RATE MOBILE

ront être invoqués en faveur de tel ou tel diagnostic, mais nous reviendrons sur ce point à propos de chaque cas particulier.

Les tumeurs de la rate les plus fréquentes, et qui doivent, par conséquent, surtout nous occuper, sont Vhypertrophie et les kystes. Je dirai cependant quelques mots du déplacement et des abcès de la rate.

Les autres tumeurs que Ton rencontre dans cet organe (cancer, dégénérescence amyloïde, lymphadénome) seront signalées, à propos de leur diagnostic, avec Thypertrophie.

Rate mobile. — La rate n'est, en réalité, solidement fixée qu'à la grosse tubérosité de l'estomac par l'épiploon gastro-splénique. Cet épiploon lui sert comme de pédicule sur lequel elle peut pivoter, et môme se renverser complètement de haut en bas. En raison des mouvements incessants d'ampliation et de déplétion que subit l'estomac, la rate est elle-même très mobile, et susceptible, par conséquent, de se déplacer; il suffit pour cela de l'allongement de l'épiploon gastro-splénique : aussi, lorsque la rate est augmentée de volume, est-il fréquent, en raison de son poids, de la voir abandonner l'hypocondre gauche et descendre plus ou moins bas dans la cavité abdominale. Mais, ce qu'il est plus intéressant de savoir, c'est que la rate est susceptible de changer de position, de devenir flottante dans la cavité abdominale, sans que son volume ait augmenté. Dans ces circonstances, elle peut occuper tous les points de l'abdomen. Ce qui la caractérise principalement et la différencie du rein flottant (que Ton observe, d'ailleurs, beaucoup plus fréquemment), ce sont sa forme oblongue et les échancrures de son bord antérieur, tandis que le rein constitue une tumeur plus arrondie. La rate ainsi déplacée fuit sous la pression de la main et peut réintégrer son siège normal, mais pour Tabandonner aussitôt qu'elle est livrée à elle-même.

On conçoit qu'une rate mobile puisse exercer des tiraillements sur l'estomac, provoquer des douleurs et des troubles digestifs.

Le seul traitement consiste à la contenir à l'aide d'une ceinture. Je ne sache pas qu'on ait jamais eu besoin, comme pour le rein, d'intervenir chirurgicalement.

Abcès de la rate, — De même que le foie, la rate peut être le siège d'abcès métastatiques, dont il ne saurait être question ici.

jaS AFrECTIOSS ClîmCflGlCALES HK 1/ABDOMEN.

et dont aucune tumeur ne révèle, d'ailleurs, la prfeencc. Ce sont les tr»umatismes, le surmeuage, qui leur donnent surtout naissiince, mais le cuh est si rare que, pour mon compte, je n'en aï jamais rencontri5 d'exemple : aussi neferai-je guère que les signaler.

L'abcès se traduit par l'ensemble des signes g(*néraux propres à toutes les suppurations profondes, par des accès de fièvTC qui peuvent revêtir un caractère intermittent, Les signes locaux sont fort difficiles i percevoir en raison de la profondeur qu'occupe l'organe ; il existe de la douleur à lu pression sur la région splénique, et celle-ci peut pr*?senter une certaine tuméfaction au niveau de laquelle on Unit par trouver un point fluctuant. L'abcès do la ratf peut j^iigner la peau et s'ouvriv spontanément à l'extérieur, mais il est possible aussi qu'il s'ouvre dans le péritoine et occasionne une péritonite moi'telle, ou bien encore dans l'estomac et le cdlon.

Le phlegmon pérint^phrétique se distingue de l'abcès de la rate par son siège, qui est plus bas, et par le point où se fait sentir la collection purulente, c'est-à-dire le bord externe de la masse sacro-lombaire. Mais je ne vois pas comment on distinguerait un abcès de la raie d'une périsplénite suppur(?e ou d'un abcès enkysté du péritoine au niveau de la rate. On pourrait aussi songer à un épancheraent pleuri^tique de la base itu poumon gituche, qui se traduirait par une ligne de matité située au-dessus de la rate; mais il serait possible, dans ce cas. que la collection purulente développée dans la rate ou autour d'elle ait refoulé en haut le diaphragme et la base du poumon, ments de diagnostic font donc à peu près défaut dans ces difficiles et, heureusemeni, fort rares.

