules lieu à des considératioDs spéciales au point de vue thérapeutique.

On devra reconnaître d'abord qu'il s'agit d'une affection deo» genre. Le diagnostic s'impose si l'affection en est arrivée à k période de suppuration avec abcès et fistules ; mais, au début. il présente toujours une certaine incertitude, et Ton se plaît à espérer que l'ostéoarthrite n'est pas en cause ; toutefois, lors^p chez un sujet jeune ou chez un adulte on constate l'existence d'un point douloureux persistant et bien localisée un os du pied ou à une articulation, sans qu'aucune violence appréciable ait été exercée à ce niveau, il est fortement à craindre que ce soit un début d'ostéite ou d'arthrite bacillaires, et les présoniptions sont plus justifiées encore, si à la douleur s'ajoute un certain deerede gonflement. 11 est, d'ailleurs, préférable dans ces circonstances de pousser les choses au pis, car un traitement rationnel eléaergique institué à cette période s'opposera peut-être au développement ultérieur de l'affection, à l'envahissement des os et articulations de voisinage.

Recherchez ensuite le siège exact de la lésion, et pour cela il est nécessaire de posséder une notion précise de la topographie du pied. Lorsque j'engage les jeunes gens à étudier soigneusement la médecine opératoire du pied, ce n'est pas surtout en raison des opérations qu'ils devront y pratiquer plus tard ; peutôtre n'en trouveront-ils pas l'occasion, et, déplus, certaines d entre elles, la plus difficile en particulier, la désarticulation tarso>méta> tarsienne, dite de Lisfranc, est à peu près inutile au point de \'ue pratique : mais cette étude est indispensable pour se graver dan> la mémoire les rapports si complexes des os entre eux, ainsi que les points de repère qui permettent de tracer à l'avance sur la peau les interlignes articulaires, ce que doit toujours pouvoir faire un praticien soucieux d'être à la hauteur de sa profession.

OSTÉOARTHRITES TUBERCULEUSES DU PIED. 897

Du siège précis de la lésion nous pourrons même tirer, dès le début, des conséquences pronostiques importantes : c'est ainsi qu'une ostéite du cuboïde sera, toutes choses égales d'ailleurs, moins grave que celle du scaphoïde, parce que l'articulation scaphoïdienne antérieure communique avec les articulations cunéennes et avec une grande partie de l'articulation tarsométatarsienne, lesquelles seront, par conséquent, rapidement envahies, tandis que l'afiFection restera beaucoup plus longtemps^ limitée au cuboïde. Il résulte encore de cette disposition anatomique qu'une résection isolée du scaphoïde sera plus souvent inutile, tandis que l'on pourra extraire fructueusement le cuboïde.

Voyons encore, par exemple, le premier métatarsien. C'est un des os du pied les plus fréquemment atteints par la carie : eh bien, l'affection tuberculeuse y pourra rester limitée pendant un certain temps, parce que l'articulation qu'il forme avec le premier cunéiforme est isolée de celles du voisinage. Il sera donc indiqué de faire la résection partielle de cet os avec chance de succès. Qu'il s'agisse, au contraire, d'une ostéoarthrite du deuxième ou du. troisième métatarsien, une grande partie du tarse sera rapidement envahie, et toute opération partielle sera par avance frappéed'insuccès.

Pour peu que l'on y prête attention, il sera possible de suivre^ en quelque sorte pas à pas, la marche du processus morbide à travers les diverses jointures du pied, et nous en tirerons nos principales indications thérapeutiques.

A une période avancée de l'affection, le pied a perdu sa forme normale : il est épaissi, arrondi ; les trajets fistuleux multiples^ permettent l'accès du stylet sur des parties dénudées ; en immobilisant la jambe et saisissant l'avant-pied, on détermine des mouvements anormaux et l'on perçoit des craquements bruyants qui dénotent une désorganisation complète des jointures.

La marche à suivre pour le traitement est celle que j'ai tracée plusieurs fois déjà pour les affections semblables, et en particulier à propos du genou, siège de prédilection de la tumeur blanche.

Dès le début, aussitôt que l'affection est soupçonnée, immobilisez le pied avec un bandage ouaté et condamnez-le au repos* absolu ; révulsifs, cautérisation ignée, injections de chlorure de zinc, traitement général. Persistez longtemps dans l'emploi de ces moyens, s'il s'agit d'un enfant. En cas de fistules, faites des

TiLLAUX. — Chirurgie clinique» II. — 57

grattages avec la curette tranchante; répétez-les au besoin. Ne vous décidez à une véritable mutilation qu'à la dernière extrémit*'.

