CORPS ÉTRANGERS DE L'ABDOMEN

adossant entre elles les deux surfaces intérieures, à condition d'enlever la muqueuse avec la curette tranchante, ce qui présente un grand intérêt, surtout pour le traitement de Tanus contre nature et des fistules stercorales.

La suture de Lembert réalise très bien l'indication formulée par Jobert; de plus, elle est facile à comprendre et à exécuter. C'est donc cette suture que je conseille et que j'emploie exclusivement dans ma pratique. Mon ami C. Perier l'a modifiée très ingénieusement pour l'appliquer à la cure de l'anus contre nature, dont les conditions sont toutes différentes de celles d'une

Fig. 96. — Schéma repr«?sentant le mode de suture dite de Lemberl.

plaie simple de l'intestin ; nous la retrouverons plus loin en étudiant cette affection.

Le schéma 96 permettra de comprendre aisément la suture de Lembert.

Servez-vous d'une aiguille courte très fine et de fil de soie.

Pénétrez en A à 5 ou 6 millimètres de la plaie, cheminez obliquement à travers la paroi intestinale, en ayant soin que l'aiguille ne traverse pas la muqueuse; sortez l'aiguille en B. Pénétrez de nouveau en C; suivez le même chemin que dans l'épaisseur de la lèvre opposée et sortez en D. Il est facile de voir que, les deux bouts du fil étant serrés, les surfaces séreuses s'adosseront à elles-mêmes, et que si l'aiguille n'a pas traversé l'intestin, les liquides intestinaux ne pouvant venir baigner la suture, rien ne s'opposera à la réunion immédiate. Faites les points de suture très rapprochés les uns des autres. Coupez les fils au ras du nœud, réduisez ensuite et suturez la paroi abdominale.

Recommandez l'immobilité complète, une diète sévère et l'opium à l'intérieur.

3° Corps étrangers de l'abdomen. — A part les projectiles lancés par les armes à feu, les corps étrangers de l'abdomen occupent le tube digestif et sont introduits soit par la bouche, soit par l'anus

Ces derniers seront étudiés plus tard avec les affections du rectum. Certains corps étrangers se développent spontanément dans l'intestin (entérolithes) autour d'un calcul biliaire, par exemple, ou d'un noyau de fruit, mais ces cas rentrent dans le cadre de l'occlusion intestinale que nous étudierons plus loin.

Tantôt, les corps étrangers sont de petit volume et ne révèlent leur présence par aucun symptôme, surtout lorsque leur surface est arrondie. S'ils étaient accumulés en grand nombre dans un

même point, ils pourraient cependant provoquer des accidents ; on a vu, par exemple, une masse de noyaux de cerise produire l'occlusion intestinale avec tous les signes de l'étranglement interne. Si les corps étrangers sont pointus, comme des morceaux d'os, des épingles, etc., il est possible qu'ils s'engagent dans les tuniques de l'intestin et donnent naissance à des inflammations, à des abcès, dont la nature ne saurait être déterminée quand on n'est pas averti de leur présence ► Un certain nombre de phlegmons de la paroi abdominale ne reconnaissent pas d'autre cause ; l'inflammation, d'abord limitée à l'intestin, gagne la paroi ; un abcès se produit, le corps étranger y pénètre, ainsi que les matières fécales, si bien qu'on se trouve en présence d'un abcès stercoral qui finit par s'ouvrir à l'extérieur en entraînant le corps avec lui.

Cette évolution spontanée, relativement favorable, est incompatible avec la forme de certains corps étrangers. En voici un exemple : Un enfant saisit une de ces grosses épingles à tète noire qui retenait lo bonnet de sa nourrice et l'avale. Grand émoi dans la famille : je suis aussitôt appelé près de l'enfant qui ne paraissait pas souffrir de l'accident et prenait le sein tout comme auparavant. II n'y avait évidemment qu'à surveiller et à attendre les événements. Après une huitaine de jours environ, un léger gonflement apparaît dans la fosse iliaque droite. Il se rapproche peu à peu de la peau ; celle-ci ne tarde pas à rougir, et bientôt je constate un abcès circonscrit de la paroi abdominale. Il n'était pas douteux que Tépingle s'était engagée par la pointe dans les parois de l'intestin et avait provoqué cet abcès, dans lequel on

Fig.i>7. — Épinjile extraite de l'intestin d'un enfant de six mois.