L'abcès de la rate abandonné à lui-même est à peu près fal ment mortel, aus»î convient-il d'intervenir aussitôt que l'ii cation se présente.

Si l'on pratique une ponction exploratrice, et que la canule ramène du pus jaune, rougeàtre, couleur lie de vin, contenant des dfSbris de bouillie splénique, on sera délinitivement fixé sur la eiluBtion du foyer. Si les téguments sont rouges et œdématiés. nul doute qu'il y a des adhérences péritonéales, et on pratiquera, dès lors, une large incision au bistouri. Dans le cas contraire, il serait préférable, comme pour les abcès du foie, de vider !e foyer avec une grosse canule laissée en place pendant vingt-quatre lipiires et remplacée eusuitt- par une sonde eu gomme

e ait

Hypertrophie de la rate. — La rate est Tun des organes qui présentent les plus grandes oscillations dans son volume, sous des influences diverses, et, en particulier, sous celle du paludisme. Mais rhypertrophie n'entre réellement dans le domaine chirurgical que lorsque la rate constitue une tumeur permanente et d'un volume tel, qu'elle est accessible à l'œil et au toucher. L'affection présente alors pour nous un haut intérêt, puisque la question de l'extirpation peut et doit être posée.

Le diagnostic de l'hypertrophie de la rate est, en général, chose facile, et il saute même aux yeux, pour peu qu'on ait déjà observé des cas du même genre. Ce n'est que si la lésion portait sur une rate déplacée et mobile que l'hésitation serait possible, mais, je le répète, ce cas est si exceptionnel qu'on en peut négliger l'éventualité.

La rate hypertrophiée se présente sous l'aspect d'une tumeur ferme au toucher, plutôt dure, lisse, régulière, complètement mate, c'est-à-dire accolée à la paroi abdominale à travers laquelle se dessinent généralement ses contours, en raison de la maigreur habituelle des sujets. C'est dire qu'on la sent aisément, et que Ton peut apprécier les moindres détails de sa surface, ainsi, par exemple, les dépressions ou encoches de son bord antérieur.

La tumeur occupe toujours l'hypocondre gauche, descend dans le flanc, et, suivant son volume, peut arriver à remplir presque toute la cavité abdominale. On a observé, en effet, des rates hypertrophiées atteignant le poids de IS kilos.

Le signe, en quelque sorte pathognomonique, de cette tumeur est le relief tranchant que fait le bord antérieur de l'organe. On peut quelquefois le voir, ou en tout cas le sentir, et il est même souvent possible de glisser les doigts sous ce bord en l'isolant complètement. On perçoit aussi très nettement l'extrémité inférieure de la masse, qui présente ordinairement une forme -conique.

Presque toujours la tumeur est mobile, et on peut la soulever, la déplacer entre les deux mains.

. Cette partie du diagnostic, à savoir que la tumeur est constituée par la rate hypertrophiée, est donc facile, puisque la forme normale de la rate est sensiblement conservée. Ce ne serait que <lans le cas où elle descendrait dans le petit bassin chez la femme que l'on pourrait, à la rigueur, songer à un librome utérin, et il faudrait alors rechercher par le toucher vaginal l'indépendance

i34 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

de la matrice. Un cas plus embarrassant serait l'existence chez la môme femme d'un corps fibreux et d'une hypertrophie de la rate, coïncidence possible, mais bien exceptionnelle.

Mais, s'il est le plus souvent aisé de reconnaître une hypertrophiedelarate, il l'est beaucoup moins de la rattacher à sa véritable cause, et, cependant, cette connaissance est capitale au point de vue du traitement, puisque les indications opératoires en découlent.

S'agit-il d'une hypertrophie simple, que l'on pourrait appeler idiopathique, hypertrophie primitive de l'organe sans altération appréciable des autres viscères?

S'agit-il, au contraire, d'une hypertrophie secondaire liée à un état particulier du sang qui constitue la leucocythémie?

L'hypertrophie serait-elle due à la présence dans la rate de noyaux cancéreux?

La rate serait-elle atteinte de dégénérescence amyloïde ?