Votre conduite sera différente chez un adulte., et à plus torlf raison à un âge encore plus avancé. Dès que les articulation> suppurent et sont remplies de fongosités, la ^érison denect tellement douteuse que votre devoir est de proposer une opntion, laquelle seule pourra sauver la vie du malade.

Quelle opération devrons-nous pratiquer? Je laisse decùt»Meextirpations partielles (j'ai déjà parlé de celle du calcanéum , possibles seulement lorsque Taffection est nettement limitée, et y répète qu'elles ne devront guère porter, avec quelques chance «le succès, que sur le cuboïde, et surtout sur le premier métatarsien.

Il est bien évident que s'il s'agissait seulement d'un ort^ii on en pratiquerait l'ablation avec résection d'une plus ou moins grande longueur du métatarsien correspondant.

Mais le tarse est envahi ; le dos du pied est tuméfié, et Ion perçoit des craquements de tous les côtés.

Je commence par dire que jamais, en aucun cas, on ne Jevn recourir à l'amputation de Lisfranc, qui reste un pur exercii-e de médecine opératoire, très utile, j'en conviens. Môme quaini la maladie paraîtrait absolument limitée à l'interligiio tarso-inttatarsien, cette opération est par avance vouée à l'insu^w. puisque les articulations cunéennes et scaphoïdo-cunéennessont une dépendance de cet interligne.

J'en dirai autant de l'amputation médio-tarsienne, ditedeChopart. La proscription de cette opération est, sans dout«. moiD^ absolue, et les observations ne manquent pas pour prouver qu'elle peut réussir. Mais, si l'amputation de Chopart fournit un moignon d'apparence superbe, l'expérience a aussi démontré qu»* ce moignon éprouve souvent à la longue, sous l'iniluenco de l'action du triceps sural, un mouvement de bascule qui port*» son extrémité directement en bas, si bien que le poids du corps repose non plus sur le talon, mais sur la cicatrice, et la inarchf devient alors très pénible.

Lors(|ue l'interligne médio-tarsien est absolument indemne.il est infiniment préférable de substituer à l'opération de Cho}>art l'amputation sous-astragalienne, qui fournit un moignon auî^i bon, aussi utile pour la marche, et n'est pas passible des mêmes reproches.

S'il existait des doutes sur l'intégrité de 1 articulation médio-

TARSALGIE. 899

tarsienne soit avant, soit au cours de l'opération, c'est à l'amputation tibio-tarsienne qu'il faudrait recourir.

Les diverses amputations ostéoplastiques de Pirogoff, Le Fort, Sédillot, Tauber, donnent certainement de très beaux résultats opératoires, mais me paraissent peu indiquées dans la tuberculose du pied, car on s'expose à laisser ainsi dans le moignon iine portion d'os malade.

Je me résume en disant : les opérations partielles, limitées h un os du pied (dans les cas d'ostéo-arthrite, bien entendu, et non pas à la suite d'un traumatisme), sont généralement mauvaises et ne devront être pratiquées que dans des cas très exceptionnels, par exemple, aux orteils et sur le premier métatarsien. 11 serait, à la rigueur, permis de faire l'ablation des deux derniers métatarsiens puisque la surface articulaire commune à ces deux os ne communique pas avec celles du voisinage, mais seulement tout à fait au début de la maladie.

A part ces cas, la tumeur blanche des os du pied est surtout justiciable de deux opérations : la sous-astragalienne de préférence, ou l'amputation tibio-tarsienne, si la première est impossible. Il en existe cependant une troisième, connue sous les noms de Wladimiroff-Mickulicz, qui n'a pas encore pris droit de cité parmi nous. Cette opération a pour but de retrancher tous les os du tarse en conservant le métatarse, si bien que le sujet, mai'chant sur les orteils, devient un digitigrade. Elle est à coup sûr très ingénieuse, mais je ne la crois cependant pas appelée à un grand avenir.

Quant aux procédés opératoires à mettre en usage, je renvoie le lecteur à mon Traité d'anatomie topographique ^ où les articulations du pied ont été étudiées surtout en vue des opérations qu'on peut avoir à y pratiquer.