COBPS ETRANGERS UE L'ADDOMKN- 13

devait iiécessuireraent la trouver. Mais la Wv de l'épingle ne pouvait sortir à travers le trou Tait à l'intestin par la pointe. Je me munis, en conséquence, J'une bonne pince dite coupe-net et pratiquai la petite opération suivante. L'abcès ouvert, il fut facile de trouver l'épingle, dont la partie pointue faisait saillie dans le foyer. La saisissant avec les doigts, je l'altinii fi l'extérieur de façon que la lî^te vînt presser contre la paroi de l'intestin ; déprimant alors les parties molles avec la pince, je portai celle-ci le plus profondément possible, coupai l'épingle et repoussai dans l'intestin la partie attenante à la Ifite. Celte partie était retrouvée le lendemain dans les langes de l'enfant, et la guérison était complète après quelques jours. La ligure 97 représente cette épingle.

Les corps étrangers de l'abdomen les plus intéressants sont ceux de l'estomac, et il est remarquable de voir combien les fourchettes tiennent une place importante dans l'énumérution des corps introduits dans ce viscère. On devine aisément les troubles qu'ils provoquent : aussi, lorsque le chirurgien a acquis la conviction qu'un corps étranger siège dans l'estomac, lorsqu'il est démontré qu'en raison de son volume et de sa foiuie ce corps ne pourra être expulsé spontanément, la seule conduite a tenir est-elle de l'extraire directement en ouvrant le viscère, de pratiquer l'opéralion désignée sous le nom de gastrostomif, ou mieux, pour le cas particulier, de lailie stomacale.

Taillf stomacale. — Le meilleur procédé pour arriver à découvrir l'estomac, qu'il s'agisse d'eulever un corps étranger ou d'établir une bouche stomacale, est celui de M. L. Labbé, que j'ai déjà décrit à propos du traitement des rétrécissements de l'œsophage.

L'estomac étant découvert, sajslssez-le avec une pince à grifTes et attirez-le au dehors. Ouvrez, la paroi au bistouri, explorez lai cavité et faites l'extraction du corps étranger avec un instrument approprié.

Commt'ul faut-il traiter la pluie stomacale? Doit-on, ainsi qu'on II' faisait primitivement, eu suturer les lèvres à la paroi abdominale, alin d'obtenir une adhérence qui s'oppose à lu chute des substance» dîgostives dans le péritoine, et favoriser ensuite le retrait successif de ret orifice? Cett« conduite, évidemment sage et prudente, n'est toutefois pas nécessaire avec les ressources Bctuullesde la méthode antiseptique, qui nous fuurnitdes garanties si précieuses en faveur de la réunion immédiate. Dans les derniers cas publiés d'extraction de corps étrangers, on a suturé la plaie

14 AFFEGTIOiNS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

stomacale et réduit l'estomac dans la cavité abdominale, comme s'il s'agissait d'une anse d'intestin, et avec succès. C'est à la suture de Lembert qu'on aura recours.

B. — Inflammations de Tabdomen.

Les inflammations de labdomen siègent soit dans la paroi, soit dans la cavité.

1° Inflammations de la paroi abdominale.

Les inflammations de la paroi abdominale sont difl'érentes suivant qu'elles occupent les couches superficielles ou les couches profondes : les premières se rapprochent sensiblement de celles que l'on observe dans toutes les régions du corps ; les secondes, au contraire, présentent un caractère tout spécial, en raison de leur point de départ, qui est à peu près constamment sous-péritonéal. La région môme qu'occupent ces inflammations profondes leur imprime une physionomie si particulière qu'on en doit reconnaître plusieurs espèces : ainsi, le phlegmon périnéphrétique, le phlegmon de la fosse iliaque, le phlegmon de la cavité de Retzius.

Les abcès qui résultent de ces inflammations sont donc superficiels ou profonds.

1° Abcès superficiels de la paroi abdominale.

