C. — Tnmeurs de l'hypocondre gauche (rate

Lorsqu'une tumeur occupe l'iiypocondre gauche, il doit veni irumùdialeiuentà t'esprit que la rute en pourrait bieo être le point liedt^part. D'autres urgaiies, cependant, lui donneut parfois naïs- Hmce, ainsi, par exemple ; le lobe gauche du foie, le grund ci ' de-sac de l'estomac, mais principalement le rein gauche. C'est, effet, entre la rate et le rein qu'hésite, en gémirai, le praticien loi que la tumeur est limîttie à l'hypocondre gauche : cest là, t une diblinction clinique importante k i^tablir dans l'élude meurs de la rate, car il se peut que la tumeur franchisse les limites! la région, gagne l'ombilic, la fosse iliaque, et mùme plonge di le bassin. Le diagnostic est encore plus compliqué dans ces d ditions, puisque des organes éloignes de l'hypocondre. tels qoêv l'utérus et les ovaires, peuvent être mis en cause. Nous y reviendrons eu étudiant en particulier chacune des tumeurs de la rate.

Pour le moment, supposons que la tumeur occupe l'hypocondre cl plus ou moins te flanc gauches, ce qui, d'ailleurs, se rencontre le plus souvent dans la pratique, et voyons les signes qui nous permettront de dire qu'elle a sou point de départ dans la rate.

Je ne fais que mentionner le grand cul-de-siic de l'estomac, dont une tumeur se fusionnerait tellement avec la rate qu'il serait impossible de le distinguer en ue s'en rapportant qu'aux signes phvsiques. L'existence des symptômes propres au cancer de l'estomac pourrait seulement fournir de fortes présomptions eu faveur de ce dernier ot^ane, mais ce fait est absolument exceptionnel.

Ciietumeurdu lobe gauche du foie en imposerait, à la rigueur, pour une tumeur de la rnte, et la difficulté serait très grande si les deux organes arrivaient au contact. Mais il n'en est pas habituellement ainsi, et entre eux reste la portion de l'estomac qui les sépare à l'état normal. On constatera donc, dans ce eus, de la malité au niveau de la tumeur, mutité qui se continuera à <lroit« avec celle du foie : on constatera également de la matité au niveau de la rate, et, entre ces deux parties mates, on trouvera une zone sonore due & ta présniice de l'estomac.

S'agit-il de la rute, s'agit-îl du rein gauche? telle est la question que se pose d'habitude le praticien en présence d'une tumeur occup.int l'hypocondre gauche.

Lu sii-ge fournit déjà une présomption : si la masse de la tu-

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meur parait plutôt saillante dans le flanc, on pourra songer au rein, mais la présomption est légère.

La rate est attachée au diaphragme par le ligament phrénosplénique, aussi partiçipe-t-elle, jusqu'à un certain point, aux mouvements de ce muscle, tandis que le rein en est tout à fait indépendant. Une tumeur de la rate pourra donc présenter un déplacement correspondant aux mouvements respiratoires, ce qui constitue un signe important en faveur du siège splénique : mais il se peut aussi que la tumeur ait contracté des adhérences qui lui fassent perdre sa mobilité.

Les caractères tirés de la forme de la tumeur sont plus importants : la rate, bien qu'augmentée considérablement de volume, conserve, en général, sa forme normale d'un ellipsoïde allongé dans le sens vertical. Son bord antérieur, en quelque sorte tranchant, son extrémité inférieure anguleuse, sont aisément perçus par le palper et se détachent nettement des autres organes abdominaux. La tumeur du rein est, au contraire, plus ou moins sphériquo. La forme de la tumeur peut donc constituer un signe pathognomonique. Mais il est des cas oii la tumeur de la rate est arrondie comme celle du rein et ne rappelle en rien la conformation normale de Torgane.