Serait-ce une ratelymphadénique?

Telles sont les diverses questions que doit résoudre le praticien quand il constate dans l'abdomen lexistence d'une tumeur solide constituée par la rate.

Ce diagnostic ne saurait être posé que par élimination successive. Voyons d'abord le cancer.

Le cancer de la rate est rarement primitif; il résulte de l'extension d'un cancer viscéral du voisinage ou de la généralisation d'un cancer d'une autre partie du corps. Au lieu d'être lisse et régulière, la tumeur présente des bosselures. On observe souvent de l'ascite, phénomène rare dans l'hypertrophie simple, de l'œdème des membres inférieurs, et le malade présente le faciès cachectique spécial aux cancéreux.

La dégénérescence amyloïde de la rate coïncide, en général, avec une dégénérescence semblable du foie et des reins, et reconnaît comme cause une débilitation profonde du sujet, une suppuration osseuse prolongée, par exemple, un état cachectique. L'hypertrophie de la rate succède à ces divers états. L'organe hypertrophié a conservé sa forme normale : sa surface est lisse et régulière, mais, au lieu d'être ferme et résistante, la consistance est molle et pâteuse. Toutefois, c'est sur la marche des accidents, sur l'état des autres viscères (surtout foie et reins), qu'il conviendra de s'appuyer pour diagnostiquer la dégénérescence amyloïde.

Lorsque la rate contient des lymphadénomes, sa forme rap-

pelle encore celle que j'ai décrite précédemment, mais on trouve d'autres tumeurs analogues dans divers points du corps et, en particulier, dans les ganglions lymphatiques.

11 est donc possible d'éliminer assez facilement le cancer, Tétat amyloïde de la rate et la lymphadénie.

L'hypertrophie de la rate est-elle liée à la leucocythémie ? Il est souvent impossible de le savoir en ne s'en rapportant qu'aux caractères extérieurs. Cest ainsi que j'avais, en 1886, dans mon service de l'Hôtel-Dieu, une jeune fille atteinte d'une hypertrophie considérable de la rate, et qui désirait ardemment être opérée. Aucun autre organe ne paraissait atteint et la santé de la malade était relativement bonne, mais l'examen histologique du sang démontra l'existence d'une proportion énorme de globules blancs par rapport aux globules rouges (leucocytose).

Ainsi donc, vous êtes en présence d'une tumeur abdominale manifestement constituée par une augmentation de volume de la rate ; le malade n'est pas un paludique ; vous ne constatez pas les bosselures du cancer et, d'ailleurs, le malade ne présente nulle part aucune trace de cette affection; ce n'est pas une dégénérescence amyloïde, parce que la tumeur est très résistante et que le foie et les reins sont sains ; ce n'est pas de la lymphadénie, parce que l'affection est exclusivement limitée à la rate; ce n'est pas une leucocythémie splénique, parce que la proportion des globules rouges et blancs du sang n'a pas varié : vous en concluez qu'il s'agit d'une hypertrophie essentielle, idiopathique.

Cette hypertrophie s'est, sans doute, développée sous l'influence de splénites à répétition dont nous ne pouvons découvrir la cause, pas plus que celle de tant d'autres lésions spontanées.

Si le traitement médical : électrisation, quinine, arsenic, préparations ferrugineuses, hydrothérapie, exerce une influence favorable sur l'hypertrophie purement congestive de la rate, il reste absolument nul lorsque cet organe a subi une modification dans sa texture. Aussi, les chirurgiens, encouragés par les heureux résultats que donne l'extirpation de la rate chez les animaux, et aussi chez l'homme à la suite des traumatismes, lorsqu'une rate herniée n'a pu être réduite, ont-ils songé à appliquer la splénectomie à Thypertrophie. Cette opération était d'autant plus rationnelle, que les malades éprouvaient une gêne et des douleurs les rendant impropres à tout travail et succombaient fatalement à brève échéance: aussi, réclamaient-ils sou-