Les abcès superficiels diffèrent peu de ceux que l'on observe dans les autres parties du corps. Ils sont tantôt circonscrits, tantôt largement étalés, comme, par exemple, à la suite de certaines in- , filtrations d'urine. Le praticien devra bien rechercher, en se basant principalement sur la marche de la maladie, si l'abcès n'a pas procédé des parties profondes pour devenir superficiel, comme le font certains abcès stercoraux dont le point de départ peut être un corps étranger de l'intestin. Ces derniers abcès contiennent, en général, des gaz dans leur intérieur, et la pression y détermine un bruit de gargouillement très prononcé.

Le bruit de gargouillement dans un abcès de la paroi abdominale n'indique cependant pas nécessairement que le foyer communique avec une anse intestinale, car les gaz peuvent y pénétrer par exosmose, mais ce signe révèle toujours l'origine profonde primitive de la lésion, qu'elle soit intestinale ou péri-intestinale.

ABCÈS PÉRIOMBILICAL. 15

Il existe une variété d'abcès de la paroi abdominale sur laquelle il me parait utile d'insister ; c'est l'abcès périombilicaL Pour M. Heurtaux, c'est un abcès profond dont cet auteur explique le mode de production par une disposition anatomique spéciale de la paroi au-dessous de l'ombilic, disposition dont je n'ai pas été frappé. Sans doute, le phlegmon sous-ombilical présente bien réellement des caractères particuliers que lui imprime la région, mais je le range parmi les phlegmons sous-cutanés, et la pathogénie est, à mon sens, bien différente de celle qu'a invoquée M. Heurtaux.

Voici comment se déroulent les phénomènes.

Chez certains sujets, la cicatrice ombilicale est très déprimée. Cette dépression est encore singulièrement augmentée lorsqu'une abondante masse de graisse se développe dans la couche souscutanée, et les parties offrent alors l'aspect que j'ai représenté sur la figure 98. Or, il peut arriver que la peau, qui tapisse cette cavité en doigt de gant, soit atteinte d'érythème, d'eczéma : des croûtes se forment, se détachent, finissent par former une sorte de corps étranger gris noirâtre, plus ou moins consistant, qui ne peut sortir en raison du resserrement qu'éprouve l'ombilic par le fait de l'inflammation. Il résulte de cet état un écoulement plus ou moins abondant de liquide séro-purulent et de violentes démangeaisons, mais il peut aussi survenir une angioleucite, un angio-phlegmon, et le phlegmon périombilical se trouve constitué.

Qu'on se rappelle que les vaisseaux lymphatiques qui naissent de l'ombilic se rendent en bas, et l'on comprendra pourquoi c'est la portion sous-ombilicale qui est ordinairement envahie. Pour M. Heurtaux, le siège de ce phlegmon est l'espace souspéritonéal (E. SP., fig. 98). Or, je pense et j'affirme que dans ceux que j'ai vus et ouverts, le foyer occupait l'espace sous-cutané (E. se, fig. 98), mais l'illusion est, en réalité, facile, en raison de la profondeur à laquelle il faut aller pour pénétrer dans le foyer.

Donc, l'inflammation partie de la peau qui tapisse la dépression ombilicale se propage à la couche graisseuse sous-cutanée et détermine une énorme tuméfaction sous-ombilicale ayant tous les caractères du phlegmon.

Est-ce à dire que l'inflammation ne puisse traverser l'aponévrose de la ligne blanche et gagner la couche sous-péritonéale? Cette éventualité est, à la rigueur, possible, mais elle se produit

16 AFFECTIONS CBIRURGICALES DE L'ADDOUEN.

selon le mécanisme que j'indique et ne reconnaît pas pour cause une disposition anatomîque spéciale.

Le pus se formant en avant de l'aponévrose de la ligne blanche se porte vers l'extérieur et non vers la cavité péritonéaie : il constitue, en réalité, malgré la profondeur à laquelle il se trouve situé en raison de la tuméfaction desparties, un foyer sous-cutané; ce foyer est donc d'un accès relativement facile. La gravité est

. — Coupe verticale antéro-poatêrieure de l'oiubilic destinée à montrer le mode de productioa du phlegmon périambiliul (ichéma}.

beaucoup moindre que si le pus siégeait au-dessous de l'aponévrose, et c'est pour en arriver h cette conclusion que j'ai cru devoir insister sur la patbogénie.