Lorsque la forme de la tumeur ne fournit aucun renseignement, c'est à la percussion qu'il faut demander la clef du diagnostic. Je rappelle que la rate est normalement en contact immédiat avec la paroi abdominale, et que son développement exagéré ne saurait qu'augmenter ce contact : donc il n'y a pas d'anse intestinale interposée entre la paroi de l'abdomen et la tumeur : cette dernière est, en conséquence, mate dans toute son étendue. Le rein, au contraire, qui se trouve situé en arrière du péritoine, ne peut se développer sans repousser au-devant de lui, non seulement le feuillet péritonéal qui le recouvre, mais aussi le paquet intestinal. L'intestin grêle, il est vrai, est très mobile et peut s'écarter, mais il n'en est pas de môme du côlon descendant, qui est immédiatement en contact avec le rein et fixé, en quelque sorte, à sa face antéro-ex terne. Aussi trouve-t-on, je dirais volontiers toujours, dans les tumeurs du rein, et du rein gauche en particulier, une anse d'intestin qui le coupe en écharpe et n'est autre que le côlon descendant. Ce caractère est si important que, lorsqu'il est nettement constaté, on peut affirmer, presque à coup sûr, qu'il ne s'agit pas de la rate, mais du rein.

TiLLAUX. - C/itri/r^ie c/imçMC. II. — 9

(30 AFFECTIONS CfURURfilCALES DE L'ABUOMEiN. ■

Copeniiant, je crois, bien que le tait doive ôtre tout à fait excep^ tîonncL qu'une lumeur de la raie peut être recouverte par deM portions du tube digestif. J'examinai, il y a queirjues années, uni homme atteint d'une tumeurde l'hypocondre gauche, et te palpera m'uyanl tout de suite révélé l'existence d'un rebord antérieur! nettement licousé. je me prononçai ausaitùl pour une tumeur dwl la rate, mais je fus surpris de trouver une sonorilO très inarquéall en avant de la tuaieur. Cela est-il possible? Oui, k condition quoifl la tumeur ait pris naissance sur k portion de In face interne del la rate située en arrière du bile : elle repousse alors au-devaat'l d'elle le grand cu!-de-sac de l'estomac et l'angle du côlon (ce der- ■ nier rattaché à !a rai* par le ligament spléno-cùlîque), d'où l'exis- ■ lence d'une sonorité étendue. Miiis je ferai observer que, mémo m dans ce eus évidemment difliciie, le caractère de la sonoritéfl fournit encore des éléments de diagnostic. ■

Dans une lumeur de la rate, il esl possible, 1res exceptionnel- 1 lemont. je le répète, de trouver une zone sonore entre la lumeur ■ it la ptiroi abdominale, mais cette zone est diffuse et ne ressemble I i à celle que donne l'anae d'intestin, souvent appréciable h M Jl'œil et au toucher, qui coupe obliquement la face antérieure de lia lumeur rénale ; dans le premier cas, la sonorité varie en éten- ■éuc, en intensité, selon que l'estomac et le côlon sont plus ou ■moins distendus par les gaz; dans le second, la corde intestinale I distend également plus ou moins, suivant les circonstances, lis elle occupe toujours le même point. Nous reviendrons, d'ailnirs, sur ce signe en étudiant les tumeurs du rein. Il résulte de ce qui précède qu'en se bannit sur les seuls signes lobjectffs, il esl le plus souvent possible de reconnaître si une ■tumeur limitée à l'hypocondre et au flanc gauches appartient !l la rnte. Si lu Inmeur est mobile, c'est déjà une présomption ; — ni elle est arrondie et présente une muUté absolue sur toute la lOrface, c'est presque une certitude ; — si elle a conservé la forme taormale do la rate, c'est une certitude. Lorsqu'on trouve une /.one B sonorité tntermédîaiix' à la tumeur et à la paroi, le doute esl Ktosstbie. Mais si, dans ce cas, on constale un rebord saillant eu ^vant, toutes les chances sont, malgré la sonorité, en faveur île Ba rate. S'il n'y a pas de rebord, mais que la sonorité soit dilTuse I încunstantc, il est encore probable qu'il s'agit de la rate.

Les signes physiologiques lires de la fonction rénale, l'état [énéral du malade (leucémie), ses antécédents (paludisme), pour-