136 AFFECTIONS CHTHLHGICALES DE L'AIIDOMEN.

vent cux-iiiein<!S, avec insistance, rintcrveation. On a donc pratiqué, depuis une vingtaine d'années, un assez ^and nombre de! spléncctomies, indi&liiictemeiit, sans se préoccuper d'abord de nature de lliypertrophic. Or, on n'a pas tardé à remai-qner que tous ou presque tous les sujets atteints de leucémie avaient sut combé ra|)idement, en p>néral à la suite d'Iir-morragies.

li serait évidemmeDl absurde d'enlever une rate atteinte cancer secondaire, ou bien de dégénérescence amyloïde et lymphadénomes, puisque d'autres organes de premier ordre sool eu mt>mG temps alTectés, mais il faut repousser également l'opération, à mon avis du moins, toutes les fois que le malade est leuci mique, et ce point est d'autant plus important à signaler que ti sujets peuvent présenter les apparences dune santé géoérali satisfaisante. On ne pratiquera donc jamais une spléncclomie avant d'avoir soigneusement examiné l'état du sang.

Les indications de la splénectomie se trouvent ainsi réduites à cette proposition: l'ablation de la rate ne sera justifiable que' dans l'hypertrophie simple, lorsque les autres viscères seront sains et que le sang ne conliendni pas une trop forte proporticw de globules blancs.

Je suppose qu'un sujet a été atteint jadis de fièvres paludéennes, et que, sous cette influence, la rate, ayant peu à peu augmenté de volume, s'est modifiée dans sa texture, de telle sorte que l'hypertrophie est acquise: mais, depuis longtemps, il n'y a plus eu d'accès de lièvre ; tous les viscères sont sains et raffeclion paraît maintenant être locale : peul-on intervenir dans ce cas? Je ne fais que poser lu question, faute d'éléments suflisants pour la résoudre, mais je serais disposé h répondre par l'affirmative.

Vons avo/. reconnu une hypertrophie de cause essentielle et "' splénectomie est possible ; il se présente cependant encore, h au avis, une contre-indication tirée du volume de la tumeur. L'o] ration offre, sans doute, plus de ditticultés loi-squc la rai pèse 7 à 8 kilogrammes, par exemple, mais ce n'est pas la vrai raison ; la contre-indication résulte de la quantité de sang que l'on soustrait immédiatement au malade. Ainsi, je trouve dans la seconde opération pratiquée par Spencer Wells ce détail : " La tumeur pesait 7 kilos 1/2 immédiatement «prî-s l'exL-ision etS kilos i/2 après que tout le sang se fût écoulé. " Celait doue 2 kilogrammes de sang que l'on venait do retin-r brusquement de la circulation, ce qui ne fut très probablement pas étranger à

■ la ve.^^H

KYSTES DE Ik RATE. 137

la mort, bien qu'on n'eût pas fait l'examen préalable du sang. Quoique la rate hypertrophiée ait subi des modifications dans sa texture, elle n'a pas pour cela perdu sa propriété contractile, puisqu'elle diminue considérablement de volume après l'extirpation, et toutes les observations en font foi. Il serait donc très important de vider cet organe le plus possible avant de l'enlever. Or, on sait que l'on obtient ce résultat d'une façon évidente sur les animaux en faisant passer dans la rate un courant électrique. , C'est donc une manœuvre qu'il faudra employer désormais chaque fois que l'on enlèvera une rate hypertrophiée. Malgré cela, je me déciderais difficilement à tenter l'ablation d'une rate remplissant presque toute la cavité abdominale et pesant de 7 à 8 kilogrammes.

Quant au procédé opératoire, je l'étudierai après avoir parlé des kystes de la rate.

Kystes de la rate. — L'exploration d'une tumeur occupant rhypocondre gauche et descendant plus ou moins dans le flanc vous a démontré qu'elle était fluctuante : il s'agit donc d'une tumeur liquide et probablement d'un kyste. Mais quel en est le point de départ? Est-ce la rate, le rein, ou le lobe gauche du foie ? Ne serait-ce pas une péritonite enkystée ? Nous manquons ici d'un élément important de diagnostic, la forme de la tumeur. Nous avons vu, en effet, que dans l'hypertrophie la rate conserve sa forme sensiblement normale, tandis que, quelle que soit son origine, le kyste présente à peu près la même conformation extérieure.