L'abcès, abandonné à lui-même, s'ouvre ordinairement dans la dépression ombilicale, et il en résulte une sorte de fistule qui diverse le pus h l'extérieur.

Le traitement consiste dans une large ouverture. Introduisez une soude cannelée jusqu'au fond du cul-de-sac ombilical et

ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUE. 17

incisez dans la profondeur sur une hauteur de plusieurs centimètres. Avec le pus vous verrez sortir une masse noirâtre plus ou moins désagrégée, constituée par l'agglomération de cellules épithéliales et de matière sébacée.

2° Abcès profonds de la paroi abdominale.

Il faut entendre sous le nom d'abcès profonds de la paroi abdo minale ceux qui siègent au-dessous de Taponévrose en dehors du péritoine. Ils peuvent donc occuper des points très variables entre les divers plans musculaires. Une contusion violente, un effort puissant, sont susceptibles de déterminer la production d'un abcès intrapariétal, et il n'est pas toujours facile de distinguer ces collections de celles qui ont pour point de départ un viscère de la cavité. Je reviendrai, plus loin, sur ce diagnostic différentiel en étudiant les tumeurs de la paroi. Ces affections se rencontrent, d'ailleurs, rarement dans la pratique.

Il n'en est pas de même des collections qui prennent naissance directement au-dessous du péritoine. De ce nombre sont, en particulier, l'abcès périnéphrétique et Tabcès de la fosse iliaque. Les abcès situés en avant de la vessie, dans l'espace de Retzius ou dans la fosse de Charpy, quoique beaucoup moins fréquents, méritent cependant une mention spéciale.

A. Abcès périnéphrétique. — L'abcès périnéphrétique évolue à peu près constamment vers la région lombaire et vient faire saillie dans un point en quelque sorte pathognomonique, c'est-à-dire immédiatement en dehors de la masse sacro-lombaire, entre la douzième côte et la crête iliaque. Il sera donc utile, lorsque le malade aura présenté les signes d'un phlegmon périnéphrétique : depuis un temps plus ou moins long, douleur vive spontanée et provoquée par la pression de l'un des reins, accompagnée d'un cortège de symptômes généraux, souvent intenses (et il existe à cet égard de grandes variétés, certains phlegmons péri néphrétiques ayant une marche presque chronique), il sera utile, dis-je, de comparer attentivement les deux régions lombaires. Si vous constatez une augmentation de volume de l'un des côtés, s'il existe une sorte de voussure au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, un œdème plus ou moins considérable, c'est déjà une forte présomption en faveur d'un

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 2

le AFFECTIONS CI11RUHG1G*LES DE I/AUCOMEN-

altcès périnéphrétiquc, mais le diagnostic ne sera certain quoi lorsque vous aurez constaté lu lluctuation.

La fluctuation est. en général, assez iliflicile à percevoir dans le J plile^moi) pérînéphriilique; il est n(?ces3aire d'avoir déjà une certaine expérience pour obtenir une sensation nette, assez nette \ pour oser porter le bistouri h une grande profondeur. D'ailleurs, j l'abcès parcourt à cet égard deux périodes qu'il est nécessaire de I distinguer. Dans la première il occupe le point A (fig. 99), c'est- 1 à-dire qu'il est bridé par l'aponévrose lombaire B et par le j muscle carré des lombes C, Le pus est donc, à cette période, ]

3ii[ir' liorixuntale de lu râgion lotnbnire desliuÉe a ini et luvoluMoD de l'abcès pârinèphré tique.

mUin. r. p«riloiDf (Jign* iwialilJi'o).

très profondémont silni^ et diflicilu ii trouver. La déformation de la région n'est elle-même pas tr(>s prononcée; c'est plulôt un empalement profond qu'une vr'ritable saillie extérieure. Et, cependant, c'est à ce niomt'nt qu'il serait nécessaire de constater la présence du pus pour lui donner issue, car, en même temps que ce liquide se porte sous la pean, il se dirige aussi du cùté de la cavité abdominale, et en partit^ulier vers la fosse iliaque, où il ne rencontre qu'une faible résistance.