G** Tarsalgie. — La tarsalgie, nom donné par Gosselin à une affection douloureuse du pied d'une nature tout à fait spéciale, était désignée avant ce chirurgien sous le nom de pied plat valgus douloureux, expression également vague, puisqu'elle était seulement l'énoncé de quelques-uns des symptômes.

Voici comment se déroule cette affection abandonnée à ellemême :

D'abord, il s'agit toujours d'un adolescent, condamné à des travaux pénibles, surtout à une station verticale prolongée : ainsi

les garçons marchands de vin, les jeunes gens de magasin, etc.

Le sujet s'aperçoit qu'il a de la peine à finir sa journée: quelques heures avant de se coucher, il éprouve de vives douleurs dans le pied et marche avec difficulté ; il est fatigué, mais aussitôt qu'il est étendu les douleurs cessent et il se ivveille très bien portant. Il ne ressent aucune douleur au lever, ni pendant le jour, et travaille comme à l'habitude, mais le même phénomène se reproduit le soir. Les choses continuent ainsi pendant des semaines et des mois, avec cette différence, toutefois, que l'heure de la fatigue avance de plus en plus, finalement, les sujets arrivent à souffrir dès qu'ils mettent le pied à terre et ils ne peuvent plus travailler, mais ils sont toujours immédiatement soulagés par la position horizontale.

Que se passe-t-il pendant ce temps du côté du pied ?

Tant que le malade ne souffre pas, le pied conserve sa forme et sa cambrure normales, mais l'apparition des douleurs coïncide avec une déformation consistant en un aplatissement de la voùl» plantaire: le pied devient plat. A peine le sujet est-il au repo?. que la cambrure reparait de nouveau, et rien n'indiquerait ooc affection quelconque du pied. Cette période, pendant laquelle le membre mis au repos ne conserve aucune trace de Taffection. porte le nom de tarsalgie au premier degré. Le sujet pourrait alors très bien être considéré comme un simulateur.

Un peu plus tard, et c'est lorsque le malade se trouve daDi> l'impossibilité de marcher, les muscles périarticulaires, et en particulier les extenseurs, sont atteints de contracture. Le pied est immobilisé, porté légèrement en dehors, et la voûte plantaire est moins profonde que celle du côté opposé ; le scaphoîde forme une saillie très prononcée sur le bord interne du pied. Il neiL<»te aucune douleur spontanée dès que le malade est couché, mais. >i l'on presse avec les doigts au niveau de l'interligne médio-tarsien, il accuse souvent une sensibilité assez vive. Cet état du pied peut disparaître rapidement avec le repos complet, mais il peut aussi persister pendant quelque temps. C'est le deuxième degré de la maladie, période de contracture. Essayez alors de l'épreuve suivante : le malade est dans son lit, il ne souffre nullement; toute trace de contracture a disparu, le pied présente sa cambrure normale : faites-le lever et marcher pieds nus devant vous : la contracture, l'aplatissement de la voûte et la douleur apparaîtront immédiatement.

TARSâLGIE. 901

A une époque plus avancée de cette même période, la contracture des muscles persiste malgré le repos, malgré même un repos prolongé, et le pied, aplati, dévié en dehors, mérite bien alors le nom de pied plat valgus.

La déviation du pied en dehors, sous l'influence surtout de la contracture de Textenseur commun, est la règle ; cependant, j'ai vu le pied porté en dedans par l'action du jambier antérieur. Je suis même certain d'avoir observé ce phénomène curieux de varus et valgus alternant à quelques jours d'intervalle. Nous verrons plus loin que cette contracture est parfois tellement tenace, qu'il est nécessaire de recourir au chloroforme pour en avoir raison, mais on y réussit toujours sans autre intervention opératoire.

Enfin arrive le troisième degré : à la contracture succède une rétraction musculaire ; le pied se trouve irrémédiablement fixé dans sa position vicieuse, et Tanesthésie elle-même est impuissante à le ramener sans le secours des sections tendineuses. Nous observons rarement, il est vrai, cette dernière période, à moins de négligence dans le traitement, car il est bien rare que les sujets ne réclament pas des soins, sinon au dél)ut, au moins pendant la période des contractures.

Tel est le tableau clinique de latarsalgie, dont le diagnostic ne saurait être douteux, car je ne connais pas d'affection qui ait une semblable évolution. Même à la période de contracture, il sera toujours possible, par l'interrogatoire, de remonter au début si caractéristique de cette maladie.

Disons un mot des théories qui ont été proposées, d'autant plus qu'elles nous éclaireront sur le meilleur traitement à mettre en usage.

