GANGRÈNE DU PIED

Recouvrez l'ongle d'une très mince couche d'ouate et pulvérisez sur cette ouate de façon à la congeler d'abord : Tanesthésie marche ainsi beaucoup plus rapidement et demande, au maximum, trois minutes. Avec un bon produit on arrive au résultat en moins d'une minute, ce dont on est prévenu lorsque la peau blanchit.

Introduisez h plat sous l'ongle une branche de ciseaux^ redressez-la et divisez l'ongle à peu près vers sa partie moyenne, un peu plus près du bord malade, si l'affection est unilatérale. Saisissez l'ongle avec une bonne pince, et arrachez-le par un mouvement de traction et de torsion combinées. Enlevez ensuite la matrice de l'ongle et, en môme temps, le bourrelet qui recouvrait le bord de cet ongle ; c'est le temps le plus délicat de l'opération. Afin d'être bien certain de dépasser le repli unguéal du derme, introduisez une sonde cannelée jusqu'au cul-de-sac, et divisez les téguments en arrière du bec de la sonde.

Enlevez le lacs constricteur ; lavage phéniqué, pansement à l'iodoforme ou au salol, couche d'ouate hydrophile maintenue par quelques tours de bande. La guérison demande environ une quinzaine de jours.

S** Gaîigrène du pied, — La gangrène du pied survient dans des conditions très diverses, et c'est à en établir la véritable cause que le praticien doit tout d'abord s'attacher. Le diagnostic de gangrène s'impose, en effet, de prime abord, en ne s'en rapportant qu'à la couleur de la peau, qui est violacée, noirâtre ou tout à fait noire.

Est-elle consécutive à un traumatisme, à une brûlure, à une gelure? L'interrogatoire et les circonstances de l'accident renseigneront tout de suite à cet égard.

Une cause, qui agit très rarement de nos jours, est l'alimentation par le seigle. J'ai observé dans ma jeunesse, lorsque j'étais interne à l'Hôtel-Dieu de Caen, un certain nombre de cas d'ergotisme gangreneux du pied, parce qu'alors on mangeait encore du pain de seigle dans beaucoup de localités.

Une angioleucite, un phlegmon présentent parfois sur le pied des plaques de gangrène lorsque ces affections se développent chez des sujets débilités, alcooliques, mais ce genre de gangrène n'est pas spécial à la région qui nous occupe.

Le diabète exerce une influence beaucoup^uf directe dur le

TiLLAOï. — Chirurgie clinique. • j/ÊÊMjfÊÈÊÊÊflB

l'It AFFECTIONS CHIRL'HGICSLES DU MEMBRE INFÉRIEL'U.

sphiicèlti du pied, et la gangrène des orteils, d'oiîyiiic diabiHiqiu est assex commune.

On l'observe ('■gnlemeut sur les sujets aiTectée d'atnxic locoiQ^ trice, c'est la (îiiogrène labétique.

Lorsqu'un cniltot lanct! par le cœur vient s'arrêter en un f du membre infi^rîeur, et c'est, en général, à la bifurcation de V4 tére poplîtée, il se produit une gangrène du pied, gangrj emboliquc.

II faut rapprocher de cette variété de gangrène du pied i qui survient à la suite de roblilêralion de l'artf^re principale i membre par iirlérîte, ou bien à la suite d'une ligature.

Enfin, lu gungrf^ne du pied reconnaît pour ciiuse l'atliéron artériel et se développe d'ordinaire chez les vieillards; c'est I gangrène sèche, spontanée, sénile, la plus comnmne de toutaj

Donc étant donné un sujet atteint de sphacèle du pied, voi aurez it déterminer si la gangrène est traumatique, due à i écrasement des parties; — si elle résulte d'une brûlure ou i l'application d'un agent caustique (1); — d'une congélation ; ■ d'un état général profondément débilité ; — si elle est la conal qiience du diabète ; — de l'ataxîe locomotrice ; — d'une embolie ou de l'oblitération de l'artère principale du membre par une cause quelconque, ligature, rupture; — si c'est une gangrène sèiîbe athéromaleuse.

Il est généralement facile d'établir ce diagnostic eu s'en rappon tant aux circoustaoces qui ont précédé nu accompagné l'accident^ on apprendra, en particulier, que le sujet était aljixique suit depuis longtemps dans les membres inférieurs les doulew fulgurantes du tabès.

La gangrène est-elle diabriique, emboliijue ou atbéromntfius<

L'examen dos urines fournira un renseignement de premiq ordre à cet égard : c'est donc toujours par \h qu'il faut comniM cor. Cependant, la gangrené diabétique présente des caractère cliniques si particuliers, qu'ils permettent presque d'en aftirtn l'existence avant de connaître la composition de l'urine. Dans I grande majorité di*» cas, vous apprenez que le sujet était allAÎd

.I^J'tii ubirrTiS rri INNK. ilnns itimi serricc, un vieillard allciiit de gangri gi'Chc du grot orlcîl, que l'on Niii'nil [)u ratlarber loiil d'ubord A un nlbtrom* H rl*l. Dr, «Ile rËiiillnit de l'npplii-ulion d'acide phciiii(ue. C« nVst put U pi foi« itii* Je ronitnle uu nccidciit de ce tjtGurc i|u) proiii^nt de Temptol d'uv tloD mal pr^pun^i^. L'ndde pbfniquc?, n'ayant pn« Ht ronierniblcmciit iliasi appliqua pur lur le» partie» et dM^riniiie la pinttri'-iiL-.

