ULCÉRATIONS DU PIED

A la période des contractures, le repos seul n'est plus suffisant. Si Ton constate, par exemple, après plusieurs jours, que les phénomènes n'ont pas cédé, endormez le malade, rendez au pied sa direction normale et immobilisez-le dans cette position avec un appareil à attelles plâtrées, en suivant les règles d'application que j'ai prescrites pour la fracture bimalléolaire par abduction. L'appareil devra Être laissé en place au moins deux mois. La guérison ne sera acquise qu'en procédant par tâtonnements, et on immobilisera de nouveau le pied, pour peu que la douleur et les contractures reparaissent.

Nous observons très rarement la troisième période de la tar- ^algie, commune autrefois avant l'usage du chloroforme. En effet, il est, dans quelques cas, absolument impossible, sans l'emploi <le l'anesthésie, de corriger les déviations résultant de la contracture mujiculaire et, après une certaine durée, à la contracture succède fatalement la rétraction. Cette affection constituait alors une sorte de pied bot valgus, la déviation s opérant à peu près constamment en dehors à la suite de la tarsalgie. On ne pourra redresser le pied dans ces conditions sans commencer par sectionner les tendons, soit l'extenseur commun des orteils, le péronier antérieur, ou les péroniers latéraux. Le pied sera ensuite redressé «t immobilisé comme dans le cas précédent.

11 sera parfois nécessaire de pratiquer une résection cunéiforme au niveau de l'articulation scaphoïdo-cunéenne avec ou sans enchevillement des fragments. (Opération dite d'Ogston.)

V Ulcérations du pied. — Les ulcérations du pied reconnaissent des causes très diverses, et il n'est pas toujours facile d'en faire le diagnostic étiologique.

Je ne parle pas des petites ulcérations passagères succédant à une ampoule et résultant de la fatigue ou du frottement d'une mauvaise chaussure. On observe aussi des ulcérations consécutives à une congélation, à une brûlure.

Les ulcérations épithéliales ou cancéreuses se développent «[uelquefois au pied, soit sur les faces plantaire ou dorsale, soit sur les orteils. Le cancer ulcéré des orteils revêt alors la forme d'un champignon plus ou moins volumineux, mais, en somme, ces diverses affections ne diffèrent pas de celles du même genre •qui atteignent les autres parties du corps.

Je rapprocherai des ulcérations cette affection bizarre, d

900 Aft'EUTIONS CIIIRURGIUALËS DU HEMUHE INFËRIEUH.

SOUS le nom d'am/tttm, à \tou près inconnue dans noire j dont, pour mon compto, je n'ai jamais vu d'exemple. Elle est cari t(-ris(^e par la production d'un anneau constricteur de ^pidermi(|ue, (|ui nppiirnît k la racine du cinquième orteil, quolqi tois du quatrième, pénèlre peu à peu progressivement, par ii ration, jusqu'au centre de l'orteil, et finalement eu op<>re la secU après une période variant de quatre à dis ans.

On a signalé quelques cas d'amputation spontanée de la jai qui s'opère par un mécanisme analogue, sinon identique.

Les ulcérations spéciales au pied se rattachent à quatre t différents : les unes se développent sous l'inlluence de troubles trophiqiies, les iiutres sont syphilitiques; elles affectent la forme d'un ulcère perforant, ou bien apparaissent sous le gros orloîl au i veau du bord latéral de l'ongle, qu'elles recouvri-nt plus ou moin

a. Vlcératioiix du pied d'ordre Irophique. — Les ulcérations tl ce genre s'attaquent, en gi^néral, aux orteils et do préférence a extrémités, au voisinage de l'ongle. Elles sont sous la dépendaqi d'une affection du système nerveux, telle que l'ataxie. parcxempli on les provoque expérimentalement par la section d'un nerf, I nous les observons assez fréquemment à la suite d'unu blessm nerveuse.

L'ulcération réside parfois sur un fond dut- ol sec : elle | i^tre mollasse, succéder à une phlyctène ; elle occupe rextrémill de l'orteil, ou hien les bords de l'ongle, et il faut, dans ce cas, ^ garder de la confondre avec un ongle incarné ordinaire.

Le diagnostic de co genre duleérations repose sur plusieurs caractères : elles surviennent après l'enfance et l'adolescence, tandis que l'ongle incarné, eu particulier, est une aŒectioD de l'adolescence : — elles sont accompagnées de troubles nerveux variables : douleurs, anestliésie, etc., — souvent, la difficulté de In marche et de la station debout est hors de proportion avec 1m phénomènes locaux ; — les ulcérations portent sur phisiett) orteils, et quelquefois sur tous li*s orteils à lu fois; — elles 1 cicatrisent et reparaissent avec la ui^me forme ou une forme % peu différente sur le même point, et cela indéfiniment, sans qu'a puisse expliquer ce singulier phénomène par une raison I

Il est bon que le praticien puisse ratlucher ces ulcératiotu leur véritable origine, d'abord pour avertir le malade dos obsll

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des qui s'opposent à la guérison, et ensuite afin de ne pas prendre l'effet pour la cause et de pouvoir appliquer un traitement rationnel. Les ulcérations n'auront chance, en effet, de disparaître qu'avec la maladie qui les engendre, si, toutefois, cette dernière est curable.