Il n'existe, en réalité, que deux théories : la théorie osseuse de <josselin et la théorie musculaire de Duchenne (de Boulogne), avec quelques modifications ou adjonctions de plusieurs auteurs.

Gosselin avait eu occasion de faire l'autopsie d'une jeune fi lie de dix-huit ans, atteinte de pied plat valgus douloureux et morte à la Pitié d'une attaque de choléra foudroyant. 11 constata que l'articulation médio-tarsienne (composée des deux articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne) était atteinte de synovite sèche. Sur plusieurs points, les cartilages étaient détruits par un travail d'érosion et d'ulcération, et au-dessous du cartilage enlevé le tissu osseux correspondant était rouge et infiltré de

tOZ AFFF.CTIONS CIliRCnClCALES Dl XE3II1HE INFERIEUR.

sang comme ilaiis l'nstéiteau premier degré. Notre illustre in»ib ou concliil qui! la tarsaigie était constitut^p primitivement par tioj artlirit© d'une nature spéciale, propre aux adolescents, et donl toutefois, il ne s'expliquait pas bien la cause.

La filiation des accidents était dès lors toute nature-Ile: ai douleur, coiilraclure des muscles péri articulaires, des muscla péroniers en particulier, et enfin rétraction : comme terminaisoi ulliuK', aiikylose.

Cette théorie est, à coup, sfir trf>s logique, d'autant plus quel est en harmonie avec le mode d'évolution des autres arthrites. ■ ne crois cependant pas que les phénomènes se succèdent d l'ordre qu'a indiqué Gosselin ; deux réflexions principales m'oBi empfiché de l'accepter ; pourquoi cette espèce d'arthrite ne s viendrnit-elle jamais que chez des adolescents, et surtout po quoi les douleurs cessenl-elles absolument et )n^arialdemeat:| aussitôt que cesse la station verticale? Que les douleur» de l'a thritc soient amoindriespar le repos et qu'elles disparaissent raèi au bout de quelque temp^, je le comprendrais, mais je necon prends plus, avec l'hypothèse d'une arthrite primitive, la d rition instantanée de la douleur, .\joutons qu'à part In douleur locale que l'on provoque parfois par la pression digitale aux extrémités de l'interligne médio-tarsien, jamais on n'observe ù ce niveau ni gonllement. ni rougeur. L'arihrite mOdio-tarsiennea Hst. du moins & un moment donné, incontestable, puisque (^o^sotiai en a fourni, le premier, la preuve matérielle^ mais je la croiftl consécutive, et il est probable que si on avnit occasion do pratiquer] plus souvent l'autopsie des sujets atteints de tarsalgie. on Irou-J verait aussi des lésions au niveau désarticulations cuboïdiennsi

Le fait est que chez certains sujets jeunes, donl le développi ment osseux n'est pas encore complet, et qui sont soumis à UIU fatigue excessive, lu voûte plantaire s'afTuisse au bout d'un certain! nombre d'heures de travail et qu'ils éprouvent «lors de ladoiilcur.v Or, comment est constituée cette voilto plantaire? Par des ageoti passifs qui ne sont autres que des os taillés en (orme de coin < des ligaments qui maintiennent ces os unis entre eux; par c agents actifs, ou plu tût par un agent actif, le muscle long ] renier latéral, dnut le tung tendon forme sons la plante du pial la sangle rpin l'on connaît.

A l't^tat normal, existe une harmonie parfaite entre le poids i corps, d'une part, et la résistance que lui opposent cosdiveraagfl

TARSALGIE. 903

actifs et passifs pour maintenir la voûte plantaire. Mais, à un moment donné, le muscle long péronier latéral se fatigue, ilest frappé d'impotence, ainsi que le disait Duchenne, et dès lors les agents passifs, et en particulier les ligaments, réduits à leur seule action, sont impuissants à maintenir la voûte plantaire, qui s affaisse. Et la douleur, à quoi donc est-elle due? 11 n'est pas douteux pour moi qu'elle est d'ordre purement mécanique ; la douleur est le résultat de la distension qu'éprouvent nécessairement les ligaments sous l'inûuence de la pression exercée par le poids du corps sur les os, dont la courbe disposée en forme de voûte se redresse. Peutêtre convient-il d'y ajouter la pression réciproque que subissent les os sur leurs faces latérales correspondantes. On comprend dès lors très bien, ce me semble, la disparition subite de la douleur dès que la pression sur la voûte plantaire disparaît elle-même par le fait du décubitus horizontal.