GANGRÈNE DU PIED. 9t5

d'un cor, d'un durillon qui s est enflammé spontanément ou à la suite d'une manœuvre d'extraction. La gangrène a donc été souvent précédée d'un léger traumatisme. De plus, elle appartient à la variété des gangrènes dites humides, c'est-à-dire que les parties sont tuméfiées, gorgées de liquides. Autre caractère : la gangrène n'est pas délimitée par une ligne séparant nettement la partie mortifiée de la partie vivante ; la peau passe de la nuance noirâtre à la nuance rouge sombre. On observe quelquefois des plaques sphacélées à distance avec des parties intermédiaires saines.

Les gangrènes emboliques ou athéromateuses sont, au contraire, d<'s gangrènes sèches, c'est-à-dire que les parties atteintes ont diminué de volume, sont ratatinées, ne fournissent pas de liquide et sont nettement circonscrites.

On distinguera une gangrène embolique d'une gangrène athéromateuse ordinaire par les caractères suivants : d'abord, l'embolie n'est pas spéciale à la vieillesse; il existe des athéromateux précoces, surtout des alcooliques, cependant la vieillesse fournit de fortes présomptions en faveur d'une gangrène d'origine alhéromateuse. La gangrène embolique survient sur les sujets préalablement atteints d'une maladie du cœur, et voici comment se produisent les phénomènes, qui sont bien caractéristiques : Le caillot, détaché de la face interne du ventricule gauche, est lancé dans l'aorte, traverse rapidement le système artériel et s'arrête, en général, dans un point rétréci correspondant à la bifurcation de la poplitée : c'est donc un phénomène en quelque sorte instantané. Aussi le sujet, qui jouissait d'une santé relativement bonne, ressent-il tout à coup dans le creux du jarret une douleur d'une violence extrême; c'est ainsi qu'un malade me raconta qu'il avait cru recevoir un coup de bâton, et qu'il s'était retourné pour voir l'agresseur. Le membre devient froid, glacé, et la gangrène ne tarde pas à apparaître au niveau des orteils, mais elle ne reste pas limitée à cette région et remonte plus ou moins haut, de façon à comprendre la totalité du pied, qui se rétracte et se momifie absolument.

Il est donc difflcile de confondre la gangrène d'origine embolique, rare d'ailleurs, avec la gangrène commune des vieillards due à l'insuffisance de la circulation par suite de la transformation atlu'îromateuse des parois artérielles. Cette dernière ne présente pas le début brusque, instantané, de l'autre : toutefois elle s'accompagne ordinairement de très vives douleurs, et c'est encore là

(JI6 AFFECTIONS OIlhriUiiCMES HU MEMHIIE INFÉillElH.

un cnractëre dill't^rcQtiel avec lagangrènedlaht'tique, qui esllie coup moins douloun^use. La gangrène allii^romatcuse eio lin presque toujours aux orteils et nu gagne pas le pied. La pai atteinte se momifie, et finit par se d('taclier.

Le traitement des gangrènes du pied repose essentiellement a ce précepte : ne jamais pratitfuer d'o]K?ration avant que la gangrj soit limitée.

Je dois, cependant, signaler une distinction, suivant qu'il ■ d'une gangrène spontanée, diabi'tiqne ou autre, ou d'une gangr^ Iraumatique résultant d'un i^eriiM'nient d'orteils. Dans le [ cas, il serait évidemment absurde d'enlever la partie attemte avant d'être absolument certain de la dvlimilatîori, et on peut être longtemps avant de pouvoir s'en rendre comple. A la suite d'un (rau- matisme. au contraire, on appi'(?cie rapidement la qualité i tissus par leur coloration et en explorant la sensibilité, et i est certain, dès lors, que la gangrène ne s'i^tendra pas davanU Or, k propos des plaies contuses de la main et surtout des doigl j"ai insisti5 sur ce fait qu'on ne devait jamais pratiquer une c pulation d'embli.^e, re'f/ulariser la plaie, et qu'il él^it préft^rald de laisser les parties sphacéic'c's se séparer d'elles-mêmes, i peut ainsi économiser quelques centimètres de longueur, ce doi le blessé retirera un service inappréciable. Mais il n'en e^it plus de môme pour le pjed ; la station verticale et la marche s'npèrenl normalement avec un pied plus court, après une ablation d'orteil, et s'opèrent même dans les meilleures londitions, s'il n'esiat pas de cicatrice vicieuse, parfois douloureui>e sous la pressio) de la chaussure.

Je suis donc d'avis, pour le pied, de ne pas attendre l'élimîiii tion spontannée, et de transformer une plaie contuse, mdchée, fl une plaie régulière, alin de diminuer la durée de la cicatritiatîo] d'éviter les accidents possibles au cours du traitement, et ( fournir un point d'appui moins défectueux.