Toute tentative d'opération locale est par avance frappée d'impuissance, et il faut se contenter d'un pansement.

b. Ulcérations syphilitiques, — Les ulcérations syphilitiques du pied appartiennent généralement à la période secondaire, bien qu on y puisse, à la rigueur, trouver des gommes ulcérées, mais qui n'offrent rien de spécial à la région. Ce sont des plaques muqueuses siégeant presque toujours dans les espaces interdigitaux. Elles présentent une odeur et un aspect tellement particuliers, qu'on ne saurait les confondre avec aucune autre affection. L'eczéma offrirait bien quelque ressemblance lointaine, surtout s'il s'agissait de sujets sales, mais le doute s'effacerait vite, et, d'ailleurs, les malades présentent sur d'autres parties du corps des traces manifestes de syphilis.

Le sirop de Gibert à l'intérieur et les mèches de coton enduites d'onguent napolitain placées entre les orteils constitueront le traitement.

c. Mal plantaire perforant, — Une plaque indurée, légèrement proéminente, occupant la plante du pied, présentant vers le centre une ulcération plus ou moins profonde, tel est l'aspect sous lequel se présente le mal perforant, dont le diagnostic s'impose à première vue. Cette maladie offre son siège de prédilection au niveau des piliers de la voûte plantaire, c'est-à-dire vis-à-vis de la tête du premier métatarsien, celle du cinquième, et sur le talon. Cependant, on l'observe aussi assez fréquemment entre les deux métatarsiens précédents, en regard de la tête du troisième.

Si vous explorez l'ulcération centrale avec un stylet, vous pénétrez à une certaine profondeur, et quelquefois môme, à votre grand étonnement, car aucun signe extérieur ne le faisait prévoir, le stylet traverse toute l'épaisseur de la plante du pied, y compris le squelette, et vient faire saillie sous la peau de la face dorsale; et cependant, chose singulière, bien spéciale à ce genre d'affection, qui la différencie en particulier absolument d'une arthrite ordinaire, on ne constate aucune réaction locale, et le

sujet n accuse pas de douleur. L'exploration du pourtour de l'ulcère démontre aussi quelquefois, mais c'est loin d'être constantt qu'il existe une zone d'insensibilité plus ou moins étendue.

Il est donc très aisé de comprendre que les auteurs (et c'est la majorité) aient rattaché cette affection aux ulcérations d'ordre trophique que j'ai signalées plus haut. On peut voir, toutefois, qu'elle est loin de correspondre à la description que j'ai faite de ces dernières : c'est qu'en effet, quant à moi, je ne considère pas cette théorie comme exacte, au moins dans son ensemble. II est possible, il est probable même que les sujets atteints de mal perforant présentent une disposition spéciale du système nenreux, comme les individus dont la sensibilité est normalement si émoussée qu'ils sentent à peine une incision de la peau, mais cette affection ne se développe certainement pas sous l'influence des troubles trophiques proprement dits, anal(^e$ à ceux qu'engendre, par exemple, le tabès ou la section du nerf. J'ai observé dans ma vie un grand nombre de cas de mal plantaire perforant, or, je les ai tous vus à l'hôpital et n'ai pas souvenir d'en avoir observé un seul, dans la pratique civile, sur des sujets pouvant se reposer ou que leur profession nobligeait pas à une station prolongée sur les pieds. Pourquoi cette différence?

Voici un exemple, d'ailleurs, qui me paraît typique. Un homme, âgé d'une trentaine d'années, était venu de la province se placer à Paris comme garçon d'hôtel. Après avoir enduré une fatigue excessive, il entre à l'hôpital et je constate un double mal perforant, correspondant à la tète du premier métatarsien de chaque côté. Le stylet traversait rariiculation et pénétrait jusque sur le dos du pied. Soumis exclusivement à un repos absolu, cet homme guérit radicalement et resta guéri ; et depuis lors, j'ai obsené beaucoup de faits analogues. Est-ce que les ulcérations d'ordre trophique se comportent de cette façon? Mais non; si elles guérissent parfois, c'est pour se reproduire ensuite, soit au même endroit, soit à côté.

De plus, pourquoi le mal perforant serait-il presque toujours unique, alors que les troubles trophiques présentent des manifestations multiples? Pourquoi, et c'est là un fait capital, l'ulcération occupe-l-elle toujours la plante du pied et les parties de cette plante soumises à la pression du poids du corps, alors que les ulcérations exclusivement liées à une affection du système nerveux occupent les orteils, les rebords de l'ongle lui-même et

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la face dorsale aussi bien que la face plantaire ? Pourquoi le mal plantaire est-il toujours précédé d'un durillon, témoignage irrécusable d'une pression longtemps continuée en ce point?