Le muscle long péronier latéral, mis au repos, fonctionne normalement au réveil, mais il se fatigue de plus en plus vite jusqu'à ce qu'il soit devenu tout à fait impuissant à faire son office, et, dès lors, les sujets ne peuvent à aucun moment de la journée se tenir debout sans éprouver de la douleur au niveau du tarse. Cette théorie musculaire et ligamenteuse me parait rendre un compte si exact et si satisfaisant des phénomènes observés, que je n'hésite pas à la considérer comme vraie.

A la longue, par suite des pressions réciproques, les surfaces osseuses s altèrent, les cartilages s'usent, et l'on peut observer les lésions de l'arthrite sèche sur un adolescent, alors que cette dernière affection ne se rencontre, en général, qu'à une époque avancée de la vie. Cette objection n'était pas sans embarrasser Gosselin, car on ne peut guère, en effet, comprendre les lésions osseuses que par l'effet d'une action mécanique.

La continuité de la douleur et la lutte que les malades soutiennent souvent pendant de longs mois contre la maladie, afin de ne pas suspendre leur travail (d'autant plus que la tarsalgie ne fournissant pas de signes physiques en rapport avec les signes physiologiques, les sujets peuvent être considérés au début pour des simulateurs), cette lutte, dis-je, détermine la contracture des muscles périarticulaires, qui constitue le deuxième degré de la maladie. Comme dans les autres parties du corps, la rétraction succède à une contracture prolongée, et l'on conçoit même très bien que les os du tarse, privés par usure de leur synoviale

■904 AFFECTIONS r,U[RUBGlCALES DU MEMUHK INFÉHIEUB.

«t de leur cartilage, ilnisiieiit, avec le temps, par se souder j

*>ntre eux.

Je rapprocherai de la tarsalgie des adolesL'fiits un fait qu parait encore de nature à conlîrmer la Ihi^orie prdcédentp. faudrait pas croire que tous les suji-ts atteints do pied plat (^proilf vent de la douleur dans la station verticale et dans ht niarcKdt J'ai connu des individus, et le fait n'est pas rare, présentant t pied absolument plat, et qui iHaieiit d'infatifiablcs marcheurs, <|uî me ]mrait di^montrer, entre parenthiïse, que la douleur dai la tarsalgie ne résulte pas de la compression des nerl's plantniresJ (1 en est ainsi lorsque le pied plat est conp''nîtal, c'est-à-dire 1 ^u'il rt^sullfa d'une conformation particulière des os du tarse, q ne sont pas taille^ de manière à former voûte. Dans ces c lions, les ligaments adaptes par avance aux surfaces articulaires ne sauraient être tiraillas, et k's individus nV^prouveiit aucune «loulcur. Il faut donc soigneusement distinguer le pied plat cong('-nital du pied plal acquis.

La tarsalgie proprement dite est une affection de radolesccucd, mais le pied peut, cependant, devenir plat à une i^poque beaucoup ^lus avancée de la vie, et par un mécanisme analogue h celui que ■nous venons d'étudit-r. Je donnerai un exemple pour mieux faire comprendre ma pensée. Du notaire, restt' jusqu'à quarante et 'quelques années très assidu à son étude, s'était toujours refusé un plaisir auquel il tenait beaucoup, celui de lâchasse. Il s'y livra dès lors avec énergie, mais il ne tarda pas à éprouver des douleursdans les pieds, et je trouvai ceux-ci manifestement plats, ce qui n'existait, à coup sûr, pas auparavant. L'atTection avait subi une progression gi'aduclle, absolument comme la tarsalgie, et la lésion^ initiale devait être, saus aucun doute, une grande fatigue, et. pa^ 4 ^uite. une impotence du long péronier latéral.

La base du traitement de la tarsalgie est le repos complet att4 lit. Pendant la première période, ce traitement suflit seul poui amener la guérison au bout d'un temps que Tonne saurait préciser^ temps variable, d'ailleurs, suivant l'époque à laquelle remonta l'atrcction. Duchenne conseillait la faradisation du long péroniti latéral, ce qui ne peut Hre qu'avantageux, maïs, je le répMejl rccommaudez surtout le repos absolu, souvent difticile ît obtenir, b ï'UJet n'éprouvant plus aucune douleur dés qu'il cesse d'être deboilh^