Quant à la gimgrène spontanée, la conduite du praticien d être essentiellement l'expectation. Dans la gangrène diabéliqi surtout, qui est si fréquente, gurdez-vous de pratiquer aucuj opération, si ce n'est pour ouvrir des alic^s. Soumette/ le malan au régime du diabète, employez un pansement antisepliai convenable, calmez les douleurs, et il est remarquable de ' comment les cliose» prennent parfois d'elle-mêmes une tournui

TUMEURS DU PIED. 9t7

favorable. Si, au contraire, la gangrène continue à s'étendre, si les fusées purulentes gagnent le pied et la jambe, ce n'est pas une amputation, si élevée soit-elle, qui sauvera le malade : la gangrène apparaîtra de nouveau dans le moignon.

Dans la gangrène sèche, lorsqu'un sillon profond a séparé le mort du vif, lorsque les parties gangrenées ne sont plus rattachées au reste du membre que par le squelette, il est indiqué de compléter cette espèce d'amputation spontanée.

9° Tumeurs du pied. — Le pied est susceptible de présenter, quoique plus rarement, les divers genres de tumeurs que l'on observe dans les autres régions : on y rencontre des chondromes, des angiomes, des lipomes, des sarcomes, des carcinomes, et je n'ai rien de spécial à dire à cet égard. Je ferai toutefois remarquer que le pied m'a paru être un siège de prédilection pour la variété de cancer dite mélanique. Le mélanome se développe de préférence à la plante du pied, et il est remarquable en ce que, contrairement, par exemple, à ce qui se passe pour le cancer du sein, la récidive se fuit très rarement sur place, mais dans les ganglions cruraux.

Les tumeurs réellement propres à cette région sont le durillon, le cor, l'oignon. Je signalerai encore une petite tumeur fibreuse occupant parfois la peau de la plante du pied et, enfin, la plus intéressante d'entre elles, l'exostose sous-unguéale.

a. Durillon^ cor, oignon, — Ces productions résultent de la pression des chaussures sur diverses parties du pied et diffèrent légèrement les unes des autres.

Le durillon est constitué par la prolifération de couches épidermiques et se présente non seulement au pied, mais dans tous les points du corps soumis à une pression fréquente : ainsi, par exemple, la paume de la main, où le durillon dit forcé est si souvent l'origine de l'abcès que j'ai décrit plus haut sous le nom d'abcès de la houppe graisseuse. A la longue, ces durillons déterminent souvent à leur face profonde la formation d'une bourse séreuse. Ils occupent d'habitude, au pied, les points soumis à la pression, c'est-à-dire les piliers de la voûte plantaire : premier et cinquième métatarsien, talon.

Le cor ne diffère du durillon que par un prolongement épidermique qui naît de la face profonde en forme de clou

vers le derme qu'il comprime très douloureusement. 11 occupe de préférence la face externe du cinquième orteil, ou encore les espaces interdigitaux.

h'oignon se rencontre à la face interne du gros orteil, aa niveau de l'articulation métatarso-phalangienne, dans les cas où la tète du premier métatarsien fait une saillie exagérée par suite de la déviation de l'orteil. C*est une affection toute différente des deux précédentes: Tépiderme peut, sans doute, être plus ou moins épaissi, mais l'oignon est surtout caractérisé par l'inflammation d'une bourse muqueuse, non plus sous-épidermique, ainsi que dans le durillon proprement dit, mais sous-cutanée, comme les bourses olécrânienne et rotulienne. Il en résulte que l'inflammation de cette bourse peut se propager aux parties voisines et donner lieu à un véritable phlegmon. Bien que la bourse séreuse soit normalement distincte de la synoviale articulaire, celle-ci est envahie dans certains eas, et il en résulte une arthrite, souvent longue à guérir et nécessitant un repos complet.

La bourse séreuse peut être simplement remplie par du liquide sans réaction inflammatoire, c'est alors un simple hygroma.

Lorsque la bourse s'est ouverte spontanément, une fistule en est la conséquence et le stylet parcourt alors une cavité plus ou moins large à travers un oritice très étroit.

L'oignon est donc une affection, quelquefois sérieuse, apportant un réel obstacle à la vie ordinaire du sujet, et qui nécessite une intervention chirurgicale.

On s'opposera ordinairement à la production des cors en conseillant des chaussures carrées du bout, suffisamment larges, mais faites sur mesure, afin d'éviter le frottement qui se produit dans une chaussure trop spacieuse.

On préviendra plus difficilement le durillon plantaire, qui est en quelque sorte professionnel, et souvent la conséquence de Faction prédominante d'un certain groupe de muscles, ainsi que je l'ai fait remarquer à propos du mal perforant, dont le durillon n'est que la première étape.

Quant à l'oignon, il est à peu près impossible de le prévenir puisqu'il résulte d'une conformation anormale du gros orteil.

Le traitement des durillons et des cors consiste à enlever les lamelles épidermiques, successivement par le grattage, ou couche f>ar couche avec le bistouri, aprî's les avoir ramollies par un