Toutes ces raisons (et, si j'y insiste, c'est qu'elles me paraissent offrir une certaine importance pratique), toutes ces raisons, dis-je, me portent à croire que le mal perforant est essentiellement d'origine mécanique. Il se développe sous l'influence de pressions répétées sur les sujets qui marchent beaucoup et dont le pied présente une conformation vicieuse, conformation peut-être congénitale, mais qui peut aussi être acquise sous l'influence de l'affaiblissement de certains muscles ou groupes de muscles.

Ainsi, par exemple, que le groupe des péroniers soit affaibli par rapport à ses antagonistes les muscles jambier antérieur et postérieur, le pied portera plus fortement sur le pilier externe de la voûte plantaire, et un mal perforant en pourra devenir, à la longue, le résultat. Que les jambiers, par contre, deviennent impuissants à contre-balancer l'action des péroniers, le poids du corps portera principalement sur le pilier interne au niveau de la tête du premier métatarsien. Que les jumeaux l'emportent sur les extenseurs des orteils, il en résultera un léger équinisme, et la pression s'exercera davantage sur l'avant-pied, au niveau du troisième métatarsien. Si, au contraire, le groupe des fléchisseurs du pied sur la jambe l'emporte sur le groupe des extenseurs, c'est au niveau du pilier postérieur de la voûte, c'est-à-dire du talon, que se fera sentir l'effet de la pesanteur. C'est par l'action harmonieuse et synergique des divers muscles du pied que la pression se répartit dans la marche, d'une manière uniforme, sur tous les points d'appui de la voûte plantaire; cette harmonie vient-elle à se rompre pour une cause quelconque, l'un de ces points subit une pression exagérée qui se traduit, à la longue, par des troubles de nutrition.

Toutefois, j'accorde volontiers la prédisposition résultant d'une innervation défectueuse ou insuffisante, mais ce n'est, à coup sûr, qu'une cause secondaire et adjuvante.

Voici comment se succèdent les lésions qui constituent le mal perforant :

Les couches épidermiques s'accumulent peu à peu dans un même point et constituent un durillon susceptible de persister à cet état pendant bien des années. Une bourse séreuse se forme à la face profonde du durillon, s'enflamme et, sous l'influence de

0)0 AFFECTIONS r.IIlHtRGlCALSS OU MEMUHE INFÉRIEUR.

la pression continue, il se produit un trnvail ulo-ratir à mtiro) lente, qui gagne peu à peu toute l'i^paisseur du pied et ne s'a que lorsque le sujet se met au repos ; et si les malades laisst ainsi progresser la maladie, c'est qu'elle est h pen prés indoleo]

Il ri'sulte de ce qui précède que le véritable traitement du r perforant est le repos. Pour mon compte, je n'emploie jumaî^i d'autre moyen, et. si les malades s'y soumettent avec une patience suffisante, la gni^rison est certaine. Enveloppez le piflj avec une couche d'ouate et une bande. Il est remarquable de v comme les lésions les plus avanciies des parties molles et i squelette se cicatrisent aisément et spontanément dès que c parties sont soustraites à la cause qui les a engondrijes, c'a à-dire à la pression du poids du corps dans la marche. Aussi, i laut-il jamais se laisser entraîner h amputer l'orteil, comtt cela a été fait un certain nombre de fois. La science renfen des cas dans lesquels des amputations successives ont (4é néct sitées par la récidive au niveau du moignon, et on en a conclu qu'il s'agissait donc bien d'une cause générale et non d'une cause locale purement mécanique. Ce raisonnement n'est [ juste ; après la guérison, en effet, les conditions pbysiologiqi du pied n'étant pas modifiées, la pression dans la marche coad uuait à s'exercer sur le même point de la voâte, et les mém effets se reproduisaient fatalement, si on ne prenait des prëeaQ lions particulières.

Le traitement préventif est. j'en conviens, assez diflicilw h. « cuter. II faudrait d'ubord que les sujets ne marchassent que t modérément, et peul-ôtre serail-il souvent nécess,iire qu'ils chaj geassentde profession, ce qui n'estpas toujours possible. Les chaqj sures devront être faîtes sur une mesure rigoureusement prî^ afin que la pression soit répartie uniformément sur la plante d pied. Enfin, il serait bon d'analyser lefonctionnemont des musclJ du pied et de renforcer par l'élcc Irisation les groupes défaillann

d. Ongle inearni-. — Lorsqu'un sujet se présente avec un Onj^ incarné, c'est-b-dire avec une ulcération siégeant an niveaa i l'un des bords de l'ongle (presque toujours du gros orteil) et a bourrelet de bourgeons charnus recouvrant ce bord, votre pn mier soin sera de rechercher s'il s'agit d'un ongle incarné prt premenl dit ou d'un onyxis d'une iinlure différente.