Je commence par déclarer qu'un foyer de péritonite enkystée autour ou au niveau de la rate ne peut être différencié d'une tumeur de l'organe que par l'étude attentive de la marche des accidents et par une ponction exploratrice, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer à propos des abcès de la rate.

Quant à savoir si elle provient de la rate, du rein, ou du foie, je ne saurais que répéter ce que j'ai dit en traitant des tumeurs de la rate en général : si la tumeur correspond au foie, et si, entre la matité de cette tumeuret celle de la rate, se trouve unezone sonore, c'est que la tumeur siège dans le foie, mais le diagnostic deviendrait à peu près impossible si la matité se continuait sans ligne de démarcation jusque dans l'hypocondre gauche. Lorsque, entre la tumeur et la paroi abdominale, se rencontre de la sonorité et

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'AnOOMEN.

surtout se dessine une anse d'intestin, il est cxtr/^meraent prt babic, sinon certain, qu'il s'agit du rein et non de la rate, vrai qu'alors In tumeur pourrait avoir pris son point de dépai dans le mijsentt're, mais je reviendrai plus lard sur le diagnosUe, dilTérenliel de ces tunieurs avec celles du roin.

Lorsque le kyste a franchi les limites de l'hypocondre et duj flanc gauches et qu'il remplit toute la cavité abdominale, le dia-i gnostic du siège devient encore beaucoupplus ardu, car aux difG-aj cultes précédentfis s'ajoutent celles qui provienoent des kyst de l'ovaire.

,1c ne vois que deux (éléments de diagnostic dïiïi^rentiel ; lorsqi la malade nous affirme que la tumeur s'est développée de haut e bas et non de bas en haut, et lorsque l'on trouve de la sonorîtâ^ dans la région hypogastrique. Mais, si la tumeur est mate but \ toute la hauteur de la caviti^ abdominale, si le kyste touche d'uQe>J part au diaphragme el d'autre part plonge dans le bassin, ledia- jj gnostic ne repose plus que sur le mode de développement, et il eat I toujoui-s dangereux de s'en rapporter, sous ce rapport, au récit | des malades, qui, très souvent, n'ont paspr&téune attention sufE santé aux débuts de leur alTection.

Mais ce cas se rencontrera bien peu dans la pratique; d'abord parce que les kystes do la rate sont d'une extrême rareté par;! rapport îi ceux de l'ovaire, ot ensuite parce que, en chercbantJ bien, on trouvera tr^s probablement toujours de la sonorité à Isa région hypogastrique. Cette sonorité existait dans le fait daJ M. Péan, puisqu'il le constate dans sa propre observation. D'atU 1 leurs, il faut bien reconnaître, et tous les chirurgiens qa\ prati-'; quent fréquemment la chirurgie abdominale en ont fait l'expé- 1 ricnce, que certains cas déjouent toutes les prévisions de Ivfl clinique, et c'est pour cola que la laparotomie exploratrice a HtiÀ inventée. Je m'éli>vo toutefois contre cette facilité trop grande)] qu'apportent certains chirurgiens à négliger les diagnostics diffâ^J rentiels obscurs en disant : « Nous verrons bien quand te ventfQ'fl sera ouvert. » Ne prenons ce parti qu'après avoir étudié 1 minutieusement le malade et tenu compte de tous les élômentft'a de diagnostic, La science doit marcher de pair avec l'art.

Après avoir reconnu que le kyste siège dans la rate, il en faol déterminer la nature: est-il séreux? — est-il sanguin? est-îlJ hydatique ? Lorsque te frémissement fait défaut, ce diagnostic esta impossible siuis le secours de la ponction exploratrice.

SPLÉNEGTOMIE. 139

Le traitement des kystes de la rate présente de sérieuses difficultés. Il sera bon de commencer par une ponction, que Ton répétera, au besoin, si le liquide se reproduit, mais il faudra souvent en arriver à une opération plus radicale. Ces kystes seront ouverts largement comme ceux du foie, et je renvoie le lecteur à ce que j'ai dit à propos du traitement de ces kystes.

Quant aux kystes séreux, il faut leur appliquer le même traitement qu'à ceux de Tovaire : enlever la poche en même temps que Torgane qui lui donne naissance, c'est-à-dire pratiquer la splénectomie.