A une période plus avancée, le pus s'est rapproché de la peau tin traversant le plan niiisculo-r<breux qui lui avait d'abord fait obstacle et arrive dans les couches superficielles en E. H existe donc deux foyers ; l'nn profond, sous-aponévrotique, l'antre BuperEiuicl, sous-cutané, reliés entre eux par un orifice souvent étroit, ouverl Ji travers rapoiiévrose lombaire, et l'abcès revint,

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE INTERNE. i9

dans ce cas, l'aspect d'un sablier. A cette période, la fluctuation est beaucoup plus facile à percevoir, tout en étant encore profonde, en raison de l'infiltration des coucbes sous-cutanées.

Le malade étant coucbé sur le côté sain, pressez alternativement avec les deux mains posées bien à plat aux deux extrémités de la région lombaire et recherchez la fluctuation ; faites, au besoin, appliquer la main d'un aide sur le ventre, afin de fournir un point d'appui à la pression. Explorez également la cavité abdominale en avant, du côté du foie et du côté de la fosse iliaque interne, où vous pourrez aussi trouver un foyer.

Votre conduite dépendra du résultat de l'exploration : s'il existe de la fluctuation, si profonde soit-elle, il faut tout de suite donner issue au pus, car la vie du malade peut tenir à une intervention opportune, qui s'opposera à l'extension du foyer vers la cavité abdominale, et à son ouverture dans le péritoine.

Vous choisirez, pour ouvrir le foyer, le point où la fluctuation est aperçue avec le plus de netteté, et ce point correspond, en général, au bord externe de la masse lombaire. Pratiquez une incision verticale longue de 4 ou 5 centimètres. On pourrait se servir du thermocautère, si le sujet était épuisé, mais je préfère le bistouri, car on ne trouve en route aucun vaisseau important. Incisez couche par couche, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer. Si ce dernier est sous- aponévro tique, vous devrez traverser l'aponévrose lombaire et le carré des lombes (Voy. fig. 99). S'il est sous-cutané, introduisez le doigt dans son intérieur lorsque le pus est évacué et recherchez l'orifice de communication avec le foyer profond. Je répète que cet orifice est souvent fort étroit et reçoit à peine l'extrémité du doigt. Il y a intérêt à ce qu'il soit suffisamment large pour permettre une évacuation et un lavage faciles du foyer profond; j'ai l'habitude de le dilater avec le doigt introduit de force, de façon à déchirer les bords.

Conduisez ensuite jusqu'au fond du foyer un gros drain, que vous raccourcirez au fur et à mesure de la diminution de la poche, et faites des lavages antiseptiques.

B. Abcès de la fosse Iliaque Interne. — De même que l'abcès périnéphrétique, Tabcès de la fosse iliaque interne occupe, le plus souvent, la couche celluleuse sous-péritonéale; il est toutefois possible que le foyer siège dans la gaine des muscles psoas et iliaque, et le praticien doit s'attacher à reconnaître ces deux sortes

d'abci''s (il D'est pas question ici des abcès froids par congestioD provenant d'une altération de la colonne vertébrale). La chose n'est pas toujours facile au début de l'affection, mais, plus tard, l'examen attentif des signes et la marche de la maladie ne sauraient laisser de doutes.

C'est aux dispositions anatomiqucs de la n^gion qu'il faut

Fig, 100. — Coupe verticale antéro-poslérieure de k foiie iliaque.

^llE «lluleuH •oua-péritooi'xlc. i E. (•■ciaUiara.

demander la clef des différences qui séparent ces doux maladies. Le phlegmon sous-péritonéal de Iafosse;iliaque et l'abciV qui en est la conséquence occupent le point^A (fig. 100) ; le foyer développé de la gaine du muscle iliaque, el qui est le plus ordinairement lié à une psoïtis, occupe le point B.

Voyons successivement les caractères cliniques de ces deux variétés d'abcès. La psoïtis, ou inflammation du muscle psoas,