Splénectomie. — Cette opération doit être entourée de toutes les précautions usitées pour Tovariotomie, et conduite à peu près de la même manière. Devant décrire plus loin, avec les détails nécessaires, Tablation des kystes de l'ovaire, je me contenterai d'indiquer ici les principaux temps de la splénectomie, de signaler les points spéciaux à cette opération.

On pratiquera l'incision de l'abdomen sur la ligne médiane. S'il s'agit d'une hypertrophie de la rate, on devra d'abord aller chercher avec la main l'angle inférieur de la tumeur et l'attirer au dehors, en faisant exécutera la masse une sorte de mouvement de bascule qui permettra de faire sortir, à travers une incision relativement étroite, une grosse tumeur présentée par son plus petit diamètre. 11 faut se garder, toutefois, de faire exécuter à la tumeur un mouvement trop violent sur son pédicule, car Spencer Wells raconte qu'en faisant cette manœuvre il détermina une rupture de la veine splénique. Les observations relatent, en général, la présence de l'épiploon adhérent au niveau de la rate.

S'il s'agit d'un kyste, on le vide d'abord avec un gros trocart et on l'attire à l'extérieur, autant que possible, à mesure que sort le liquide. En cas d'adhérence, on se comportera ainsi que nous le dirons au chapitre Ovariotomie. La rate étant attirée au dehors, il faut sectionner l'épiploon gastro-splénique, qui constitue le pédicule.

Le traitement du pédicule est une des grosses difficultés de la splénectomie, car il ne faut pas oublier qu'il contient des vaisseaux énormes. Saisissez-le avec les longues pinces dites pinces à pédicule, une ou deux, suivant sa hauteur, ayez bien soin de ne pas comprendre dans les pinces la queue du pancréas. J'ai déjà dit, plus haut, que s'il s'agit d'une hypertrophie, et surtout si la tumeur

i40 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L ABDOMEN.

est volumineuse, vous devrez, avant d'appliquer les pinces sur le pédicule, faire passer un courant électrique à travers la rate, afin de restituer au torrent circulatoire le plus possible du sang qu'elle contient.

Les pinces étant bien en place, sectionnez le pédicule avec un • bistouri ou des ciseaux. Ayez soin, à ce moment, de protéger l'entrée de la cavité péritonéale, pour éviter que le sang contenu dans la rate tombe dans le ventre.

D. — Tumeurs des flancs (rein).

Lorsqu'un sujet se présente à notre observation avec une tumeur occupant les flancs droit ou gauche, nous devons nous poser les deux questions suivantes : La tumeur est-elle développée aux dépens du rein ? Quelle en est la nature ?

Dans la recherche du diagnostic, je laisse de côté les cas, extrêmement rares d'ailleurs, où une tumeur du rein, une tumeur kystique en particulier, a pris un développement tel, qu'elle remplit l'abdomen et confine à tous les autres organes ; nous y reviendrons, du reste, à propos du diagnostic des kystes de l'ovaire. Je suppose donc une tumeur plus ou moins volumineuse, mais limitée, à contours accessibles, une tumeur, en somme, dont le diagnostic est possible.

Ayez toujours présents à Tesprit les rapports normaux du rein, et, à cet égard, il y a quelques différences à établir entre le droit et le gauche. Le rein droit est en contact immédiat avec le foie, puisque ce dernier en conserve l'empreinte ; aussi les tumeurs propres à ces deux organes présentent-elles des signes communs. Le rein gauche avoisine la rate, et nous avons déjà vu combien il est parfois difficile de faire la part de ce qui revient à l'un ou à l'autre.

Les reins, très profondément situés dans l'abdomen, reposent sur les côtés de la colonne vertébrale, et sont surtout accessibles par la région lombaire : donc lorsqu'une tumeur fait saillie en arrière, au niveau du bord externe de la masse sacro- lombaire, dans l'espace occupé par le carré des lombes, c'est-à-dire entre la douzième côte et la crête iliaque, il y a de grandes présomptions pour que cette tumeur dépende du rein.

A rencontre des organes dont nous nous sommes occupés dans les chapitres précédents, les reins sont situés en dehors de la cavité péritonéale : le péritoine ne fait que glisser à leur surface